Neutropenia Febril

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Neutropenia Febril
A neutropenia febril é uma condição definida pela
presença de neutropenia grave associada a febre,
comumente ocorrendo no nadir de um ciclo de
quimioterapia (momento de máximo efeito
mielossupressor), geralmente de 1 a 2 semanas
após a QT.
Pode decorrer também da falência de medula
óssea por invasão tumoral, que não é raro nas
neoplasias hematológicas, principalmente
leucemia. Cabe lembrar que a neutropenia febril,
mesmo que associada a pacientes em QT, pode
ocorrer em pacientes que sejam neutropênicos.
A NF ocorre em 10-50% de todos os pacientes
com neoplasias sólidas e em mais de 80% de
pacientes com neoplasias hematológicas.
A neutropenia febril pós-quimioterapia
antineoplásica está associada a infecções
microbiologicamente documentadas em
aproximadamente 40% dos pacientes, e a
bacteremia responde por cerca de metade delas; a
outra metade pode ser determinada por um
patógeno significativo de um sítio de infecção bem
definido (p. ex., urina, aspirado de abscessos,
dentre outras topografias cujos fluídos são
considerados estéreis). Cerca de 20% das
infecções são apenas clinicamente documentadas
(p. ex., pneumonia), mas sem a confirmação
microbiológica, e outros 20% são classificadas
como possíveis infecções. Presume-se que apenas
cerca de 20% dos episódios febris não decorram
de agentes infecciosos, caracterizando a febre de
origem indeterminada ou a febre não explicada.
O nível exato de neutropenia é um índice de risco
de infecção muito útil, mas a contagem de
neutrófilos, isoladamente, não retrata a
dinâmica associada com a função dessas
células; isto é, a infecção é muito mais provável
de ocorrer com uma queda rápida da contagem de
neutrófilos, como acontece nos pacientes
submetidos à quimioterapia antineoplásica, do que
em pacientes com neutropenia estável, como a
que é vista nos pacientes com anemia aplástica ou
neutropenia idiopática benigna.
1. Causas de Neutrofilia
a. Produção Reduzida:
- Induzida por fármacos (corticóides);
- Quimioterápicos em geral;
- Agentes não citotóxicos: antibióticos
(cloranfenicol, penicilinas, sulfonamidas),
fenotiazinas, tranquilizantes
(meprobamato), carbamazepina, clozapina,
determinados diuréticos, AINE,
antitireoidianos, etc.
- Doenças hematológicas: neutropenia
idiopática, cíclica, síndrome de
Chediak-Higashi, anemia aplásica
- Invasão tumoral, mielofibrose,
mielodisplasia;
- Deficiência de B12 e folato;
- Infecciosa: tuberculose, febre tifóide,
brucelose, tularemia, sarampo,
mononucleose infecciosa, hepatite viral,
leishmaniose visceral, AIDS.
b. Destruição periférica
- Anticorpos antineutrófilos;
- Retenção esplénica e/ou pulmonar;
- Distúrbios autoimunes: síndrome de Felty,
artrite reumatóide, LES;
- Fármacos como haptenos: aminoporina,
alfametildopa, fenilbutazona, diuréticos
mercuriais, algumas fenotiazinas;
- Granulomatose de Wegener;
c. Acúmulo periférico
- Infecção bacteriana maciça (endotoxemia
aguda);
- Hemodiálise;
- bypass cardiopulmonar;
Sempre observe primeiro o número de neutrófilos
que pode ser dado pela soma de bastões mais
segmentados!!!
Não existe transfundir apenas neutrófilos!!! Já que
esta célula tem meia vida de apenas algumas
horas e sua infusão está associada a diversos
efeitos colaterais.
Na maioria das vezes, o paciente não vai ter foco
infeccioso definido e nem sintomas que possam
definir o foco, logo, devemos realizar uma
ANAMNESE E EXAME FÍSICO DETALHADO!
Inspeção de pele, mucosas, região perianal, sítios
de inserção de cateteres. Vamos lembrar que
como temos um paciente que tem sua resposta
inflamatória diminuída, podemos ter uma
pneumonia sem imagem ao RX de tórax ou
piodermite sem resposta inflamatória exuberante
local, assim como outros sintomas.
2. Etiologias
Atualmente, cerca de 60% das infecções são
causadas por cocos gram-positivo e 35% por
bacilos gram-negativos. As infecções causadas
pelas bactérias anaeróbias são incomuns no
paciente neutropênico. Embora as causadas por
cocos gram-positivos superem as causadas por
bacilos gram-negativos, as Enterobactérias
(Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.
entre outras) e a Pseudomonas aeruginosa ainda
são os patógenos que apresentam a maior taxa de
letalidade. Felizmente, a incidência de infecções
por Pseudomonas aeruginosa diminuiu
significativamente, de maneira universal, pelos
vários centros de tratamento de câncer, embora
não seja claro o motivo desta redução.
Classicamente, as infecções estafilocócicas são
originadas dos cateteres vasculares, comumente
utilizados nesse tipo de paciente para garantir
acesso venoso profundo para a realização de
quimioterapia e outras finalidades terapêuticas.
Ainda, dentre as infecções causadas por cocos
gram-positivos, a emergência dos estreptococos
do grupo Viridans é decorrente da pressão seletiva
causada pelo uso profilático das fluoroquinolonas,
especialmente quando associado ao uso de
bloqueadores-H2 e outros antiácidos, levando,
provavelmente, a um aumento das colonizações
esofágica e gástrica pelos estreptococos da
cavidade oral.
3. Avaliação do paciente
No paciente neutropênico, a resposta inflamatória
clássica apresenta-se diminuída ou até mesmo
ausente, fazendo com que a hiperemia, o infiltrado
inflamatório, e a capacidade de formar pus em
resposta a uma infecção bacteriana estejam
prejudicados. Desse modo, o paciente com
infecção de pele e tecidos moles não apresentará
os sinais típicos de celulite; aquele com infecção
pulmonar, poderá não apresentar infiltrado na
radiografia; o paciente com meningite, não
apresentar pleocitose no líquido cefalorraquidiano;
e aquele com infecção urinária, não apresentar
piúria.
Assim sendo, durante a avaliação clínica do
paciente neutropênico febril, deve-se procurar
atentamente por sinais e sintomas,
principalmente, nos locais mais frequentemente
infectados: a região periodontal; a faringe; o
esôfago inferior; os pulmões; as regiões
perineal e perianal; o fundo de olho; e a pele
(incluindo o local de aspiração da medula
óssea, o local de acesso do cateter ou do
dispositivo vascular e o tecido periungueal);
O exame físico deve ser realizado diariamente e
minuciosamente, à procura dos mais tênues sinais
ou sintomas de infecção dos diversos aparelhos,
como a presença de petéquias e equimoses na
pele, a hiperventilação com alcalose respiratória, o
rebaixamento do nível de consciência, a
hipotensão e a oligúria inexplicada, a
trombocitopenia com aumento do fibrinogênio, e os
distúrbios da coagulação, que podem acompanhar
ou até preceder a febre. Deve-se ter ainda em
mente que, os pacientes particularmente
debilitados ou que fazem uso de doses elevadas
de corticosteroides, podem evoluir para um quadro
de septicemia fulminante sem a ocorrência da
febre.
NOSSA CONDUTA PRIMEIRAMENTE SERÁ:
- Coleta de hemoculturas;
- RX de tórax;
- Exames laboratoriais básicos;
- Outros exames pertinentes de acordo com
a clínica do paciente.
4. Exames complementares
O exame do líquido cefalorraquidiano não está
indicado como procedimento de rotina na
investigação do quadro de neutropenia febril
pós-quimioterapia, a não ser que haja suspeita
de infecção do sistema nervoso central, em razão
dos riscos da trombocitopenia.
A investigação radiológica de
comprometimento pulmonar deve ser realizada,
quando houver sinais e sintomas de infecção
respiratória, por meio da radiografia simples,
podendo ser complementada com a tomografia
computadorizada de alta resolução do tórax,
uma vez que esta última é capaz de revelar
infiltrado pneumônico em mais da metade dos
pacientes cuja radiografia simples foi interpretada
como normal.
Quando houver lesões cutâneas, está indicada a
punção e/ou a biópsia para a realização do exame
citológico e/ou histológico, da coloração pelo
Gram, da pesquisa de fungos e micobactérias, e
das culturas.
5. Fatores associados com risco de
desenvolvimento de infecção
a ocorrência da lesão da mucosa de todo o trato g
trointestinal pela própria quimioterapia
antineoplásica, a presença de dispositivos
intravasculares, o uso de corticosteroides,a
presença de fenômenos obstrutivos das vias
naturais por massas de tecido neoplásico (p. ex.,
trato urinário, trato gastrointestinal, trato
respiratório), todos importantes para o
desenvolvimento de infecção no paciente
neutropênico; foram adicionados a essa lista, com
o passar dos anos, fatores como a deficiência
sérica congênita da manose ligada à lecitina,
um importante componente do sistema imune.
Outro fator analisado relaciona a intensidade da
quimioterapia antineoplásica com o índice de
infecção, quanto maior a intensidade e a
agressividade do tratamento, maior é o índice
de infecção.
Após isso, deve ser instituído antibioticoterapia
empírica de amplo espectro para cobrir
pseudomonas (CEFEPIME)!!!
Outros betalactâmicos com cobertura
antipseudomonas podem ser utilizados
(ceftazifime, imipenem, meropenem,
piperacilina/tazobactam..).
Quando há presença de MRSA, a adição de
vancomicina ou linezolida ao esquema inicial se
faz necessária! Lembrar que devemos usar essa
medicação com cautela para que não haja risco de
desenvolvimento de VRE (enterococo resistente à
vancomicina). Além disso, seu acréscimo deve ser
considerado caso haja crescimento de
gram-positivo nas hemoculturas ou piora clínica
significativa.
Associar antifúngico se o paciente mantiver
febre por mais de 4 a 7 dias de ATB, ou quando
a duração prevista de neutropenia for superior a 7
dias (anfotericina B lipossomal, caspofungina e
voriconazol). Caso os exames venham negativos
para investigação fúngica, suspender a medicação.
Sempre checar os resultados das culturas para
direcionar a ATB!!! Em uso empírico de
vancomicina, caso a hemocultura não
evidencie gram-positivo, deve ser suspensa a
ATB.
A ATB só deverá ser suspensa se for indicada o
sítio de infecção ou se a contagem de
neutrófilos atingir 500/mm3 e o paciente esteja
afebril. Caso a febre ceda e o paciente continue
neutropênico, várias referências indicam manter o
ATB por 14 dias.
6. Nível de risco de infecção de baixo risco
no paciente neutropênico febril
Fatores associados com baixo risco de
complicações e maior taxa de resultados
favoráveis:
Os fatores que sugerem baixo risco para infecção
grave entre pacientes com neutropenia:
Outro sistema, para aplicação em crianças com
neutropenia febril é através da avaliação pelos
monócitos!! Crianças que apresentarem
contagem absoluta de monócitos ≥ 100 células/
mm3 , sem comorbidades, e com radiografia de
tórax normal são consideradas de baixo risco
para infecções bacterianas significativas.
Paciente de baixo risco deve ser elegível para
tratamento ambulatorial, após uma breve
internação hospitalar, durante a qual a terapia
endovenosa seria iniciada, observada e afastada a
possibilidade de infecção fulminante, e averiguado
o estado inicial das amostras de culturas.
7. Nível de risco de infecção grave no
paciente neutropênico febril
Quando o paciente apresenta qualquer uma das
condições abaixo, ele já é classificado como alto
risco para complicações infecciosas, durante o
período febril e de neutropenia pós-quimioterapia.
Alternativamente, pode-se utilizar a escala de
MASCC para estratificar o risco de infecção.
Quais situações podemos iniciar ATB oral no
lugar de cefepime?
PACIENTES DE BAIXO RISCO que podem ser
tratados ambulatorialmente com
amoxicilina-clavulanato + ciprofloxacina oral!
MASCC (valor preditivo positivo de 91%,
especificidade de 68% e sensibilidade de 71%)
Não há necessidade de fazer profilaxia para
neutropenia febril! Dado que não há impacto na
sobrevida, além de aumentar o risco de infecção
por bactérias resistentes.
Em um contexto de neutropenia grave, <100
células/mm3 e duração >7 dias, geralmente, é
utilizado fluoroquinolona e algumas referências
também recomendam antifúngico profilático.
O uso de fatores estimuladores de colônia
(G-CSF), como o filgastim (Granulokine) reduziu o
tempo de neutropenia, mas não houve redução na
mortalidade dos pacientes graves, não sendo
indicado de rotina no tratamento para
neutropenia.
Contudo, de forma profilática, apenas algumas
quimioterapias agressivas, associadas a altos
índices de neutropenia febril (>20% dos
tratamentos), utilizam esse medicamento pós QT.
Entretanto, essa medicação não é isenta de efeitos
colaterais e tem alto custo!
8. Recomendações quanto aos cuidados
ambientais para os pacientes
neutropênicos febris
- Higiene de mãos (prevenção de infecções
adquiridas em ambientes hospitalar);
- Alimentos bem cozidos e lavados, evitando
os pré-preparados.
- Higiene pessoal (banhos diários, cuidado
com região perineal e pontos de inserção
de cateteres, cavidade oral, dentária)
- Pacientes com mucosite oral devem
higienizar 4-6cx por dia com solução de
água estéril ou soro fisiológico sobre game.
- Plantas e animais devem ser evitados
devido ao encontro de fungos filamentosos
(Aspergillus spp e Fusarium spp.)