Oncologia Neutropenia febril

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Oncologia 
Neutropenia febril 
Introdução 
A neutropenia febril é a urgência oncológica mais 
comum. 
 
A neutropenia é quando os neutrófilos estão abaixo 
de 1500 células/mm3. 
 
Conceitos 
 
A neutropenia grave é grave porque a chance do 
paciente ter infecção é muito alta. 
 
 
Epidemiologia/ Etiologia 
 
É mais comum nos tumores hematológicos como o 
linfoma e a leucemia, mas também acontece nos 
tumores sólidos. 
 
Há quimioterápicos que causam mais neutropenia 
que outros. 
Infecções: 
 
O agente infeccioso pode ser transmitido de pessoa 
a pessoa ou pelo meio ambiente, mas o principal 
pela flora endógena. 
Com a baixa da imunidade, gera-se uma situação 
de desequilíbrio e bactérias que antes não 
causariam infecção, agora passam a ser agentes 
infecciosos. 
O foco infeccioso é detectado na minoria dos casos. 
Agentes infecciosos mais comuns 
No século passado os principais eram gram 
negativos, principalmente as Pseudomonas. 
 
Nos últimos anos vem mudando por alguns fatores 
como: 
 
Os dois últimos fatores fazem a seleção das bactérias 
e fazem com que tenha mais gram positivas. 
E no cenário atual é mais comum as gram positivas. 
 Sendo a mais comum delas o S. epidermidis que 
apesar de mais comum não gera infecções muito 
graves. Tem que ter duas hemoculturas positivas 
porque somente uma hemocultura positiva pode ser 
contaminação. 
 
As outras não são tão comuns, mas pode gerar 
infecções mais graves. 
 
 
 
- Causa rara 
- Risco aumenta com a duração e a severidade 
- Febre após os primeiros 5 a 7 dias. 
As células brancas 
que são os 
leucócitos e dentre 
esses o neutrófilo que 
é responsável pela 
defesa do nosso 
organismo. 
 
É raro ter uma neutropenia febril que comece com o 
fungo sendo o agente. Normalmente, é em casos de 
neutropenias prolongadas ou mais severas (<100) e 
nesses casos tem que pensar que o fungo pode ser o 
agente da infecção. 
 
O Herpes zoster no paciente 
imunosuprimido/comprometido ele pode se 
apresentar de forma extensa, ocupando dois ou mais 
dermátomos. 
 
Os outros vírus também são herpes viroses humanas, 
e normalmente quando eles aparecem é por 
reativação viral, ou seja, o paciente já teve no 
passado e com a baixa da imunidade eles reativam. 
 
Fisiopatologia 
A quimioterapia não é seletiva, age em todas as 
células que estão se multiplicando, não somente nas 
células tumorais. 
Por exemplo: 
- O bulbo capilar e por isso o cabelo pode cair. 
- As células da medula: hemácias, plaquetas e 
leucócitos. 
- As células da mucosa e o paciente pode ter 
mucosite. 
 
 
Somados a: 
 
Tudo isso favorece a infecção e ao quadro de 
neutropenia febril. 
 
 
Queda dos neutrófilos (neutropenia) e os neutrófilos 
que existem podem ser desfuncionantes e tem a 
quebra da barreira mucosa. 
Por exemplo, imunidade baixa e mucosa do intestino 
alterada favorece com que as bactérias do intestino 
possam chegar a corrente sanguínea e causar uma 
infecção. 
 
Principalmente nos casos de neoplasias 
hematológicas, como o linfoma e a leucemia que 
são alterações na própria célula de defesa. 
Pode haver alterações na produção anticorpos ou 
destruição dos complexos imunes. 
Defeitos na própria célula no caso de leucemia e do 
mieloma. 
O corticoide em doses altas pode causar uma 
situação de imunossupressão. 
 
Historia clínica detalhada 
Exemplo de um paciente que recebe a 
quimioterapia a cada 21 dias. 
 
A quimioterapia pode causar neutropenia e o nadir, 
ou seja, a fase mais critica é entre o 10º e o 14º dia 
após a quimioterapia. 
Começa com o nível de neutrófilos bons (valor 
normal) e começa a cair, entorno do 10º dia 
alcança o valor mais baixo e logo volta a recuperar. 
É nesse nadir que acontece a neutropenia e tem 
maior risco a infecção. 
 
Quadro clínico 
 
O período preconizado é que a quimioterapia tenha 
sido nas ultimas 6 semanas. 
O paciente pode ou não apresentar sintomas 
infecciosos. Os leucócitos estão baixos, então a 
resposta inflamatória está diminuída. 
Sempre estar atento porque o paciente 
neutropénico o que pode parecer uma simples febre 
pode ser uma infecção bem mais séria. 
 
Diagnóstico diferenciais 
Quais são as hipóteses diagnosticas de febre 
associada a historia recente de quimioterapia? 
 
 
A paciente pode ter feito quimioterapia e não estar 
neutropenica. 
Normalmente a febre tumoral acontece quando tem 
um grande volume de doença ou doença 
metastática (que não é o caso da paciente). 
 
Diagnóstico 
Qual é o exame que confirma o diagnóstico de 
neutropenia febril? HEMOGRAMA COMPLETO. 
O hemograma descreve a contagem dos neutrófilos. 
 
Diagnóstico: constatar a febre + contagem de 
neutrófilos. 
Em seguida: 
 
Buscar sinais de infecção grave. O cateter de longa 
permanência que aplica quimioterapia fica como 
um botão de baixo da pele, por isso que tem que 
procurar ativamente, porque se o paciente estiver 
vestido não dá para ver. 
 
Além do hemograma tem que pedir função renal e 
hepática, coletar hemocultura (2 pares de diferentes 
sítios) e se o paciente tiver cateter venoso de longa 
permanência tem que coletar hemocultura do 
cateter. 
Se o cateter estiver infeccionado tem que tira-lo em 
algumas situações porque em caso contrario não vai 
melhorar. As situações são as seguintes: 
 
Para saber se a infecção é do cateter, já que se 
coleta hemocultura do cateter e hemocultura 
periférica, tem que avaliar o tempo de crescimento 
da bactéria. Quando a infecção é do cateter o 
crescimento da bactéria crescer primeiro com a 
diferença de pelo menos 120 minutos em relação à 
hemocultura periférica. 
Além disso, também pode pedir urocultura em casos 
de sintomas urinarios ou pacientes idosos que fazem 
ITU com menos sintomas, radiografia de tórax em 
casos de sintomas respiratorios e nos casos que 
cursam com diarreia tem que investigar para 
Clostridium. 
Os pacientes imunosuprimidos com diarreia tem que 
pedir a pesquisa de Clostridium difficile nas fezes. 
 
Estratificação de risco 
 
Muito importante! Escore de MASCC: 
 
É importante por os pacientes de baixo risco se pode 
tentar fazer um tratamento ambulatorial em alguns 
casos específicos. 
 
A neutropenia severa e se espera que seja 
prolongada, não está no escore, mas já é um fator 
de risco. Um exemplo é a leucemia, já que as 
quimioterapias causam uma neutropenia 
prolongada. 
Paciente com leucemia mesmo com MASCC de 
baixo risco tem que internar. 
 
Tratamento 
IMPORTANTISSÍMO: 
 
Se o lugar de trabalho o hemograma demora mais 
de uma hora tem que começar o antibiótico 
empírico e depois se o paciente não estiver 
neutropénico suspende. 
PRECISA COMEÇAR O ATB NA PRIMEIRA HORA. 
Porque pode ser por um patogeno que tenha uma 
virulencia alta e pode causar uma infecção grave. 
O atraso no começo do antibiotico pode ter como 
consequencia o óbito. 
 
Se o paciente é de baixo risco, em algumas 
situações, pode se considerar o tratamento 
ambulatorial. 
Se o paciente é de alto risco sempre se interna 
 
Inicia-se com cobertura anti- pseudomonas já que a 
pseudomona é uma das infecções mais graves, 
então cobre o paciente da infecção mais mórbida. 
 
 
Na pratica se utiliza mais os dois primeiros. 
 
Em alguns casos se associa a cobertura para gram-
positivos com vancomicina já no primeiro momento. 
Em casos: 
 
Caso grave, que o paciente está chocado que 
precisou de noradrenalina tem ampliar o espetro 
antimicrobiano. 
 
Quando tem infecção de um sitio que o principal 
causador é um gram positivo como na infecção 
cutânea ou de cateter venoso central. 
 
Não é só a mucosite grave que é indicação de 
vancomicina. A principal bactéria é o S. viridans e a 
cobertura que se utiliza anti- pseudomona cobre o S. 
viridans também, mas se o paciente está utilizando a 
profilaxia com quinolonas existe uma seleção,uma 
resistência microbiana e então nesses casos se utiliza 
a vancomicina. 
 
Nos casos de pneumonia por causa do 
pneumococo. 
Febre persistente 
 
Se o paciente tiver persistência da febre apesar do 
antibiótico. 
 
Na persistência da febre, se coleta novas culturas. 
Coletar novas culturas e ampliar espectro. 
 
Cefepime ou tazocin cobrem gram negativos e 
vancomicina cobre gram positivos. 
 
Troca o cefepime ou tazocin por carbapenémicos e 
continua com a vancomicina. 
 
5 a 7 dias mantendo febre tem que pensar em fungo. 
 
Investigar os focos profundos (pulmões e seios da 
face). Pede tomografia de seios da face e 
tomografia de tórax. . Pede-se tomografia porque o 
paciente neutropénico, por exemplo, pode não fazer 
infiltrado típico da pneumonia, pode ter alterações 
discretas que o raio x não consegue detectar. 
 
Tem que começar a pensar em tirar o cateter central 
já que a paciente está mantendo febre. 
 
 
Se a cultura e o antibiograma permita isso. 
 
Paciente baixo risco pode começar o tratamento 
endovenoso e passar a via oral para continuar de 
forma ambulatorial. 
 
O caso da nossa paciente é o de febre persistente. 
 
Nos casos que começa imediatamente com a 
vancomicina se após 48 a 72 horas não se confirmar 
uma infecção por gram positivos, pode suspender a 
vancomicina. 
Quando suspender o antibiótico? 
 
2 hemogramas acima de 500 para confirmar a 
recuperação medular. 
 
Tratamento ambulatorial nos seguintes casos: 
 
Dá o tratamento e já marca o retorno em 2 dias para 
reavaliar, fazer um novo exame físico e coletar novos 
exames. Caso contrario o interna. 
 
 
Atua na medula estimulando a produção de 
granulocitos, ou seja, neutrofilos. Não está indicado 
em todos os casos, apenas nos casos de neutropenia 
grave. 
Uso profilático em casos que a quimioterapia vai 
causar uma neutropenia severa ou que a chance de 
ter neutropenia febril é acima de 20%. 
Acaba de fazer a quimioterapia e fica alguns dias 
usando granulokine para que os neutrofilos não 
diminuam. 
 
PONTOS IMPORTANTES