Doença Hepática

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Doença Hepática: cirrose/ hepatopatia alcoólica
No início da aula ele mostra o fígado 
Mostra a vesícula biliar próxima ao fígado, a inervação, a irrigação e a drenagem, mostrou o ligamento falciforme (Falou que vai cair uma questão em inglês perguntando o nome do ligamento). E mostrou o fígado cirrótico cheio de nódulos e com perda da arquitetura. 
Início da aula 
Diz que vai fazer algumas perguntas sobre o consumo de álcool e isso está relacionado a uma prova americana chamada “Cade” sobre o consumo intenso de álcool. Uma resposta sim já indica problema com álcool. 
· Você já achou que deveria reduzir ou cortar sua bebida?
· As pessoas já te aborreceram por criticar seu ato de beber?
· Você já se considerou culpado ou malvado em relação ao seu ato de beber? Bebe demais e fica culpado?
· Você já tomou uma bebida como a primeira coisa do dia, primeira coisa da manhã? 
Qual a diferença de abuso de álcool para o dependente de álcool? O abusador de álcool é aquele que bebe e enche a cara toda semana, briga com os familiares e o consumo de álcool pode gerar efeitos sociais, mas apesar disso ainda consegue ter uma vida normal. O dependente de álcool é muito mais grave, vai ser aquele que mesmo com toda catástrofe que o álcool causa na sua vida, não consegue se livrar do álcool. A maioria dos pacientes começa no abuso e termina na dependência. 
Paciente com suspeita de hepatite alcoolica faz o AST e ALT e GAMA GT e Fosfatase alcalina 
Caso esteja alterada realizar USG abdome, coagulograma, proteínas, provas de hepatites e bilirrubina.
Fatores de risco:
· Quantidade
· Sexo feminino
· Hepatite C
· Genetica
Esquema ingestão crônica de etanol: IMAGEM
Doença alcoólica hepática 
A doença alcoólica hepática aumenta o risco de câncer hepatocelular, principalmente se a razão entre duas enzimas hepáticas, a ast/alt (AST sobre ALT), exceder dois. Então como começa a doença hepática alcoólica? Começa pelo primeiro passo que é beber. Geralmente esse paciente bebe todos os dias (Quando é só no fim de semana a dose se dilui, mas quando a ingestão é diária isso não ocorre). 
O álcool é degradado no fígado pela enzima ADH e transformado em acetaldeido, o qual é um agente hepatotóxico direto. O acetaldeido causa alterações mitocondriais de canais, levando, em 100 % de pacientes que bebem, a 80 % dos pacientes desenvolverem esteatose alcoólica (Corresponde a uma degeneração gordurosa). Isso ocorre porque o álcool aumenta a captação de triglicerídeos pelas células hepáticas, esse triglicerídeo entra então na célula, porém, ao mesmo tempo o álcool através do acetaldeido vai reduzir a oxidação desses triglicerídeos e isso evita que eles consigam sair, tornando meu hepatócito degenerado, já que está ocorrendo o acumulo de macromoléculas de gordura (Se tornam células ovaladas). 80 % das pessoas que bebem sempre vão ter essa gordura no fígado. 
Essa esteatose pode evoluir em 1/3 dos pacientes pra uma inflamação aguda que é a hepatite alcoólica (Aqui o álcool causa uma lesão hepática aguda). Essa hepatite é aguda e leva ao falecimento de 60 % dos pacientes em 30 dias de forma fulminante. Essa hepatite pode gerar insuficiência hepática com danos cerebrais, renais entre outros .. Mas alguns pacientes não vão progredir para a morte e sim para cirrose a qual consiste na fibrose do fígado com subversão da arquitetura. 
É a segunda maior causa de indicação de doença hepática do mundo e só perde para hepatite C. A lesão começa com esteatose hepática (Acumulo de gordura), pode evoluir para uma inflamação, gerar a hepatite alcoólica e evoluir para cirrose que é o estagio final. 
Muitas vezes o paciente pode ter as enzimas hepáticas normais pois não tem hepatócitos mais funcionandos.
Sintomas da doença alcoólica hepática 
· Fadiga
· Fraqueza 
· Edema 
· Ascite
· Em casos avançados ainda pode ocorrer confusão mental e distúrbios eletrolíticos. 
Diagnostico 
O padrão ouro é a biopsia hepática. Mas hoje se biopsia todo mundo de cara? Não, pois já se tem o ultrassom que vai ver bem o fígado e uma ressonância que dá muito mais detalhes. Apesar disso, mesmo não sendo feita, a biopsia ainda é o padrão ouro. A biopsia é invasiva, mas é fácil de fazer. Pode ser feita a beira do leito e pacientes muito graves são contraindicados de fazer biopsia, mas geralmente se é grave tem cirrose e eu já sei o diagnostico então não precisa de biopsia. 
A cirrose é sempre irreversível? A alcoólica é sempre irreversível, mas a cirrose da hepatite C pode ser reversível. A questão de reversão ou não vai depender da causa da cirrose. 
Fatores de risco para cirrose
· Quantidade de álcool ingerida (Existem pessoas que bebem 4 latas de cerveja diariamente por 10 a 20 anos).
· Sexo feminino (As mulheres têm uma maior suscetibilidade a cirrose e necessitam de doses bem menores para isso. Só com 20 g/dia de algo já pode surgir a cirrose). 
· Hepatite C (Qualquer doença hepática predispõe)
· Genética (Famílias com genética favoráveis ao desenvolvimento de doença hepática)
Cascata 
O paciente faz uma grande ingestão crônica de álcool e esse álcool vai ser metabolizado no fígado pela enzima ADH, sendo transformado em acetaldeido que provoca modificações mitocondriais, tornando a célula ovalada cheia de granulas de gordura. Isso é o processo inicial. Depois isso progride pra inflamação ocorrendo a liberação de citocinas principalmente TNF alfa. Vai ocorrer então a produção de colágeno e isso vai matar o hepatócito, levando essa célula a ser substituída por colágeno e fibrose, não sobrando nada de fígado no final. 
Clínica
· Na anamnese devemos perguntar se o paciente bebe. 
· Se ele tem dor em quadrante superior direito
· Hipertensão porta com varizes esofágicas e vômitos, ascite e icterícia nos casos mais avançados.
Por que pedimos exames de função hepática?
· Para identificar se tem ou não doença hepática 
· Para distinguir as doenças, pois às vezes ele pode ter uma hepatite C, uma hepatite B .. e não uma alcoólica. 
· Estimar a extensão da doença hepática. 
· Acompanhar se responde ou não ao tratamento. 
Bateria de exames solicitados 
Todo paciente com doença hepática deve fazer esses exames 
· Enzimas transaminases (Ast e ALT)
· Calcular a razão entre as enzimas
· Gama GT e fosfatase alcalina 
· Bilirrubina 
· Nos EUA se calculam polimorfonucleares, mas no Brasil não
ALT – alanina aminotransferase 
É especifica do fígado. É o marcador mais sensível, pois só tem no fígado. Se tiver uma hepatite aguda vai ser lesado o hepatócito e é liberada a ALT no sangue. Em 24 horas pós - lesão já teremos como dosar ela alterada. Ela aumenta rapidamente a estímulos agudo (Em doenças hepáticas CRONICAS a AST fica mais alta que a ALT). É feita uma divisão entre o título de ast/alt e se der maior que dois, isso indica hepatite alcoólica. 
Pergunta: Porque tem essa inversão? Porque o paciente não tem fígado mais pra produzir AST.
AST 
É menos especifica, pois pode estar em outros lugares como células musculares. 
As vezes, você dosa as enzimas em pacientes terminais com doenças hepáticas e elas estão boas. Isso ocorre, pois todos os hepatócitos já foram lesados, só resta fibrose então não tem célula para elevar ast e alt. 
Se tiver um paciente com ALT e AST (transaminases) de 3000 e outro paciente com 400. Qual é o pior? O título não guarda com relação ao grau de dano e o tipo, então um paciente com doses menores pode estar muito pior que o outro, pois ele pode já não ter fígado para aumentar esses valores. A ALT e a AST estão no parênquima hepático. 
Algumas enzimas vão investigar a colestase (obstrução de vias biliares). Elas são a gama GT e Fosfatase alcalina (FA) e são usadas em casos de obstrução como suspeitas de tumores nas vias biliares ou calculo. Elas vão refletir a excreção e secreção de bile. Essas enzimas refletem uma excreção de bile e são altamente especificas para colestase de forma geral. Mas a FA não é especifica totalmente as vias biliares, pois tem uma doença chamada doença do queijo que eleva a FA, então se esse valor vier alterado sozinho deve-se procurar portumor ósseo. 
Nos distúrbios hepatocelulares agudos a ALT (dentro do parênquima) é maior que AST, nos crônicos isso se inverte. Pois a ALT cai demais devido a perda de células especificas no distúrbio crônico mas a AST continua sendo liberada pelos músculos e pelas mesmas células então sempre se mantem alta sugerindo cirrose. Saber para o resto da vida isso. 
O que o fígado produz além das transaminases? 
· Albumina 
Proteína Importante para manter pressão oncótica. Paciente desnutrido tem albumina baixa, geralmente abaixo de 3. O valor normal da albumina é de 3,5 a 5,5. É sintetizada exclusivamente no fígado e se torna um marcador bom em doenças crônicas já que o fígado está “ferrado” e não está produzindo ela. Nos distúrbios agudos ela é muito ruim, pois tem meia vida de 18 a 20 dias, ou seja, se eu tenho hepatite hoje, ela só varia, só cai de 18 a 20 dias. Por isso só é boa em distúrbios crônicos. Menor que 3 indica cirrose e outras doenças como desnutrição, síndrome nefrótica e câncer também cursam com diminuição da albumina.
· Fatores de coagulação exceto o fator 8 que está no endotélio vascular
O fígado possui então a via intrínseca e extrínseca juntas. O fígado de quem tem cirrose não produz fatores de coagulação então ele não coagula sozinho, tem maior chance de sangrar. A meia vida é de 6 horas a 5 dias então são ótimos marcadores agudos. Tive uma hepatite hoje, já peço RNI do paciente (Tempo de protrombina), para dosar fatores de coagulação. Isso é tão importante que entra no escore de fatores de transplante, passando o paciente na frente da lista. Se o fígado está muito ruim, tem muita chance de sangrar. 
Então o fígado produz transaminases, albumina e fatores de coagulação. 
Pergunta: O transplante de fígado dura 10 anos? O paciente tem chance grande de desenvolver câncer hepático nos próximos anos e a maioria volta a beber após o primeiro ano, cerca de 50 %. 
Quais são os fatores de vitamina K dependentes? (fatores de coagulação)
2 + 7 = 9, acertou, parabéns, 10. Ou seja, fator 2, 7, 9 e 10. 
Padrão de testes hepáticos nos distúrbios 
· Bilirrubina 
Geralmente estão aumentadas tanto na hepatite alcoólica quanto na cirrose. 
· Relação AST/ALT maior que 2 indica hepatite alcoólica ou cirrose
· FA aparece até 3 vezes aumentadas 
· Albumina - Sempre cai quando o paciente tem a função do fígado comprometida
· Padrão de protrombina
Está aumentado, demora muito tempo para coagular o paciente. Adianta dar vitamina K pra esse paciente? Não, pois o problema dele é a falta de fator de coagulação, não da vitamina. No hospital eles dão, mas não adianta 
Outros exames que podem ser realizados para ver se tem doença ou não
· Biopsia hepática percutânea 
Com paciente deitado é feita uma anestesia local e com uma agulha chamada trucute é feito um disparo tirando um fragmento hepático. Na hora de fazer o disparo você utiliza um ultrassom do lado para identificar a lesão. Muito doloroso. Pode fazer até 5 vezes depois deve-se desistir. Esse paciente já tem um tempo de sangramento aumentado, não deve-se furar ele para fazer ele ter sangramento hepático. 
· Ultrassom hepático 
 É o mais usado. É o primeiro exame para avaliar-se o fígado então todo paciente com doença hepática deve fazer. 
Tratamento
· Parar de beber, abolir o álcool. Não é reduzir, é ABOLIR. 
Isso é critério para transplantes. Não pode ingerir nada de álcool. Deve-se encaminhar esse paciente pra AA (alcoólicos anônimos), ou seja, apoio psicológico.
· Tratar a desnutrição 
Alcoólatra não come, pois o álcool é muito calórico. Além de fazer esteatose ainda não come. Geralmente, é desnutrido por isso a albumina está baixa, pois produz pouco e o paciente também não come. 
A hepatite tem um estado inflamatório, gera uma hepatite então usa-se anti-inflamatório do tipo corticoide.
· Prednisona 40 mg ----------------- 4 semanas, se ele não tiver infectado. 
Pacientes com hepatite alcoólica aguda responde ao corticoide então melhora quadro dos pacientes. Cerca de 20% responde. 
Aqui ele mostra um quadro que compara pacientes que tomaram corticoide com os que tomaram placebo, mostrando que quem toma corticoide sobreviveu em maior quantidade.
Porque quem bebe não é candidato imediato ao transplante hepático? 
Primeiro porque são pacientes muito ruins, são desnutridos, tem problemas psicológicos graves, sangram e tem uma mortalidade cirúrgica excessiva de 95 % se transplantar imediatamente então não transplanta. E tem altas taxas de recidiva após o transplante, cerca de 50 % volta a beber após o primeiro ano. 
O que é cirrose alcoólica? É uma fibrose que distorce a arquitetura hepática normal. Substituindo os hepatócitos por fibrose, por tecido fibroso. 
Clínica da cirrose
Pode ser inespecífica 
· Eritema palmar e plantar. Mais claro no centro, eritema é mais periférico. 
· Fígado aumentado – Posso notar no exame físico borda nodular se o paciente for bem magrinho.
· Pode ser inespecífica.
· Angiomas aracniformes (arranhas vasculares).
· Edema e ascite 
· Ginecomastica, pois o álcool tem ação testicular direta levando a inibição de produção hormonal, além de levar a disfunção erétil. Paciente não tem 
· Aumento das glândulas salivares devido ao efeito tóxico do álcool. Incha parótidas e submandibulares.
· Contratura dos dedos (contratura de dupuytren) devido a substituição do tecido normal por fibrose. Bêbado não abre a mão. Perde a elasticidade. 
Classificação
Existem duas classificações – a fácil que dá pra usar e a quase impossível que também dá pra usar. 
Os critérios da fácil tem que decorar, são 5 (Vai cair na prova). Usado para diferenciar se a cirrose é muito grave, compensada ou descompensada. Nós usamos o número fracionado para classificar aqui no Brasil, o numero inteiro é milimol usado pelos americanos. Quanto mais pontos pior o quadro do pacientes. Pior os doentes
Os critérios são: 
· Bilirrubina: Menor que dois – 1 ponto, entre 2 e 3 – 2 pontos, maior que 3 – 3 pontos.
· Albumina: Maior que 3,5 – 1 ponto, doente está bem, pois mantem albumina. Entre 3 e 3,5 – 2 pontos e menor que 3 – 3 pontos.
· Tempo de protrombina (Ele está coagulando ou tempo está alargado?). De 0 a 4 é quase normal – 1 ponto, de 4 a 6 – 2 pontos e maior que 6 segundos é paciente grave são 3 pontos. Ou usa RNI.
· Ascite (olha barriga imensa do paciente), se não tiver ascite é 1 ponto, se tiver ascite que controla fácil são dois pontos e se não controla fácil são 3 pontos.
· Encefalopatia hepática: Paciente que tem cirrose grave delira o dia todo. Se ele conversa normal não tem encefalopatia – 1 ponto. Se ele flutua, tem delirium são 2 pontos e se ele fica o tempo todo delirando é delírio então são 3 pontos.
O distúrbio neurológico vai avaliar se a paciente conversa normalmente ou se apresenta delirium (Geralmente, a causa é orgânica. Flutuação aguda) que é diferente de delírio (Delira o dia todo e já é encefalopatia grave). 
Uma calculadora soma esses pontos e separa o paciente em A, B e C. A ele tem de 5 a 6 pontos, B de 7 a 9 pontos e C de 10 a 15 pontos.
Prognostico: Usado pra classificar o paciente em leve ou compensada - A ( 5 a 6 pontos), media (B) de 7 a 9 pontos e grave (C) de 10 a 15 pontos (esse paciente já é cirrose descompensada). Isso classifica o paciente de acordo com a chance de mortalidade. A mortalidade tem a ver com a classe, só 40 % dos classe C vão estar vivos no fim do ano. É escala de prognostico. 
Escore de Meld
A tabela nova não é mais essa e vai utilizar RNI, creatinina e bilirrubina. Não usa todos os da conta passada. Entra creatinina, pois tem uma doença chamada síndrome hepato renal que atinge os dois rins e é muito grave tendo alta mortalidade. Isso é calculado e se der maior que 40 %, esse paciente tem 70 % de chance de morrer em três meses. Mostra então a mortalidade em 3 meses. Em pacientes menores que 9 pontos tem 1, 9 % de chance de morrer.