Dicas TC - Hipotalamo e Hipofise

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Dicas TC – Endócrino 
MARCEL AUREO FARIAS MOREIRA 
Hipotálamo e Hipófise 
 Tumores Hipotalâmicos: São de dois tipos principais: Os não funcionantes, em que 
pode haver presença de sinais e sintomas neurológicos (HIC, alteração do campo 
visual) e os secretores, em que o quadro clinico vai representar o excesso de produção 
de algum hormônio. Os tumores mais frequentes nas mulheres são os prolactinomas, 
o adenoma secretor de GH e o adenoma secretor de ACTH. Já nos homens, o mais 
comum é o adenoma secretor de GH. Em crianças, raramente há adenomas 
hipofisários e, quando há, são prolactinomas. O mais frequente são os 
craniofaringiomas, com influência no crescimento e promoção de diabetes insipidus. O 
prolactinoma podem causar, nos homens, a perda da libido e, nas mulheres, uma 
amenorreia. Os principais pontos de comprometimento dos tumores hipotalâmicos é a 
adeno-hipófise, com destruição ou supressão, causando um hipituitarismo, que aí vai 
depender de que eixo vai ser acometido. Se houver extensão suprasselar, com 
supressão do quiasma óptico, podemos ter uma hemianopsia bitemporal, em que o 
paciente perde a visão lateral, caracterizando a visão em corredor. Se houver 
compressão da haste hipofisária ou da neuro-hipofise, temos principalmente a 
Diabetes Insipidus, pelo acometimento do eixo do ADH. Podemos ter também 
elevação do seio esfenoidal e do diafragma selar. 
 
 Eixos hipotalâmico-hipofisário-glandular: A adeno hipófise tem varias células, que vão 
participar da síntese hormonal. As células hipofisárias são os somatótrofos, 
lactótrofos, gonadótrofo, tireótrofo e os corticótrofos. Os somatótrofos vão ser 
estimulados pelos hormônios hipotalâmicos GHRG e pela grelina e serão inibidas pela 
somatostatina. Na hipófise, o GHRH e a grelina vão estimular a liberação de GH, que 
vão agir no fígado, para secretar fatores de crescimento semelhante a insulina (aquele 
IGF-1 que vimos no ultimo gt). Já os lactótrofos vão ser estimulados pelo TRH e 
inibidos pela somatostatina e pela dopamina, liberando prolactina pela hipófise, que 
vão agir na produção de leite nas glândulas mamárias. Os gonadótrofos vão ser 
estimulados pelo GnRH e vão liberar na hipófise LH e FSH, que vão agir nas gônadas, 
secretando estrogênio, progesterona e testosterona. Os tireotrofos também vão ser 
estimulados pelo TRH e inibidos pela somatostatina, liberando na hipófise o TSH, que 
vai agir na tireoide, liberando a tiroxina e a triiodotironina. Os corticótrofos vão ser 
estimulados pelo CRH, que vão estimular a produção de ACTH hipofisário, que vão agir 
no córtex da supra renal, produzindo o cortisol e androgênios. 
 
 Exames de avaliação do eixo hipotalâmico-hipofisário-glandular: Existem os exames 
de avaliação primária (hormônios glandulares), secundária (hormônios da hipófise) e 
terciária (hormônios hipotalâmicos). E já no método de dosagem existem o Basal, em 
que é dosado o hormônio sem nenhuma preparação especifica, o Sensibilizado, que 
ocorre com ajustes, por exemplo: colher a prolactina com repouso de 30 minutos ou 
colher o cortisol ás 8h da manhã). O ritmo é quando medimos algum hormônio a cada 
x tempo, a cada 30 minutos, por exemplo. Existe também os testes de supressão, em 
que é feito quando se suspeita de excesso de produção glandular, como por exemplo, 
o teste do decadron, em que se espera que haja supressão de ACTH, já que decadron é 
um corticoesteroide. Se houver supressão, o teste é positivo, como em indivíduos 
normais ou em casos de pseudo-cushing (que aí não vai ter alteração secundária de 
ACTH, pois irão simular o Cushing, mas as etiologias serão etilismo, depressão...) e se 
não houver supressão, o teste será negativo, pois há defeito secundário de ACTH, 
como no caso de Doença de Cushing. Já o teste do estimulo é quando se suspeita de 
insuficiência glandular, como a pancreática, reduzindo a secreção de insulina, 
aumentando a glicemia. Um exemplo é o TTGO, em que recebemos 75g de glicose, 
para vê se há estimulo de produção de insulina. Se após 2 horas, tiver mais de 200 mg 
/dl, consideramos como critério de DM. 
 
 Causas de hipercortisolismo: Há causas iatrogênicas, que serão apenas aumento da 
produção de cortisol glandular, ou seja, ACTH e CRH não aumentam. Se causa 
hipofisária, a causa será por aumento de ACTH, ou seja, cortisol e ACTH estarão altos. 
Se for uma causa tumoral hipofisário, podemos encontrar também aumento de 
cortisol e ACTH. A diferença é que não obesidade, devido a doença hipermetabólica, 
que causa o tumor, ou seja, o cushing causa obesidade, mas o tumor é contra 
obesidade. Se houver hiperplasia glandular, também teremos aumento único do 
cortisol. Quando se há suspeita de hipercortisolismo, pedimos inicialmente o ACTH e o 
teste de supressão de ACTH, que se der positivo, excluímos o diagnostico de Cushing. 
Se o ACTH tiver diminuído, a causa provavelmente é glandular, então faremos um TC 
abdominal, que poderá encontrar uma hiperplasia ou um tumor adrenal. Se o ACTH 
tiver elevado, vamos fazer o teste de Liddle II (é realizado administrando-se 2 mg de 
dexametasona a cada seis horas, por dois dias. Esse teste auxilia na diferenciação 
entre DC e as causas adrenais e ectópicas. No caso da DC, ocorre supressão do cortisol 
para níveis menores que 50% do basal. Já no caso das causas adrenais ou dos tumores 
ectópicos, essa queda não ocorre ou é de menor magnitude, mas nem sempre 
conseguimos diferenciar, pois os tumores carcinoides podem Isso porque tais tumores 
podem, em 50% a 90% dos casos, apresentarem uma resposta ao Liddle II semelhante 
à DC, então nos salvamos com o exame de imagem). Podemos também fazer a 
supressão noturna, com 1 mg de dexametasona ás 23h e dosar o cortisol as 8h. O 
normal é o cortisol está baixo. Algumas situações como obesidade, gravidez, pós-op, 
uso de ACO e fenorbabital podem dar falsos positivos. 
 
 Síndrome de Cushing: É qualquer outro motivo de hipercortisolismo, que não um 
adenoma hipofisário produtor de ACTH. O paciente tem obesidade centrípeta (a dieta 
melhora), já a gordura supraclavicular geralmente não é influenciada pela dieta. Em 
crianças, há inibição do crescimento, pois o cortisol inibe GH. Mas há aumento da 
produção androgênica, acelerando o fechamento das epífises, ou seja, acelerando a 
idade óssea. Então teremos uma criança gordinha, baixinha e com IO maior que a 
idade cronológica. O corticoide também diminui a deposição de cálcio nos ossos e um 
aumento da lipogênese central e diminuição da lipólise periférica. 
 
 
 Hiperprolactinemia: Podem ser causadas por causas fisiológicas, como gravidez, 
patológicos, como anorexia nervosa, hipotireoidismo (lembrando que TRH também 
estimula os lactótrofos), diminuição de dopamina, porque a dopamina exerce efeito 
inibitório sobre a prolactina. Insuficiência renal e hepática causam diminuição da 
eliminação de prolactina. Pode haver também macroprolactina, que é uma proteína 
que se liga a prolactina e a torna não biodisponível. Além disso, há o efeito gancho, 
que em estados de excesso de hormônios, podemos ter um falso negativo. Doenças 
como hipofisites e interrupção do pedículo também podem ser causas de 
hiperprolactinemia, devido o bloqueio da ação dopaminérgica. Doenças como SOMP e 
adenomas hipofisários também cursam com aumento da produção de prolactina. Uso 
de medicamentos como BCC, Opiaceos, Haloperidol, Antagonista H2, Metildopa e ADT 
(inibem liberação da dopamina, levando a redução da inibição sobre a prolactina). Em 
casos de hiperprolactinemia, primeiro vemos se é sintomático ou assintomático. Se 
assintomático, devemos repetir a prolactina com repouso de 30 minutos (aqui entra o 
teste sensibilizado, que falei ali em cima) e vamos pesquisar a macroprolactinemia. Se 
presença de macroprolactinemia, temos a etiologia definida. Se o paciente for 
sintomático, devemos afastar as causas fisiológicas, farmacológicas e de 
hipotireoidismo.Se tivermos a confirmação, faremos uma ressonância da hipófise, 
para ver se tem adenoma. Para tratar, podemos usar o tratamento clinico, com 
agonista dopaminérgicos, que vão atuar nos receptores D2 de dopamina nos 
lactotrófos normais e tumorais, inibindo, assim a síntese e a secreção de prolactina. Os 
principais agonista de dopamina são a Bromocriptina, com dose de 2,5 a 7,5 mg por 
dia, mas causa muita tosse e a Cabergolina, que foi a que vimos no gt, ela tem 
remissão permanente da hiperprolactinemia, com a dose de 0,25 a 0,3 mg por semana 
(lembrar que ela é por semana e não por dia). Outra opção é a não farmacológica, que 
é claro, tratar hipotireoidismo, anorexia...., mas também tem a cirúrgica, que será 
tanto a tranfenoidal e a transfrontal. 
 
 
 
 Acromegalia e Gigantismo: Se houver um estágio de hiperprodução de GH na fase de 
crescimento, teremos gigantismo. E se houver um tumor hipofisário secretor de GH 
(macroadenoma) na vida adulta, teremos acromegalia. Os tumores mais frequentes, 
além do macroadenoma são os tumores pulmonares e pancreáticos. Os pacientes com 
acromefalia, podem desenvolver cardiopatias, HAS, DM, Hipertrigliceridemia (aí já 
forma uma síndrome metabólica), obstrução de vias aéreas, principalmente a noite, 
com a SAHOS – síndrome apneia e hipopneia obstrutiva do sono), resistência 
insulínica, presença de pólipos e risco de carcinoma colorretal. Se tivermos a suspeita 
de acromegalia, vamos medir o GH e o IGF 1, que se der GH menor que 0,4 e o IFG-1 
normal excluímos acromegalia; se GH maior que 0,4 ou IGF-1 aumentado, faremos o 
padrão ouro com TTGO 75g (mais uma vez o teste de supressão aqui, em que a 
resposta normal será supressão positiva; se teste de supressão negativa, termos 
acromegalia), em que dosamos GH cada 30 minutos por 2 horas, se houver GH maior 
que 0,4 em qualquer um dos tempos, diagnosticamos acromegalia e faremos a 
ressonância da sela túrcica, para vê o que está ocasionando o aumento do GH. O 
macroadenoma pode comprimir a haste hipofisária, causando hipopituitarismo e o 
quiasma optico, causando uma hemianopsia bitemporal, que como falei lá em cima, 
causa perda da visão lateral, tendo uma visão em corredor. 
 
 Hipopituitarismo: É quando ocorre acometimento de eixos hormonais, causando uma 
diminuição de hormônios. Há a diferença do hipopituitarismo pra pan-
hipopituitarismo, pois no pan deve haver o acometimento de ao menos 2 ou mais 
eixos, sendo a neuro-hipofise (ADH e oxicitocina) também acometida, com o quadro 
de Diabetes Insipidus. As causas mais comum de hipopituitarismo é o ademina 
pituitário, complicação da cirurgia de ademoma pituitário, que aí vai depender do 
tamanho do tumor e do grau de invasão dele) e também a radioterapia como 
tratamento do adenoma. Outras causas são o TCE, que foi o caso do nosso paciente do 
gt, a síndrome de Sheehan, que só ocorre somente em mulheres, já que são 
ocasionadas por hemorragias pós-parto, hipositites inflamatórias, que podem ser auto-
imunes, os pacientes tem sintomas que não parecem com tumores, nem são mulheres 
que tiveram hemorragia após parto, nem tiveram tce. Normalmente, há uma 
deficiência isolada ou combinada de ACTH, TSH e GH. O quadro principal do paciente 
vai depender de qual hormônio está deficiente. Se for deficiência de GH em crianças, 
temos que da velocidade de cescimento, implantação anômala dos dentes, 
micropênis, hipoglicemia, lipodistrofia abdominal e hipotrofia muscular e em idosos, 
temos uma fraqueza, depressão, osteoporose, labilidade emocional, redução da massa 
magra, aumento da massa gorda, redução da capacidade de exercícios, aumento do 
LDL e aumento do RCV. Se houver deficiência de FSH e LH, nas mulheres, vamos 
encontrar amenorreia, perda de libido, atrofia mamária, dispareunia, osteoporose e 
até infertilidade. Nos homens, vamos encontrar, redução da massa muscular, 
osteopenia, atrofia testicular, ginecomastia, redução do liquido ejaculado e até chegar 
a ponto de azoospermia. Se deficiências de tireotrofinas, vamos ter um quadro 
parecido como o hipotireoidismo, mas não tão grave, pois nem toda função tireoidiana 
é comandada pelo TSH), ou seja, termos astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele 
seca e descamativa, voz arrastada e bitonal, hiporreflexia profunda, edema facial, 
anemia, bradicardia. Deficiência de corticotrofinas levam a perda de estimulação das 
camadas fasciculadas e reticular da adrenal, prejudicando a secreção de 
glicocorticoides e androgênios. Os mineralcorticoides não tem tanta queda, devido a 
regulação do SRAA. Podemos ter fraqueza, astenia, anorexia, emagrecimento, 
eosinofilia (que como o Lucas me respondeu no grupo da turma, os glicocorticoides 
atuam estimulando a apoptose dos eosinófilos, logo, se há deficiência de 
glicocorticoides, os eosinófilos aumentam no sangue), hipoglicemia e, em casos, mais 
graves, hiponatremia. Só teremos deficiência de prolactina, se tivermos uma 
deficiência congênita ou uma completa destruição da hipófise anterior. Ah, no 
hipopituitarismo, o único hormônio que estará elevado será a prolactina, pela perda 
da inibição da dopamina. O diagnóstico é baseado na medição e dos níveis no sangue 
de hormônios produzidos pela hipófise e de glândula alvos (GH, IGF1, PRL, ACTH, 
CORTISOL ás 8h – sensibilizado, LH, FSH, estrogênio, progesterona, testosterona, TSH, 
T4L) e o rastreamento da função hipofisária, além de exames de diagnóstico por 
imagem realizados na hipófise. O tratamento visa substituir os hormônios deficientes 
por sintéticos, mas algumas vezes inclui a remoção cirúrgica de tumores hipofisários. 
 
 Síndrome de Sheehan: Não sei qual a epidemiologia, mas vimos no gt que é raro hoje 
em dia. Ela é causada por um sangramento pós parto, que leva a um hipopituitarismo. 
A paciente pode apresentar anemia por deficiência tireoitrófica, eosinofilia (deficiência 
de corticotrofinas, hipotensão (principalmente ortostática, por deficiência de 
corticotrofinas) e sonolência, por deficiência de tireoitrofinas. 
 
 Mega-teste: Para conduzir uma investigação para comprovação do hipopituitarismo, 
faremos a aplicação EV sequencial dos hormônios hipotalâmicos liberadores dos 
hormônios hipofisários, como o GnRH (Relisorm, Perlib), TRH e dosamos os hormônios 
hipofisários nos tempos 0,30,60,90 e 120 minutos. Com isso, avaliamos a reserva 
funcional da glândula (se ela estimulada consegue liberar os hormônios hipofisários), 
além do grau de comprometimento da glândula e a monitorização da função 
hipofisária, após suspensão da resposição hormonal.