Apostila TGI2 - Intestinos delgado e grosso

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Fatores reguladores da função motora do intestino:
(Chemin)
- volume do conteúdo intestinal;
- temperatura dos alimentos;
- atividade somática;
- composição química dos alimentos  destaque celulose
(faz estímulo mecânico, aumentando a secreção intestinal
e o volume intestinal, absorvendo líquidos e aumentando o
conteúdo intestinal, ou o estímulo químico com resposta
neuromuscular).
As mudanças dietéticas nos distúrbios intestinais são
elaboradas para aliviar os sintomas, corrigir as deficiências
nutricionais e, quando possível, dar tratamento à causa
primária da doença. O tratamento envolve tanto a lesão
primária da mucosa intestinal e às condições secundárias
que surgem como conseqüência.
Sintomas Comuns de Disfunção
Intestinal
Gases Intestinais e Flatulência (Krause)
Os gases intestinais incluem N2, O2, CO2, H2 e, em
alguns indivíduos, CH4 (metano).
Cerca de 200ml de gás estão presentes no TGI e os
humanos excretam em média 700ml de gás ao dia, mas
estes volumes podem variar bastante. Os gases
conduzidos para dentro do TGI (engolidos) ou produzidos
nele podem ser absorvidos na circulação e perdidos na
respiração, expelidos através da eructação ou passados
retalmente.
A queixa de flatulência pode decorrer de:
 Quantidade aumentada de passagem de gás;
(eliminação de flatos retais e eructações)
 Distensão abdominal ou cólica devido ao acúmulo de
gases no TGI superior ou inferior.
O intestino delgado apresenta menor tolerância aos
gases do que o cólon, e a distensão pode causar dor.
As causa da flatulência são:
 TGI superior:
- engolir ar e,
- em menor extensão, reações químicas que ocorrem
durante a digestão dos alimentos.
Poucos gases engolidos chegam ao cólon e altas
concentrações de N2 e O2 nos gases retais são resultantes
de aerofagia.
Para evitar-se aerofagia deve-se comer lentamente,
mastigar com a boca fechada, restringir o uso de goma de
mascar e privar-se de beber em canudos.
O movimento do gás através do TGI pode ser
melhorado pela postura ereta, exercícios leves ou
massagens abdominais.
 TGI inferior:
- quantidades aumentadas de CO2, H2 e, algumas vezes,
CH4 (1/3 dos indivíduos) nos gases retais, indicam
fermentação bacteriana excessiva e sugerem má absorção
de um substrato fermentável.
A quantidade e o tipo de gases dependem da
composição de microorganismos colônicos do indivíduo e
dos substratos alimentares ingeridos.
São estimulantes da fermentação que devem ser
restritos no tratamento da flatulência:
- as fibras (especialmente as solúveis),
- amido resistente,
- lactose em intolerantes,
- álcool, sorbitol (quantidades modestas, segundo
Krause 2013)
- quantidades exageradas de frutose (quantidades
modestas, Krause 2013) e sacarose.
- estaquiose e a rafinose - carboidratos indigeríveis
específicos das leguminosas fazem com que a ingestão
das mesmas produza flatos.
Tratamento Nutricional dos Gases (Krause, 2010)
O movimento de gases em direção ao intestino
delgado proximal e além pode ser reduzido por refeições
altamente calóricas e ricas em lipídios. A excreção mais
lenta, ou gases retidos, contribuem para a percepção da
distensão. Desta forma, é indicado o consumo de
refeições com poucas calorias e pobre em lipídios para
ajudar o movimento de gases do trato GI superior e o
movimento e o exercício podem ajudar a expelir os gases
através de eructações e eliminação retal.
Constipação
Conceito (Krause, Cuppari, Chemin 2011):
É uma condição na qual: o indivíduo:
- defeca fezes duras,
- faz esforço para defecar e
- os movimentos intestinais não são freqüentes.
Segundo Chemin (2011), de acordo com o Comitê de
Roma, para poder ser considerado constipado, um
paciente deve preencher dois ou mais dos seguintes
critérios:
- dificuldade em 25% das defecações
- sensação de evacuação incompleta após 25% ou mais
das defecações
- fezes duras ou caprinas em 25% ou mais da evacuações
- menos de 3 evacuações semanais
O peso normal das fezes é de 100 a 200 gramas ao
dia e a freqüência pode varias de uma vez a cada 03 dias
a 03 vezes por dia. O tempo de trânsito normal através do
TGI varia de 18 a 48 horas. (Krause)
Krause 2013: Embora várias definições para
constipação sejam baseadas na frequência, dificuldade ou
consistência das fezes, a sensação de “sentir-se
constipado” pode ser suficiente para justificar uma
intervenção. Muitas vezes os pacientes se sentem
incomodados pelo desconforto físico do esforço para
evacuar, fezes duras ou evacuação incompleta do que
pela raridade das evacuações.
Prof. Cristina Fajardo Diestel
cristinadiestel@nutmed.com.br
TRATO GATROINTESTINAL II
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Causas da constipação:
As causas mais comuns de constipação em indivíduos
completamente saudáveis incluem:
-ausência repetida de resposta ao estímulo de
defecar,
- insuficiência de fibra na dieta,
- ingestão insuficiente de líquido,
- inatividade e
- uso crônico de laxantes.
- tensão nervosa
Tratamento
Inclusão na rotina diária pessoal, de:
- fibra dietética adequada,
- líquidos adequados
- exercício e
- atenção ao estímulo de defecar.
Os efeitos primários das fibras da dieta sobre a função
intestinal se relacionam a capacidade de reter água e
aumento da massa microbionana, a qual presumivelmente
leva à fezes maiores, mais macias e seu efeito de
distensão do cólon distal e reto, o qual aumenta o estímulo
de defecar e a velocidade do trânsito colônico (Figura 1).
O uso de frutooligossacarídeos (FOS) – substância
prebióticas que não são digeridas e são fermentadas nos
cólons levando ao crescimento de bactérias benéficas –
tem demonstrado efeitos promissores na constipação,
porém ainda não se estabeleceu as quantidades indicadas.
(Cuppari)
O uso de caldo de ameixa preta, devido à presença do
ácido deiidroxifenilisatin, pode ter uma ação benéfica na
constipação. (Dan e Cuppari)
Fig.01 Ação das fibras no tratamento da constipação
Fibra e resíduo:
Fibra é definida como a porção do alimento que se
origina amplamente das paredes da célula vegetal e que
não é prontamente digerida pelas enzimas no TGI.
(Krause)
Recomendação diária de fibras:
 Dan  25 a 35 g/dia, ou o correspondente a 10g de
fibras para cada 1000 kcal.
 Cuppari e Chemin (2011)  20 a 35g/dia de fibras
(ADA)
 Krause (2005/2010/2013)  mais do que 25g ao dia
ou 14g para cada 1000 kcal. (25g para mulheres e 38g
para homens)
O resíduo se refere à quantidade de massa fecal
remanescente após os processos de ingestão e secreção
GI, absorção de fermentação GI.
Os componentes principais do resíduo fecal são:
bactérias e água, os quais constituem 60-80% do peso das
fezes. O conteúdo restante inclui fibra dietética, células
mucosas descamadas, muco e quantidades variáveis de
amidos não absorvidos.
Aumentando-se a fibra dietética aumenta-se o
resíduo, por aumentar todos os componentes que fazem
parte da massa fecal. O resíduo fecal também pode
aumentar sem aumentar-se a ingestão de fibra, a ingestão
de sorbitol ou lactose em indivíduos com intolerância, por
exemplo, pode levar ao aumento do resíduo fecal
aumentado pela má absorção de açúcares, teor osmolar
do lúmen colônico aumentado e massa fecal bacteriana
aumentada. (Krause)
Dieta de Alto Teor de Fibras (Krause)
Esta dieta fornece 25g ou mais de fibras (Krause),
porém quantidades maiores de 50g/dia parecem não
melhorar ainda mais a função intestinal e podem criar
problemas com distensão abdominal e flatulência
excessiva.
A composição de fibras desta dieta pode ser
alimentar ou usarem-se suplementos a base de pós (que
devem ser dados dividindo-se em 02 ou mais vezes ao
dia). (Krause). As dietas ricas em fibras devem ser
lentamente implementadas, em um período de 1 a 2
semanas para minimizar sintomas de desconforto ou
gases. (Krause, 2010)
Em pessoas com obstrução ou síndrome de
motilidade, os incrementos de fibra devem ser graduais,
demorandomuitas vezes um mês para se atingir 25-
38g/dia. (Krause)
A fibra não é destruída pelo cozimento, apesar de sua
estrutura sofrer alterações. A ingestão aumentada de
líquidos (02 litros ao dia ou 08 copos) é importante para
facilitar a eficácia da dieta com alto teor de fibra. Efeitos
colaterais desta dieta são: flatulência aumentada,
borborigmo (ruído intestinal), cólica e diarréia. Estes
sintomas diminuem dentro de 4-5 dias do início de uma
dieta rica em fibras, mas um aumento da flatulência é
normal. (Krause)
As recomendações para aumento de fibras dietéticas
para laxação não devem ser aplicadas a pacientes com
doenças neuromusculares, síndrome de dismotilidade, uso
crônico de opioides, distúrbios do assoalho pélvico ou
outros GI graves. Em algumas doenças neuromusculares,
um regime especial de medicação laxante é uma parte
necessária ao tratamento.
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(Dan, Krause) Atenção! Casos especiais de
constipação:
 Pacientes com obstipação decorrente de
megacólon chagásico, em fases avançadas da doença,
não respondem positivamente ao acréscimo de fibras à
alimentação, podendo favorecer a formação de fecalomas.
Recomendação: Dieta de resíduo mínimo + alimentos
laxativos (caldo de ameixa preta).
Hemorróidas
O esforço evacuatórios decorrente da expulsão de
fezes duras predispõe ao prolapso muco-hemorroidário e
ao sangramento. Encontramos hemorróidas internas e
externas. Podem ser sintomáticas e assintomáticas,
hemorrágicas e não hemorrágicas.
Outros fatores desencadeantes que devem ser
valorizados além da constipação intestinal são: o abuso de
laxativos, em especial os catárticos, a diarréia crônica, a
gravidez, pelo aumento da pressão intra-abdominal, ou a
associação à posição ortostática do ser humano.
O tratamento consiste em banho de assento, calor
úmido, compressas, medicação emoliente de fezes SOS,
supositórios, cirurgia SOS.
Orientação dietética:
- dieta rica em fibras (20 a 30g) e líquidos; além
de supressão de bebidas alcoólicas, pimentas e
condimentos, pela ação irritante nas mucosas. Nos
pacientes com constipação devem ser acrescentados
auxiliares da evacuação como mucilagem, metilcelulose,
sene e semente de plantago. (Chemin, 2011)
No caso de cirurgia, após hemorroidectomia deve ser
utilizada uma dieta com resíduo mínimo, diminuir a
freqüências das fezes e favorecer a cicatrização. Uma
dieta normal é reassumida após a cicatrização estar
completa e o paciente deve ser instruído a consumir uma
dieta de alto teor de fibras para prevenir a constipação.
(Krause)
Diarréia
Conceito (Krause e Cuppari)
É caracterizada pela evacuação freqüente de fezes
líquidas (normalmente acima de 03 vezes/dia, excedendo
300ml), acompanhadas de perda excessiva de líquidos e
eletrólitos, especialmente Na e K.
O uso de antibióticos pode contribuir para a diarréia,
pois destrói as bactérias intestinais e compromete a
produção de AGCC que estimulam a absorção de água e
eletrólitos no cólon. Os antibióticos também podem ter
efeito direto sobre a função GI. A eritromicina, por
exemplo, aumenta a função GI. A eritromicina, a
claritromicina e a clindamicina pode aumentar as
secreções GI. Além disso, alguns antibióticos permitem a
proliferação oportunista de organismos competitivos no
trato GI. Estes microorganismos e suas toxinas diminuem
a absorção e aumentam a excreção de líquidos e
eletrólitos. O Clostidium difficile é o mais comumente
relacionado a esta situação, mas Crostridium perfringens,
Samonella, Shigella, Campylobacter, Yersínia
Enterocolítica e Escherichia coli, também são associados à
diarréia causada por antibióticos.
Os tipos de diarréia e as suas características podem
ser observados na tabela 02.
Tab. 02 Tipos e características das diarréias (Krause e Cuppari)
Tipo Características Patologias associadas
Osmóticas Presença de solutos osmoticamente ativos pouco
absorvidos no lúmen intestinal
Responde ao jejum
Intolerância a lactose
Síndrome de dumping
Secretórias Secreção ativa de eletrólitos e água pelo epitélio intestinal
Não responde ao jejum
Causadas por exotoxinas
bacterianas, vírus e secreção
aumentadas de hormônios
intestinais
Exsudativas Associadas a lesão da mucosa, o que leva a perda de
muco, sangue e proteínas plasmáticas, com acúmulo de
líquidos e eletrólitos no intestino
Doença de Crohn
Colite ulcerativa crônica
Enterite de radiação
Obs.: segundo Krause (2010)
nestas situações também
podem ocorrer diarréias
secretórias e exsudativas
Contato mucoso limitado
(Krause, 2005) / Diarréia mal
absortiva (Krause, 2010) ,
Disabsortiva (Krause, 2013)
Mistura do quimo e exposição deste ao epitélio intestinal
inadequadas
Quando uma doença prejudica o processo de digestão e
absorção ou existe transito GI rápido
Obs: geralmente acompanhada de esteatorréia.
Doença de Crohn
Ressecção intestinal extensa
Cuidado Nutricional nas Diarréias:
Como a diarréia é sintoma, o objetivo do tratamento é
remover a causa. Em seguida executar a reposição de
líquidos e eletrólitos e enfim, dar atenção às considerações
sobre nutrição.
Os líquidos podem ser repostos por ingestão oral,
particularmente daqueles ricos em Na e K como soluções
de eletrólitos, água de coco e bebidas isotônicas.
As recomendações nutricionais nas diarréias
encontram-se na tabela 3.
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Tab. 03 Recomendações nutricionais na diarréia
Grupo alimentar Recomendado Evitado
Leite e derivados Ricota e iogurte, se tolerados Leite
Carnes e caldos de carnes Preferencialmente, as brancas (aves e peixes) bem
cozidas, caldos de carnes (Krause)
Carnes vermelhas e caldos de carne
(Dan)
Cereais e derivados Fontes de fibras solúveis Fontes de fibras insolíveis
Frutas e sucos Fruitas cozidas e sucos diluídos a 25 ou 50%, suco
de limão, água de coco
Sucos puros e frutas cruas
Hortaliças Cozidas, devendo ser evitadas as folhosas, em
caldo.
Cruas e folhosas
Obs.: segundo a Krause, recomenda-se o uso de caldos de carne, segundo o Dan, não este não deve ser utilizado devido
ao alto teor de purinas que estimula o peristaltismo intestinal.
A pectina ou um suplemento de pequena quantidade
de uma fibra solúvel (hidrofílica) também pode ajudar a
controlar a diarréia, pela viscosidade que proporciona e
pela estimulação da produção de ácidos graxos de cadeia
curta, importantes para a integridade e recuperação da
mucosa intestinal. Deve-se evitar a oferta de fibras
insolúveis.
A perda de potássio altera a motilidade intestinal e
aumenta a anorexia e pode principiar um ciclo de
desconforto intestinal.
O objetivo dietético fundamental é limitar grandes
quantidades de carboidratos hiperosmóticos, que podem
ser mal digeridos ou mal absorvidos; alimentos que
estimulam secreção de líquidos e alimentos que aceleram
o trânsito GI.
Os álcoois, açúcares lactose, frutose e grandes
quantidades de sacarose podem piorar as diarréias
osmóticas e podem precisar ser limitados. Nas doenças
que causam diarréia secretória ou exsudativa (DII ou
infecção) os açúcares também têm que ser restritos pela
diminuição das dissacaridases.
Quando há melhora da diarréia, as quantidades
alimentares fornecidas devem aumentar, seguindo a
tolerância individual, iniciando-se com amidos complexos,
seguidos de proteínas e gorduras.
Pode–se lentamente aumentar o incremento de fibras
na dieta o que auxilia no restabelecimento da função
mucosa normal. As deficiências nutricionais em si causam
alterações mucosas, tal como diminuição da altura de vilos
e secreção de enzimas diminuída contribuindo ainda mais
para a má absorção. Então, se houver deficiências de
micronutrientes ou até proteínas e gorduras estes podem
ser repostos por via enteral (se necessário com dieta
elementares ou oligoméricas) ou parenteral.
No período de remissão utilizar probióticos para a
recuperação da flora bacteriana. Este uso tem se mostrado
benéfico na diarréia do viajante, diarréia relacionadaa
antibióticos, super-crescimento bacteriano e em algumas
diarréias pediátricas.
Krause 2013  Os probióticos mostram alguma
promessa na prevenção da recorrência de infecções por C.
dificcili, mas não há dados suficientes para recomendar
probióticos como tratamento primário desta infecção.
Dieta com Restrição de Fibras (Krause)
Uma dieta de pouco resíduo ou resíduo mínimo é
usada, então, em pacientes com má- digestão, má
absorção ou diarréia e inclui alimentos que são digeridos
por completo e bem absorvidos e que não aumentarão
excessivamente as secreções GI.
A dieta com restrição de fibras tipicamente restringe
frutas, vegetais e grãos brutos e, usualmente, fornece
menos de 20g de fibra dietética.
Os alimentos/nutrientes que devem ser evitados são:
 lactose (máximo 6-12 gramas devem ser ingeridos ao
dia),
 fibra (excesso, mais que 20g),
 amido-resistente (especialmente estaquiose e rafinose
das leguminosas),
 sorbitol, manitol e xilitol (excesso, mais de 10g/dia),
 frutose (excesso, mais de 20 a 25g/refeição),
 sacarose (excesso, >20-25g/refeição – Krause, 2005
ou > 20-50g/refeição – Krause, 2010 e 2013),
 cafeína e
 bebidas alcoólicas (principalmente vinho e cerveja)
Obs,: este dois últimos por aumentar as secreções GI
e o café por estimular a motilidade colônica.
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Tratamento da Diarréia em Bebês e Crianças (Krause)
A desidratação é comum e a reposição deve ser
agressiva. A solução de reidratação oral padrão
recomendada pela OMS e pela Associação Americana de
Pediatria pode ser observada na tabela 05.
Tab. 05 Composição da Solução de Reidratação Oral
Elemento Composição
Glicose (g/100ml) 20
Na (mEq/L) 90
K (mEq/L) 20
Cl (mEq/L) 80
HCO3 30
Osmolaridades (mOsm/L) 330
Receita da solução de re-hidratação oral  Para 01
litro de água, adicionar 3,5g de cloreto de sódio, 2,5g de
bicarbonato de sódio, 1,5g de cloreto de potássio e 20g de
glicose.
Algumas crianças, mesmo com diarréia podem manter
uma ingestão alimentar adequada quando se oferece uma
dieta líquida ou semi-sólida e mesmo durante a diarréia, o
intestino pode absorver até 60% do alimento consumido. O
jejum não é benéfico, a oferta alimentar auxilia a reparação
intestinal. Com diarréia intratável, a NPT às vezes é
necessária. A reposição ou suplementação de folato pode
ser útil para diarréia aguda, possivelmente, porque ele
acelera a reposição normal de células epiteliais mucosas
danificadas.
Esteatorréia (Krause)
É uma conseqüência da má absorção na qual a
gordura não absorvida permanece nas fezes.
Normalmente 94 a 98% da gordura ingerida é absorvida,
mas, na esteatorréia, a porcentagem de gordura nas fezes
pode aumentar em até 20%.
O limite superior de gordura fecal normal é de 7%.
(Krause, 2010)
O diagnóstico é feito através da coleta de fezes de 72
horas, quando então, é analisada a gordura fecal. Uma
dieta que contenha de 75 a 100 gramas de gordura é
normalmente sugerida.
A esteatorréia pode resultar de:
 Insuficiência biliar secundária a hepatopatia, obstrução
biliar, síndrome da alça cega ou ressecção ileal;
 Insuficiência pancreática;
 Falha de absorção normal devido a dano da mucosa
(doença celíaca, DC e irradiação intestinal);
 Reesterificação de gordura diminuída formação e
transporte diminuído de quilomícrons
(abetalipoproteínemia ou linfangiectasia intestinal)
Como a esteatorréia é um sintoma e não uma doença,
a causa subjacente de má absorção deve ser determinada
e tratada.
Deve-se verificar se há perda de peso e é necessário
aumento calórico, as proteínas e os carboidratos
complexos devem estar em grande quantidade na dieta e
as gorduras conforme tolerado. Pode ser necessários
suplementação de vitaminas e minerais, especialmente as
lipossolúveis e cálcio, zinco, magnésio e ferro.
Pode se fazer uso dos triglicerídeos de cadeia média
(TCM) que possuem 8 a 10 carbonos, e por esta razão são
hidrolisados rapidamente pela lipase intestinal não
necessitando da lipase pancreática nem de ácidos biliares.
Os ácidos graxos de cadeia curta e média são capazes de
entrar diretamente no sangue venoso portal até o fígado
sem serem ressintetizados em triglicerídeos. Um grama de
TCM fornece 8,3 kcal
Estrituras e Obstruções Gastrointestinais
(Krause)
A doença inflamatória intestinal, a úlcera péptica,
cirurgia gastrointestinais e tumores podem obstruir parcial
ou completamente o trato gastrointestinal. (Fig. 2) A
enterite de radiação crônica pode ser outra causa de
obstrução ou estreitamento.
Fig. 02. Obstrução intestinal com redução do diâmetro de
passagem do quimo
As obstruções no estômago que resultam da ingestão
de alimentos chamados fitobenzoares são mais comuns
em pacientes com dentição precária ou que usam
próteses. Os alimentos comumente incriminados na
formação de fitobenzoares incluem cascas de batatas,
bagaços de laranjas e da toronja, porém, muitos alimentos
que são consumidos em grandes pedaços ou que
possuem peles difíceis de mastigar podem ser
problemáticos. Quando a obstrução acontece no intestino
delgado, o paciente com freqüência sente distensão
abdominal, dor, e algumas vezes, náuseas e vômitos.
Nestes pacientes tanto a quantidade (menos que 10 a
15 gramas ao dia) como o tamanho das fibras devem ser
controlados, já que as fibras podem não ser totalmente
mastigadas ou reduzidas o suficiente para passar pelos
segmentos estreitos.
Especialmente, com as obstruções distais pode ser
benéfico manter uma quantidade pequena de fibras em
partículas de pequeno tamanho para manter as fezes
macias.
Alguns casos de obstrução intestinal podem
necessitar de líquidos claros ou de restrição total de
alimentos e nutrição parenteral.
Doenças do Intestino Delgado
Doença Celíaca ou Enteropatia Sensível ao
Glúten ou Espru não-tropical
É causada por uma reação às proteínas do glúten. As
proteínas deletérias do glúten, responsáveis pela lesão na
mucosa são a gliadina (trigo), a hordeína (cevada), a
secalina (centeio) e avidina (aveia), sendo a gliadina o
componente mais estudado.
As gliadinas apresentam as frações alfa, beta, gama e
ômega, sendo a ALFAGLIADINA o fator protéico tóxico.
(Dan, 2009) A gliadina e gluteninas do trigo são ricas em
prolina e glutamina que são potentes ativadores da
resposta imunológica na doença celíaca. (Krause, 2010 e
Dan, 2009).
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O mecanismo pelo qual a gliadina danifica o intestino
delgado é desconhecido. Combinação de suscetibilidade
genética e um desencadeante desconhecido que permite
ao sistema imunológico criar uma resposta imune anormal
quando exposto ao glúten. (Krause, 2010)
Epidemiologia
Há um predomínio da doença em indivíduos de raça
branca e no sexo feminino.
Cerca de 8 a 13% dos pacientes adultos com
doença celíaca irão desenvolver alguma doença maligna,
sendo as mais freqüentes o linfoma intestinal não-Hodgkin,
carcinoma de esôfago e carcinoma de orofaringe. O risco
reduz de modo importante com a exclusão do glúten da
dieta, tornando-se semelhante ao da população em geral
após 05 anos de tratamento adequado.
Fisiopatologia
A doença primariamente afeta a mucosa das porções
proximal e média do intestino delgado, mas os segmentos
mais distais também podem estar envolvidos.
A resposta inflamatória auto-imune leva à atrofia dos
vilos, má absorção e desnutrição. (Krause, 2010), além de
hiperplasia das criptas e aumento da celularidade. (Dan,
2009) As células plasmáticas e linfócitos aumentados
prejudicam a absorção de nutrientes. (Dan, 2009)
A atrofia e o achatamento das vilosidades afetam
gravemente, a área disponível para absorção de
nutrientes. Além disso, as células das vilosidades se
tornam deficientes nas dissacaridases e peptidases
necessárias para digestão e também nos carreadores
necessários para transporte de nutrientes para a corrente
sangüínea. A liberação diminuída de colecistoquinina
diminui as secreções da vesícula biliare pancreática e
contribui ainda mais para a má absorção. Na figura 3A
observamos uma mucosa intestinal normal e na figura 3B
uma mucosa atrofiada.
Fig. 03 Mucosa intestinal normal (A) e atrofiada (B)
Diagnóstico da Doença Celíaca:
O diagnóstico de doença celíaca é feito por uma
combinação de avaliações clínicas, laboratoriais e
histológicas, porém a biópsia de intestino delgado é o
ponto final (padrão ouro) do diagnóstico.
É realizada uma biópsia inicial (no duodeno, jejuno ou
íleo) enquanto o paciente está com uma dieta com glúten.
Em seguida é obtida a remissão com a retirada da gliadina.
Os anticorpos circulantes como anticorpo
antitransglutaminase tecidual e antiendomísio e peptídio
gliadina desaminada e seu subseqüente desaparecimento
com dieta sem glúten adiciona força ao diagnóstico
Manifestações clínicas:
Segundo Dan (2009), A DC pode ser classificada em
clássica, atípica, silenciosa e latente.
Clássica: Sintomas de má-absorção GI após exposição
ao glúten da dieta – diarréia ou esteatorréia, perda de
peso, dor e distensão abdominal e deficiências
nutricionais. Se manifesta entre 6 e 24 meses de idade.
 Não – Clássica ou atípica: Pouco ou nenhum sintoma
GI (sem diarréia). Predomínio das manifestações
extraintestinais. Surge mais tardiamente. Os únicos
indícios podem ser a baixa estatura ou anemia.
 Silenciosa: Pacientes assintomáticos, mas com
sorologia e biopsia positivas para a DC.
 Potencial ou Latente: Sorologia positiva, mas com
biopsia intestinal normal, mesmo com dieta contendo
glúten.
Segundo Chemin, o quadro clínico apresenta a tríade
dominante clássica constituída por diarréia, perda de peso
e astenia.
Os sintomas mais comuns nas crianças de 06 meses
a 03 anos de idade são: diarréia, esteatorréia, atraso de
crescimento e puberdade, apatia, pouco ganho de peso,
vômito e distensão abdominal.
Os adultos podem experimentar perda de peso,
apesar de apetite aumentado, dor abdominal, diarreia,
fraqueza e fadiga ou eles podem se apresentar com
sintomas extra-intestinais como artralgia, anemia
(principalmente por deficiência de ferro), osteopenia,
infertilidade e aborto recorrente ou espontâneo, síndrome
do intestino irritável, neuropatia periferia, estomatite
recorrente e outras formas de doença auto-imune.
Segundo a Krause(2010) são manifestações da odença
celíaca também, constipação crônica e má absorção de
vitaminas e minerais.
As pessoas com dermatite herpetiforme, um distúrbio
de pele papulovascular com prurido, mostram sensibilidade
intestinal à gliadina: 60% também possuem atrofia vilosa
grave do intestino delgado. A manifestação cutânea
também responde a uma dieta sem glúten.
Na tabela 06 podemos observar as manifestações
extra-intestinais de doença celíaca.
A B
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Tab. 06 Manifestações extra-intestinais da doença celíaca e suas possíveis causas
Órgão Manifestação Causa provável
Hematopoiético Anemia
Hemorragia, púrpura
Deficiência de folato, ferro, vitamina B12
Hipoprotrombinemia, geralmente devido a má absorção de vitamina K
Esquelético Osteomalácia
Osteoporose, dor óssea
Osteopenia, fraturas
Hipolasia de esmalte dentário
Absorção prejudicada de vitamina D
Formação de sabões de cálcio insolúveis por ácidos graxos no lúmen
intestinal levando ao transporte e absorção de cálcio defeituosas
Muscular Parestesias, Câimbras
musculares, tetania, fraqueza
Depleção de cálcio ou magnésio devido à absorção precária
Hipocalemia devido a perdas a potássio
Neurológico Neuropatia periférica Deficiências de vitaminas tais como tiamina e vitamina B12
Endócrino Hiperpartireoidismo 2°
Hipopituitarismo 2°
Insuficiência adrenocortical
Hiperceratose folicular
Petéquias e equimoses
Má absorção de cálcio e vitamina D causando hipocalcemia
Desnutrição devido à má absorção
Hipopituitarismo
Deficiência de vitamina A
Hipoprotrombinemia
Tratamento da Doença Celíaca
Dentro de 02 a 08 semanas do início de uma dieta
sem glúten, a maioria dos pacientes relata que os sintomas
clínicos desaparecem. (Krause, 2010)
A retirada da gliadina (e das outras proteínas)
geralmente reverte o processo e a mucosa intestinal volta
ao normal, entretanto alguns pacientes podem necessitar
de meses até anos de dieta para a recuperação máxima. A
gliadina deve ser evitada por toda a vida. Nesta dieta, trigo,
centeio, aveia e cevada são excluídos.
Pode-se utilizar milho, batata, arroz, soja, tapioca,
amaranto, quinoa, painço, araruta, polvilho doce e azedo,
sagu, mandioca, fécula de batata, fubá, farinha de milho,
amido de milho e canjica e trigo sarraceno (é assim
conhecido, mas não pertence a família do trigo comum e
não possui glúten).
A ausência de sintomas após consumir gliadina (e as
outras proteínas) não necessariamente significa que as
vilosidades não estão danificadas. A condição precipitante
continua a existir e a gliadina causa alterações mucosas
dentro de horas. Entretanto os sintomas podem levar 02
até 08 semanas ou mais para reaparecer.
Foi observado que adultos que iniciam e param a dieta
sem gliadina várias vezes podem atingir um estado no qual
não respondem mais à dieta. Em casos não tratados, a
resposta exagerada imune e inflamatória eventualmente
resulta em lesão suficiente da mucosa intestinal, a ponto
de comprometer as funções secretoras, digestivas e
absortivas normais, especialmente no intestino delgado
proximal.
Recentemente, a necessidade de se restringir aveia
na dieta de pessoas com doença celíaca e dermatite
herpetiforme tem sido desafiada, sendo que as
manifestações clínicas e GI de sensibilidade ao glúten não
parecem recorrer em avaliação de ingestão de aveia que
durem de 06 meses a 05 anos ou mais. Porém, ainda
reluta-se quando a esta indicação e são necessários mais
estudos. As organizações celíacas da América do Norte
não recomendam a ingestão de aveia.
Inicialmente, a dieta deve ser suplementada por
vitaminas e minerais e proteínas EXTRAS para suprir as
deficiências e repor os depósitos de nutrientes. (Krause,
2010) Deve-se orientar os pacientes a ler os rótulos dos
alimentos atenciosamente, administrar cálcio e vitamina D
além de fazer suplementação de ômega 3. (Krause, 2010)
A intolerância à lactose ocorre algumas vezes
secundariamente à doença celíaca e necessita de
terapêutica apropriada. Normalmente após a dieta sem
gliadina a lactase volta a níveis normais e a intolerância a
lactose desaparece.
Outras suplementações de nutrientes específicas
podem ser necessárias de acordo com as seqüelas
nutricionais relacionadas na tabela 6.
Os pacientes que continuam com má absorção devem
receber um suplemento de vitaminas e minerais para
atingir a RDA. Se houver má absorção o TCM pode auxiliar
a fornecer calorias.
Espru Tropical (Krause)
É uma síndrome de diarréia que ocorre em áreas
tropicais. Ela pode ser a seqüela de uma diarréia
infecciosa aguda, com subseqüente contaminação do
intestino por bactérias. Como na doença celíaca, as
vilosidades intestinais são encurtadas, porém as
alterações de superfície celular são muito menos graves. A
mucosa gástrica pode ser inflamada, com secreção
diminuída de ácido clorídrico e fator intrínseco.
Os sintomas incluem diarréia, anorexia, distensão
abdominal, assim como sintomas de deficiência nutricional,
tais como cegueira noturna, glossite, estomatite, queilose,
palidez e edema. A anemia pode resultar de deficiências
de ferro, ácido fólico e vitamina B12.
Tratamento do Espru Tropical
Envolve a restauração de fluídos, eletrólitos e
nutrientes. Esta patologia freqüentemente responde à
terapia com antibióticos e folato. Juntamente com outros
nutrientes quando necessário, o folato é administrado
oralmente, juntamente com vitamina B12 intramuscular
(1000 g/mês).
Deficiências de Enzima da Borda em Escova
Intestinal
Podem ocorrer como:
1)Defeitos raros congênitos tais como deficiências de
sacarase, de isomaltaseou lactase, vistas no recém
nascido;
2)Formas generalizadas secundárias a doenças que
danifiquem o epitélio (doença de Crohn ou doença
celíaca);
8
3)Uma forma que usualmente aparece após a
infância, mas pode aparecer até os 02 anos de
idade.
Deficiência de lactase
É causada por uma deficiência de lactase, a enzima
que digere o açúcar do leite, a lactose.
A lactase é uma beta-galactosidade, que tem
predomínio no jejuno e está localizada no ápice das
vilosidades, o que a torna mais sensível à lesão da
mucosa intestinal.
A quantidade de lactase é cerca de metade das outras
dissacaridases, como a sacarase, dextrinase ou
glicoamilase.
A lactose não é hidrolisada a galactose e glicose e
permanece no intestino e atua osmoticamente para atrair
água para o intestino. As bactérias colônicas fermentam a
lactose não digerida, gerando ácidos graxos de cadeia
curta, dióxido de carbono e gás hidrogênio. O consumo de
mais de 12 gramas (01 copo de leite) pode resultar em
inchaço, flatulência, cólicas e diarréia.
Normalmente, a atividade de lactase declina
exponencialmente no desmame para cerca de 10% do
valor neonatal. O declínio da lactase é comumente
conhecido como hipolactasia. A hipolactasia do tipo adulto
é o tipo mais comum de deficiência de lactase. A atividade
de lactase retorna após cirurgia intestinal ou desuso
prolongado do TGI como em NPT, porém, geralmente,
lentamente.
Segundo a Krause (2010), a hipolactasia pode ter
relação com o aumento do câncer de cólon em algumas
populações.
A deficiência de lactase é diagnosticada com base:
 Uma história de sintomas GI após a ingestão de leite
(Krause);
 Teste da absorção de lactose (Krause)  um teste de
tolerância a glicose anormal. Após a oferta de 02 g/kg de
lactose, máximo de 50 g (50g = conteúdo de lactose de 01
litro de leite) a glicose sérica aumenta menos de 25 g/ml
ou mg/dl quando comparada ao nível de jejum. O jejum
deve ser de 08 horas para crianças eutróficas e 04 horas
para as desnutridas. (Teixeira Neto, 2003)
 Teste do Hidrogêncio Expirado (Krause) O
hidrogênio é produzido na fermentação da lactose pelas
bactérias quando ela chega ao intestino grosso, onde não
deveria chegar. O hidrogênio é absorvido pelo intestino,
transportado pela corrente sangüínea até os pulmões e,
então, exalado pelo ar expirado. A dose teste do açúcar
utilizada é de 02 g /kg de peso corporal, máximo de 50g
em solução de 20%. A determinação da quantidade de
hidrogênio é feita através de técnica de cromatografia
gasosa. Considera-se resultado positivo, um aumento de
concentração de hidrogênio maior que 20 ppm em relação
ao valor em jejum em quaisquer amostras.
Os sintomas dessa deficiência são aliviados com
restrição à ingestão de lactose.
As pessoas que fazem restrição de lactose devem
tomar suplementos de cálcio e ler rótulos de alimentos
cuidadosamente.
A maioria dos adultos pode tolerar pequenas
quantidades como 06 a 12 gramas sem sintomas,
especialmente quando consumida com refeições ou na
forma de iogurte. Com freqüência os derivados de leite
sólidos ou semi-sólidos tais como queijos envelhecidos,
são bem tolerados porque o esvaziamento gástrico destes
gêneros alimentares é mais lento que o de bebidas lácteas
líquidas e o teor de lactose é baixo. A tolerância ao iogurte
deve ser devido à presença de -galactosidase microbiana
na cultura bacteriana que facilita a digestão de lactose no
intestino.
Muitos adultos com intolerância a quantidades
moderadas de leite podem se adaptar e tolerar 12 gramas
ou mais de lactose no leite (240 ml de leite) quando
introduzidas gradualmente durante várias semanas
(Krause).
As pessoas que evitam produtos lácteos devem tomar
suplementos de cálcio e ler os rótulos dos alimentos
cuidadosamente (Krause).
A enzima lactase, como o Lactaid (Figura 04) e os
produtos do leite tratados com a enzima lactase estão
disponíveis para auxiliar a digestão dos intolerantes.
Fig.04 – Enzima lactase comercial – Lactaid
Má absorção de Frutose (Krause, 2013)
O consumo de frutose, especialmente a partir de
suco de frutas, bebidas à base de frutas e refrigerantes
contendo xarope de milho rico em frutose e doces tem
aumentado significativamente. O intestino delgado humano
tem capacidade limitada para absorver frutose e sua
absorção é melhor quando é ingerida com glicose, que
estimula as vias de absorção da frutose.
Embora a má absorção de frutose seja comum
em indivíduos saudáveis, seu surgimento parece depender
da quantidade de frutose ingerida. Aqueles com doença GI
coexistentes estão mais propensos a sentir sintomas GI.
Estes indivíduos podem não ter problemas com
alimentos que contém quantidades balanceadas de glicose
e frutose, mas podem precisar evitar os alimentos com
grandes quantidades de frutose livre como pera, maça,
manga e pera asiática. Além disso, a maioria dos sucos
de frutas e frutas secas pode ser problemática se ingerida
em grandes quantidades, assim como, os alimentos
adoçados com xarope de milho rico em frutose.
O metabolismo hepático da frutose é semelhante
ao do etanol, na medida em que ambos servem como
substratos para a lipogênese de novo, promovendo assim,
resistência hepática à insulina, dislipidemia e esteatose
hepática.
O grau de intolerância à frutose e os sintomas são
variáveis entre os indivíduos e a quantidade a ser ingerida
deve ser individualizada.
9
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)
As duas principais DIIs são a doença de Crohn (DC) e
a retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI). São de
evolução crônica, de etiologia desconhecida,
caracterizadas por períodos de atividade e/ou
complicações, intercalados com fases de aparente
acalmia, possuem respostas terapêuticas semelhantes,
mesmo que, fisiopatologicamente devam ser consideradas
doenças diferentes.
Apesar de serem de etiologia desconhecida, a
predisposição genética e o fenômeno auto-imune estão
presentes, sendo também influenciadas por fatores
ambientais (possivelmente a dieta e interações virais e
bacterianas com células intestinais). Nas DIIs os
mecanismos reguladores da resposta imune são
defeituosos ou os fatores que estimulam a resposta
imunológica e a fase aguda são intensificados, levando a
fibrose e destruição tecidual.
Os fatores associados ao desenvolvimento de DII em
estudos epidemiológicos incluem um aumento na ingestão
de sacarose, redução na quantidade de frutas e hortaliças,
baixa ingestão de fibras alimentares, ingestão de carne
vermelha e álcool e alteração na proporção de ácidos
graxos poliinsaturados w3/w6. (Krause, 2013)
A DC e a RCUI compartilham algumas características
clínicas, por exemplo, as intolerâncias alimentares,
diarréia, febre, perda de peso, desnutrição (principalmente
na DC), deficiência de crescimento e manifestações extra-
intestinais (artrítica, dermatológica e hepática) ocorrem em
ambas doenças. Em ambas o risco de doença maligna é
aumentado com doença de longa duração. As duas
doenças, entretanto, possuem características diferentes
em termos de genética, apresentação clínica e tratamento
que podem ser observadas na tabela 7.
Epidemiologia: (Chemin, 2011)
- As DIIs são mais comuns em parentes de 1º grau:
exposição aos mesmos fatores ambientais ou pela
presença de fatores genéticos comuns.
- As DIIs são mais incidentes em países com alto
poder sócio-econômico  relação com dieta, hábito de
fumar e outras questões ainda não definidas. O aumento
da higiene pessoal e a conseqüente redução da exposição
do sistema imune do intestino a micróbios durante a
infância podem ser identificados como um denominador
comum para estes fatores que, posteriormente, resultam
em resposta imune alterada, ou seja, em uma DII.
Etipatogenia: (Chemin, 2011)
- Há alterações quantitativa e qualitativas na
microbiota intestinal de pacientes com DIIs. Também
ocorre aumento de bactérias anaeróbias com redução de
bifidobactériase lactobacillus.
Doença de Crohn (DC)
A incidência de doença de Crohn vem aumentando
nos últimos anos por motivos não determinados. Acomete
mais a raça branca, sem preferência por sexo. O fator
genético parece ter papel mais importante na DC que na
RCU.
Embora possa acometer qualquer faixa etária a DC
predomina em pessoas jovens, com pico de incidência
entre 10 e 40 anos de idade, porém, 15% das pessoas têm
mais de 60 anos ao diagnóstico, caracterizando um
segundo pico de incidência, menos evidente, entre 60-80
anos, configurando uma apresentação bimodal.
As características particularmente importantes da DC
incluem:
 Pode envolver qualquer parte do TGI, da boca ao
ânus. O intestino delgado, particularmente o íleo terminal
estão envolvidos;
 Inflamação segmentar – áreas sadias intercaladas
com áreas inflamadas;
 Envolvimento transmural da parede levando à
complicações como fístulas, ulceração, abscessos,
espessamento submucoso, estenoses (Figura 5) e
obstruções parciais do trânsito.
Fig. 05 Estenose na doença de Crohn
As cirurgias podem ser necessárias para reparar
estreitamento ou remover porções do intestino quando o
tratamento clínico falha. A cirurgia não cura a doença,
apenas trata as complicações.
Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI)
A RCUI acomete igualmente ambos os sexos, e ao
contrário da DC, a RCU apresenta dois picos de
incidência: um primeiro no adulto jovem, entre 15 e 35
anos, e um segundo entre os 60 e 70 anos, sendo que a
doença no idoso caracteriza-se por um quadro mais leve.
Ao que parece a nicotina e o hábito de fumar exerce
efeito protetor na RCUI e precipitante na DC, mas não
explicações definitivas para este mecanismo até o
momento.
As características particularmente importantes da
RCUI são:
 A doença envolve apenas o cólon e sempre se
estende a partir do reto;
 A inflamação é limitada a camada mucosa;
 A doença contínua é característica ao contrário da DC;
 O sangramento retal ou diarréia com sangue são
comuns (e maiores que a DC)
Na doença grave ou no risco aumentado de câncer, é
recomendada a remoção completa do cólon, com a criação
de uma ileostomia ou bolsa ileal. (Veremos a descrição
destes procedimentos cirúrgicos mais adiante, ainda neste
capítulo)
.
10
Tab.07 Diferenças entre DC e RCUI (Krause)
Tratamento Clínico das DIIs
Os objetivos do tratamento das DIIs são induzir e manter a
remissão e o estado nutricional.
O tratamento das manifestações GI primárias parece
corrigir a maioria das características extra-intestinais da
doença também. As medicações utilizadas são os
corticosteróides, os agentes anti-inflamatórios
(aminossalicilatos), agentes imunossupressores e
antibióticos (metronidazol).
Um novo agente terapêutico que vem sendo
utilizado principalmente da DC é o infliximab que é um anti
TNF-, sendo assim, inativa uma das citocinas pró-
inflamatórias primárias. Ele é normalmente utilizado nos
casos mais graves de doença de Crohn e no tratamento de
fístulas, mas ainda não se mostrou eficaz na colite
ulcerativa
Tratamento Cirúrgico das DIIs (Krause, 2010)
A cirurgia não cura a doença de Crohn e geralmente
ocorre reincidência dentro de 1 a 3 anos após a cirurgia.
Na colite ulcerativa, aproximadamente 20% dos pacientes
realizam colectomia e remoção do cólon, e isto resolve a
doença. A colectomia é dependente da gravidade da
doença e de indicadores do aumento do risco de câncer.
Cuidado Nutricional nas DIIs
A dieta e a nutrição desempenham um papel
importante no tratamento de exacerbações e sintomas das
DIIs.
Os principais objetivos da terapia nutricional são:
- recuperar e/ou manter o estado nutricional,
- manter o crescimento em crianças,
- fornecer aporte adequado de nutrientes,
- contribuir para o alívio dos sintomas,
- proporcionar recursos nutricionais adequados para
facilitar a cicatrização das lesões
- garantir suporte nutricional no pré e pós-operatório de
pacientes com indicações cirúrgicas
- utilizar dietas que diminuam a atividade de doença
(Chemin, 2011)
- aumentar o tempo de remissão da doença (Chemin,2011)
- reduzir as indicações cirúrgicas (Chemin, 2011)
Ainda não está claro se os fatores dietéticos
contribuem para exacerbar a doença, mas certamente
podem agravar os sintomas.
Segundo Chemin (2011), na literatura recomenda-se o
uso de dietas de exclusão, especialmente para pacientes
que estão constantemente com a doença em atividade. A
dieta de exclusão consiste em identificar e excluir
alimentos que afetam a atividade da doença ou exacerba
os sintomas, promovendo menos surtos de ativação da
doença do que a dieta normal, aumento da albumina sérica
e diminuição da velocidade de hemossedimentação (VHS).
A DII pelo seu envolvimento do TGI e seus efeitos
sobre a ingestão alimentar é comum estar associada a
11
deficiência nutricional, podendo esta variar desde
alterações discretas nos níveis de oligoelementos até
estados óbvios de desnutrição severa, com grande perda
de peso (Chemin, 2011)
Na tabela 08 podemos observar os principais
problemas nutricionais associados às DIIs.
Tab. 08 Principais problemas nutricionais nas DIIs
1. Anemias relacionadas à perda de sangue e pouca
ingestão alimentar. (Na DC – por deficiência de ferro, folato
e vitamina B12, na RCU-deficiência de ferro)
2. Estreitamento GI que levam ao inchaço, náusea,
crescimento bacteriano excessivo e diarréia.
3. Inflamação e ressecções cirúrgicas resultando em
diarréia e má absorção de sais biliares, micronutrientes e
macronutrientes.
4. Secreções GI aumentadas com inflamações e trânsito
aumentados.
5. Dor abdominal, anorexia, náusea, vômito, inchaço e
diarréia.
6. Aversões alimentares, ansiedade e medo de comer
relacionado a experiências com os sintomas citados no
item 5.
7. Interações de droga-nutriente.
Corticóides (diminui absorção de cálcio e estimula perda
de proteínas)
Sulfassalazina (inibe a absorção folato e é irritante
gástrico)
Colestiramina – retentor de sais biliares (diminui a
absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis)
8. Alergias alimentares verdadeiras e percebidas
9. Aumento das necessidades nutricionais  febre,
infecção, formação de abscesso e fístula e atividade da
doença
10. Restrições alimentares, ambas iatrogênicas e auto-
impostas.
11. Falha de crescimento, perda de peso, deficiências de
micronutrientes e desnutrição protéico-calórica.
12. Concentrações séricas elevadas de homocisteína,
representando depleção de vitaminas do complexo B
(Krause, 2010)
Os pacientes com estenose ou obstrução parcial do
intestino se beneficiam de uma redução nas fibras
alimentares ou limitação do tamanho da partícula de
alimento (Krause, 2013)
A desnutrição, por si só, compromete a função
digestiva e absortiva (redução da secreção de enzimas
pancreáticas e diminuição da atividade enzimática na
borda em escova das células da mucosa intestinal) e pode
aumentar a permeabilidade do TGI a agentes inflamatórios
potenciais.
Á desnutrição aguda observada durante os surtos de
atividade de doença tem como principais manifestações
clínicas  perda de peso, anemia e hipoalbuminemia.
(Chemin, 2011)
Segundo Chemin (2011)/Krause (2013), pacientes
com DII (especialmente de DC) têm um risco maior de
fratura óssea consequente a redução do conteúdo mineral
ósseo. Constituem fatores de risco para a osteoporose
nesses pacientes o uso de corticoides, baixo peso, má-
absorção de cálcio e vitaminas lipossolúveis e o próprio
processo inflamatório.
Segundo Projeto Diretrizes, crianças e adolescente
apresentam redução na velocidade de crescimento em 15-
40% dos casos
A tabela 09 o resume as recomendações nutricionais
na fase aguda das DIIs.
Tab. 09 Cuidado Nutricional na Fase Aguda das DIIs
(Dieta de resíduo mínimo)
Hoje, o uso de pré e próbióticos é considerado
plausível porque eles têm o papel de alterar a microflora GI
Característicada dieta Recomendação
Valor energético total Cuppari, 2005 - GEB x FA x 1,75 (devido ao hipermetabolismo das DIIs)
Krause – Necessidades não são muito aumentadas a não ser que se deseje ganho de peso
Chemin (2011) – 35-40 kcal/kg/dia
Projeto Diretrizes e Cuppari, 2014 - Oferta de 25-30 kcal/kg pode ser adequada para a maioria dos pacientes
Proteínas Cuppari e Chemin (2011)- 1 a 1,5 g (até 02g para desnutridos)/kg peso ideal/dia
Krause -  50% das necessidades na fase ativa da doença
Krause 2013 – 1,3 a 1,5g/kg/dia
Lipídios Hipolipídica (< 20% das calorias totais), uma vez que podem piorar a diarréia (defic. sais biliares)
Carboidratos Normoglicídica
Isenta de lactose (níveis de lactase diminuídos pela diarréia)
Controle de mono e dissacarídeos para evitar soluções hiperosmolares que possam aumentar a diarréia
Rica em fibras solúveis (atuam na formação de AGCC) e pobre em fibras insolúveis.
Antifermentativa Evitar alimentos formadores de gases - brócolis, couve-flor, repolho, nabo, cebola crua, pimentão verde,
rabanete, pepino, batata doce, grãos de leguminosas, frutos do mar, melão, abacate, melancia, ovo cozido ou
frito quando consumido inteiro, semente oleoginosas, bebidas gasosas, excessos de açúcar e doces
concentrados.
Vitaminas e minerais Estimula-se a suplementação devido às restrições alimentares
A reposição de zinco e vitamina C tem importância para o sistema imune, estimulando a proliferação de
linfócitos T
Krause (2010/2013) – a suplementação de vitaminas, especialmente folato, vitamina B6 e B12, minerais e
oligoelementos pode ser necessária. A diarreia pode agravar as perdas de zinco, potássio e selênio
Volume Diminuído
Fracionamento Aumentado
12
Os probióticos alteram a flora e a resposta imune a
nível intestinal. Segundo Chemin (2011) eles atuariam
como coadjuvantes na terapia de manutenção,
aumentando seu período tanto na DC quanto na RCU.
Os probióticos produzem efeito benéfico na
imunidade intestinal, produzem AGCC, amenizam a
intolerância à lactose, controlam a diarréia aguda,
melhoram a atividade clínica da doença e previnem as
recidivas das DIIs. (Chemin, 2011). Segundo a Krause
(2010), os prebióticos Krause (2010) favorecem a
formação de lactobacilos e bifidobactérias. A flora alterada
e AGCCs produzidos também podem servir para atenuar o
processo inflamatório, especialmente na RCU.
Entretando, segundo Krause (2013), embora os
probióticos pareçam ser úteis na colite ulcerativa, até o
momento eles não mostraram melhora significativa na
atividade da doença de Crohn em doentes adultos e
pediátricos; os suplementos probióticos parecem não
prolongar a remissão da DC. O uso de probióticos pode
servir para evitar o crescimento bacteriano excessivo de
bactérias no intestino delgado e para tratar a diarreia.
Segundo Cuppari, 2014, o uso de probióticos é contra
indicado na fase ativa da doença, pela falta de evidência
científica.
Os suplementos com AGPw3: (Krause, 2013)
- doença de Crohn reduzem significativamente a
atividade da doença.
- colite ulcerativa parece resultar em um efeito
poupador de fármaco importante, com redução na
atividade da doença e um aumento do tempo de remissão
relatado.
A modificação das dietas orais e enterais com ácidos
graxos ômega 3 (que tem efeito anti-inflamatório),
aminoácidos específicos (glutamina) e anti-oxidantes e o
uso de fibras fermentáveis são estratégias terapêuticas
junto com os outros tratamentos. A tabela 10 mostra os
efeitos propostos para alguns destes nutrientes.
Tab. 10 Efeitos de nutrientes específicos
Nutrientes Funções
Glutamina Fonte de energia para células de replicação rápida (enterócitos, linfócitos,
fibroblastos), auxilia manutenção barreira mucosa nas DIIs
Cuppari – 30 g/dia
Arginina e
glutamina
Ativadores potentes de células polimorfonucleares e células T (melhor
resposta imune)
Ác. graxo
ômega 3
– RCUI melhora da inflamação (3-5g/dia) - Cuppari e Chemin (2011)
- Cuppari, 2014 – 3 a 6g/dia
Fibras
solúveis
São fermentadas pelas bactérias que produzem AGCC que fornecem 4,4
kcal/g, importante fonte E no cólon
Chemin (2011) – menor frequencia de evacuações com sangue em pacientes
com RCU em atividade com a utilização de enema de butirato por via retal.
Uso de fibra mostrou ser útil na remissão em RCU
Terapia Nutricional nas DIIs
A dieta enteral deve ser utilizada quando os pacientes
não conseguem atingir adequadamente suas
necessidades por via oral. Existem divergências sobre a
fórmula mais adequada para nutrição de pacientes com
DII. Sugere-se que o uso de fórmulas elementares pode
ser mais vantajoso do que as fórmulas poliméricas, já que
promove repouso intestinal mais completo e menores
cargas bacteriana e antigênica protéica, mas isso não é
consenso. Cuppari, 2014 relata que não há eficácia
superior de dietas elementares.
Atualmente, existe a teoria de que o uso de dieta
enteral pode auxiliar a indução da remissão da doença.
Porém, no uso de dieta enteral há demora de 4 a 8
semanas para que os efeitos clínicos sejam observados.
(Krause, 2010). Segundo Chemin (2011), as hipóteses em
relação ao mecanismo de ação incluem: alteração na flora
microbiana intestinal, eliminação de ingestão de antígenos
dietéticos, diminuição da síntese intestinal dos mediadores
inflamatórios pela redução da gordura dietética, reposição
nutricional global e administração de micronutrientes
importantes ao intestino doente.
Projeto Diretrizes - Doença de Crohn:
- Em crianças com DC, a TNE deve ser indicada para
evitar o atraso no crescimento na doença leve a moderada
- A TNE exclusiva melhora a qualidade de vida em
crianças
- Em adultos com DC, a taxa de remissão com o uso da
NE exclusiva é alta, independente da fórmula, mas os
corticoides são mais efetivos em induzir remissão.
- A melhora do crescimento e desenvolvimento, sem os
efeitos colaterais dos corticoides, faz com que a terapia
nutrcional enteral, a melhor escolha para tratamento de
primeira linha em crianças com DC ativa.
- As fórmulas com aminoácidos livres ou peptídeos
não são recomendadas no tratamento da DC, sendo
preferidas as fórmulas poliméricas
- O benefício de fórmulas especializadas
(modificação do teor lipídico, inclusão de glutamina,
ácido graxo ômega 3 e TGF-) não está claro no
tratamento da DC.
Hoje, sabe-se que “descanso intestinal” com NPT não
é necessário para atingir a remissão e a NE é o meio
preferido de suporte nutricional e pode resultar em sucesso
de maior indução de remissão que a NPT. Porém, a NPT
pode ser necessária para restaurar a nutrição em
pacientes com obstruções, fístulas, doença grave
clinicamente de difícil controle e frente a ressecções GI.
Segundo Chemin (2011), na prática, contudo, alguns
pacientes não conseguem tolerar a nutrição enteral, sendo
recomendado, nestes casos, o tratamento com a nutrição
parenteral.
As dietas elementares são praticamente totalmente
absorvidas no duodeno e jejuno proximal e podem ser
eficazes no fechamento de fístulas distais. As fístulas de
estômago e jejuno podem receber dieta a montante por
sonda ou jejunostomia. É importante o acompanhamento
do débito para verificar a eficácia da NE, se não pode
introduzir-se a NPT.
Os pacientes com DIIs tem maior probabilidade no
desenvolvimento de alergias alimentares. A confirmação
13
das reações GI alérgicas verdadeiras aos alimentos é um
processo difícil. O paciente deve desejar consumir uma
dieta de aminoácidos ou uma dieta muito rígida composta
de apenas 3 ou 4 alimentos com adição de cada um dos
alimentos suspeitos de cada vez. O alergeno é identificado
com base nos sintomas subjetivos e objetivos relacionados
à adição e eliminação repetidas de alimento. Os anticorpos
circulantes às proteínas alimentares têm sido considerados
como um sinal de alergia, mas eles podem, na verdade,
ser um sinal de permeabilidade aumentada, ao invés de
uma alergia GI local.Cuidado Nutricional na remissão das DIIs segundo
Chemin (2011)  a dieta deve ser o mais liberal possível
na remissão da doença.
As ressecções intestinais exigem atenção à terapia
nutricional dependendo da área e da extensão da
ressecção.
Colite Microscópica (Krause 2013)
É caracterizada pela inflamação do cólon que não é
visível pela inspeção do cólon durante a colonoscopia e só
é evidente quando o revestimento do cólon é submetido à
biópsia e então examinado ao micoscópio.
Os pacientes com DC têm probabilidade 70 vezes
maior do que a população normal de desenvolver colite
microscópica. Os pacientes com DC e colite microscópica
têm atrofia mais severa das vilosidades e frequentemente
necessitam de tratamento com esteroide ou
imunossupressores, além de uma dieta sem glúten para
controlar a diarreia.
Estão sendo feitas pesquisas para determinar
possíveis tratamentos eficazes para a colite microscópica,
incluindo corticosteroides e imunossupressores. O
tratamento nutricional é de suporte, voltado para manter o
peso e o estado nutricional, evitar a exacerbação dos
sintomas e manter a hidratação.
Ressecções do Intestino Delgado
As complicações e os distúrbios nutricionais e
metabólicos dependem da região ressecada e de sua
extensão.
Chemin:
 O pós-op. implica em jejum, com a utilização de
sondas de descompressão até detecção da presença
de ruídos hidroaéreos, quando inicia-se a via oral, se
não houver nenhum impedimento;
 A cirurgia pode levar a  dos níveis de lactase,
comprometendo a digestão da lactose  evitar
produtos lácteos em geral, nos primeiros dias de
alimentação. A tolerância posterior depende de cada
indivíduo e é melhor ao iogurte que ao leite de vaca;
 Quando a ressecção ocorre no intestino delgado, o
íleo é capaz de assumir as funções do jejuno, mas a
recíproca não é verdadeira;
 Um fator importantíssimo para o prognóstico e
conduta nutricional é levar em conta o tamanho da
ressecção intestinal, o que pode-se estabelecer:
o Até 50% do intestino ressecado  geralmente é
bem tolerado, pois a capacidade absortiva é
recuperada com o processo de adaptação;
o 50-75% do intestino ressecado  serão
necessárias modificações dietéticas específicas,
geralmente há indicação de nutrição parenteral no
pós-operatório imediato (curto período) para manter
o balanço de nutrientes e fluídos, a suplementação
de vitaminas e minerais também pode ser
necessária e o nível sérico destes minerais também
deve ser acompanhado, podendo haver
necessidade de farmacoterapia para auxiliar o
controle da diarréia, especialmente durante a fase
de adaptação;
o Mais de 75% do intestino ressecado  há
necessidade de nutrição parenteral (cuja
dependência será determinada pela capacidade
adaptativa do intestino remanescente) e a terapia
nutricional é muito específica, bem como a
farmacoterapia, que deve levar em conta não só o
controle da diarréia, como também a reposição de
nutrientes, cuja absorção não é satisfatória.
Ressecção Duodenal (Fig. 6): (Dan)
 Não produz maiores conseqüências se a ressecção
for da 1ª e/ou 2ª porção e for mantido o canal bíleo-
pancreático.
 A absorção de ferro, ácidos graxos e cálcio são,
então, compensados pelo jejuno.
Fig. 06 Anatomia duodenal
Ressecção Jejunal: (Dan, Krause)
 Pode haver prejuízo na absorção de açúcares, ácidos
graxos, proteínas, vitaminas hidrossolúveis, cloretos e
potássio, eventualmente o duodeno ou íleo poderão
compensar esta absorção sem haver prejuízos
nutricionais.
 Esta ressecção pode levar ao aparecimento de
intolerância a lactose, dada à atividade desta e de outras
dissacaridases neste local.
 A passagem do alimento no jejuno exerce influência
nas secreções exócrinas pancreáticas e biliares (estímulo
a secreção de secretina e colescitoquinina) o que, na
ausência deste, pode causar  na absorção de nutrientes e
tempo de trânsito intestinal acelerado.
Ressecção Ileal: (Dan, Krause)
 Se for do íleo distal terá conseqüências importantes,
pois ele é o único local da absorção do complexo vitamina
B12/fator intrínseco e sais biliares além que o íleo absorve
quantidades importantes de líquidos e fluídos ingeridos /
secretados;
 Ocorre trânsito rápido de conteúdos intestinais e
existe área absortiva diminuída;
 Se o íleo remanescente ao for capaz de reciclar os
sais biliares secretados no TGI, a produção hepática não
14
pode manter o pool adequado para emulsificação de
lipídeos.
 A lipase gástrica e a pancreática podem digerir alguns
triglicerídeos, mas sem a formação de micelas estes não
podem ser adequadamente absorvidos.
 A má absorção de gordura leva a má absorção de
vitaminas lipossolúveis A, D e E.
 Os ácidos graxos mal absorvidos formam “sabões” de
cálcio, zinco e magnésio o que resulta também na má
absorção destes nutrientes.
 Conseqüentemente à formação destes “sabões”, há
um  da absorção colônica de oxalato que normalmente
está ligado aos cátios Ca, ZN e Mg levando a hiperoxalúria
e cálculos de oxalato renal.
 Ocorre a formação de ácidos graxos hidroxi por
bactérias colônicas a partir de gordura mal absorvida e
resultar em absorção diminuída de fluídos e eletrólitos;
 A desidratação relativa e a urina concentrada podem 
o risco de formação de cálculos.
 Os cálculos biliares de colesterol podem acontecer
com maior freqüência, pois a proporção de ácido biliar,
fosfolipídeo e colesterol nas secreções biliares está
alterada, resultado das ressecções ileais.
 Pode-se verificar a intolerância a lactose e sacarose,
devido a deficiências de dissacaridases na mucosa
intestinal, porém, caso o paciente tolere podem ser usadas
em pequenas doses.
 Chemin  Cirurgias onde o íleo remanescente é
menor que 100 cm, implicarão em reposição intramuscular
de vitamina B12 e dieta hipolipídica. Recomenda-se o uso
de TCM (gordura de coco – 80% TCM e industrializado).
Como TCM não fornece AGE, verificar absorção, para
avaliar reposição endovenosa.
Tratamento nos Pacientes submetidos a
Ressecção Intestinal
As medicações são prescritas para retardar o
esvaziamento gástrico,  as secreções intestinais, tornar
mais lenta a motilidade GI e tratar o crescimento
bacteriano excessivo.
A maioria dos pacientes com ressecção intestinal
importante necessita de NPT inicialmente e a duração
desta até sua evolução para NE, depende da extensão da
ressecção ileal, do estado de saúde do paciente e na
condição do TGI remanescente. Alguns pacientes podem
necessitar usar NPT para suplementação por toda a vida.
Quanto a NE, deve-se: 1) iniciar o mais precoce
possível e; 2)  a concentração e o volume da dieta
gradualmente. As dietas em regime contínuo de infusão
são mais bem toleradas.
Os alimentos estimulam a adaptação e a melhora do
TGI, diminuindo a má absorção e podem ser melhoradas
com a suplementação de glutamina (combustível
energético para enterócitos) e AGCC produzidos pela
fermentação bacteriana colônica (combustível energético
para colonócitos).
A dieta oral deve ser oferecida com pequeno volume e
fracionada, evitando-se fibras (principalmente insolúveis),
lactose, grandes quantidades de doces e cafeína e
gorduras (usar TCM). Um suplemento de vitaminas e
minerais pode ser necessário para atingi-se as
necessidades e devido às perdas de vitaminas
lipossolúveis e de cálcio, zinco e magnésio podem ser
necessárias quantidades extras destes nutrientes. A
consistência inicial da dieta oral pode ser líquida e
alimentos sólidos podem ser gradualmente introduzidos,
individualmente.
Síndrome da Alça Cega (Krause)
Distúrbio caracterizado pelo crescimento bacteriano
excessivo que resulta da estase do TGI como resultado de
doença obstrutiva, enterite de radiação, fístula ou reparo
cirúrgico.
As bactérias desconjugam os sais biliares que além de
serem citotóxicos, são menos eficazes na formação de
micelas. Pode ocorrer má absorção de carboidratos devidoa lesão secundária da borda em escova pela ação dos
produtos bacterianos tóxicos. As bactérias também usam a
vitamina B12 para seu crescimento.
O tratamento medico envolve o uso de antibióticos,
probióticos e prebióticos para controlar o crescimento
bacteriano excessivo e modificação cirúrgica.
Tratamento dietético:
- Dieta que limite os carboidratos refinados, como amidos
refinados e açúcares (lactose, frutose e açúcar-álcool) e
substitua os grãos integrais, vegetais e oligossacarídeos, o
que pode limitar a proliferação dos microorganismos e o
aumento da motilidade. (Krause, 2010)
- Pode-se usar TCM e deve-se administrar vitamina B12
parenteral.
Doenças do Intestino Grosso
Síndrome do Intestino Irritável (SII) (ou
Síndrome do Cólon Irritável)
Não se constitui uma doença e sim uma síndrome que
envolve dor abdominal, inchaço e movimentos intestinais
anormais (Figura 7).
As alterações fisiológicas parecem ser: sensibilidade
visceral e motilidade alteradas em resposta ao estímulo GI
e ambiental, ou seja, as pessoas com SII são mais
sensíveis à distensão abdominal, imprudências dietéticas e
fatores psicossociais. (Krause)
Fig.07. Características da SII
Chemin atribui a esta alteração na função peristática
do intestino o principal fator da formação da sintomatologia
como sendo o psicogênico.
Os sintomas mais comuns são: (Krause)
diarréia alternante e constipação;
dor abdominal (tipicamente aliviada por defecação);
 inchaço;
percepção de flatulência excessiva;
sensação de evacuação incompleta;
dor retal;
muco nas fezes
15
outras variações incluem – diarréia sem dor e
constipação crônica.
O diagnóstico é baseado na presença de sintomas
clínicos de intestino irritável por três meses ou mais e
devem incluir pelo menos duas das três características:
(Krause)
- desconforto aliviado pela defecação,
- início associado a uma alteração na freqüência de
fezes e
- início associado a uma mudança na forma das fezes.
O diagnóstico ainda classifica a síndrome em um dos
3 subtipos: predominância de diarreia, predominância de
constipação ou mista.
Além de estresse e hábitos alimentares, os fatores
que podem piorar os sintomas e confundir o diagnóstico
são:
1) excesso de uso de laxantes e outros
medicamentos sem prescrição;
2) antibióticos;
3) cafeína;
4) enfermidade GI prévia;
5) ausência de regularidade em sono, descanso e
ingestão de líquido.
Em pacientes com alergias alimentares, a
hipersensibilidade a alimentos pode ser a causa da SII.
Uma experiência de eliminação alimentar pode ser
importante em certas situações. (Krause)
Segundo a Krause (2010), o crescimento excessivo de
bactérias no intestino delgado foi descrito em um número
significativo de pacientes com SII. A erradicação de
micróbios por antibióticos pode erradicar a população
microbiana e reduzir os sintomas da SII.
O tratamento constitui-se em abordagem para
controlar os sintomas e fatores que podem dispará-los. As
medicações podem incluir anti-espasmódicos, anti-
colinérgicos, anti-diarréicos, pró-cinéticos ou anti-
depressivos.
Segundo a Krause, a SII não resulta em má digestão
ou má absorção de nutrientes, porém a dieta é importante
no controle dos sintomas. São importantes as seguintes
diretrizes dietéticas:
Alto teor de fibras (25 g/dia-Krause2005) - auxiliando a
motilidade GI normal;
Grande quantidade de líquidos (água);
Evitar excessos de gordura, cafeína, açúcar
(principalmente frutose, álcool e lactose em indivíduos com
deficiência) e refeições grandes.
 Doses elevadas de farelo de trigo não são mais
recomendadas e podem exacerbar os sintomas.
(Krause, 2010)
Alguns suplementos probióticos pode oferecer
benefício a SII, como o Bifidobacterium infantis cujo uso foi
associado a melhora da dor ou desconforto abdominal,
inchaço e distensão, sensação de evacuação incompleta,
flatulência, esofrços para defecação e satisfação do hábito
intestinal. (Krause, 2013)
Segundo a Krause (2013) uma dieta pobre em
oligossacarídeoa, dissacarídeos e monossacarídeos
fermentáveis e polióis. Esta dieta restringe os alimentos
que contém frutose, lactose, fruto e galacto-
oligossacarídeos (frutanos e galactanoas) e alcoóis de
açúcar (sorbitol, manitol, xilitol e maltitol). Estes nutrientes
são pouco absorvidos no intestino delgado, são altamente
osmóticos e rapidamente fermentados por bactérias e, tem
diso demonstrado que a restrição destes alimentos por
refeição reduz os sintomas GI em pacientes com SII,
porém a quantidades adequadas para ingestão desses
alimentos deve ser definida individualmente para cada
paciente (Krause 2013) Ver tabela abaixo.
16
O uso do óleo de menta também tem sido associado a
melhora dos sintomas abdominais.
Segundo Chemin, o tratamento dietéticor deve ser
feito com o objetivo de corrigir a constipação espástica, a
diarréia e lembrar de todas as alterações dos fármacos em
uso.
Doença Diverticular (Krause)
A diverticulose se refere à herniações semelhantes a
sacos na parede colônica (Figura 7), provavelmente
decorrentes de pressões colônicas aumentadas a longo
prazo, possivelmente decorrente da constipação intestinal
(fezes secas e duras).
A ocorrência de diverticulose está diretamente
relacionada a dieta com baixo teor de fibras e falta de
exercícios e inversamente relacionada a dieta com alto
teor de fibras.
Fig. 08 Divertículos colônicos
As complicações da doença diverticular variam de
sangramento leve sem dor e hábitos intestinais alterados
até diverticulite, que constitui a inflamação do divertículo e
pode levar a formação de abscessos, perfuração aguda,
sangramento agudo, obstrução e sepse.
Tratamento nutricional:
- diverticulose: dieta de alto teor dietético de fibras e, é
claro, de líquidos e esta prática alivia os sintomas de
muitos pacientes. Pode-se proceder ao aumento gradual
do teor de fibras da dieta procurando-se evitar efeitos
colaterais como inchaço ou gases. Os suplementos de
metilcelulose e psyllium são utilizados com bons
resultados. (Krause, 2010)
- diverticulite: dieta com pouco resíduo, uma dieta
elementar ou, em casos complicados, NPT, seguida de um
retorno gradual para dieta com alto teor de fibra conforme
melhora a inflamação.
Existe uma questão controversa a respeito se deve ou
não ser evitado alimentos como sementes, nozes e cascas
para impedir complicações como diverticulite, mas ainda
não existe nada conclusivo. Porem em casos de obstrução
e perfuração, estes alimentos devem sim ser evitados.
(Krause, 2005)
A Krause de 2010, segundo as sementes coloca:
- Devem ser limitados: castanhas, cascas de pipoca,
sementes de: girassol, abóbora, alcaravia (cominho) e
gergelim.
- Não são problemáticos: sementes de tomate, abobrinhas,
pepinos, morangos, framboesas e papoulas.
A Krause (2013) relata que existe uma associação
inversa entre o consumo de frutos de casca rígida e pipoca
e o risco de diverticulite.
Câncer de cólon
 Este tipo de câncer é típico de civilizações
industrializadas;
 Fatores de risco e protetores:
Fatores de risco alimentares  dieta pobre em fibras e rica
em gordura, alto consumo de carne vermelha e álcool.
(Chemin e Krause). E ainda, segundo Krause, obesidade e
ingestões inadequadas de vários micronutrientes.
Fatores protetores alimentares  vitaminas A, C, D, E e os
minerais selênio e cálcio (alto consumo de frutas, vegetais
frescos, cereais) e prática de atividade física. (Chemin e
Krause). E ainda, segundo Krause, ingestão de
fitoquímicos, grãos de alto teor de fibra, ácidos graxos
ômega 3 e carotenóides; a manutenção de um peso
aceitável, ingestão de folato e zinco.
Outros fatores de risco  portadores de RCUI e Doença
de Crohn, especialmente após 10 anos de doença;
portadores de polipose adenomatosa familiar.
 Pacientes com câncer de cólon geralmente se
apresentam com pouca ou nenhuma perda de peso;
 Sintomas:alteração do hábito intestinal é o mais
freqüente.
o Tu cólon direito  diarréia e dor vaga no abdômen,
nos estágios mais avançados surgem anemia e
tumor palpável no quadrante inferior direito.
o Tu cólon esquerdo  constipação intestinal, fezes
afiladas, escuras ou eventualmente com sangue.
o Tu de reto  tenesmo e evacuações
mucossangüinolentas.
 Tratamento: cirurgia, rádio e quimioterapia ou uma
associação destas modalidades.
 Cirurgias para Tratamento do Câncer de Cólon:
o Hemicolectomia direita  para tumores do cólon
direito. Se houver ressecção da válvula íleo-cecal e
de uma porção do íleo terminal pode ocorrer diarréia
aquosa ocasionada pela entrada de sais biliares no
cólon, bem como pela perda funcional da válvila.
o Retirada do cólon transverso para tumores neste
local
o Hemicolectomia esquerda  para tumores do cólon
esquerdo;
o Retossigmoidectomia Abdominal  para tumores
de sigmóide;
Observação  se o tumor invade órgãos vizinhos
este também pode ser retirado junto com o tumor,
como um “bloco”;
o Colectomia Total com Íleoretoanastomose (retirada
completa do intestino grosso e união do íleo com o
reto)  indicada para casos de câncer colorretal
hereditário sem polipose ou com polipose
adenomatosa familiar. Esta cirurgia pode ocasionar
 eliminação das fezes e diarréia. Como tempo, as
17
evacuações passam a ser mais sólidas, numa
freqüência de cerca de 2 a 3 vezes por dia.
o Proctocolectomia Total (retirada completa do cólon
e reto)  faz-se a união do intestino delgado com o
ânus. Faz-se um reservatório com o próprio
intestino delgado (bolsa ileal) para fazer o papel do
reto e conter as fezes antes da evacuação.
o Quando um segmento significativo do intestino
grosso é retirado da continuidade por um desvio
onde não passa fluxo de fezes, pode ocorrer a
chamada colite de desvio  caracterizada por
cólicas e diarréia e a solução ocorre com a
reanastomose. A infusão no reto de AGCC parece
ter um efeito curativo. Exemplo desta situação
ocorre na exclusão de parte do cólon nas
colostomias.
Ressecção de cólon: (Chemin)
 No pós-op é comum a diarréia pelo menos até
adaptação e porções do intestino anteriores a
ressecção efetuem a compensação e  de eletrólitos e
água.
 Recomenda-se o uso de próbióticos após cirurgia
intestinal para recolonização da flora;
 Próbióticos devem conter microorganismos viáveis de
linhagem pertencente à flora microbiana, que resiste à
acidez gástrica, seguro par o ser humano, com
durabilidade durante o armazenamento e capacidade
de aderência na mucosa intestinal, produzindo efeitos
benéficos.
 Uso de probióticos com bactérias láticas nas
concentrações de 109 a 1011, têm sido relacionadas à:
o  incidência, gravidade e duração de doenças
gástricas e intestinais;
o preservação da integridade intestinal;
o atenuação dos efeitos de outras doenças intestinais,
como diarréia associada ao uso de antibióticos, DIIs
e colite
o Melhora da intolerância à lactose
Bolsa Ileal pós-colectomia (Krause)
É uma alternativa a realização de uma ileostomia, a
criação de uma bolsa usando porção do íleo distal
anastomosado no reto. (Figura 09)
Fig. 09 Bola ileal em J
Como o cólon, a bolsa desenvolve uma microflora
capaz de fermentar, pelo menos, parcialmente as fibras e
carboidratos. Como o reservatório é menor que o cólon, o
indivíduo evacua maior n.° de vezes, pelo menos 4 a 8 ao
dia.
A freqüência e volume das fezes não retornam ao
normal. As mesmas diretrizes dietéticas para eliminação
de fezes aumentadas e restrição de resíduos devem ser
seguidas. Deve-se monitorar ingestão de líquidos e
eletrólitos. As injeções de vitamina B12 são necessárias,
porque, como na síndrome da alça cega, os micróbios
podem competir e utilizar a vitamina B12 intraluminal.
Uma das complicações deste procedimento é a bolsite
ou inflamação da bolsa. Sua etiologia parece estar
relacionada ao crescimento bacteriano excessivo, má
absorção de sais biliares ou produção insuficiente de
ácidos graxos de cadeia curta. A terapia primária é com
antibióticos, mas estão sendo investigados o uso de fibras,
pré e próbióticos.
Ileostomias e Colostomias (Estomias)
Consiste na abertura de um canal para permitir a
defecação da porção intacta do intestino, pode localizar-se
no íleo (ileostomia) ou no cólon (colostomia).
Podem ser temporárias ou definitivas. A consistência
da evacuação pelo estoma depende de sua localização
(Figura 10). A consistência das fezes de uma ileostomia é
líquida enquanto de uma colostomia varia de mole a bem
formada.
Fig 10 Consistência das fezes dependendo do local da
colostomia. (Krause)
Ileostomia:
As fezes da ileostomia possuem um odor fracamente
ácido que não é desagradável.
Na ileostomias, a adaptação acontece, as perdas
fecais vão diminuindo e as fezes se tornando menos
líquidas, o que acontece em torno de 07 a 15 dias. O
débito normal do íleo para o cólon é de 750ml a 1,5L no
TGi intacto. (Krause, 2010)
Os pacientes com ileostomia têm necessidades acima
da média de sal (perda de 1,4g/dia) e água (02 litros/dia –
Krause, 2005 / 01 litro de água + débito ileostomia –
Krause, 2010 ou de acordo com débito da ileostomia) para
compensar as perdas nas fezes.
Segundo Chemin, quando débito da ileostomia é alto
> 3 litros  devem-se associar medicações antidiarréicas.
Bebidas esportivas apresentam baixo teor de sódio (
20 mmol/litro) e não são a melhor opção para a reidratação
dos pacientes  soluções de reidratação são mais
indicadas, pois indica-se 90mmol sódio/litro para promover
absorção proximal deste eletrólito. (Chemin)
18
A ileostomia normal bem funcionante não esgota o
paciente nem lhe confere um gasto energético aumentado.
Os pacientes com ileostomia possuem, normalmente,
baixas ingestões de vitamina C e folato, devido a baixas
ingestões de vegetais e frutas e podem necessitar de sua
suplementação.
Segundo a Krause (2013), uma vez que, nestes
pacientes, o esvaziamento gástrico pode ser rápido e os
gêneros alimentícios não são fermentados com a mesma
intensidade, a absorção de nutrientes pode ser um pouco
melhor a partir de frutas e hortaliças cozidas, trituradas ou
amassadas. Já que é possível que um bolo alimentar fique
retido no ponto onde o íleo se estreita, conforme o bolo
entra na parede abdominal, é importante alertar o paciente
para evitar vegetais muito fibrosos e mastigar bem os
alimentos.
Colostomia:
As fezes com odor desagradável, geralmente são
causadas pela esteatorréia ou bactérias que atuam sobre
os alimentos produzindo gases mal cheirosos. (Krause)
Os alimentos que tendem a causar odor nas fezes da
colostomia são: milhos, feijões, secos, cebolas, repolho,
alimentos muito condimentados, peixe além de antibióticos
e alguns suplementos de vitaminas e minerais. Então,
deve ser dada atenção a estes alimentos fermentecíveis,
pois além de cólicas causadas pelos gases, a retenção
destes na bolsa coletora da ostomia causa desconforto.
(Chemin)
Cirurgia do reto
Segundo Chemin as cirurgias para tratamento de
câncer de reto incluem:
o Ressecção anterior de reto  retirada do sigmóide
e do reto com anastomose do cólon com o ânus.
Em algumas situações pode ser necessária uma
colostomia temporária para proteção da
anastomose;
o Amputação Abdominoperineal  para tumores de
reto baixo, é realizada uma colostomia permanente.
Recomendações Nutricionais para Via Oral para Cirurgias Intestinais de uma forma geral (Chemin)
Síndrome do Intestino Curto (SIC)
Nos indivíduos normais, o comprimento do intestino
delgado é muito variável, indo de 300 a 850 cm, ficando
numa média em 620 cm.
Manifestações graves podem ser observadas em
paciente após ressecção intestinal e menos de 200 cm de
intestino delgado remanescente (jejuno e íleo).
Consideram-se casos ainda mais graves quando restam
menos de 100 cm de intestino