Modelo de anamnese

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Modelo de anamnese 
Identificação: 
Nome, sexo, idade (data de nascimento), cor, estado civil, religião, escolaridade, ocupação, 
naturalidade, procedência 
• Informante e grau de informação 
• Data e horário da entrevista 
• Local da entrevista (leito/enfermaria e hospital) 
• Data de admissão / prontuário 
Queixa principal: 
Palavras do paciente, entre aspas se necessário | Razão (motivo) da busca de cuidados 
médicos | Duração da queixa | OBS: encaminhamentos por outro profissional, avaliações 
clinicas, check-up de rotina | puericultura (desenvolvimento infantil) 
História da doença atual: 
Compreende a descrição clinica das queixas, referidas na QP, que motivaram a busca pelo 
auxilio médico | Identificação do sintoma-guia | Detalhamento da QP | Utilização de termos 
semiológicos | Evolução desde o início até o estado atual 
• Paciente previamente hígido (sadio)? 
• Localização/irradiação 
• Qualidade/característica/padrão 
• Intensidade (escala) 
• Cronologia 
I. Início: quando e como se iniciou (forma súbita ou insidiosa, se teve fator 
desencadeante) 
II. Duração, frequência, intervalo entre os episódios do sintoma, horário de 
acometimento, episódios anteriores 
• Fatores desencadeantes 
• Fatores de melhora: 
I. Não farmacológicos 
II. Farmacológicos: medicações 
a) Nome “fantasia” da medicação (o símbolo ® representa marca 
registrada) e as substâncias contidas na mesma, caso se saibam 
b) Posologia (dose, frequência) 
c) Se o uso é regular e ocorre de forma correta 
d) Quem prescreveu, para que se saiba se o uso foi feito sob orientação 
médica ou não (automedicação) 
e) O momento em que foi feito uso da medicação 
f) O efeito após o uso da medicação -> é importante especificar se a 
melhora foi total/parcial ou duradora/temporária 
• Fatores de piora 
• Manifestações associadas (sinais e sintomas) 
• Evolução: quais as modificações do sintoma do seu início até o momento da anamnese 
• Repercussão na vida do paciente 
• Como o paciente se encontra no momento atual? 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO/SINTOMATOLÓGICO 
Geral: Febre e calafrios, astenia (sensação de fraqueza), peso e apetite (falta: anorexia), 
Sono (como tá seu sono?), câimbras (tem formigamento? Sensibilidade?) 
Crânio, face, pescoço: Dores (caracterizar), cefaleia (descrever o lugar), alterações na 
região (nódulos, tumorações, bócio), restrição ao movimento 
Pele e fâneros: Coloração, Mácula (mancha) -> cor clara (hipocrômica) / cor escura 
(hipercrômica), Umidade/ressecamento, Erupções -> pústulas (bolha de pus pequena) / 
abcesso (bolha de pus grande), Alterações nos cabelos, pelos, unhas 
Olhos: Dor ocular, sensação de corpo estranho, prurido (coceira), queimação ou ardência, 
lacrimejamento / ressecamento, alteração da coloração da visão (Xantopsia, iantopsia, 
cloropsia -> amarelo, violeta e verde), diminuição ou perda da visão, diplopia, fotofobia, 
nistagmo, escotomas (manchas escuras na visão), secreções, eritema, miopia, 
hipermetropia, astigmatismo, estrabismo 
Orelha: Dor (otalgia), otorreia, prurido, otorragia, hipoacusia (perda auditiva), hiperacusia 
(dor ao escutar alguns sons), zumbidos, vertigem, tontura 
Nariz e seios paranasais: Dor nasal, dor em seios paranasais (descrever a região), prurido, 
espirros, obstrução nasal, rinorreia, coriza, epistaxe, hiposmia (diminuição do olfato), 
anosmia (perda do olfato), cacosmia (sentir mal cheiro constante), rinolalia (alteração da 
ressonância das fossas nasais), desvio do septo 
Boca, faringe e laringe: halitose, xerostose (boca seca), dor de dente (odontalgia), 
garganta, nas glândulas salivares, glossalgia (dor na língua), sialorreia (secreção salivar 
demasiada), trismo (contratura involuntária dos músculos da mastigação), 
ulcerações/sangramentos (afta=úlcera (ferida aberta) oral. Odinofagia (dor no esôfago ou 
deglutir), disfagia (dificuldade de deglutir), pigarro, ronco, tosse. Dislalia (problema em 
articular palavras), disfonia (dificuldade na fonação), disartria (dificuldade de articulação 
da fala). Ferimentos 
Mamas: Dor, nódulos, secreção, galactorreia (fluido excessivo de leite), ginecomastia 
(crescimento das mamas em homens) 
Respiratório: dor, dor pleural (ventilação), dispneia, ortopneia (enquanto se está deitado), 
dispneia paroxística noturna, tosse, expectoração (cor e quantidade), tosse com sangue 
(hemoptise), vômica (muita secreção eliminada -> sensação de vômito), deformidades 
torácicas, cornagem (ruído alto), chiado no peito, soluços, hemoptoico (catarro com 
sangue) 
Cardiovascular: dor precordial (lado esquerdo do peito) ao exercício, angina, lipotimia 
(desmaio), palpitações, crises de sudorese, varizes / edemas em MMII, cianose, picos de 
pressão 
Gastrointestinal: dor abdominal, pirose (azia-queimação), epigastralgia (dor no estomago), 
náuseas, apetite (polifagia ou inapetência, polidipsia (sede excessiva), Vômitos, 
regurgitações, flatulências, fezes (esteatorreia -> fezes com muita gordura/acolia fecal 
(fezes claras), diarreia/obstipação (perguntar se tem sangue e muco “cola” nas fezes), 
sangramentos (melena/hematoquezia/enterorragia), icterícia, alterações no volume 
abdominal 
Urinário: Dor lombalgia, disúria, urgência miccional, incontinência, colúria, poliúria, 
oligúria, anúria, nictúria (muito xixi à noite), hematúria, enurese noturna (xixi na cama) 
Genital masculino: dor peniana, dor testicular (orquialgia), prurido, secreção, sangue 
(hemospermia), lesões. Priaprismo (ereção anormal, prolongada e dolorosa), hérnia 
inguinal, disfunção erétil 
Genital feminino: dor vaginal, dispareunia, prurido genital, TPM, secreção, lesões vulvares, 
menstruação (polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia) menopausa 
Osteomioarticular: dor articular (artralgia), muscular (mialgia), óssea ou na coluna, 
fraqueza, câimbras, edemas, deformidade, limitação ddo movimento, inflamação (flogose), 
estalos ou rangidos (crepitações), atrofia, espasmos 
Hematopoiético e linfático: claudicação intermitente (dor nas pernas – falta de fluxo), 
edema, adenomegalia (aumento dos linfonodos), esplenomegalia, hepatomegalia, 
Nervoso e psíquico: cefaleia, tontura, vertigem, lipotimia, nervosismo, irritabilidade, fobia, 
depressão, compulsão. Alterações de consciência, cognição, orientação, atenção, 
memoria, movimentos involuntários, atrofias, convulsões 
ANTECEDENTES PESSOAIS: 
1. Antecedentes fisiológicos (coisas normais) (começar com a posição que o paciente 
ocupa no núcleo familiar 
Mulher: história ginecológica e obstétrica: idade de menarca, ciclos menstruais posteriores 
(catamênios): regularidade, duração, frequência, fluxo, TPM; idade da sexarca, data do 
último catamênio, método contraceptivo, número de gestações, GPA, menopausa: idade 
da menopausa, sintomas, uso de terapia de reposição hormonal 
Homem: idade da sexarca, aparecimento de pelos, desenvolvimento peniano. Andropausa: 
idade, uso de medicamentos associados 
Crianças: 
• Antecedentes gestacionais e perinatais: condições da gestação, pré-natal, número 
de consultas, sorologias, intercorrências na gravidez, doenças crônicas (DHEG - 
Doença Hipertensiva Específica da Gravidez, DMG – diabetes gestacional) e 
agudas, perda de sangue ou liquido amniótico, tempo gestacional); Parto (parto 
simples natural em vértice a termo), internamentos no berçário, complicações e 
tratamentos. 
• Desenvolvimento físico e psicomotor: controle cervical, sentar, engatinhar, andar, 
dentição, fala, crescimento, controle dos esfíncteres, aproveitamento escolar, 
dificuldades escolares 
• Amamentação/alimentação 
 
 
2. Antecedentes patológicos: 
• Doenças da infância: rubéola, caxumba, sarampo, varicela, coqueluche, 
amigdalites 
• Doenças do adulto: data, diagnostico, medicações, tratamentos, evolução e 
sequelas. Tratamentos farmacológicos e não farmacológicos 
• Medicações em uso: nome, dose, frequência, aderência, regularidade, efeitos 
colaterais• Internamentos, cirurgias, traumas: tipo, motivo, dará, local, anestesia, transfusões 
• Viagens recentes para regiões endêmicas: banho de rio, visitação a cavernas, 
contato com pombos, morcegos, carrapatos, etc 
• Epidemiologia + para doença de chagas e esquistossomose 
• Contato com portadores de doenças infecciosas 
• Contato com animais: tipo, estado vacinal 
 
3. Imunizações e ações preventivas: 
• Calendário vacinal: imunizações (tríplice, poliomielite, influenza, caxumba, 
pneumococo, tétano, heptatite A e B, BCG, PPD 
• Vida sexual e prevenção de DST 
• Exames preventivos (Ca de mama, colo de útero e próstata) 
• Outras ações preventivas realizadas 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES: 
• Parentes de 1º grau (pais, filhos, irmãos, cônjuges): doenças comuns 
• Consanguinidade parental 
 
HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONOMICAS E CULTURAIS: 
• Alimentação (alterações, excessos, deficiências, ingestão híbrida) 
• Habitação (rural x urbana, condições sanitárias, pessoas/cômodos, água/esgoto, 
renda) 
• Ocupação atual e ocupações anteriores 
• Atividades físicas 
• Vícios: etilismo, tabagismo, drogas -> questionário CAGE 
• Condições socioeconômicas 
• Condições culturais 
• Vida conjugal e ajustamento familiar/ Dinâmica das relações familiares: atividade 
sexual, estresse