Patologia Renal

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Patologia Renal
Trops – 68 
Glomerulopatias 
· Glomerulopatia Atinge primariamente o glomérulo, depois se espalha para outras regiões
Basicamente, a barreira hemato-glomerular é composta por três camadas, chamada membrana trilaminar. Porém a camada intermedíaria é subdividida em outras três camadas, por isso se pode dizer que há 5 camadas!
· Membrana trilaminar Endotélio fenestrado dos capilares, membrana basal+pedicélio
(Ou, podemos falar em 5 camadas): endotélio capilar fenestrado, membrana rara interna, membrana basal (infiltração glomerular), membrana rara externa, pedicélio. 
Lembre-se: Membrana basal tem saldo iônico negativo!!! 
· Clínica das Glomerulopatias 
A primeira parte da avaliação clínica é o diagnóstico sindrômico, que veremos agora. Em seguida, aprofunda-se a investigação para se fazer o diagnóstico etiológico, que determina a origem daquela síndrome.
· Proteinúria (>3,5g/dia) 
· Hipoproteinemia (níveis séricos) 
· Edema A diminuição da pressão oncótica capilar leva ao extravasamento do líquido para fora dos capilares (transudato!!!).
· Hiperlipidemia Decorre do fato de que as lipoproteínas perdem seus componentes proteicos quando a síndrome nefrítica é mais grave, dessa forma aumentando a concentração de gordura sérica.					SÍNDROME NEFRÍTICA
· Lipidúria Eventualmente esses lipídios são excretados pela urina.
Perdendo as proteínas, há um aumento da concentração de lipídeos no sangue, a que se chama hiperlipidemia. Eventualmente, esse excesso de gordura é eliminado pela urina, a que se chama lipidúria.
· Hematúria A lesão inflamatória dos néfrons leva a um exsudato, com proteínas e células inflamatórias, hemácias...
· Oligúria O acúmulo de hemácias nas alças leva à obstrução delas, restringindo a passagem de líquido e formação de urina 
· Azotemia Distúrbio bioquímico caracterizado pelo aumento da retenção de ureia no sangue; quando há repercussões clínicas desse distúrbio, denomina-se uremia.
· Hipertensão Menor formação de urina significa retenção de líquido; o aumento de volume circulatório arterial leva à contração reflexa das artérias; progressivamente, resulta em hipertensão. Na síndrome nefrítica há hipertensão também, mas ela é mais leve do que na síndrome nefrótica, assim como a proteinúria e o edema.
· Proteinúria Lesão progressiva cursa com eliminação de proteínas também.
 SÍNDROME NEFRÓTICA
· Evento inicial das síndromes nefróticas: desarranjo das paredes capilares aumento da permeabilidade para proteínas plasmáticas. 
· Esse aumento de permeabilidade gera a grave proteinúria, característica das síndromes nefróticas. 
· Os pacientes também podem estar em estados de hipercoaguabilidade, podendo cursar com trombose de veia renal. 
As possíveis causas etiológicas da síndrome nefrótica variam conforme idade e geografia. Para jovens, a lesão é quase sempre primária, mas em adultos ela é mais frequentemente decorrente de doenças sistêmicas que acometem secundariamente os rins. 
Algumas doenças se manifestam como síndromes nefríticas, outras como síndromes nefróticas, mas algumas podem inciar como síndromes nefríticas e depois evoluírem para síndromes nefróticas; o contrário também é verdadeiro.
Em alguns casos, há necessidade de biópsia, mas é preciso saber quando isso é necessário! 
Outro aspecto fundamental para a compreensão das glomerulopatias é que a esmagadora maioria delas são mediadas por imunocomplexos. 
A síndrome nefrítica geralmente é característica de glomerulonefrite proliferativa (pós-estrepcócica, pós-infecciosa ou difusa aguda) ou da glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescente).
a) Glomerulonefrite difusa aguda / pós-estreptocócica
Criança: Edema, hematúria, oligúria, azotemia, hipertensão → síndrome nefrítica. 
Há 10 dias, dor de garganta (faringoamidalite por cepas de Streptococcus beta hemolítico do grupo A). 
Imunocomplexos encontram a membrana basal (capping e shading) → lesão inflamatória → Diagnóstico morfológico: Glomerulonefrite difusa aguda ou glomerulonefrite pós-infecciosa (principal causa de síndrome nefrítica na criança). 
Doença autolimitada (sem indicação de biópsia).
Diagnóstico sindrômico → Síndrome nefrítica aguda.
Verde = Célula mesangial, endocapilar
Vermelha = Células polimorfonucleares, infiltração inflamação aguda característica
Agrupamentos de imunocomplexos à direita. Corcova hump à esquerda.
	A infecção estreptocócica estrá associada a manifestação na faringe e na pele (impetigo) e essas infecções de pele estão comumente associadas à superpopulação e a uma higiene pobre. A glomerulonefrite pós-estreptocócica ocorre mais frequentemente em crianças de 6 a 10 anos de idade, mas adultos de qualquer faixa etária também podem ser afetados. 
	Como já dito anteriormente a glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica é uma doença imunomediada. Os estreptococos beta-hemolíticos de linhagem A são nefritogênicos, o que pode ser comprovado pela identificação da proteína M da memebrana dessas bactérias Gram-negativas. O período de latência entre a infecção e a manifestação da nefrite é condizente com oo período necessário para a liberação de anticorpos e formação de imunocomplexos. Esses imunocomplexos se depositam nos glomérulos renais por mimetismo dos antígenos, induzindo, portanto, uma reação de hipersensibilidade nesses glomérulos, cujo caráter inflamatório é alto!
	Imunohistoqúimica = anti-C3 identifica a deposição de complexos, assim como anti-IgG e anti-IgM
· Morfologia 
· Glomérulo hipercelular (aumentado)
· Hipercelularidade é causada por infiltração de leucócitos (tanto neurtófilos, quanto monócitos), proliferação de células endoteliais e mesangiais, e, em casos graves, pela formação de crescentes, 
· Proliferação e infiltração de leucócitos são difusas, ou seja, acometem glomérulos de todos os lóbulos renais. 
· Há também o aumento de volume pelo edema
· O agravamento do quadro clínico leva ao acometimento de outras estruturas também.
A doença é autolimitada para a maior parte dos casos, sendo que a maior parte das crianças se recupera por conta própria, mas uma parte delas desenvolve uma glomerulonefrite aguda progressiva e uma parte evolui para glomerulonefrite crônica.
Em adultos, a doença é menos benigna. Embora o prognóstico geral seja bom, apenas em 60% dos casos esporádicos, os pacientes se recuperam prontamente. Para os demais 40% dos casos, há proteinúria persistente, hematúria e hipertensão.
b) Glomerulonefrite Aguda Não-estreptocócica (Glomerulonefrite pós-infecciosa)
Uma forma similar de glomerulonefrite ocorre esporadicamente em associação a outras infecções, em que o mecanismo de lesão dos glomérulos renais é também mediado por imunocomplexos. 
Infecções: bacterianas (endocartite estafilococócica, pneumonia pneumocócica e meningococcemia), virais (hepatite B, hepatite C, caxumba, AIDS, varicela, mononucleose infecciosa) e parasísticas.
c) Glomerulonefrite de progressão rápida (crescente) GNPR
· Síndrome associada a injúria glomerular e não denota uma forma etiológica específica. 
· Clinicamente: perda rápida e progressiva da função renal associada a oligúria e não denota uma forma etiológica específica. 
· Histologicamente, o padrão é de crescentes na maioria dos glomérulos. 
· O que são esses crescentes? São aglomerados celulares provenientes da proliferação das células epiteliais parietais que revestem a Cápsula de Bowman e pela infiltração de monócitos e macrófagos. 
· O mecanismo não é comum para todas as várias causas possíveis para a glomerulonefrite de rápida progressão, mas os mecanismos envolvem imunocomplexos, podendo ou não estar relacionados a um distúrbio conhecido ou ser idiopático. 
· Doença induzida por anticorpos 
· Depósitos lineares de IgG e C3 na Membrana Basal Glomerular. Visualização apenas por microscopia eletrônica.
· Algumas vezes esses anticorpos podem interagir com as membranas basais dos alvéolos, gerando uma reação inflamatória nos pulmões que cursa com hemorragia intraparenquimatosa. Hemorragia pulmonar associada a insuficiênciarenal = Síndrome de Goodpasture
PARTE II - SINDROMES NEFROTICAS
Quanto às síndromes nefróticas, vamos falar nesse momento apenas das afecções primárias dos rins que a causam: doença de lesão mínima, glomerulopatia membranosa e glomeruosclerose segmentar focal.
A glomerulonefrite de lesões mínimas é mais comum em jovens (principal causa de síndrome nefrótica em crianças), a glomerulopatia membranosa é mais comum em adultos idosos e a glomerulosclerose focal pode ocorrer em qualquer faixa etária.
d) Glomerulonefrite de lesões mínimas 
Edema persistente na criança após episódio infeccioso na garganta (característico de Streptococcus)
 Exame de sangue: hipoproteinemia, aumento da gordura do plasma. 
Urina: proteinúria, lipidúria. 
A pressão pode ou não estar aumentada. Sem indicação de biópsia. 
Tratamento: corticóide por 6 semanas. 
Sem indicação de biópsia.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome nefrótica idiopática da infância. 
Diagnóstico morfológico: Glomerulonefrite de lesões mínimas (principal causa de síndrome nefrótica da criança)
Pedicelos contíguos; aro de citoplasma frequentemente mostrando vacuolização, inchaço e hiperplasia dos vilos. 
· Caracterizada pela destruição difusa dos pedicélios do epitélio glomerular, mas a o epitélio glomerular aparece normal à microscopia óptica.
· NÃO é um mecanismo por deposição de complexos imunológicos, mas parece estar relacionada a respostas imunes, devido a suas correlações com infecções respiratórias e imunizações profiláticas, associação com outros distúrbios atópicas, associação à resposta aos corticoides e/ou terapias imunossupressivas etc.
· A despeito da proteinúria massiva, a função renal permanece boa e comumente não há hipertensão ou hematúria. A própria proteinúria geralmente é seletiva, sendo que a maior parte das proteínas perdidas são moléculas de albumina. Por essa razão o edema persistente é um dos principais sinais dessa afecção renal. 
· A resposta aos corticoides normalmente costuma ser rápida em crianças. Contudo, pode ser que a proteinúria recidiva ou seja resistente aos corticoides administrados. 
· Diante do que vimos até agora, o caso clínico de glomerulonefrite de lesões mínimas exige biópsia renal? Não!!
e) Glomerulosclerose Segmentar Focal
Adulto, 30 anos. 
Edema, espuma na urina (proteinúria), poliúria, hiperlipidemia, hipotreinemia → Síndrome nefrótica → biópsia renal
· Colágeno IV em excesso (matriz de mesângio esverdeada/azulada) na ponta da seta vermelha → lesão segmentar do glomérulo.
· Lesão segmentar focal (não acomete todos os glomérulos e somente um segmento) visível à esquerda. 
Diagnóstico morfológico:  Glomeruloesclerose segmentar focal.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome nefrótica.
 Esclerose = excesso de colágeno.
Focal = glomérulos são atingidos de forma difusa, mas não há acometimento geral dos glomérulos renais
Segmentar = apenas uma parte do tufo dos capilares do emaranhado glomerular
Pode ser decorrente de uma doença primária (glomerulosclerose segmentar focal idiopática), ou evento secundário de doenças sistêmicas, como infecção por HIV. Outro aspecto importante a ser analisado é que essa doença pode evoluir a partir de doenças inflamatórias previamente ativas, como a glomerulonefrite aguda difusa local, refletindo, portanto, um processo cicatrizante.
f) Glomerulopatia membranosa 
Enquanto a glomerulopatia segmentar comum é causa comum de síndrome nefrótica em crianças, a glomerulopatia membranosa (ou nefropatia membranosa; mesma coisa) é causa comum de síndrome nefrótica em adultos. 
A glomerulopatia membranosa é caracterizada pela obstrução glomerular por depósitos granulares de IgG no lado subeptelial da membrana basal (ou seja, voltado para os glomérulos). Quando a nefropatia membranosa é causada por doenças sistêmicas, é classificada como glomerulopatia membranosa secundária. Dentre as causas, podemos citar, por exemplo, uso crônico de AINES, doenças autoimunes como LES, infecções crônicas e outros.
Homem, 60 anos. Edema.
Alças espessadas. Padrão granular.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome nefrótica
Diagnóstico morfológico: Glomerulonefrite Membranosa (acomete a membrana), estadio II (mais comum).
Sangue dentro do túbulo. Glomerulopatia mais comum do mundo.
Mulher, 27 anos. Queixa principal: Hematúria.
Diagnóstico sindrômico: Hematúria macroscópica glomerular. Síndrome nefrótica.
Diagnóstico morfológico: Doença de Berger.
	Trata-se de uma nefropatia mediada por IgA, cujos depósitos são proeminentes nas regiões mesangiais e detectados por imunofluorescência. Para adultos, a nefropatia por IgA é quase sempre uma manifestação restrita ao sistema renal, mas, em crianças, desenvolve-se um distúrbio sistêmico o qual se manifesta – dentre outros – pela púrpura de Henoch-Schönlein e guarda muitas características da nefropatia por IgA. Além da imunoglobulina, costumam ocorrer também depósitos de C3 não associada a C1q, demonstrando ativação de outra via de imunoglobulinas.
Quanto mais espessa a seta, maior a chance de evoluir para glomerulonefrite.
Lesão mínima não caminha para cronicidade!
· E o que é a Glomerulonefrite Progressiva (ou Proliferativa)GNMP? Trata-se da evolução que algumas glomerulopatias podem apresentar, caracterizando-se por aumento na proliferação das células epiteliais da membrana basal.
Glomerulonefrite crônica.
Macro: Rim diminuído de tamanho e peso, atrofiado. Fibrosado. Superfície granulosa. Aumento da gordura pielocalicial. Diminuição da relação cortico-medular.
Micro: Glomérulos globalmente esclerosados, túbulos atróficos, interstício expandido por fibrose e infiltrado inflamatório mononuclear.
Difícil estabelecer a etiologia. Esse paciente tinha esclerose segmentar focal.
Nefrites Intersticiais
· Importante!! Doentes renais crônicos não são indicações para biópsia renal. 
Os termos túbulo-intersticial e intersticial são correspondentes. Isso porque a intimidade entre os túbulos e o interstício é tamanha que todo acometimento tubular acaba afetando o interstício e vice-versa. 
A classificação das nefrites intersticiais é etiológica, ao passo que a classificação das glomerulopatias é morfológico-microscópica.
Pielonefrites são as nefrites intersticiais exclusivamente de etiologia infecciosa!!
· Anormalidades vasculares e glomerulares podem ocorrer, mas apenas em estágios mais avançados das doenças. 
A nefrite túbulo-intersticial pode ser AGUDA ou CRÔNICA. A forma aguda é caracterizada por uema evolução clínica rápida e com edema intersticial e com um infiltrado inflamatório específico, isto é, linfocítico, podendo cursar com necrose tubular focal. 
Na nefrite túbulo-intersticial crônica, por sua vez, há infiltração principalmente por células mononucleares, com destaque para os macrófagos, fibrose intersticial proeminente e atrofia tubular espalhada. 
	Nefrite túbulo-intersticial AGUDA
	Nefrite túbulo-intersticial CRÔNICA
	Infiltrado inflamatório agudo específico (linfocitário)
	Infiltrado anti-inflamatório, pós-agudo. Predomínio de leucócitos mononucleares
	Edema intersticial
	Fibrose intersticial
	Necrose tubular focal
	Atrofia tubular difusa
	
	
	Rim pesado e de volume aumentado
	Rim pequeno e de consistência pouco parenquimatosa
	Como diferenciar clinicamente glomerulonefrites de nefrites túbulo-intersticiais? Ausência de sinais, em estágios iniciais, de injúria glomerular, isto é, síndrome nefrítica e/ou nefrótica; além disso, pode haver sinais clínicos de disfunção tubular nas nefrites, mas é mais discreto e raro. O principal, como podemos perceber, então, é a ausência de sinais de glomerulopatias: oligúria, hematúria, proteinúria, hipertensão, lipidúria etc.
	Quais são os sinais que demonstram a lesão tubular? Pense bem, a função desses é de regulação da concentração iônica e regulação hídrica. Portanto, há dificuldade de concentração da urina e retenção de sais, o que se manifesta pela poliúria e noctúria, quando se manifesta! A perda de sais aumentada também diminui a capacidade de secreção de ácidos – principalmente por causa dopotássio! – de modo que é pode haver acidose metabólica. Note que estamos caminhando para os primeiros passos de uma insuficiência renal, pois as principais funções do rim começam a ser afetadas. Infelizmente, é difícil distinguir a causa primária da insuficiência renal depois de um certo tempo de evolução, devido à semelhança das características morfohistológicas. Essa doença precisa ser diagnosticada em estágios iniciais.
NEFRITES TÚBULO INTERSTICIAIS INDUZIDAS POR DROGAS OU TOXINAS
Mulher, 40 anos. Em uso de rifampcina após apresentar dor lombar, febre... Foi observado aumento rápido dos níveis de creatinina Insuficiência Renal Aguda (IRA). 
· Túbulos separados uns dos outros, pois o interstício está avolumado, principalmente por infiltrado inflamatório e edema. 
Diagnóstico sindrômico: nefrite intersticial aguda.
· Processo inflamatório agudo com infiltrado de mononucleares por estimulação direta do sistema imunológico específico. Ex: VÍRUS, rejeição aguda de enxertos. 
· Medicamentos também podem desencadear esse processo inflamatório agudo túbulo-nefrítico Atentar para a função renal nos pacientes em uso rifampcina e alguns outros medicamentos. 
Mecanismo: processo idiossincrásico da droga, se ligando a um hapteno que, então, é reconhecido por receptores antigênicos linfocitários.
· Não relacionado à dose
· Recorrência da hipersensibilidade após a re-exposição à mesma droga ou a uma droga de reação cruzada. 
· Níveis de IgE podem estar aumentados em alguns pacientes, sugerindo reação da fase tardia da hipersensibilidade mediada por IgE, o que reforça a hipótese de re-exposição. 
· Outros casos, porém apresentam infiltrados inflamatórios mononucleares ou granulomatosos, sugerindo a reação por haptenos e hipersensibilidade mediada por células T (tipo IV).
· Esse aumento da lâmina mostra claramente o infiltrado inflamatório. 
· A célula destacada em azul está por dentro da membrana basal, atuando diretamente sobre as células tubulares. Pode ser um macrófago, mas mais provavelmente é um linfócito T CD8+ (linfotóxico). 
· Aspecto histopatológico dessa lâmina: tubulite. 
A falência renal induzida por drogas é facilmente reconhecida porque há remissão do caso com a retirada da droga ofensiva. 
Diagnóstico etiológico: nefrite intersticial por hipersensibilidade aguda.
A.D.R.R. 
73 anos 
Uso de IECA 
· Descrição histopatológica do espaço preenchido no túbulo: cilindro proteico. 
· O cilindro está envolto por um gigantócito, o qual é resultante da desdiferenciação das células do epitélio tubular, em resposta a uma alta toxicidade.
· Possíveis causas tóxicas: cadeias leves de imunoglobulina, em especial a cadeia lambda.
· Amontoados de plasmócitos defeituosos; plasmocitomas
· Pode-se considerar patognomônico para mieloma múltiplo. 
Nefrites intersticiais infecciosas = Pielonefrites
Pielonefrite compreende as lesões renais associadas à inflamação que apresentam atividade infecciosa bacteriana. 
A pielonefrite crônica tem um mecanismo semelhante, todavia, além da infecção bacteriana há fatores de obstrução e refluxo vesicouretral que favorecem a persistência da infecção. 
· Infecções hematogênicas representam cerda de 3-5% dos casos
· Mais de 90% dos casos são de infecções ascendentes: Proteus, E. coli... 
· As pielonefrites podem acometer rins, sistemas coletores, bexiga e mesmo ambos os sistemas. 
· A bexiga e uretra normais são ESTÉREIS. Portanto, como elas se tornam infectadas, oferecendo risco de disseminação para o trato urinário superior? 
I. Colonização da uretra distal e do introito (mulher) pelo coliforme bacteriano. A colonização exige a capacidade dessas bactérias de se aderirem à parede mucosa do trato urinário; por isso é que bacilos gram-negativos como E. coli são os agentes mais comuns, uma vez que expressam adesinas específicas nas fímbrias P (proteínas codificadas pelo gene pili; daí que vem pielonefrite). 
II. Da uretra para a bexiga, os organismos entram durante a cateterização uretral ou outra instrumentação, com destaque para a cateterização uretral como fator de risco. Além desse risco associado a instrumentação, há o risco inerente de infecções urinárias pelas mulheres, devido à uretra mais curta e interiorizada. 
III. Estase da urina. Casos de obstrução da urina, como a hipertrofia prostática benigna, tumores e cálculos ou disfunções neurogênicas da bexiga podem ser causas primárias de estase. 
IV. Refluxo vesicouretral. Incompetência da válvula vesicoureteral que permite que as bactérias subam para o ureter até a pelve renal. Esta inserção ureteral normal na bexiga é uma válvula competente de mão única que evita o fluxo retrógado da urina, especialmente durante a micção, quando a pressão intravesical aumenta (constringindo os ureteres). O orifício vesicoureteral incompetente faz com que ele não seja comprimido de maneira adequada, assim permitindo o refluxo do conteúdo vesical para os ureteres. Associado à estase da urina (proliferação bacteriana favorecida), a chance de disseminação de infecções é ainda maior. 
V. Refluxo intrarrenal. Retorno à pelve renal e parênquima por meio dos ductos abertos nas papilas renais. Mais comum nos polos superior e inferior do rim, onde as papilas tendem a ter as pontas mais achatadas ou côncavas (maior área de superfície). 
A ocorrência de refluxo vesicoureteral é menos comu, de modo que a maior parte das pessoas que desenvolvem infecções bacterianas persistentes ou de repetição desenvolvem CISTITE e/ou URETERITE do que pielonefrite. 
a) Pielonefrite Aguda 
· Inflamação supurativa aguda do rim 
· Agregados intratubulares de neutrófilos e necrose tubular. 
· Supuração Abscessos focais nítidos envolvendo um ou ambos os rins Pode cursar com abscessos maiores, em forma de cunha 
· Como já dito, o refluxo intrarrenal é predominante nos polos superior e inferior de rim, de forma que as lesões supurativas de pielonefrite aguda costumam estar concentradas mais nessa região. 
· Glomérulos tendem a ser mais resistentes à infecção, porém as áreas de necrose tubular com a progressão da pielonefrite podem acometer glomérulos a e pielonefrite fúngica normalmente afeta também os glomérulos. 
· 3 complicações da pielonefrite aguda Associadas a condições específicas
· Necrose papilar. Observada principalmente em pacientes diabéticos e em pacientes com obstrução urinária. Geralmente é bilateral, mas não é uma unanimidade. Vemos que as condições associadas à necrose papilar são aquelas que favorecem a lesão do parênquima renal, portanto é comum que todas ou quase todas as pirâmides renais estejam lesionadas, com áreas branco-acinzentadas até os dois terços distais. Padrão de necrose: coagulativa, o que significa a permanência mais prolongada da arquitetura tecidual. 
· Pionefrose. Obstrução total ou quase completa, particularmente quando é alta no trato urinário. Caracteriza-se pela obstrução da pelve e túbulos renais pelo conteúdo supurativo.
· Abscesso perinéfrico. Extensão da lesão inflamatória supurativa para cápsula e tecidos perinéfricos. 
Os fatores de predisposição agravam o quadro de pielonefrite, podendo resultar em quadros septicêmicos, bem como à falência renal aguda. 
· Litíases e cistites favorecem o desenvolvimento de pielonefrites bacterianas. 
· Padrão inflamatório agudo neutrofílico Exsudato purulento
· Necrose papilar alteração da morfologia das papilas. Ocorre para indivíduos diabéticos, aqueles que desenvolvem nefrite intersticial aguda por uso crônico de corticoides.
· Quadro típico de dor lombar, que ocorre mais frequentemente em mulheres, sinal de Giordanno positivo
· Infiltração de neutrófilos no parênquima. 
· Abscessos da pielonefrite
· Apresentam halos inflamatórios que diferenciam esses abscessos dos abscessos decorrentes de metástases (câncer de pulmão, por exemplo). 
b) Pielonefrite Crônica e Nefropatia de Refluxo 
· Inflamação túbulo-intersticial crônica e cicatrização renal estão associadas ao envolvimento patológico do início dos sistemas condutores Cálices e pelve renal.
A pielonefritedecorrente de refluxo e a pielonefrite crônica por obstrução são diferentes em suas manifestações e repercussões.
A pielonefrite de refluxo é a forma mais comum de cicatrização da pielonefrite crônica. Ela é demanda refluxo vesicoureteral e intrarrenal para ocorrer e está associada a infecção bacteriana. Ela se inicia na infância pela sobreposição entre uma anomalia congênita de refluxo vesicoureteral, infecção bacteriana e refluxo intrarrenal. Em se tratando de infecções normalmente ascendentes e distúrbios congênitos renais, a pielonefrite crônica de refluxo pode ser bilateral ou unilateral e , quando é bilateral, cursa com insuficiência renal crônica.
A pielonefrite crônica obstrutiva tem como base a predisponência a infecções repetidas que a obstrução causa nos tratos urinários. Os efeitos da obstrução contribuem para a atrofia do parênquima. Nos casos de obstrução, é difícil diferenciar a inflamação suscitada pela obstrução em si e pela infecção bacteriana. Importante! Obstruções decorrentes de cálculos renais dificilmente são bilaterais, na maioria dos casos é uma manifestação unilateral. 
· Características Morfológicas 
· Cicatrização irregular do parênquima renal Cicatrizes grosseiras e fibrosas, corticomedulares e sobrepondo os cálices (dilatados, grosseiros e deformados). Há também o achatamento das papilas. 
· Se a pielonefrite crônica for bilateral, normalmente o acometimento é assimétrico. 
· Alterações microscópicas concentradas nos túbulos e no interstício, obviamente. Temos atrofia tubular, mas também hipertrofia e dilatação em outras áreas. A explicação para isso vem do seguinte raciocínio: o refluxo de urina aumenta a pressão sobre os túbulos, bem como ativa receptores imunológicos que desencadeiam resposta inflamatória sub-aguda inespecífica, danificando as células epiteliais tubulares; a lesão é inciialmente reversível, por isso desencadeando hipertrofia (aumento de volume) e dilatação tubular (afrouxamento das junções intercelulares). Todavia, a persistência e até agravamento dos mecanismos lesivos levam à danificação irreversível das células, as quais sofrem apoptose e acabam resultando no padrão atrófico dos túbulos.
· Túbulos dilatados e achatados preenchimento coloide (tireoidização) 
· Glomérulos NORMAIS!!!! À exceção de fibrose periglomerular e dos casos em que há refluxo e pielonefrite crônica, em que há desenvolvimento de glomeruloslclerose segmentar focal síndrome nefrótica, com proteinúria acentuada. 
· Quadro clínico 
· Pielonefrite obstrutiva crônica insidiosa ou com sintomas de pielonefrites recorrentes agudas: dor lombar, febre, piúria (presença de piócitos, ou seja de células presentes no pus, que basicamente são neutrófilos e restos proteicos) frequente e bacteriúria.
· Insuficiência renal gradual (inicialmente) Retenção progressiva de líquidos Evolui com hipertensão 
· Normalmente são pacientes que descobrem a pielonefrite crônica e a hipertensão por piúria e bacteúria nos exames de rotina. Em crianças, é a investigação da hipertensão que normalmente leva ao diagnóstico de pielonefrite crônica. 
· Perda da função tubular Dificuldade de concentrar a urina Poliúria, noctúria
Após o processo inflamatório, vem a cicatrização, que envolve fibrose e regenração. A cronificação de doenças renais sempre acaba com padrões histopatológicos e morfológicos praticamente indistinguíveis. Porém, há possibilidades de distinção, por exemplo: acometimento crônico bilateral é mais provavelmente glomerulonefrite crônica e acometimento unilateral é mais provavelmente nefrite crônica.
Tubulopatias 
· Não afetam o interstício, apenas as células tubulares.
1. Nefrose osmótica 
· Não tem repercussão clínica renal nenhuma 
2. Nefrose colêmica
Insuficiência hepática 
Incapacidade de metabolização da bilirrubina 
Se acumula nos túbulos renais; toxicidade
Bilirrubina fixada pelo formol (reduzida a biliverdina)
3. Insuficiência Renal Aguda (IRA) 
Caracteriza-se pela diminuição AGUDA da função renal e frequentemente – mas não invariavelmente – por evidências morfológicas de injúria tubular. É a causa mais comum de falência renal aguda.
São várias as possíveis causas de IRA, destacando-se os eventos: 
· Isquêmicos Interrupção total, ou apenas restrição do fluxo sanguíneo renal, em decorrência de envolvimento difuso dos vasos sanguíneos INTRARRENAIS. Estamos falando, portanto, de condições como a hipertensão (o aumento da pressão sistêmica leva à vasoconstrição das aferentes e eferentes para diminuir o fluxo glomerular. 
Ex: coagulação vascular disseminada; hipovolemia, síndrome urêmica hemolítica, púrpura trombocitopênica trombótica. 
· Injúria tóxica direta aos túbulos 
· Nefrite túbulo-intersticial aguda, ocorrendo mais comumente como uma reação de hipersensibilidade às drogas. 
· Obstrução urinária tumores, hipertrofia prostática benigna, coágulos sanguíneos.
Essas são subdivididas de acordo com o nível em que acometem o sistema renal.
· Pré-renal Falência renal aguda pós-renal 
· Renal (necrose tubular aguda – NTA) Maior causa de IRA, de longe!
· Pós-renal Obstrução urinária
A IRA é uma condição patológica reversível e, diante de todas as causas clínicas possíveis, pode-se dividir os mecanismos patogênicos em dois: tipo isquêmico e tipo tóxico (IRA nefrótica).
A IRA tóxica resulta do uso crônico ou abuso de drogas, como gentamicina, amplicina, outros antibióticos, agentes de contraste radiográficos, venenos, metais pesados, solventes orgânicos (atentar para pacientes cuja queixa principal é tentativa de auto-extermínio). 
Podem haver conjugação dos mecanismos tóxico e isquêmico também, resultantes de eventos patológicos que causam metabolização de hemoglobina/mioglobina, cujos metabólitos contribuem para a IRA tóxica, ao passo que o distúrbio de hemostasia corrobora para IRA isquêmica. Ex: crises hemolíticas que causam hemoglobinúria e injúrias músculo-esqueléticas que causam mioglobinúria, como é o caso da rabdomiólise. 
· Patogenia 
A redistribuição das ATPases leva a um transporte anormal de íons através das células e à liberação aumentada de sódio nos túbulos distais, o que, por conseguinte, incita vasocosntrição através da retroalimentação túbulo-glomerular. As células destacadas da membrana basal e também os restos celulares das células mortas eventualmente se acumulam na porção luminal, obstruindo os túbulos renais, a qual gera pressão intraluminal aumentada e diminuição da TGF (aumento da resistência ao fluxo glomerular). 
Quanto ao distúrbio de fluxo sanguíneo, o principal fator da patogenia é a redução da TFG, que causa vasoconstrição intrarrenal e diminui a oferta de oxigênio para as células epiteliais tubulares. A lesão hipoxêmica ativa os mecanismos de vasoconstrição reguladores da função renal, incluindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona, endotelina, substãncia P. 
	Tipo Isquêmico
	Tipo Tóxico
	Necrose tubular disseminada
	Injúria tubular aguda 
	Tuborrexia = ruptura das membranas basais
	Túbulos proximais 
	Oclusão dos túbulos renais pelo grumos de restos celulares
	
	Túbulo proximal e ramo espesso ascendente estão sob maior risco
	
· Curso clínico da IRA
· Altamente variável, mas pode ser dividido entre: fase de iniciação, fase de manutenção e fase de recuperação. 
· A fase de iniciação, quando pode ser identificada, é normalmente nas primeiras 36 horas, e geralmente quando há IRA isquêmica. A única evidência de que há IRA nessas primeiras horas é uma discreta redução no volume urinário, que pode ser explicado pela redução na TFG. 
· A fase de manutenção é caracterizada pela manutenção da redução do volume urinário (oligúria), acompanhado do início de disfunções iônicas e metabólicas, como a hipocalemia, acidose metabólica etc.
· Fase de recuperação tem base no potencial de recuperação, consistindo o aumento do volume de urina acima da média usual, podendo atingir até 3L/dia. Objetivo: recuperar os valores dos exames de urina e sangue, especialmente a creatinina.
Vaculopatias
· Ciculaçãosanguínea e função renal estão intimamente relacionadas, de modo que não nos é estranho que doenças vasculares sistêmicas (ex: vasculites) também afetam os vasos renais e que seus efeitos nos rins têm importância clínica. 
· Hipertensão é uma patologia central, pois pode ser tanto causa quanto consequência de uma doença renal. 
A pressão arterial é regulada por dois fatores fundamentais: débito cardíaco e resistência periférica. Na circulação renal, há fatores de regulação que visam a manter a pressão de fluxo renal em equilíbrio com a pressão arterial sistêmica, controlando o fluxo e o volume, ao mesmo tempo em que podem modificar a pressão arterial sistêmica por alteração do débito cardíaco e/ou da resistência periférica. 
Quando há elevação da pressão arterial sistêmica acima do nível de equilíbrio com os rins há vasoconstrição do sistema de aferentes e eferentes, tendo em vista diminuir o fluxo nos glomérulos com baixa fração de filtração; porém, quando há diminuição significativa da pressão arterial, há ativação de mecanismos que aumentam a pressão arterial sistêmica, por exemplo aumentando a secreção de angiotensina II. 
Observamos aqui que a agiotensina atua sobre os dois fatores definidores da pressão arterial: ela causa vasoconstrição generalizada de arteríolas, aumentando a resistência periférica, mas também aumentando a retenção de sódio
1. Nefrosclerose benigna
· Oclusão das arteríolas renais e das pequenas artérias renais por esclerose.
· Efeito resultante: isquemia focal do parênquima irrigado pelos vasos esclerosados e um consequente estreitamento dos lúmens. 
· Efeitos parenquimatosos glomerulosclerose 
 injúria túbulo-intersticial crônica
· Redução da massa funcional do rim 
· Nefrosclerose frequentemente está associada à idade avançada e pode ser vista mesmo na ausência de hipertensão. 
· Hipertensão e diabetes mellitus são fatores de risco. 
· Patogenia 
· Espessamento medial e da íntima, como resposta às alterações hemodinâmicas, ao envelhecimento, aos defeitos genéticos ou algumas combinações destes. 
· Deposição hialina nas arteríolas, causada parcialmente pelo extravasamento de proteínas plasmáticas através do endotélio danificado e parcialmente pela deposição aumentada de matriz da membrana basal. 
· Morfologia 
· Rins normais ou moderadamente reduzidos em tamanho, que é o que se espera em casos de injúria renal crônica ou falência renal. 
· Perda de massa é decorrente principalmente da cicatrização e redução corticais. 
· Histologia arteriosclerose hialina (lesão endotelial, adelgaçamento da parede...)
· Artérias arqueadas e interlobulares lesão característica hipertrofia medial, reduplicação da lâmina elástica e aumento do miofibroblástico na íntima, o que combina com o estreitamento dos lúmens. 
· A isquemia subsequente a esse mecanismo é disseminada e desigual, gerando um padrão com focos de atrofia tubular e fibrose intersticial; e várias alterações glomerulares. 
· Apesar da isquemia, a nefrosclerose benigna dificilmente evolui com insuficiência renal ou uremia (um dos sinais precedentes de prejuízo da função renal), de modo que há pode haver proteinúria (leve) e a Taxa de Filtração Glomerular pode estar normal ou levemente alterada (redução). Isso porque os néfrons remanescentes sofrem alterações fisiológicas de compensação, aumentando as próprias TFG e reduzindo a reabsorção tubular (mecanismo comum às doenças renais injuriantes e incapacitantes dos néfrons). 
· No entanto, alguns indivíduos estão mais sujeitos à desenvolverem falência renal: pacientes negros, hipertensos, pacientes diabéticos. 
· Quanto à hipertensão, o maior potencial de gravidade é para a fase maligna da hipertensão. Dificilmente um paciente com hipertensão benigna e controlada – ainda que prolongada – desenvolve falência renal por nefrosclerose benigna. 
2. Hipertensão Maligna e Nefrosclerose Acelerada 
· É a nefrosclerose associada à hipertensão maligna (ou acelerada). 
· A hipertensão maligna atinge geralmente indivíduos anteriormente normotensos, por isso sendo mais frequentes em jovens. 
Hipertensão benigna progressiva/ injúria iniciante (arterite, coagulopatia) / exacerbação aguda da hipertensão
· Hipertensão súbita e de alta intensidade Dano vascular nos rins Aumento da permeabilidade dos pequenos vasos ao fibrinogênio (resolução de inflamação local causada pelo dano vascular) e outras proteínas plasmáticas Morte focal das células endoteliais lesadas deposição plaquetária necrose e formação fibrinoide das arteríolas Perda de elasticidade Intumescimento da íntima trombose intravascular Estímulo de fatores mitogênicos arteriosclerose hiperplásica Isquemia mais extensa Repercussões clínicas imediatas 
· Respostas fisiológicas a esse mecanismo Sistema renina-angiotensina-aldosterona é ativado (!!) porque a isquemia sinaliza diminuição do fluxo glomerular, que é percebido pelas células do aparelho justaglomerular. Isso gera um ciclo vicioso, pois a angiotensina II aumenta a vasoconstrição de aferentes (principalmente) e eferentes. Além disso, a reabsorção de sódio estimulada pela aldosterona leva ao aumento do volume sanguíneo circulante e consequentemente do débito cardíaco. 
A = arteriosclerose hialina	B = arteriosclerose hiperplásica (“cascas de cebola”)
· Pressão arterial sistólica maior que 200mmHg e diastólica maior que 120mmHg.
· Sintomas iniciais: pressão intracraniana aumentada (dor de cabeça, náusea, vômitos, problemas visuais como escótomas ou pontos na frente dos olhos). Crises hipertensivas podem resultar em síncope (passsa mal antes de desmaiar, normalmente) e mesmo convulsões. 
· Início com a elevação rápida da hipertensão maligna proteinúria expressiva, hematúria microscópica 
· Evolução para falência renal aguda Exige intervenção anti-hipertensiva rápida para evitar lesões renais irreversíveis. 
3. Microangiopatias Trombóticas
· Associadas a distúrbios da hemostasia e pressão sanguínea, incluindo hipertensão arterial maligna e outros distúrbios. 
· SHU e PTT têm características clínicas muito semelhantes, com repercussões renais de microangiopatias trombóticas. 
- Injúria endotelial 
- Agregação plaquetária
· SHU Infecciosa Toxina Shiga
· Síndrome Hemolítica Típica Clássica, epidêmica e positiva para diarreia. A maioria dos casos ocorre após infecção intestinal com linhagens de E. coli, que produzem toxinas miméticas da toxina Shiga. Todavia, o agente Shigella dysenteriae PODE sim ser o agente etiológico principal. 
· Síndrome Hemolítica-urêmica Atípica não epidêmica e negativa para diarreia. Mais rara, em adultos. Deficiência do sistema complemento (via clássica). 
· PTT 5 sintomas CLÁSSICOS 
· Febre 
· Sintomas neurológicos (confusão, náuseas, vômitos...), anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia (plaquetopenia) e falência renal.
A morfologia e histologia dessas duas doenças vasculares são diversas e dependem do grau de gravidade e da duração do quadro. Porém, de maneira geral, pode-se dizer que tenha sinais de necrose focal disseminadas (intraparenquimatsas e capsulares), sinais diversos de cicatrização, alterações morfológicas das pequenas artérias e arteríolas (esclerose, deposição hialina, hiperplasia...).