Anamnese - Resumo do porto

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MEDICINA– UNIT – P1 MYLENA FONSECA 
ANAMNESE: Introdução à Anamnese 
Anamnese aná=trazer e mnesis=memoria. 
 É a partir dela que se dá o desenvolvimento da relação médico-paciente; 
 Fundamental para boas decisões terapêuticas e diagnosticas; 
 É uma entrevista: resultado de uma conversação com um objetivo explicito, conduzida pelo 
examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele. 
 A anamnese pode ser conduzida de duas maneiras: 
1ª Deixando o paciente livre para relatar suas queixas sem nenhuma interferência do médico, 
que se limita a ouvi-lo. 
2ª Anamnese dirigida: o médico tende em mente um esquema básico, conduz o rumo da 
entrevista. 
3ª Deixar inicialmente o paciente relatar suas queixas e depois conduzir a entrevista de modo 
mais objetivo. 
Possibilidades e objetivos da anamnese: 
 Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente; 
 Conhecer, através da identificação, os determinantes epidemiológicos do paciente que 
influenciam seu processo saúde-doença; 
 Fazer a historia clinica registrando, detalhada e cronologicamente, o problema atual de saúde do 
paciente; 
 Avaliar, de forma detalhada, os sintomas de cada sistema corporal; 
 Registrar e desenvolver prática de promoção à saúde; 
 Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais, 
familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde-doença; 
 Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômico-culturais. 
 
DICAS: 
1. Começar perguntando o nome do paciente e dizendo o meu; 
2. Entender as condições culturais do paciente; 
3. Ser perspicaz e ter tato; 
4. Nunca sugestionar ideias; 
5. Dedicar tempo a anamnese; 
6. Investigar bem os sintomas; 
 
 
MEDICINA– UNIT – P1 MYLENA FONSECA 
SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE 
ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE 
 Identificação; 
 Queixa principal; 
 História da doença atual (HDA); 
 Interrogatório sintomatológico (IS); 
 Antecedentes pessoais e familiares; 
 Hábitos de vida; 
 Condições socioeconômicas e culturais. 
IDENTIFICAÇÃO 
NOME 
IDADE 
SEXO 
COR 
ESTADO CIVIL 
PROFISSÃO 
LOCAL DE TRABALHO 
NATURALIDADE 
PROCEDENCIA 
RESIDENCIA 
NOME DA MÃE 
RELIGIÃO 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
 Qual o motivo da consulta? 
 Por que o senhor(a) me procurou? 
 O que o(a) senhor(a) está sentindo? 
 O que o(a) está incomodando? 
 
 
 
 
 
 Colocar sempre com as palavras ditas pelo paciente! 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
 Registro cronológico e detalhado do motivo pelo qual o paciente está ali. 
 Normas fundamentais para uma boa HDA: 
o Permitir ao paciente falar de sua doença; 
o Determinar o sintoma-guia; 
o Descrever o sintoma-guia; 
o Usar o sintoma-guia como fio condutor da história e estabelecer relações com as outras 
queixas, cronologicamente; 
o Verificar se a historia tem inicio, meio e fim; 
o Não induzir respostas; 
o Apurar evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual; 
o Ler a história para o paciente para que ele confirme tudo que ali está escrito. 
 
 PERGUNTAS: 
o Quando começou a doer? 
o O que desencadeou a dor? 
o Foi súbita ou gradativa? 
o Onde dói? 
o A dor irradia? 
o Qual a sua intensidade? 
o Quanto dura? 
o O que melhora e piora a dor? 
o Sente mais alguma coisa? 
o Como está a dor agora? 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
 Permite ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação 
com quadro sintomatológico do HDA. 
 Conta com: 
1. Sintomas gerais 
2. Pele e fâneros 
3. Cabeça e pescoço 
4. Tórax 
5. Abdome 
6. Sistema geniturinário 
7. Sistema hemolinfopoetico 
8. Sistema endócrino 
9. Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades 
10. Musuclos 
11. Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
12. Sistema nervoso 
13. Exame psquico e avaliação das condições emocionais 
 
 SINTOMAS GERAIS 
 FEBRE: sensação de aumento da temperatura, acompanhada de outras sintomas ou não 
(cefaleia, calafrios, sede etc.) 
Apresentou febre? Quantos graus? Durou quanto tempo? Melhorou com o que? 
 ASTENIA: sensação de fraqueza. 
 ALTERAÇÕES DO PESO: especificar perda ou ganho de peso, quantos quilos, intervalo de 
tempo e motivo (dieta, estresse, outros fatores) 
 SUDORESE: eliminação abundante de suor. Generalizada ou predominante nas mãos. 
O senhor(a) está suando muito? No corpo todo? Só nas mãos e/ou pés? 
 CALAFRIOS: sensação momentânea de frio com ereção de pelos e arrepiamento da pele. 
Geralmente, associada com a febre. 
 CÃIBRAS: contrações involuntárias de um musculo ou grupo muscular. 
 
 PELE E FANEROS 
 ALTERAÇÕES DA PELE: cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido 
(coceira), lesões. 
 ALTERAÇÕES DOS FANEROS: queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações 
nas unhas. 
Promoção da saúde: exposição solar (hora do dia, uso de protetor solar); cuidados com pele e cabelo 
(bronzeamento artificial, tinturas). 
 CABEÇA E PESCOÇO 
 CRANIO, FACE E PESCOÇO. 
 Dor: localizar o mais corretamente possível a sensação dolorosa. 
 Alterações do pescoço: dor, tumorações, alterações dos movimentos, pulsações 
anormais. 
 OLHOS 
 Dor ocular e cefaleia 
 Sensação de corpo estranho 
 Prurido 
 Queimação ou ardência 
 Lacrimejamento 
 Sensação de olho seco 
 Xantopsia: visão amaraledas 
 Iantopsia: visão violeta 
 Cloropsia: visão verde 
 Diminuição ou perda da visão 
 Diplopia: visão dupla, constante ou intermitente 
 Fotofobia 
 Nistagmo: movimentos repetitivos rítmicos dos olhos 
 Escotomas: manchas ou pontos escuros no campo visual 
 Secreção 
 Vermelhidão 
 Alucinações visuais 
Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes, ultimo exame oftálmico. 
 OUVIDOS 
 Dor 
 Otorreia: saída de liquido pelo ouvido 
 Otorragia: perda de sangue pelo canal auditivo 
 Transtornos da acuidade auditiva: perda parcial ou total da audição, uni ou bilateral, 
súbito ou progressivo. 
 Zumbidos 
 Vertigem e tontura 
Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos, exposição a ruídos, uso de EPI, limpeza do pavilhão 
auditivo. 
 
 NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS 
 Prurido 
 Dor 
 Espirros 
 Obstrução nasala 
 Corrimento nasal 
 Epistaxe: hemorragia nasal 
 Dispneia: falta de ar 
 Diminuição do olfato: diminuição – hiposmia ou abolição – anosmia 
 Aumento do olfato 
 Alterações do olfato 
 Carosmia: consiste em sentir mal cheiro 
 Parosmia: perveersao do olfato 
 Alterações da fonação 
 
 CAVIDADES BUCAL E ANEXOS 
 Alterações do apetite 
 Sialose: excessiva produção de secreção salivar 
 Halitose: mau hálito 
 Dor: dor de dente, nas glândulas salivares, na lingua (glossalgia), na articulação 
temporomandibular. Trismo. 
 Ulcerações/Sangramento 
Promoção da saúde: escovação de dentes e lingua; ultimo exame odontológico. 
 FARINGE 
 Dor de garganta 
 Dispneia: dificuldade para respirar relacionada a faringe 
 Disfagia: dificuldade de deglutir localizada na bucofaringe (disfagia alta) 
 Tosse 
 Halitose 
 Pigarro: ato de raspar a garganta 
 Ronco 
 
 LARINGE 
 Dor: espontânea ou à deglutição 
 Dispneia 
 Alteraçãos da voz: disfonia, afonia, voz lenta e monotna, voz fanhosa ou anasalada. 
 Tosse 
 Disfagia 
 Pigarro 
Promoção da saúde: cuiddos com a voz (gargarejos, produtos utilizados) 
 
 TIREOIDE E PARATIREOIDES 
 Dor 
 Outras alterações: nódulo, bócio, rouquidão, dispneia, disfagia. 
 
 VASOS E LINFONODOS 
 Dor 
 Adenomegalias 
 Pulsações e turgência jugular 
 
 TORAX 
 
 PAREDE TORACICA 
 Dor: em particular a relação da dor com os movimento do tórax 
 Alterações da forma do tórax 
 Dispneia 
 
 MAMAS 
 Dor 
Nódulos 
 Secreção mamilar 
Promoção da saúde: autoexame mamaria; ultima mamografia/ultrassonografia (USG) (mulheres com 40 
anos ou mais) 
 TRAQUEIA, BRONQUIOS, PULMOES E PLEURAS 
 Dor 
 Tosse 
 Expectoração: volume, cor, odor, aspecto, consistência. Tipos de expectoração: 
mucoide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptoica. 
 Hemoptise: eliminação de sangue pela boca, através da glote, proveniente dos 
brônquios ou pulmões. Obter dados para diferenciair a hemoptise da epistaxe e da 
hematêmese. 
 Vômica: eliminação através da glote de pus ou liquido mucoide ou seroso 
 Dispneia 
 Chieira: ruído sibiliante percebido pelo paciente durante a respiração; relação com 
tosse e dispneia; uni ou bilateral; horário em que predomina. 
 Cornagem: ruído grave provocado pela passagem do ar pelas vias respiratórias 
altas de reduzidas de calibre. 
 Estridor: respiração ruidosa, algo pararecido com cornagem 
 Tiragem: aumento da retração dos espaços intercostais 
 
 DIAFRAGMA E MEDIASTINO 
 Dor 
 Soluço 
 Dispneia 
 Sintomas de compressão 
Promoção da saúde: exposição a alergênicos (qual); ultima radiografia de tórax 
 
 CORAÇÃO E GRANDES VASOS 
 Dor 
 Palpitações 
 Dispneia 
 Intolerância aos esforços 
 Tosse e expectoração 
 Chieira 
 Hemoptise 
 Desmaio e síncope: perda súbita ou transitória, parcial ou total, da consciência; 
situação em que ocorreu; duração; manifestações que antecederam o desmaio e 
que vieram depois. 
 Alterações do sono 
 Cianose: coloração azulada da pele 
 Edema 
 Astenia: sensação de fraqueza 
 Posição de cócoras 
Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; ultimo check-up cardiológico. 
 
 
 ESOFAGO 
 Disfagia: dificuldade a deglutição. Disfagia alta – bucofaringea. Disfagia baixa – 
esofágica. 
 Odinofagia: dor retroesternal durante a deglutição 
 Dor 
 Pirose: sensação de queimação retroesternal; relação com a ingestão de 
alimentos ou medicamentos; horário em que aparece. 
 Regurgitação 
 Eructação: relação com a ingestão de alimentos ou com alterações emocionais. 
 Soluço 
 Hematêmese: vomito de sangue 
 Sialose (sialorreia ou ptialismo): produção excessiva de secreção salivar. 
 
 ABDOME 
 
 PAREDE ABDOMINAL 
 Dor 
 Alterações da forma e do colume: crescimento do abdome, hérnias, 
tumorações. 
 
 ESTOMAGO 
 Dor 
 Nauseas e vômitos 
 Dispepsia: conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico, 
empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, intolerância a 
determinados alimentos. 
 Pirose 
 
 INTESTINO DELGADO 
 Diarreia 
 Esteatorreia: aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes 
 Dor 
 Distensão abdominal, flatulência e dispepsia 
 Hemorragia digestiva: aspecto em borra de café (melena) ou sangue vivo 
(enterorragia). 
 
 CÓLON, RETO E ANUS 
 Dor 
 Diarreia 
 Obstipação intenstinal 
 Sangramento anal 
 Prurido 
 Distensão abdominal 
 Náuseas e vômitos 
 
 FIGADO E VIAS BILIARES 
 Dor 
 Icterícia: intensidade, duração e evolução, cor da urina e das fezes, prurido. 
 
 PANCREAS 
 Dor 
 Icterícia 
 Diarreia e esteatorreia 
 Náuseas e vômitos 
Promoção da saúde: uso de antiácidos, laxantes ou chás digestivos. 
 
 SISTEMA GENITURINÁRIO 
 
 RINS E VIAS URINARIAS 
 Dor 
 Alterações miccionais 
 Alterações do volume e do ritmo urinário 
 Alterações da cor da urina 
 Alterações do cheiro da urina 
 Dor 
 Edema 
 Febre 
 
 ÓRGAOS GENITAIS MASCULINOS 
 Lesões penianas 
 Nódulos nos testículos: tumor, varicocele. 
 Distúrbios miccionais 
 Dor: testicular, perineal, lombossacra. 
 Priapismo: ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual. 
 Hemospermia: sangue no esperma. 
 Corrimento uretral 
 Disfunções sexuais: disfunção erétil, ejaculação precoce, ausência de 
ejaculação, anorgasmia, diminuição da libido, síndrome por defiencia de 
hormônios testiculares (síndrome de Klienefelter, puberdade atrasada) 
Promoção da saúde: autoexame testicular, ultimo exame prostático ou PSA, uso de preservativos. 
 
 ORGAOS GENITAIS FEMININOS 
 Ciclo menstrual 
 Distirbuios menstruais: polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia, 
hipermenorreia, hipomenorreia, menorragia, dismenorreia. 
 Tensão pré-menstrual 
 Hemorragias 
 Corrimento 
 Prurido 
 Disfunções sexuais: dispareunia, frigidez, diminuição da libido, anorgasmia. 
 Menopausa e climatério: idade em que ocorre a menopausa; fogachos ou ondas 
de calor; insônia. 
 Alterações endócrinas: amenorreia, síndrome de Turner 
Promoção da saúde: ultimo exame ginecológico; ultimo Papanicolau; uso de preservativo; terapia de 
reposição hormonal. 
 
 SISTEMA HEMOLINFOPOETICO 
 
 Astenia 
 Hemorragias: petequias, equimoses, hematomas, gengivorragia, hematúria, 
hemorragia digestiva. 
 Adenomegalias 
 Febre 
 Esplenomegalia e hepatomegalia 
 Dor: bucofaringe, tórax, abdome, articulações,ossos. 
 Icterícia 
 Manifestações cutâneas: Petéquias; equimoses; palidez; prurido; eritemas; pápulas; 
herpes . 
 Sintomas osteoarticulares 
 Sintomas cardiorrespiratórios 
 Sintomas gastrintestinais 
 Sintomas geniturinários 
 Sintomas neurológicos. 
 
 SISTEMA ENDOCRINO 
 
 HIPOTALAMO E HIPOFISE 
 Alterações do desenvolvimento físico: Nanismo, gigantismo, acromegalia 
 Alterações do desenvolvimento sexual: Puberdade precoce; puberdade atrasada 
 Outras alterações: Galactorreia; síndromes poliúricas; alterações visuais. 
 
 TIREOIDE 
 Alterações locais. Dor; nódulo; bócio; rouquidão; dispneia; disfagia 
 Manifestações de hiperfunção: Hipersensibilidade ao calor; aumento da sudorese; 
perda de peso; taquicardia; tremor; irritabilidade; insônia; astenia; diarreia; 
exoftalmia. 
 Manifestações de hipofunção: Hipersensibilidade ao frio; diminuição da sudorese; 
aumento do peso; obstipação intestinal; cansaço facial; apatia; sonolência; 
alterações menstruais; ginecomastia; unhas quebradiças; pele seca; rouquidão; 
macroglossia; bradicardia. 
 
 PARATIREOIDES 
 Manifestações de hiperfunção: Emagrecimento; astenia; parestesias; cãibras; dor 
nos ossos e nas articulações; arritmias cardíacas; alteraçõesósseas; raquitismo; 
osteomalacia; tetania. 
 Manifestações de hipofunção: Tetania; convulsões; queda de cabelos; unhas frágeis 
e quebradiças; dentes hipoplásicos; catarata 
 
 SUPRARRENAIS 
 Manifestações por hiperprodução de glicocorticoides: Aumento de peso; fácies "de 
lua cheia"; acúmulo de gordura na face, região cervical e dorso; fraqueza muscular; 
poliúria; polidipsia; irregularidade menstrual; infertilidade; hipertensão arterial 
 Manifestações por diminuição de glicocorticoides: Anorexia; náuseas e vômitos; 
astenia; hipotensão arterial; hiperpigmentação da pele e das mucosas 
 Aumento de produção de mineralocorticoides: Hipertensão arterial; astenia; cãibras; 
parestesias. 
 Aumento da produção de esteroides sexuais: Pseudopuberdade precoce; 
hirsutismo; virilismo 
 Aumento de produção de catecolaminas: Crises de hipertensão arterial, cefaleia, 
palpitações, sudorese. 
 
 GONODAS: Alterações locais e em outras regiões corporais indicativas de anormalidades 
da função endócrina. 
 
 COLUNA VERTEBRAL, OSSOS, ARTICULAÇÕES E EXTREMIDADES 
 
 COLUNA VERTEBRAL 
 Dor: localização cervical, dorsal, lombossacra; relação com os moviemntos. 
 Rigidez pós-repouso 
 
 OSSOS 
 Dor 
 Deformidades osseas 
 
 ARTICULAÇÕES 
 Dor 
 Rigidez pós-repouso: pela manhã. 
 Sinais inflamatórios: edema, calor, rubor, dor. 
 Crepitação articular 
 Manifestações sistêmicas: febre, astenia, anorexia, perda de peso. 
 
 BURSAS E TENDOES 
 Dor 
 Limitação de movimento 
 
 MÚSCULOS 
 
 Fraqueza muscular 
 Dificuldade para andar ou para subir escadas 
 Atrofia muscular 
 Dor 
 Cãibras 
 Espasmos musculares 
 
 ARTERIAS, VEIAS, LINFATICOS E MICROCIRCULAÇÃO 
 
 ARTERIAS Dor: claudicação intermitente, dor de repouso. 
 Alteraçoes da cor da pele 
 Alterações da temperatura da pele: frialdade localizada 
 Alterações tróficas: Atrofia da pele, diminuição do tecido subcutâneo, queda de 
pelos, alterações ungueais, calosidades, ulcerações, edema, sufusões 
hemorrágicas, bolhas e gangrena 
 Edema. 
 
 VEIAS 
 Dor 
 Edema 
 Alterações tróficas: Hiperpigmentação, celulite, eczema, úlceras, dermatofibrose 
 
 LINFATICOS 
 Dor. Localização no trajeto do coletor linfático e/ou na área do linfonodo 
correspondente 
 Edema. Instalação insidiosa. Lesões secundárias ao edema de longa duração 
(hiperqueratose, lesões verrucosas, elefantíase) 
 
 MICROCIRCULAÇÃO 
 Alterações da coloração e da temperatura da pele. Acrocianose; li vedo reticular; 
fenômeno de Raynaud; eritromegalia; palidez 
 Alterações da sensibilidade. Sensação de dedo morto, hiperestesia, dormências e 
formigamentos. 
Promoção da saúde. Cuidados com a postura; hábito de levantar peso; movimentos repetitivos; uso de 
saltos muito altos; prática de ginástica laboral. 
 
 SISTEMA NERVOSO 
 
 Distúrbios da consciência: Obnubilação; estado de coma 
 Dor de cabeça e na face: Localização e outras características semiológicas 
 Tontura e vertigem: Sensação de rotação (vertigem); sensação de iminente 
desmaio; sensação de desequilibrio; sensação desagradável na cabeça 
 Convulsões:Localizadas ou generalizadas, tônicas ou clônicas; manifestações 
ocorridas antes (pródromos) e depois das convulsões 
 Ausências: Breves períodos de perda da consciência 
 Automatismos 
 Amnésia: Perda da memória, transitória ou permanente; relação com traumatismo 
craniano e com ingestão de bebidas alcoólicas 
 Distúrbios visuais: Ambliopia; amaurose; hemianopsia; diplopia 
 Distúrbios auditivos: Hipocusia; acusia; zumbidos 
 Distúrbios da marcha: Disbasia 
 Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade. Paresias, paralisias, 
parestesias, anestesias. 
 Distúrbios esfincterianos. Bexiga neurogênica; incontinência fecal 
 Distúrbios do sono. Insônia; sonolência; sonilóquio; pesadelos; terror noturno; 
sonambulismo; briquismo; movimentos rítmicos da cabeça; enurese noturna 
 Distúrbios das funções cerebrais superiores. Disfonia; disartria; dislalia; disritmolalia; 
dislexia; disgrafia; afasia; distúrbios das gnosias; distúrbios das praxias 
 
 EXAME PSIQUICO E AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES EMOCIONAIS 
 
 Consciência: Alterações quantitativas (normal, obnubilação, perda parcial ou total da 
consciência) e qualitativas 
 Atenção: Nível de atenção e outras alterações 
 Orientação: Orientação autopsíquica (capacidade de uma pessoa saber quem ela é), 
orientação no tempo e no espaço. Dupla orientação, despersonalização, dupla 
personalidade, perda do sentimento de existência 
 Pensamento: Pensamento normal ou pensamento fantástico, pensamento maníaco, 
pensamento inibido, pensamento esquizofrênico, desagregação do pensamento, 
bloqueio do pensamento, ambivalência, perseverança, pensamentos subtraídos, 
sonorização do pensamento, pensamento incoerente, pensamento prolixo, 
pensamento oligofrênico, pensamento demencial, ideias delirantes, fobias, 
obsessões, compulsões 
 Memória: Capacidade de recordar. Alterações da memória de fixação e de 
evocação. Memória recente e remota. Alterações qualitativas da memória 
 Inteligência: Capacidade de adaptar o pensamento às necessidades do momento 
presente ou de adquirir novos conhecimentos. Déficit intelectual 
 Sensopercepção: Capacidade de uma pessoa apreender as impressões sensoriais. 
llusões. Alucinações 
 Vontade: Disposição para agir a partir de uma escolha ou decisão; perda da 
vontade; negativismo; atos impulsivos 
 Psicomotricidade: Expressão objetiva da vida psíquica nos gestos e movimentos; 
alterações da psicomotricidade; estupor 
 Afetividade: Compreende um conjunto de vivências, incluindo sentimentos 
complexos; humor ou estado de ânimo; exaltação e depressão do humor 
 Comportamento. Importante questionar comportamentos inadequados e antissociais. 
Idosos podem apresentar comportamentos sugestivos de quadros demenciais 
 Outros: Questionar também sobre alucinações visuais e auditivas, atos compulsivos, 
pensamentos obsessivos recorrentes, exacerbação da ansiedade, sensação de 
angústia e de medo constante, dificuldade em ficar em ambientes fechados ( 
claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorafobia), onicofagia (hábito de roer as 
unhas), tricofagia (hábito de comer cabelos), tiques e vômitos induzidos 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 
 
 ANTECEDENTES PESSOAIS 
 É a avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo 
fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença. 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLOGICOS 
 
 Gestação e nascimento. 
 Como decorreu a gravidez? 
 Sua genitora usou medicamentos ou radiações durante a gravidez? 
 Ela contraiu viroses durante a gestação? 
 Como você nascue? Parto normal, fórceps ou cesáreo? 
 Como era seu estado ao nascer? 
 Qual a ordem de nascimento? Primogênito etc? 
 Quantos irmãos? 
 
 Desenvolvimento psicomotor e neural 
 Quando começou a primeira dentição? E a segunda? 
 Com quantos meses engatinhou? 
 Com que idade andou? 
 Com que idade falou? 
 Qual era seu peso e tamanho ao nascer? 
 Quando controlou os esfíncteres? 
 Como era seu aproveitamento escolar 
 
 Desenvolvimento sexual 
 Quando iniciou a puberdade? 
 Idade da menarca? 
 Idade da sexarca? 
 Idade da menopausa? 
 Qual sua orientação sexual? HSM, HSH, HSMH, MSH, MSHM? 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLOGICOS 
 
 Doenças sofridas 
 Iniciando com as comuns na infância e passando para a vida adulta. 
 Alergia 
 Cirurgias e outras intervenções 
 Traumatismo 
 História obstétrica 
 Nº de gestações (G) 
 Nº de partos (P) 
 Nº de abortos (A) 
 Nº de prematuros 
 Nº de cesarianas (C) 
 SE O PACIENTE FOR DO SEXO MASCULINO, PERGUNTA O 
NÚMERO DE FILHOS! 
 Vacinas 
 Anotar qual e a época da aplicação. 
CRIANÇAS: BCG; tétano, coqueluche; hepatite B; poliomielite; meningite por influenza B; sarampo; 
rubéola; varicela; caxumba; rotavirus (diametas); febre amarela (a cada 10 anos) 
ADOLESCENTES: difteria; tétano; hepatite B; sarampo; caxumba; rubéola; febre amarela 
ADULTOS: difteria; tétano; sarampo; caxumba; rubéola; febre amarela. 
 Para 60 anos ou mais: influenza ou gripe; pneumonia por pneumococo. 
 
 Medicamentos em uso 
 Anotar qual, a posologia, o motivo, quem prescreveu. 
 
 ANTECEDENTES FAMILIARES 
 
 Perguntar do estado de saúde de quando vivos, dos pais e irmãos. 
 Se for casado, inclui-se o cônjuge, e se tiver filhos, estes são referidos. 
 Perguntar dos avós, tios e primos paternos e maternos. Para saber se tem 
alguém com alguma enfermidade na família. 
 Em caso de falecimento, indagar sobre a causa do óbito e a idade. 
 Pergunta sobre a existência de: 
 Enxaqueca; 
 Diabetes; 
 Tuberculose; 
 Hipertensão arterial; 
 Câncer; 
 Doenças alérgicas; 
 Doença arterial coronariana (infarto, angina de peito); 
 Avc; 
 Dispodemias; 
 Ulcera péptica; 
 Colelitíase; 
 Varizes; 
 Doenças hereditárias: hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros 
metabólicos. 
 
HÁBITOS DE VIDA 
 
 ALIMENTAÇÃO 
 Tomamos como referencia o que seria a alimentação adequada para aquela em 
função da idade, do sexo e do trabalho desempenhado. 
 Questionar sobre o consumo de alimentos à base de carboidratos, proteínas, 
gorduras, fibras, água e outros líquidos. 
 ANOTAR: 
 Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada. 
 Reduzida ingesta de fibras. 
 Insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de 
carboidratos. 
 Consumo de calorias acima das necessidades. 
 Alimentação com alto teor de gorduras. 
 Reduzida ingesta de verdurase frutas. 
 Insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da 
ingestão de carboidratos. 
 Baixa ingestão de líquidos. 
 Reduzida ingesta de carboidratos. 
 Reduzido consumo de gorduras. 
 Alimentação puramente vegetariana; 
 Alimentação láctea exclusiva. 
 
 
 
 OCUPAÇÃO ATUAL E ANTERIORES 
 Obter informações sobre a natureza do trabalho desempenhado, com que 
substancias entra em contato, quais as características do meio ambiente e qual o 
grau de ajustamento do trabalho. 
 Obter informações da ocupação atual e das anteriores. 
 
 ATIVIDADES FISICAS 
 Questionar qual tipo de exercício físico realiza. 
 Frequência. 
 Duração. 
 Tempo que pratica. 
 CLASSIFICAÇÃO: 
 Pessoa sedentária; 
 Pessoa que exerce atividade física moderada; 
 Pessoa que exerce atividade física intensa e constante; 
 Pessoa que exerce atividade física ocasional. 
 
 CONSUMO DE TABACO 
 Tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha); 
 Quantidade; 
 Frequência; 
 Duração do vicio; 
 Abstinência (já tentou parar). 
 
 CONSUMO DE BEBIDAS ALCOOLICAS 
 Tipo (cerveja, vinho, licor, vodca, uísque, cachaça, gin, outras) 
 Quantidade ingerida. 
 Frequência. 
 Duração do vicio. 
 Abstinência. 
Há os jovens que bebem em períodos espaçados, mas em grande quantidade, para isso utiliza-se o 
questionário CAGE. 
 
 
 USO DE ANABOLIZANTES E ANFETAMINAS 
 
 CONSUMO DE DROGAS ILICITAS 
 Maconha, cocaína, heroína, ecstasy, LSD, crack, oxi, chá de cogumelo, 
inalanetes (cola de sapateiro, lança-perfume). 
 
CONDIÇÕES SOCIOECONOMICAS E CULTURAIS 
 
 HABITAÇÃO 
 Condições de moradia: 
 Casa ou apartamento. 
 Se é de alvenaria ou não; 
 Qual a quantidade de cômodos; 
 Se tem saneamento básico; 
 Se tem coleta de lixo; 
 Se tem animais; 
 Contato com pessoas ou animais doentes. 
 Poluição do ar; 
 Poulução sonora; 
 Poluição visual; 
 Desmatamento; 
 Queimada; 
 Alterações climática: inundações, temporais, terremotos. 
 CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS 
 Rendimento mensal; 
 Situação profissional; 
 Se há dependência econômica de parentes ou instituição 
. 
 CONDIÇÕES CULTURAIS 
 Religiosidade; 
 Tradições; 
 Crenças; 
 Mitos; 
 Medicina popular; 
 Comportamento; 
 Hábitos alimentares. 
 Analfabeto ou alfabetizado? E se alfabetizado, até que grau fez? 
 
 VIDA CONJUGAL E RELACIONAMENTO FAMILIAR 
 Investiga-se o relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre cônjuges. 
 
 
 
 
 
 
MEDICINA– UNIT – P1 MYLENA FONSECA 
MÉTODO CLÍNICO 
 Engloba a anamnese e o exame físico. 
Anamnese Exame físico 
 Identificação; 
 Queixa principal; 
 HDA 
 Interrogatório sintomatologico 
 Antecedentes pessoais e familiares 
 Hábitos de vida 
 Condições socioeconômicas e 
culturais 
 Exame físico geral; 
 Exame dos órgãos ou sistemas; 
 
 
 POSIÇÕES DO EXAMINADOR E DO PACIENTE PARA O EXAME FISICO 
 Decubito dorsal; 
 Decúbito lateral – direito e esquerdo; 
 Decúbito ventral; 
 Posição sentada – no leito ou em uma banqueta ou cadeira; 
 Posição de pé ou ortostática. 
 
 DIVISÃO DA SUPERFICIE CORPORAL