Prontuario do paciente

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Tema 2 : Prontuário do Paciente 
O prontuário do paciente é o documento legal onde será registrado todo o histórico de saúde do paciente, diagnostico, exames complementares, tratamento e prognostico.
O prontuário do paciente é o documento mais importante de um hospital. Será utilizado para a prestação de assistência e os registros contidos nele servirão para: aspectos legais, administrativos, pesquisa e ensino, assistência, apoio diagnostico e epidemiologia.
Nesse conjunto de documentos todos os profissionais da área da saúde que prestam assistência direta ao paciente deverão fazer suas evoluções e anotações.
Basicamente o prontuário do paciente é composto de:
 - Ficha de internação: dados pessoais, endereço;
 - Ficha de admissão medica: estado clinico no momento da admissão. Diagnostico admissional;
 - Ficha de evolução medica diária: registro de evolução medica com exame físico e conduta terapêutica; 
 - Ficha de admissão de enfermagem: registro da evolução do enfermeiro com exame físico e proposta de assistência; 
 - Prescrição medica diária: registro da conduta como medicamentos e exames; 
 - Prescrição de enfermagem diária; 
 - Ficha de evolução multiprofissional (nutrição, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, assistente social): registro dos demais profissionais.
 - Ficha pré-anestésica: avaliação do anestesista antes do procedimento;
 - Ficha pré-operatória de enfermagem: condições de como o paciente está sendo encaminhado para o centro cirúrgico;
 - Ficha trans-operatória: registro do momento do procedimento cirúrgico;
 - Ficha cirúrgica: descrição medica do procedimento realizado: 
 - Ficha anestésica: registro do procedimento anestésico; 
 - Ficha de recuperação pós-anestésica: registro de cuidados de recuperação pós anestésico;
 - Folha de controles (sinais vitais, balanço hídrico, debito de drenos, etc.): registro de enfermagem de todos os parâmetros do paciente;
 - Laudos de exames: resultado dos exames realizados; 
 - Impressos de banco de sangue: impressos de registro qu8ando o paciente recebe sangue;
 - Resumo de alta / transferência: condições de saída do paciente 
 - Orientação pós-alta: orientações apara após saída hospitalar;
 - Laudos de esterilização: registro da esterilização de instrumentais quando houve procedimento cirúrgico.
O prontuário deve ser responsabilidade de todos os usuários.
Cuidados básicos:
 - Escrever com letra legível;
 - Assinar, datar, colocar horário e nº de registro profissional;
 - Não rasurar;
 - Não rasgar;
 - Não perder impressos;
 - Não alterar registros e anotações de outros profissionais ou outras datas;
 - Não utilizar papel carbono;
 - Não utilizar corretivo;
 - Não utilizar caneta com tinta porosa;
 - Não utilizar marcador de texto;
 - Seguir padronização de cor de caneta estabelecida pela instituição.
Anotação de enfermagem 
A anotação de enfermagem deverá ser feita pelo profissional que prestou o atendimento, logo após a realização do procedimento.
Toda anotação deverá constar data, horário, nome legível com nº de COREN ou carimbo.
 A anotação refletira o cuidado prestado ou a situação do paciente no momento, sem a utilização de diagnóstico médico.
Exemplos: 
 - 10:00 h paciente aceitou o desjejum, sem intercorrência. Rosangela Sala COREN-SP 46261.
 - 11:00 h paciente refere dor de cabeça, feito medicação conforme item 5 da prescrição medica. Rosangela Sala COREN-SP 46261
Não fazer anotação como a seguir:
10:00 h paciente hipertenso. Rosangela Sala COREN-SP 46261
Correto: 
10:00 h paciente com pressão arterial = 18X12 cmHg, comunicado medico assistente. Rosangela Sala COREN-SP 46261
A evolução de enfermagem é prerrogativa do enfermeiro, podendo ser feita em impresso próprio ou não. Cabe ao enfermeiro também realizar anotação, se for necessário.
Prontuário Eletrônico 
O PEP é uma ferramenta fundamental para os médicos e outros profissionais de saúde e também para gestores hospitalares que podem controlar, de maneira eficiente, todas as informações pessoais e administrativas relacionadas ao paciente. Os gestores através do PEP, podem conhecer os custos, lucros e prejuízo\os ocorridos dentro de determinado período de tempo, recursos materiais e humanos alocados, assim como utiliza-lo para fazer previsões de investimentos a médio e longo prazo.
A ética exige, entre outras coisas, o sigilo e a privacidade das informações sobre o paciente, por outro, mal-uso da informática vem facilitando seu extravio e seu acesso indevido; os sistemas que utilizam redes de computadores tornam estes dados vulneráveis a acessos não autorizados. A facilidade de alteração de dados registrados eletronicamente traz perigos adicionais à vida e ao bem-estar dos pacientes, além de facilitar a fraude.
O prontuário eletrônico do paciente pode ser definido como um registro clinico e administrativo informatizado da saúde e doença do paciente desde seu nascimento até sua morte, dentro de um sistema utilizado para apoiar os usuários disponibilizando acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas e sistemas de apoio à decisão. Deve conter informações como: dados pessoais, histórico familiar, doenças anteriores, hábitos de vida, alergias, imunizações, medicamentos que faz uso, dentre outros .
Vantagens:
 - Possibilidade de compartilhar informações;
 - Aumento da eficiência de processos clínicos; 
 - Redução de erros assistenciais; 
 - Acesso mais veloz aos problemas de saúde e intervenções atuais; 
 - Disponibilidade remota;
 - Flexibilidade do layout dos dados; 
 - Uso simultâneo;
 - Legibilidade absoluta;
 - Eliminação da redundância de dados e pedidos de exames; 
 - Fim da re-digitação de informações;
 - Integração com outros sistemas de informação;
 - Processamento continuo dos dados; 
 - Organização mais sistemática;
 - Acesso a conhecimento cientifico atualizado com consequente melhoria do processo de tomada de decisão;
 - Melhoria da efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para obtenção de melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimentos aos pacientes;
 - Possível redução de custos, com otimização dos recursos;
 - Chamar a atenção para detalhes; 
 - Permitir pesquisa pelo sistema de busca. 
Desvantagens:
 - Necessidade de grandes investimentos de hardware, softwares e treinamento;
 - Resistencia dos profissionais da saúde ao uso de sistemas informatizados;
 - Demora em se obter reais resultados da implantação do pep;
 - Sujeito a falhas de hardwares, redes e software, deixando o sistema inoperante;
 - Seu uso e acesso indevidos podem colocar a questão da confiabilidade e segurança das informações do paciente em risco.
Segurança e PEP
 - Integridade: processo de assegurar que recursos ou dados não sejam alterados por entidades não autorizadas;
 - Confidencialidade: necessidade de proteger informações sensíveis de forma a não serem vistas indiscriminadamente;
 - Disponibilidade: disponibilidade de acesso ao sistema para usuários autorizados;
 - Autenticação: processo pelo qual a identidade de uma pessoa possa ser verificada=;
 - Autorização: associar uma identidade a uma lista de direitos, privilégios, ou áreas de acesso;
 - Não repudiação (ou legalidade): quando alguém não pode negar a autenticidade de um documento, a sua assinatura ou o seu envio;
 - Auditoria: processo de assegurar que a atividade de um usuário possa ser devidamente registrada e revista para detectar eventos suspeitos.
Medidas de segurança:
 - Controle de acesso por login e senha; 
 - Certificados Digitais: aos documentos eletrônicos e que utilizam duas chaves, uma publica de conhecimento geral, e outra privada, que deve ser mantida em sigilo pelo titular do certificado;
 - Biometria: é a ciência que estuda a identificação baseada na medição (precisa) de traços biológicos;
 - Firewall: (parede de fogo) é uma ferramenta de segurança e controle composta por u8m equipamento de hardware e seu respectivo software, que tem como principal função limitar e controlar o acesso de terceiros à uma rede localinterna (LAN) ligada a uma rede externa (internet);
 - Políticas e Práticas: Há duas questões centrais a serem discutidas aqui. A primeira se refere ao dilema entre liberar ou bloquear o acesso ao PEP – ao mesmo tempo que a informação deve estar segura, ela também não deve sofrer restrições excessivas de acesso que possam comprometer a utilização legitima do sistema; 
 - Backups e Log de auditoria: Para evitar a interrupção do serviço causada por falhas e quebra de equipamentos, a forma mais comum é efetuar cópia dos dados e arquivos, armazenando-os em outro local para o caso de haverem perdas ou alterações indevidas.
Acesso ao Prontuário:
O prontuário é um documento do paciente, preenchido pela equipe assistencial que permanece sob guarda do hospital.
O acesso ao prontuário somente poderá ser feito profissionais autorizados e que tenham assinado temo de sigilo profissional.
Familiares somente terão acesso ao prontuário com autorização do paciente ou de seu representante legal.
Em caso de óbito, o prontuário poderá ser solicitado pelo representante legal e apresentação do atestado de óbito.
O prontuário deverá estar acessível sempre que houver necessidade podendo ser impresso ou na forma digitalizada. 
Resumo
Prontuário do paciente 
O prontuário do paciente é o documento mais importante de um hospital. Será utilizado para a prestação da assistência e os registros contidos nele servirão para: aspectos legais, administrativos, pesquisa e ensino, assistência, apoio diagnostico e epidemiologia.
Nesse conjunto todos os profissionais da área da saúde que prestam assistência direta ao paciente deverão fazer suas revoluções e anotações.
O prontuário deve ser responsabilidade de todos os usuários.
Anotações de enfermagem
A anotação de enfermagem deverá ser feita pelo profissional que prestou o atendimento, logo após a realização do procedimento.
Toda anotação deverá constar data, horário, nome legível com nº de COREN ou carimbo.
Prontuário eletrônico 
O prontuário eletrônico do paciente pode ser definido como um registro clinico e administrativo informatizado da saúde e doença do paciente desde seu nascimento até sua morte, dentro de um sistema utilizado para apoiar os usuários, disponibilizando acesso a um completo conjunto de dados corretos, alerta e sistemas de apoio à decisão. Deve conter informações como: dados pessoais, histórico familiar, doenças anteriores, hábitos de vida, alergias, imunizações, medicamentos que faz uso, dentro outros. 
Acesso ao prontuário