nefropatias - resumo geral

Prévia do material em texto

NEFROPATIAS - RESUMO 
- O estudo das nefropatias é mais fácil se elas forem divididas naquelas que afetam os 
quatro componentes morfológicos básicos: 
1. glomérulos 
2. túbulos 
3.Intersticio 
4.Vasos Sanguíneos 
- A maioria das glomerulopatias são imuno-mediadas, enquanto os problemas tubulares 
e intersticiais são frequentemente devidos a agentes tóxicos ou infecciosos 
- Além disso, a interdependência anatômica e funcional dos componentes do rim 
significa que o dano a um leva quase sempre ao envolvimento secundário dos outros, 
culminando na insuficiência renal crônica e na chamada nefropatia em fase terminal. 
- A reserva funcional do rim é grande e muitos danos devem ocorrer antes que a 
deterioração funcional seja evidente 
- Por estas razões é clinicamente importante detectar os sinais e sintomas precoces da 
doença 
 
Manifestações Clínicas da Doença dos Rins 
- Azotemia é uma anormalidade bioquímica que se refere a um aumento das 
concentrações de nitrogênio uréico no sangue (BUN) e creatinina, e está principalmente 
relacionada a uma redução na filtração glomerular 
- A azotemia pré-renal é detectada em casos de hipoperfusão renal (por exemplo, 
sangramento, choque, esgotamento de volume e insuficiência cardíaca congestiva) 
resultando em deterioração da função renal na ausência de dano parenquimatoso 
- A azotemia pós-renal é detectada sempre que há uma obstrução ao fluxo de urina 
distal ao rim 
- Quando a azotemia está associada a uma série de sinais e sintomas clínicos e 
anomalias bioquímicas, é chamada de uremia 
- Os pacientes urêmicos freqüentemente manifestam envolvimento secundário do 
sistema digestivo (por exemplo, gastroenterite urêmica), nervos periféricos (por 
exemplo, neuropatia periférica) e coração (por exemplo, pericardite fibrinosa urêmica) 
- A nefropatia tem várias apresentações clínicas: 
 síndrome nefrítica 
É devida à doença glomerular e é dominada pela hematúria aguda de início 
(presença de eritrócitos na urina) que é normalmente visível macroscopicamente, 
proteinúria leve ou moderada, e hipertensão 
É a apresentação clássica da glomerulonefrite pós estreptocócica 
A glomerulonefrite rapidamente progressiva é caracterizada por uma síndrome nefrítica 
com deterioração rápida (horas ou dias) da filtração glomerular 
síndrome nefrótica 
 Também devido à doença glomerular, é caracterizada por proteinúria significativa (mais 
de 3,5 g/dia), hipoalbuminemia, edema grave, hiperlipidemia e lipiduria (lipídios na urina) 
o Hematúria assintomática ou proteinúria assintomática, ou uma combinação de ambas, 
são geralmente uma manifestação de anormalidades glomerulares sutis ou leves 
o A insuficiência renal aguda é dominada por oligúria ou anúria (fluxo urinário reduzido 
ou ausente) e azotemia de início recente 
Pode resultar de lesão glomerular, lesão intersticial, ou lesão vascular ou tubular aguda. 
o A insuficiência renal crônica, caracterizada por sintomas e sinais prolongados de 
uremia, é o resultado final de todas as doenças parenquimatosas renais crônicas 
o Os defeitos tubulares renais são dominados pela poliúria (formação excessiva de 
urina), noctúria e distúrbios eletrolíticos (por exemplo, acidose metabólica) 
São o resultado de doenças que afetam diretamente a estrutura tubular (por exemplo, 
doença cística medular) ou causam defeitos em funções tubulares específicas 
Esta última pode ser herdada (por exemplo, diabetes nefrogênico familiar, cistinúria, 
acidose tubular renal) ou adquirida (por exemplo, nefropatia de chumbo) 
o A infecção do trato urinário é caracterizada por bacteriúria e piúria (bactérias e 
glóbulos brancos na urina) 
A infecção pode ser sintomática ou assintomática e pode afetar o rim (pielonefrite) ou a 
bexiga (cistite) 
 nefrolitíase (cálculos renais) 
Se manifesta por espasmos intensos de dor (cólica renal) e hematúria, muitas vezes 
com formação repetida de cálculos 
o A obstrução do trato urinário e os tumores renais apresentam um quadro clínico 
variado, dependendo da localização anatômica específica e da natureza da lesão 
 
DOENÇAS TUBULARES E INTERSTICIAIS 
- A maioria das formas de lesão tubular também afeta o interstício. 
- Os dois grupos mais afetados são lesão tubular isquêmica ou tóxica e reações 
inflamatórias dos túbulos e interstício (nefrite tubulointersticial). 
 
 
 
Lesão Renal Aguda - Necrose Tubular Aguda 
- A lesão renal aguda é uma entidade clínico-patológica caracterizada por diminuição 
aguda da função renal e muitas vezes, mas não invariavelmente, por lesão tubular sob 
a forma de necrose das células tubulares 
o A lesão renal aguda é a causa mais comum de insuficiência renal aguda, que se traduz 
numa rápida redução da função renal e do fluxo de urina, com uma queda de 400 ml por 
dia, 24 horas 
- A lesão renal aguda pode ser devida a vários distúrbios, incluindo 
1. isquemia - LTA isquêmica 
o Isquemia, devido à redução ou interrupção do fluxo sanguíneo 
2.Lesão Tóxica Direta dos Túbulos - LTA Nefrotóxica 
o Pode ser causado, por exemplo, por drogas, contraste de raios X, mioglobina, 
hemoglobina, ou radiação 
3. nefrite tubulointersticial aguda 
o Ocorre principalmente como uma reação de hipersensibilidade às drogas 
4.Obstrução Urinária 
o Pode ser devido a tumores, hipertrofia prostática, ou coágulos sanguíneos 
o É conhecido como falha aguda pós-renal 
- Lesão renal aguda é uma lesão renal reversível 
 
 Patogênese 
 
A. Lesão de célula tubular 
- As células epiteliais tubulares são particularmente sensíveis à isquemia e também são 
vulneráveis a toxinas 
- Existem vários fatores predisponentes a lesões tóxicas em túbulos, incluindo uma 
grande superfície carregada para reabsorção tubular, sistemas ativos de transporte de 
íons e ácidos orgânicos, uma alta taxa metabólica e aumento das necessidades de 
oxigênio para esses transportes, e funções de reabsorção e a capacidade de atingir 
concentração efetiva 
- As mudanças estruturais consistem em uma lesão reversível (como inchaço celular, 
perda da borda da escova, perda de polaridade, abaulamento e descolamento celular) 
e outras associadas à lesão letal (necrose e apoptose). 
- Observa-se depleção de ATP, acúmulo de cálcio intracelular, ativação de protease, 
provocando alteração do citoesqueleto, ativação de fosfolipase, causando danos à 
membrana, geração de espécies reativas de oxigênio e ativação de caspase, induzindo 
a morte de células apoptóticas 
- Um resultado precoce e reversível da isquemia é a perda da polaridade celular devido 
à redistribuição das proteínas da membrana (por exemplo, bomba sódio-potássio-
ATPase) da superfície basolateral para a superfície luminal das células tubulares, o que 
causa alteração do transporte de íons através das células e aumento da liberação de 
sódio para os túbulos distais 
o O aumento da liberação de sódio nos túbulos distais causa vasoconstrição através do 
feedback tubuloglomerular 
- As células tubulares isquêmicas expressam citocinas e moléculas de adesão, levando 
ao recrutamento de leucócitos, que parece estar envolvido na lesão subseqüente 
- Por sua vez, as células lesadas são separadas das membranas basais e causam 
obstrução luminal, causando um aumento da pressão intratubular e, portanto, uma 
diminuição da filtração glomerular 
- Além disso, ocorre perda de fluido dos túbulos danificados para o interstício, resultando 
em edema intersticial e aumento da pressão intersticial e danos aos túbulos 
- Todos os efeitos da lesão de células tubulares contribuem para a diminuição da 
filtração glomerular 
B. Transtornos do Fluxo Sangüíneo 
- A lesão renal também é caracterizada por alterações hemodinâmicas que provocam 
uma redução na filtração glomerular 
- A principal alteração hemodinâmica é a vasoconstrição intrarrenal, que gera redução 
do fluxo sanguíneo glomerular e redução do suprimento de oxigênio para os túbulos 
funcionalmente importantes na medulaexterna (ramo ascendente grosso e segmento 
reto do túbulo proximal) 
o Várias vias vasoconstritoras têm sido implicadas, como o sistema renina-angiotensina, 
que são estimuladas pelo aumento da entrada distal de sódio (através do feedback 
tubuloglomerular) e por lesões endoteliais subletais, o que causa aumento da liberação 
de endotelina vasodilatadora e diminuição da produção de vasodilatadores (óxido nítrico 
e prostaciclina [prostaglandina I2]) 
o Há também algumas evidências de um efeito direto de isquemia ou toxinas sobre os 
glomérulos, levando a uma redução no coeficiente de ultrafiltração glomerular, 
possivelmente devido à contração mesangiana 
 
 
- A natureza desigual da necrose tubular e a manutenção da integridade da membrana 
do porão em muitos segmentos permite o reparo fácil de focos necróticos e a 
recuperação da função se a causa for removida 
o A reepitelização é mediada por vários fatores de crescimento e citocinas produzidas 
localmente pelas próprias células tubulares (estimulação autócrina) ou por células 
inflamatórias localizadas nas proximidades de focos necróticos (estimulação parácrina) 
Destes, o fator de crescimento epidérmico TGF-, o fator de crescimento insulínico tipo 
1 e o fator de crescimento hepatocitário são particularmente importantes 
 
 Morfologia 
I. Lesão Renal Isquêmica Aguda 
- A lesão renal isquêmica aguda é caracterizada por necrose epitelial tubular focal em 
vários pontos ao longo do nefrónio, com grandes áreas intactas entre eles, muitas vezes 
acompanhada por ruptura das membranas do porão (tubulorexia) e oclusão das luzes 
tubulares com cilindros 
- A porção reta do túbulo proximal e o ramo ascendente grosso da medula renal são 
especialmente vulneráveis, mas lesões focais também podem aparecer no túbulo distal, 
freqüentemente junto com os cilindros 
- Cilindros eosinófilos hialinos e cilindros granulados pigmentados são freqüentemente 
encontrados, particularmente nos túbulos distais e dutos coletoras 
o Estes cilindros contêm a proteína Tamm-Horsfall (uma glicoproteína urinária 
normalmente secretada pelo ramo ascendente espesso e pelos túbulos distais) 
juntamente com outras proteínas plasmáticas 
- Em lesão renal isquêmica aguda, outros sinais como edema intersticial e acúmulo de 
leucócitos dentro de vasos retais dilatados também são observados 
- Há também evidências de regeneração epitelial: é comum encontrar células epiteliais 
achatadas com núcleos hipercromáticos e figuras mitóticas 
o Com o tempo, essa regeneração leva ao repovoamento dos túbulos para que não 
sejam vistos sinais residuais de danos 
II. Lesão Rim Tóxica Aguda 
- A lesão renal aguda tóxica manifesta-se por lesão tubular aguda, que é mais evidente 
em túbulos com contorno proximal 
- No estudo histológico, a necrose tubular pode ser totalmente inespecífica, mas também 
é muito evidente no caso de envenenamento com alguns medicamentos 
 
 
 
 Evolução Clínica 
- A evolução da lesão renal aguda é dividida nas etapas de iniciação, manutenção e 
recuperação: 
o A fase inicial, com duração de 36 horas, é dominada pelo episódio médico, cirúrgico 
ou obstétrico que desencadeia a forma isquêmica da lesão renal aguda 
O único sinal de envolvimento renal é uma ligeira diminuição do débito urinário com 
aumento do nitrogênio uréico no sangue (BUN) 
A oligúria é devida à queda temporária do fluxo sanguíneo e da filtração glomerular 
o A fase de manutenção é caracterizada por uma diminuição constante do débito 
urinário entre 40 e 400 ml/dia (oligúria), sobrecarga de sal e água, aumento do nitrogênio 
uréico sanguíneo, hipercalemia, acidose metabólica e outras manifestações de uremia. 
o A fase de recuperação é manifestada por um aumento gradual do débito urinário 
Os tubos ainda estão danificados, por isso grandes quantidades de água, sódio e 
potássio são perdidas através do vazamento de urina 
Hipocalemia se torna um problema clínico, ao invés de hipercalemia 
Há um aumento peculiar da vulnerabilidade à infecção na fase de recuperação 
Finalmente, há a restauração da função renal e a capacidade de concentração 
- Até 50% dos pacientes com lesão renal aguda não têm oligúria e, em vez disso, 
frequentemente têm aumento do débito urinário, o que é chamado de lesão renal não 
envenenada, que é particularmente comum com as nefrotoxinas, e geralmente segue 
um curso clínico mais benigno 
 
Nefrite Tubulointersticial 
- Caracteriza-se por lesões inflamatórias dos túbulos e do interstício, de início gradual e 
com azotemia como manifestação principal 
- Pode ser aguda ou crônica 
o A nefrite tubulointersticial aguda tem um início clínico rápido e caracteriza-se por 
edema intersticial acompanhado de infiltração de neutrófilos e eosinófilos no interstício 
e nos túbulos e por necrose intersticial 
o Fibrose intersticial crônica, proeminente e atrofia tubular disseminada acompanhada 
de infiltração de leucócitos mononucleares 
- Os defeitos de função tubular na nefrite tubulointersticial manifestam-se pela 
incapacidade de concentrar urina (poliúria e nicturia), diminuição da capacidade de 
excretar ácido (acidose metabólica), perda de sal e defeitos isolados de reabsorção ou 
secreção tubular 
- A nefrite tubulointersticial pode ser causada por infecções, toxinas, obstruções 
mecânicas, doenças metabólicas, neoplasias, reações imunes e vasculopatias. 
 
Pielonefrite e Infecções do Trato Urinário 
- Pyelonephritis é um tipo de nefrite tubulointersticial 
- A pielonefrite é um processo inflamatório que afeta os túbulos, o interstício e a pélvis 
renal. 
- Pode ser aguda (causada por uma infecção bacteriana e associada a uma infecção do 
trato urinário) ou crônica (há uma infecção bacteriana com função dominante, mas 
outros fatores como refluxo vesicoureteral ou obstrução) 
- A pielonefrite é uma complicação grave das infecções do trato urinário 
 
- Os agentes etiológicos em 85% dos casos são bacilos gram-negativos do trato 
digestivo (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae e Enterobacter) e 
outros como Staphylococcus e Candida albicans 
o Em pessoas imunossuprimidas pode ser produzido por vírus (poliomavírus, 
citomegalovírus e adenovírus) 
o Na maioria dos casos, é uma infecção endógena (microorganismos derivados do 
próprio micróbio fecal) 
Os microorganismos podem subir para os rins a partir do trato urinário inferior (infecção 
ascendente), sendo a forma mais comum, ou por via hematogênica, sendo menos 
freqüente 
 
- A infecção ascendente é a causa mais comum de pielonefrite clínica, mas tanto 
a bexiga quanto a urina são normalmente estéreis, portanto várias coisas devem 
acontecer: 
a. Colonização da uretra distal e introdução vaginal por bactérias 
b. Passagem de microorganismos da uretra para a bexiga 
c. Obstrução do trato urinário e estase urinária 
d. Refluxo vesicoureteral 
É a incompetência do esfíncter vesicoureteral que permite a ascensão de bactérias 
através do ureter até a pélvis renal. 
Na ausência de refluxo vesicoureteral, a infecção permanece localizada na bexiga 
(cistite) e uretra (uretrite), o que significa que permanece como uma infecção do trato 
urinário inferior 
e. Refluxo Intrarenal 
Um mecanismo pelo qual a urina infectada da bexiga pode viajar para a pélvis renal e 
profundamente para o parênquima renal através de dutos abertos nas pontas das 
papilas. 
É mais comum nos pólos superior e inferior do rim, devido à forma achatada e côncava 
das papilas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pielonefrite Aguda 
- O refluxo vesicoureteral é uma inflamação supurativa aguda do rim causada por uma 
infecção bacteriana, às vezes viral, e associada ao refluxo vesicoureteral. 
- As características definidoras são inflamação intersticial e supurativa desigual, 
agregados neutrófilos intratubulares e necrose tubular. 
o Supuração ocorre como abscessos focais que podem se estendera grandes áreas de 
supuração em forma de cunha 
o Nos estágios iniciais, o infiltrado neutrofílico é limitado ao interstício, mas a reação 
logo afeta os túbulos e ocorre um abscesso característico, com destruição dos túbulos 
o A luz tubular é um caminho rápido para a propagação da infecção, de modo que 
grandes massas de neutrófilos intraluminosos são vistas, mesmo nos túbulos coletores. 
o Em última análise, o extenso envolvimento resulta na destruição dos glomérulos e da 
inflamação intersticial granulomatosa 
- Ambos os rins podem ser afetados ou apenas um rim pode ser 
- Complicações da pielonefrite aguda ocorrem em circunstâncias especiais e podem ser: 
a. Necrose papilar: descrita em diabéticos e em sujeitos com obstrução do trato 
urinário 
As pontas das pirâmides renais mostram áreas de necrose coagulativa com preservação 
dos túbulos 
b. Pionefrose: vista em casos de obstrução total do trato urinário 
O exsudato supurativo não pode ser drenado e, portanto, a pélvis renal, as calças e o 
uréter são preenchidos com pus 
c. Abscesso Perinéfrico: é uma extensão de uma inflamação supurativa através da 
cápsula renal no tecido perinéfrico 
- Após a fase aguda da pielonefrite, a lesão cicatriza e o infiltrado neutrofílico é 
substituído por um infiltrado composto por macrófagos, células plasmáticas e linfócitos 
o Os focos inflamatórios são substituídos por cicatrizes irregulares, que podem ser vistas 
na superfície cortical como depressões fibrosas 
Estas cicatrizes irregulares são caracterizadas pela atrofia tubular, fibrose intersticial e 
infiltração linfocítica em um padrão irregular característico das serrilhas, com 
parênquima preservado interposto 
o A cicatriz de pielonefrite está quase sempre associada à inflamação, fibrose e 
deformação do cálice e da pélvis subjacente. 
- A pielonefrite aguda é geralmente repentina no início, com dor lombar, febre e mal-
estar. 
o Normalmente há sinais de irritação vesical e uretral como disúria, frequência e 
urgência 
o Observa-se Pyuria (urina com leucócitos abundantes e cilindros de pus) 
- O diagnóstico é estabelecido pelo sedimento da urina e uma cultura da urina utilizando 
o fluxo médio de urina 
 
 Pielonefrite Crônica 
- Inflamação tubulointersticial crônica e cicatrizes renais estão associadas ao 
envolvimento patológico das calças e da pélvis 
- Há danos significativos de óleo na pele 
- A pielonefrite crônica é uma das principais causas de nefropatia em fase terminal 
- Existem 2 formas de pielonefrite crônica: 
Nefropatia de Refluxo Crônico: esta é a forma mais comum, pode causar cicatrização 
de um ou ambos os rins, e pode causar lesão na ausência de infecção quando há uma 
obstrução grave 
Nefropatia Obstrutiva Crônica: infecções repetidas sobrepostas a lesões obstrutivas 
causam repetidos surtos de inflamação e cicatrização do rim, com quadro de pielonefrite 
crônica. 
Se bilateral, pode levar à insuficiência renal 
- Alterações morfológicas causam lesões macroscópicas 
- As principais características morfológicas são as cicatrizes corticomedulares espessas 
e definidas que cobrem os cálices dilatados e assim provocam o achatamento das 
papilas. 
o Além disso, há atrofia dos túbulos em algumas áreas e hipertrofia e dilatação em 
outras áreas 
o Há vários graus de inflamação intersticial crônica e fibrose no córtex e na medula 
É comum ver fibrose em torno do epitélio calcifico, bem como infiltração inflamatória 
crônica significativa. 
o Glomérulos podem permanecer normais 
o Os vasos em forma de arco e interlobulares apresentam esclerose obliterante íntima 
nas áreas cicatriciais 
Na presença de hipertensão arterial, a arteriosclerose hialina pode ser vista em todo o 
rim. 
 
- O quadro clínico pode ser de aparência insidiosa ou ser a evolução de um quadro de 
pielonefrite aguda, com dor nas costas, febre, piúria e bacteriúria. 
o Perda da função tubular causa poliúria e noctúria 
o Às vezes há uma proteinúria muito alta 
- A pielonefrite xantogranulomatosa é uma forma rara de pielonefrite crônica 
caracterizada pelo acúmulo de macrófagos espumosos misturados com plasmócitos, 
linfócitos, leucócitos polimorfonucleares e, ocasionalmente, células gigantes 
o As lesões às vezes produzem grandes nódulos amarelos ou alaranjados 
o Está associado a infecções e obstrução Proteus 
 
Outras Doenças Tubulointersticiais 
 Nefropatias Urateadas - Hiperuricemia 
- Três tipos de nefropatia podem ocorrer em pessoas com problemas hiperuricêmicos: 
1. nefropatia aguda do ácido úrico 
o A nefropatia aguda do ácido úrico é devida à precipitação dos cristais de ácido úrico 
nos túbulos renais, principalmente nos coletores, resultando na obstrução dos nefrónios 
e no desenvolvimento de insuficiência renal aguda 
o Nefropatia aguda do ácido úrico provável em indivíduos com leucemias e linfomas 
recebendo quimioterapia 
2) Nefropatia Crônica do Urate ou Nefropatia Gouty 
o A nefropatia crônica da ureia ocorre em pacientes com formas mais prolongadas de 
hiperuricemia 
o As lesões são devidas ao depósito de cristais de urato monossódico no ambiente ácido 
dos túbulos distais e dos dutos coletores, bem como no interstício 
Estes depósitos têm uma aparência histológica diferenciada e formam espículas 
aciculares birefringentes de forma variável nas luzes tubulares ou no interstício. 
o Uratos causam o aparecimento de tophi, constituído por células gigantes do corpo 
estranho, outras células mononucleares e uma reação fibrótica 
o Obstrução tubular pelos urinados causa atrofia cortical e cicatrizes corticais 
o O espessamento arterial e renal arteriolar é comum, como resultado da freqüência 
relativamente alta de hipertensão arterial em pacientes com gota 
3. nefrolitíase 
o Pedras de ácido úrico são observadas em 22% dos pacientes com gota e 42% dos 
pacientes com hiperuricemia secundária 
 
 Hipercalcemia e Nefrocalcinose 
- Distúrbios associados à hipercalcemia, como hiperparatireoidismo, mieloma múltiplo, 
envenenamento por vitamina D, câncer metastático ou ingestão excessiva de cálcio 
(síndrome do leite-alcalino), induzem a formação de pedras de cálcio e depósitos no rim 
(nefrocalcinose) 
- Sob certas circunstâncias, extensos graus de calcinose levam a doença 
tubulointersticial crônica e insuficiência renal. 
- O dano inicial causado pela hipercalcemia afeta as células epiteliais tubulares sob a 
forma de distorção mitocondrial e outros sinais de lesão celular, depois aparecem 
depósitos de cálcio dentro das mitocôndrias, citoplasma e membrana do porão 
o Detritos celulares calcificados podem causar obstrução da luz tubular e causar atrofia 
obstrutiva do nefrónio com fibrose intersticial secundária e inflamação 
- A nefrocalcinose pode culminar numa atrofia de todas as áreas corticais drenadas 
pelos túbulos calcificados, o que explicaria as zonas alternadas de parênquima normal 
e cicatricial 
- O defeito funcional mais precoce é a incapacidade de concentrar a urina 
o Outros defeitos tubulares, como acidose tubular e nefrite por perda de sal, também 
podem ser observados 
Com o aumento dos danos, desenvolve-se lentamente a insuficiência renal progressiva, 
que, em casos isolados, é devida à nefrocalcinose, mas muitos desses pacientes 
também têm pedras de cálcio e pielonefrite secundária 
 
 Nefropatia Aguda por Fosfato 
- Em pacientes com alto consumo de soluções orais de fosfato em preparação para 
colonoscopia, são observadas extensas acumulações de cristais de fosfato de cálcio 
nos túbulos 
o Estes pacientes não são hipercalcemicos, mas o excesso de carga de fosfato, talvez 
complicado pela desidratação, causa uma precipitação significativa de fosfato de cálcio 
que tipicamente ocorre com insuficiência renal várias semanas após a exposição 
- Os pacientes só conseguem uma recuperação parcial de sua função renal 
 
 Nefropatia do Cilindro de Cadeia Longa (Rim 
Mieloma) 
- Os tumores malignos nãorenais, particularmente os de origem hematopoiética, afetam 
os rins de diversas formas: 
 
- As implicações mais freqüentes são tubulointersticiais, causadas pelas complicações 
do próprio tumor (hipercalcemia, hiperuricemia, obstrução ureteriana) ou pelo 
tratamento (radioterapia, hiperuricemia, quimioterapia, infecções em pacientes 
imunossuprimidos) 
 
 Nefropatia Cilíndrica Biliar 
- Síndrome Hepatorrenal refere-se à deterioração da função renal em pacientes com 
doença hepática aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada 
o Neste contexto, as concentrações de bilirrubina sérica podem ser significativamente 
elevadas pela formação de cilindros biliares (também conhecidos como nefrose 
colêmica) nos segmentos do nefrónio distal 
Então, às vezes, ocorre a extensão dos cilindros até os túbulos proximais, gerando 
efeitos tóxicos diretos sobre as células epiteliais tubulares e obstrução do nefrónio 
afetado. 
- Os cilindros biliares tubulares podem variar de cor (do amarelo esverdeado ao rosa) e 
conter diferentes graus de células em flocos ou detritos celulares 
 
VASCULOPATIAS RENAIS 
- Quase todas as nefropatias afetam os vasos sanguíneos renais de forma secundária 
- Vasculopatias sistemáticas, assim como diversas formas de vasculite, também afetam 
os vasos renais e seus efeitos sobre os rins são clinicamente importantes 
- A hipertensão arterial está intimamente relacionada ao rim, pois a nefropatia pode ser 
tanto a causa quanto a conseqüência do aumento da pressão arterial 
 
Nefrosclerose benigna 
- Nefrosclerose benigna é o termo usado para doença renal associada à esclerose das 
artérias renais e artérias pequenas. 
o O efeito resultante é a isquemia parenquimatosa focal causada por paredes de vasos 
espessadas e estenoses leves. 
o Os efeitos parenquimatosos consistem em glomerulosclerose e lesão tubulointersticial 
crônica, produzindo uma redução na massa renal funcional 
- Hipertensão arterial e diabetes mellitus levam a um aumento da incidência e gravidade 
das lesões 
- Há dois processos envolvidos na lesão arterial: 
1. Espessamento Mídia e Íntimo: Ocorre em resposta a alterações hemodinâmicas, 
envelhecimento, defeitos genéticos ou suas combinações 
2. Deposição hialina de arteríolas: É causada em parte pela extravasamento de 
proteínas plasmáticas através do endotélio lesado e em parte pelo aumento da 
deposição da matriz de membrana do porão. 
- Os rins são normais ou moderadamente pequenos, com um peso médio entre 100 e 
130 g 
o As superfícies corticais apresentam uma granularidade fina e homogênea que se 
assemelha ao couro bruto 
o A perda de massa é devida principalmente à cicatrização cortical e perda de volume 
cortical 
- O estudo histológico mostra o estreitamento do lúmen de arteríolas e pequenas artérias 
causado pelo espessamento e hialinização das paredes (arteriolosclerose hialina) 
o Coincidindo com as granulações finas de superfície podemos ver as cicatrizes 
subcapsulares microscópicas com glomérulos escleróticos e perda tubular, alternando 
com um parênquima melhor preservado 
o Além disso, as artérias interlobulares e em forma de arco apresentam uma lesão 
característica que consiste na hipertrofia da meia, redução da lâmina elástica e aumento 
do tecido miofibroblástico no íntimo 
Esta alteração, que é chamada de hiperplasia fibroelástica, acompanha frequentemente 
a arteriosclerose hialina e aumenta com a idade e a presença de hipertensão arterial 
 
- De acordo com o estreitamento vascular, observa-se uma atrofia isquêmica desigual, 
que consiste em 
1. bolsos de atrofia tubular e fibrose intersticial 
2.Várias desordens glomerulares 
Dentre estas alterações glomerulares está o colapso da membrana glomerular do 
subsolo, depósito de colágeno no interior do espaço do Bowman, fibrose periglomerular 
e esclerose total dos glomérulos 
- Quando ocorrem alterações isquêmicas pronunciadas e afetam grandes áreas do 
parênquima, podem ocorrer cicatrizes regionais e alterações histológicas, como aquelas 
observadas na lesão da ablação renal 
Nefrosclerose benigna descomplicada raramente causa insuficiência renal ou uremia 
o Normalmente, são observadas reduções moderadas no fluxo sanguíneo renal, mas 
há uma filtração glomerular normal ou ligeiramente reduzida 
- Ocasionalmente, há proteinúria leve, mas há três grupos de pacientes hipertensos com 
nefrosclerose benigna que estão em risco aumentado de insuficiência renal: 
a. Pessoas de ascendência africana 
b. Sujeitos com elevações mais elevadas da pressão arterial 
c. Pessoas com uma segunda doença subjacente, especialmente diabetes 
o Nestes grupos, a insuficiência renal pode seguir uma hipertensão benigna prolongada, 
mas uma insuficiência renal mais rápida resulta do desenvolvimento de hipertensão 
maligna ou de uma fase acelerada. 
 
Hipertensão Maligna e Nefrosclerose Acelerada 
 
A nefrosclerose maligna é a forma de nefropatia associada à hipertensão maligna ou a 
fase acelerada da hipertensão 
 - A lesão fundamental da nefrosclerose maligna é do tipo vascular : o episódio inicial de 
hipertensão causa uma lesão endotelial e, portanto, um aumento da permeabilidade dos 
pequenos vasos ao fibrinogénio e a outras proteínas plasmáticas, a morte focal das 
células da parede vascular e deposição de plaquetas 
o Tudo isto provoca o aparecimento de necrose fibrinoide nas arteríolas e pequenas 
artérias, inflamação da íntima vascular e activação das plaquetas e factores de 
coagulação na-angiotensina e assim se estabelece um ciclo auto-perpetuador no qual 
a angiotensina II com consequente trombose intravascular 
▪ Os factores mitogénicos derivados das plaquetas, plasma e outras células causam 
hiperplasia do músculo liso dos vasos, provocando arteriolosclerose hiperplástica típica 
da hipertensão maligna, Com a intensa afetação das arteríolas renais aferentes, há um 
poderoso estímulo do sistema renicausa vasoconstrição intrarrenal e a consequente 
isquemia renal leva à perpetuação da secreção de renina, A retenção de sal contribui 
para a elevação da pressão arterial 
- As consequências de uma elevação tão significativa da pressão arterial nos vasos 
sanguíneos em todo o corpo são conhecidas como aterosclerose maligna e a 
consequência renal é a nefrosclerose maligna 
 - No estudo macroscópico a dimensão do rim depende da duração e intensidade da 
doença hipertensiva 
o Pequenas hemorragias petequiais pontuais podem aparecer na superfície cortical 
devido à ruptura de arteríolas ou capilares glomerulares, dando ao rim um aspecto 
peculiar de "picada de pulga” 
 
 - Existem duas alterações histológicas que caracterizam os vasos sanguíneos em 
hipertensão maligna: 
1. necrose fibrinoide das arteríolas 
o A parede vascular adquire um aspecto eosinofílico pelo depósito de fibrina e é 
acompanhada por uma inflamação mínima dentro da parede o Por vezes existe necrose 
glomerular e aparece infiltrada por neutrófilos e os capilares glomerulares podem sofrer 
trombose 
2. Arteriolite hiperplástica - Alteração das camadas de cebola 
o Nas artérias e arteríolas interlobulilares, há um espessamento da íntima provocado 
pela proliferação de células musculares lisas alongadas dispostas de forma concêntrica, 
juntamente com camadas finas concêntricas de colagénio e acumulação de material de 
coloração clara que parece representar acumulações de proteoglicanos e proteínas 
plasmáticas 
 o A arteriolite hiperplástica está bem associada à insuficiência renal de hipertensão 
maligna o Pode haver sobreposição de trombose intraluminal o As lesões arteriolares e 
arteriais condicionam o estreitamento significativo de todas as luzes vasculares, a atrofia 
isquémica e, por vezes enfarte distal a vasos anormais 
- A síndrome florida da hipertensão maligna é caracterizada por uma pressão sistólica 
superior a 200 mmHg e uma pressão diastólica superior a 120 mmHg, papiledema, 
hemorragiasda retina, encefalopatia, anomalias cardiovasculares e insuficiência renal 
o Os primeiros sintomas estão relacionados com o aumento da pressão intracraniana e 
incluem cefaleias, náuseas, vómitos e deficiência visual, especialmente escotomas ou 
manchas na frente dos olhos 
 o Por vezes ocorrem crises hipertensivas, com episódios de perda de consciência ou 
mesmo convulsões 
 o No início pode haver apenas proteinúria microscópica ou por vezes macroscópica e 
hematúria, mas nenhuma alteração significativa da função renal 
▪ No entanto, a insuficiência renal desenvolve-se rapidamente. 
Estenose da artéria renal 
- A hipertensão secundária à estenose da artéria renal é induzida pelo aumento da 
produção de renina pelo rim isquémico – 
A causa mais comum de estenose da artéria renal (70% dos casos) é a oclusão por uma 
placa ateromatosa da origem da artéria renal 
o Esta lesão ocorre mais frequentemente no sexo masculino e há um aumento de 
incidência com a idade e na presença de diabetes mellitus 
o A placa ateromatosa é uma estrutura concêntrica e a presença de um trombo 
sobreposto é frequente - O segundo tipo de lesão que provoca estenose chama-se 
displasia fibromuscular da artéria renal 
o Este é um grupo heterogéneo de lesões caracterizado por espessamento fibroso ou 
fibromuscular e pode afectar o íntimo, a artéria média, mais frequente ou acidental 
- As lesões podem ser uma constrição única e bem definida ou uma série de 
estreitamentos, O rim isquémico é normalmente de menor dimensão e apresenta sinais 
de atrofia isquémica difusa com glomérulos sobrelotados, túbulos atróficos, fibrose 
intersticial e infiltrados inflamatórios focais 
o As arteríolas do rim isquémico estão protegidas dos efeitos da hipertensão arterial o 
O rim contralateral não isquémico pode apresentar uma arteriolosclerose mais grave, 
dependendo da intensidade da hipertensão - A clínica é caracterizada por um sopro na 
auscultação dos rins afectados 
o O aumento do plasma ou da renina renal a resposta a um inibidor da enzima de 
conversão da angiotensina, cicatrizes renais e pielograma intravenoso facilitam o 
diagnóstico, mas a arteriografia é necessária para localizar a lesão estenótica 
 
❖ Outros problemas vasculares 
Nefropatia isquémica aterosclerótica 
A nefropatia arterial bilateral, que é definitivamente diagnosticada com um arteriograma, 
é uma causa bastante comum de isquemia crónica com insuficiência renal em indivíduos 
mais velhos, por vezes na ausência de hipertensão. 
 Nefropatia ateroembólica 
A embolização de fragmentos de placas ateromatosas da aorta ou artéria renal para os 
vasos renais intraparenquimatosos ocorre em idosos com aterosclerose significativa, 
especialmente após cirurgia na aorta abdominal, uma aortografia ou canulação intra-
aórtica 
o Estes êmbolos são reconhecíveis na luz e nas paredes das artérias em forma de arco 
e interlobulares pelo seu conteúdo em cristais de colesterol, que aparecem como fendas 
em forma de losango 
 
 
Nefropatia Falciforme 
As anomalias clínicas e funcionais mais frequentes são a hematúria e a diminuição da 
capacidade de concentração (hipostenuria), atribuídas principalmente à formação 
acelerada de células falciformes no ambiente hipóxico-hipertensivo da medula renal 
 o A hiperosmolaridade provoca a desidratação dos glóbulos vermelhos e, 
consequentemente, um aumento da concentração intracelular de HbS, o que explicaria 
porque é que mesmo os indivíduos com traço falciforme são afectados - Pode observar-
se uma necrose papilar desigual - A proteinúria também é comum na doença falciforme 
e ocorre em 30% dos doentes 
o Normalmente ligeira ou moderada, mas por vezes desenvolve-se uma síndrome 
nefrótica clara associada a lesões glomerulares esclerosantes 
 
 Infartos renais 
 Os rins são os locais preferidos para o desenvolvimento de infartos devido ao fluxo 
sanguíneo significativo dos rins (25% do débito cardíaco), mas provavelmente mais 
importante é a natureza "terminal" do fornecimento de sangue arterial e a circulação 
colateral extremamente limitada de locais extra-arenais (essencialmente, pequenos 
vasos sanguíneos que entram pela cápsula renal). A maioria dos infartos é devida a 
embolias, sendo uma das principais fontes de embolias os trombos de parede do átrio 
esquerdo e do ventrículo esquerdo, em resultado de um enfarte do miocárdio - Os 
grandes enfartes que afectam um rim são susceptíveis de estar associados à estenose 
da artéria renal ou de um dos seus ramos principais, o que, por sua vez, pode causar 
hipertensão - Devido à estrutura terminal do fornecimento arterial, a maioria dos enfartes 
renais corresponde à variedade anémica branca 
o Podem ser lesões solitárias ou lesões múltiplas, bilaterais - No prazo de 24 horas Os 
enfartes são vistos como zonas claramente demarcadas, de cor branca clara ou 
amarela, e podem conter pequenas bolsas irregulares de mudança de cor de 
hemorragia 
o Normalmente rodeados por uma zona de hiperemia intensa - Quando cortados, os 
enfartes renais são em forma de cunha com a base c 
As alterações histológicas do enfarte renal são as alterações histológicas de uma 
necrose isquémica coagulatória. 
 
 
UROPATIA OBSTRUTIVA 
 A obstrução urinária causa aumento da susceptibilidade à infecção e formação de 
cálculos e a obstrução não resolvida resulta quase sempre em atrofia renal permanente, 
sob a forma de hidronefrose ou uropatia obstrutiva - A obstrução pode ser súbita ou 
insidiosa, parcial ou completa, unilateral ou bilateral, e pode ocorrer a qualquer nível do 
tracto urinário, desde a uretra até à pélvis renal - A obstrução do tracto urinário pode ser 
devida quer a lesão intrínseca do tracto urinário quer a lesão extrínseca, que provoca a 
compressão do ureter - As causas mais comuns de obstrução do tracto urinário são: 
1. malformações congénitas 
▪ Podem ser válvulas uretrais posteriores e uretrais, estreitamento da carne, obstrução 
do colo da bexiga, estreitamento ou obstrução da junção ureteropelvica, refluxo 
vesicoureteral importante 2. 
3. Hipertrofia benigna da próstata 
4. Tumores 
▪ Carcinoma da próstata, tumores da bexiga, malignidade contígua (linfoma 
retroperitoneal), carcinoma do colo do útero ou carcinoma do útero 
5. Inflamação 
▪ Prostatites, ureterites, uretrite, fibrose retroperitoneal 6. 
7. Gravidez 
8. Prolapso uterino e cistocele 
9. Perturbações funcionais 
▪ Problemas neurogénicos (lesão da medula espinal ou nefropatia diabética) e outras 
anomalias funcionais do ureter ou da bexiga (frequentemente designadas por obstrução 
disfuncional. 
 
Hidronefrose 
Hidronefrose é o termo utilizado para descrever a dilatação da pelve renal e dos cálices 
associada à atrofia progressiva do rim devido à obstrução do débito urinário - Mesmo 
no caso de obstrução completa, há persistência da filtração glomerular porque o filtrado 
passa para ter uma difusão retrógrada no interstício renal e espaços perirrenais, de onde 
finalmente regressa ao sistema linfático e venoso o Devido a esta filtração contínua, os 
cálices e pelve afectados sofrem frequentemente uma grande dilatação 
 ▪. A alta pressão da pelve é transmitida de forma retrógrada aos túbulos colectores no 
córtex, causando atrofia renal, e também causa compressão da vasculatura renal da 
medula resultando numa diminuição do fluxo sanguíneo para a medula interna - as 
perturbações funcionais iniciais causadas pela obstrução são principalmente tubulares. 
Só mais tarde é que o filtrado glomerular começa a falhar. 
o O bloqueio desencadeia também uma reacção inflamatória intersticial que culmina 
numa fibrose intersticial 
 
 Morfologia - Quando há obstrução súbita e completa, há redução da filtração glomerular 
e esta provoca a dilatação da pélvis e dos cálices e, por vezes, atrofia do parênquima 
renal - Quando há obstrução parcial ou intermitente, não há supressãoda filtração 
glomerular e ocorre dilatação - Dependendo da altura do bloqueio da urina a dilatação 
pode afectar primeiro a bexiga ou o ureter e depois o rim - o rim pode sofrer um ligeiro 
ou enorme aumento, dependendo do grau e da duração da obstrução - as primeiras 
características são as da dilatação simples da pélvis e dos cálices, Em casos crónicos, 
o quadro é de atrofia tubular cortical com fibrose intersticial difusa significativa 
o Os vértices das pirâmides são progressivamente amputados e eventualmente 
dilatados o Em casos mais avançados, o rim pode tornar-se uma estrutura cística de 
parede fina com um diâmetro até 15-20 cm com atrofia parenquimatosa significativa, 
obliteração total das pirâmides e desbaste do córtex 
 
 Manifestações clínicas - A obstrução aguda causa dor atribuída à distensão do sistema 
colector ou da cápsula renal - A hidronefrose total ou parcial unilateral pode permanecer 
em silêncio durante muito tempo, uma vez que o rim não afectado pode manter a função 
renal adequada - Na obstrução bilateral parcial, a primeira manifestação é a 
incapacidade de concentrar a urina, o Alguns doentes apresentam acidose tubular distal 
adquirida, perda de sal renal, cálculos renais secundários e um quadro típico de nefrite 
tubulointersticial crónica com cicatrizes e atrofia da papila e da medula o A hipertensão 
arterial é comum nestes doentes - A obstrução bilateral completa resulta em oligúria ou 
anúria e é incompatível com a vida 
 
UROLITÍASE (PEDRAS NOS RINS) 
- As pedras podem formar-se em qualquer nível do tracto urinário, mas a maioria forma-
se no rim. 
- A urolitíase é um problema clínico comum que afecta 5-10% da população ao longo 
das suas vidas 
o Os homens são mais frequentemente afectados do que as mulheres 
o A predisposição familiar e hereditária para a formação de pedras é conhecida há muito 
tempo 
 
 Etologia e Patogénese 
São descritos quatro tipos principais de cálculos: 
 1) Cálcio (70%), composto principalmente de oxalato de cálcio e oxalato de cálcio 
misturado com fosfato de cálcio 
2) Pedras triplas ou pedras estruvite (15%), compostas por fosfato de amónio e de 
magnésio 
3) Ácido úrico (5-10%) 
4) Cistina (1-2%) 
o Em todos estes cálculos, é encontrada uma matriz orgânica de mucoproteína que 
representa até 1-5% do peso 
Os determinantes da formação e propagação de pedras são: 
a. Aumento da concentração de componentes de pedra na urina, com uma sobre-
saturação da solubilidade 
b. Redução da diurese 
c. Alterações do pH da urina 
d. Presença de bactérias 
e. Deficiência de inibidores da formação de cristais na urina (nefrocalcina, pirofosfato, 
citrato, etc.) 
 
 Tipos de Cálculos 
 
Cálculos do Oxalato de Cálcio 
 - As pedras de oxalato de cálcio estão associadas com hipercalcemia e hipercalciúria 
em apenas 5% dos pacientes ou 55% dos pacientes têm hipercalciúria sem 
hipercalcemia. 
Cálculos Struvite/Fosfato de Amónio-Magnésio 
- Formam-se principalmente após infecções bacterianas, especialmente Proteus 
Mirabilis, que é capaz de converter a ureia em amoníaco levando à alcalinização da 
urina com a consequente precipitação de sais fosfato-amónio-magnésio. 
Cálculos do ácido úrico 
- As pedras de ácido úrico são comuns em indivíduos com hiperuricemia, como a gota, 
e doenças com metabolismo celular rápido, como as leucemias 
o No entanto, mais de metade dos doentes pode ter uremia normal e possuir pedras de 
ácido úrico, o que se explica pelo baixo pH urinário idiopático e pela insolubilidade dos 
ácidos a um pH baixo - As pedras de ácido úrico são radiotranslúcidas, ao contrário das 
pedras de cálcio radiopacas 
 
Cálculos da cistina 
- As pedras de cistina são devidas a defeitos genéticos na reabsorção de aminoácidos 
do rim e formam-se a pH urinário baixo 
 
 Morfologia 
- As pedras são unilaterais em 80% dos casos - Os locais preferidos para a formação 
de pedras são dentro dos cálices e da pélvis renal e na bexiga o Se se formarem na 
pélvis renal, tendem a ser pequenas, com um diâmetro médio de 2-3 mm 
- As pedras podem ter um perfil liso ou assumir uma forma irregular, salpicada 
- Por vezes, a acumulação progressiva de sais provoca o desenvolvimento de estruturas 
ramificadas conhecidas como pedras coralíferas. 
 
 Manifestações clínicas - Os cálculos são importantes quando causam obstrução do 
fluxo urinário ou produzem ulceração e hemorragia - Os cálculos mais pequenos são os 
mais perigosos, porque passam através dos ureteres, produzindo cólicas e obstrução 
ureteral - Os cálculos maiores não conseguem entrar nos ureteres e permanecem 
silenciosos dentro da pélvis renal o Normalmente, estes cálculos maiores manifestam-
se por hematúria - A litíase também predispõe à sobreposição de infecções, por 
obstrução e trauma