Odontologia Hospitalar - Prontuário e Segurança do Paciente

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Odontologia Hospitalar 
P R O N TU Á R IO HO SP ITA L A R E S E G U R A N Ç A D O P A C IE N TE 
 
SEGURANÇA DO PACIENTE 
 2013 – Início dos cuidados de segurança com o 
paciente no Brasil. 
 A segurança do paciente pode ser definida como 
a ausência de qualquer dano evitável durante todo 
o processo de cuidados ao paciente, ou seja, o 
seu período de internação. Para isso: 
 É necessário reduzir ao mínimo aceitável 
de enganos/equívocos 
 Torna-se fundamental notificar sobre 
quaisquer erros 
 Não lidar com erros através de atos 
punitivos, e sim, educativos 
Competênc i as Necessár i as 
 Cuidado centrado no paciente 
 Interdisciplinaridade 
 Prática baseada em evidências 
 Melhoria da qualidade de vida e das relações 
 Tecnologia da Informação 
Eventos Adversos 
 Lesões ou danos não intencionais que podem 
resultar em incapacidade ou disfunção, 
temporária ou permanente, e/ou prolongamento 
da internação ou morte como consequência do 
cuidado, e não pela evolução natural da doença 
de base. 
 Exemplos: 
 Exodontia de dentes sem indicação 
 Acidentes com fratura de agulha 
 Erros quanto a prescrição e/ou indicação 
de profilaxia antibiótica 
 Infecção do sítio operatório 
 Lesões aos nervos 
 Deslocamento de dentes ou insumos 
para o seio maxilar 
10 Passos para Garant i r a Segurança do Pac i ente : 
1. Identificar o paciente 
2. Higienizar as mãos 
3. Conectar corretamente cateteres e sondas 
4. Garantir a segurança da cirurgia (check list) 
5. Manipular sangue e hemoderivados com cautela 
6. Manter o paciente envolvido com sua própria 
segurança 
7. Garantir comunicação efetiva 
8. Prevenir quedas 
9. Atentar para o cuidado de lesões sob pressão 
10. Certificar a segurança quanto a utilização de 
tecnologias 
I den t i f i cação 
 Pulseira (branca) + Informe (na parede acima da 
cama/parte inferior do leito): 
 Nome do paciente; data de nascimento; 
registro de entrada; n° do 
quarto/enfermaria; n° do leito 
H i g i en i z ação das Mãos (B i ossegurança ) 
 
Cate teres e Sondas 
 Manipulação correta: 
 Evitar movimentos bruscos para não 
desconectar 
 Cuidados com o contato de sangue e 
hemoderivados por se tratar de uma 
“porta aberta” para infecção 
C i ru rg i a Segura 
 Paramentação adequada 
 Check list do material (início e fim da cirurgia) 
Sangue e Hemoder i vados 
 Manipulação segura: 
 Paramentação completa do operador 
 Descarte adequado de insumos 
contaminados 
Pac ien te Or i entado 
 Consciente a respeito das condutas realizadas 
 
 
Comun i c ação Efet i va 
 Utilização de linguagem esclarecedora quanto as 
condutas e procedimentos, assim como, 
medicamentos prescritos para garantir a 
compressão do paciente e participação no 
processo de evolução 
Prevenção de Quedas 
 Identificação do potencial de risco do 
acontecimento através da identificação na 
pulseira 
 Utilização de barras de proteção nas laterais do 
leito 
Ú lce ra de Pressão 
 Cuidados com a movimentação/posicionamento 
do paciente devido a fragilidade da pele em 
contato com as superfícies 
 Revestimentos acolchoados para as 
superfícies de contato 
Tecno lo g i as da I nformação 
 Esclarecimento ao paciente a respeito dos 
comandos expressos pelos equipamentos 
 Ponderação quanto a divulgação de 
informações/imagens do paciente/procedimento 
 Autorização prévia do mesmo 
Neg l i genc i amento Quanto à Ges tão 
 Pouca transparência 
 Falta de reporte público 
 Escassez de dados 
 Esforços fragmentados 
 Falta de investimento em sistemas de prevenção 
de erros quanto ao uso de medicação 
 Incompetência dos profissionais envolvidos 
PRONTUÁR IO HOSP ITALAR 
H i s tór i a 
 Hipócrates – século V a.C: 
 Registro de forma exata dos sinais e 
sintomas; centralização no curso da 
doença 
 Sugestão de possíveis causas para o 
desenvolvimento da condição 
 Orientação do prontuário de forma 
temporal 
 
Def in i ção 
 Ministério da Saúde: 
 Estabelece o prontuário como um 
registro obrigatório, único, das 
atividades desenvolvidas pelas diversas 
categorias profissionais como: médico, 
enfermeiro, cirurgião dentista, assistente 
social, psicólogo, terapeuta ocupacional, 
nutricionista, farmacêutico e auxiliares 
Objet i vo s 
 Facilitar a assistência ao paciente 
 Promover meios de comunicação entre a equipe 
multidisciplinar responsável pelos cuidados 
 Permitir continuidade dos registros de 
atendimento 
 Oferecer suporte para a área administrativa do 
serviço, nos aspectos financeiros e legais 
Componentes 
1. Identificação do paciente 
2. Anamnese 
3. Evolução 
4. Prescrição terapêutica 
5. Registro de resultados de exames laboratoriais e 
de outros métodos diagnósticos auxiliares 
utilizados 
6. Sumário de alta, transferência ou óbito 
D i spos i ç ão do Texto : 
 Linguagem clara, objetiva, sem excesso de termos 
técnicos, gírias e siglas não universais 
 Anotações diárias 
 Responsabilidade quanto às anotações 
 Vetadas quaisquer críticas ao trabalho de colegas 
 Cuidado com anotações que possam ser 
caracterizadas como em tom de deboche, recado 
ou crítica 
Funções 
 Ensino e Pesquisa: 
 Documento autêntico, fonte de consulta 
para investigações epidemiológicas de 
interesse científico 
 Obedecidas as normas éticas vigentes, 
considera-se a liberação do prontuário 
para consultas solicitadas por 
autoridades sanitárias nas dependências 
do serviço de arquivo 
 
 
 
 Defesa: 
 Embasamento para defesa no caso em 
que profissionais e estabelecimentos de 
saúde estejam sendo julgados por algum 
resultado indesejado, como: causas 
judiciais (ação civil de indenização, 
inquérito policial e ação penal) e 
administrativas (processo disciplinar nos 
conselhos de classe) 
Prob lemas de Qua l i d ade 
 Anotações ilegíveis/rasuras 
 Falta de documentos 
 Ausência de anotações 
 Desorganização com o conteúdo da pasta 
 Perdas/roubos 
 Falta de controle de uso e/ou uso irregular 
S i g i l o 
 Dever ético e moral 
 Garantido por legislação rigorosa 
 Código Penal  Artigo 154 
 Código de Processo Penal  Artigo 207 
 Código de Processo Civil  Artigo 406, 
Inciso II 
Quebra do S i g i l o 
 Quando legalmente requerida, por interesses 
maiores da sociedade ou para proteger a saúde e 
o bem-estar do paciente. 
 Sigilo de maneira passiva e ativa, ou seja, 
armazenamento adequado vetando acesso a 
terceiros. 
D i re i tos do P ac i en te 
Proibido negar ao paciente o acesso ao prontuário! 
 Solicitar cópia do prontuário 
 Receber informações sobre o seu quadro clínico e 
tratamento terapêutico 
 Solicitação administrativa (supervisionada) 
 Apenas ao responsável legal 
 Sigilo das informações clínicas 
Responsab i l i d ade É t i c a 
 Quando a acusação for de uma infração ética, a 
competência de julgar cabe aos Conselhos 
Regionais. 
 Após a alta do paciente, é uma fonte de 
dados e registros que possibilita 
auditorias e relatórios para demonstrar a 
qualidade e a quantidade do trabalho 
prestado, além de, permitir a avaliação 
do progresso da ciência, através de 
análises de dados e estatísticas, de 
condutas e resultados 
Consu l t a do P ron tuár i o 
 Exclusiva dos médicos e da equipe 
multiprofissional responsável pela assistência do 
paciente 
 O paciente ou representante legal através de 
Procuração; cópia (Resolução CFM n° 1.065/00) 
 CRM/CRO 
 Ensino e Pesquisa 
 Auditores 
 Convênios e Seguradoras 
 Conselhos de Saúde 
 Delegados 
Prontuár i o E le t rôn i co 
 É reconhecida a importância do uso de sistemas 
informatizados para a guarda e manuseio de 
prontuários; e para a troca de informação 
identificada em saúde, bem como, a digitalização 
dos prontuários em papel, como instrumento de 
modernização para melhoria do atendimento. É dever do CFM garantir aos profissionais amplo 
respaldo legal na utilização desses sistemas. 
Impresso X E le trôn i co 
Fácil manuseio; 
liberdade de estilo ao 
fazer um relatório; 
dispensa treino especial; 
não “sai do ar” 
Acesso simultâneo em 
locais distintos; 
legibilidade; suporte de 
entrada de dados 
estruturada; apoio à 
decisão; apoio a análise de 
dados; assistência à 
pesquisa; dados 
atualizados 
Guarda do P ron tuár i o 
 Estabelecido o prazo mínimo de 20 anos, a partir 
do último registro, para a preservação dos 
prontuários em suporte de papel. 
 Autorizada a digitalização dos prontuários, desde 
que o modo de armazenamento dos documentos 
obedeça a norma específica de digitalização. 
 Estabelece a guarda permanente para os 
prontuários arquivados eletronicamente. 
 Menores de idade  Pelo menos por 18 anos. 
 
 
Microf i lmagem de F o tos 
 No caso de microfilmagem, os prontuários 
poderão ser eliminados de acordo com a 
legislação específica que regulamenta essa área e, 
após, análise obrigatória da Comissão de 
Prontuários da unidade médico-hospitalar, 
geradora do arquivo. 
 Decreto de Lei n° 1.799 de 10/01/1996 
RESUMINDO... 
O prontuário é organizado para prestar serviços ao 
paciente, corpo clínico, à administração do hospital e à 
sociedade como instrumento de consulta, avaliações, 
ensino, pesquisa, auditoria, estatística médico-hospitalar, 
sindicâncias, prova do tratamento ofertado ao doente, 
investigação epidemiológica, processos éticos e legais, 
comunicação entre os profissionais, defesa e acusação 
avaliando o desempenho da instituição responsável pela 
assistência ao enfermo.