Prontuário e Registro de Enfermagem

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Semiologia I 
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Prontuário e Registro de Enfermagem 
Prontuário é a documentação legal e 
permanente das informações relevantes para 
o gerenciamento do cuidado de saúde de um 
cliente 
Consta-se no prontuário: 
o A identificação do cliente e dos dados 
sociodemográficos (nome, idade, 
endereço, estado civil, naturalidade) 
o Consentimento informado para o 
tratamento e o procedimento 
o Histórico de enfermagem da admissão 
o Diagnósticos ou problemas de 
enfermagem 
o Plano de cuidados de enfermagem ou 
multidisciplinar 
o Registro do tratamento com o cuidado 
de enfermagem e a evolução 
o História médica – com a doença do 
paciente 
o Diagnóstico médico 
o Prescrições terapêuticas 
o Registro da evolução médica e das 
disciplinas de saúde 
o Relatos dos exames físicos, dos 
exames e dos procedimentos 
cirúrgicos 
o Plano e sumário de alta e outros 
documentos que possam estar 
inseridos no momento da alta 
Qual é a finalidade de um 
prontuário? 
Fazer a comunicação, o faturamento 
financeiro, a educação, o histórico, a 
pesquisa, auditoria e a documentação legal 
o A comunicação via prontuário decorre 
por meio dos registros contidos nele 
o No hospital privado, tudo o que é 
‘’consumido’’ pelo paciente, é 
registrado no prontuário para o 
faturamento financeiro 
o Serve para manter o histórico do 
paciente e também para ajudar o 
estudante a aprender a ler um 
prontuário e assim a utilizar os termos 
técnicos 
o Serve como pesquisa para o 
levantamento de dados de cada 
hospital 
o Como documentação legal quando 
alguém entra na justiça 
Tipos de prontuário 
Papel: é o que ainda prevalece no 
Amazonas; é a junção de vários impressos 
específicos preenchidos no decorrer do 
internamento do paciente 
o Vantagens: facilidade no manuseio, 
numa maior liberdade na forma de 
escrever, na facilidade de transporte, 
não exige treinamento de pessoal e 
nunca está fora do ar 
o Desvantagens: ilegibilidade, o 
preenchimento incompleto, a 
dificuldade de acesso, fragilidade do 
papel, a dificuldade de busca e 
necessidade de transcrição para 
pesquisa (SAME – serviço de 
arquivamento médico e estatístico), só 
pode estar em um lugar, multiplicidade 
de pasta e critérios de arquivamento 
Eletrônico: as informações são armazenadas 
em formato digital e permite uma maior 
qualidade de atendimento, veracidade da 
informação e assistência da equipe médica, 
de enfermagem e outros profissionais de 
área da saúde 
o Vantagens: texto legível, 
possivelmente consistente e amplo, 
permite o armazenamento de 
imagens, verificação automática de 
dados, apoio automático às decisões 
(alertas), melhor acesso e velocidade 
de informações, econômica de tempo, 
recuperação de informações 
o Desvantagens: alto custo, dificuldade 
de manuseio, dificuldade para 
completa e abrangente coleta de 
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dados, treinamento de pessoal, 
manutenção constante, atualização e 
preservação da integridade dos dados, 
contratação de empresa especializada 
para a guarda dos mesmos 
Por quanto tempo um 
prontuário deve ser 
guardado? 
Segundo a resolução da CFM n° 1.639/2002, 
o prontuário do paciente deve ser guardado 
por, no mínimo, 20 anos a partir do último 
registro 
o Autoriza-se no caso de emprego da 
microfilmagem, a eliminação do 
suporte de papel dos prontuários 
microfilmados, de acordo com os 
procedimentos previstos na legislação 
arquivística em vigor (Lei n° 5.443/68 
e Decreto n° 1.799/96) 
O paciente tem direito de 
acesso ao prontuário? 
É direito do paciente a disponibilidade 
permanente das informações, como é da 
instituição o dever de guarda do prontuário 
o Caso o paciente queira ter o 
documento do seu prontuário, o 
mesmo deve solicitar por escrito o 
motivo dele querer o prontuário e o 
prontuário deve fazer uma cópia do 
prontuário e entregar para o paciente 
– fazer isso no protocolo do hospital 
Quem tem acesso ao 
prontuário? 
O paciente maior de idade, o responsável 
legal e o responsável jurídico 
o O paciente pode solicitar a leitura e a 
copia na integra de seu prontuário 
o O prontuário não pode sair da 
instituição 
o Em casos jurídicos ou em 
transferência do paciente, é realizado 
uma cópia dos principais exames e 
diagnósticos 
o A instituição é responsável pela 
guarda do prontuário enquanto o 
paciente estiver internado 
o Em casos de processo jurídico, 
mesmo tendo sido a assistência de 
enfermagem excelente, se não houve 
registro do que foi executado, para o 
tribunal se configura como cuidado 
não implementado 
Responsabilidades da enfermagem 
I. Executar e registrar as rotinas 
administrativas de admissão, 
transferência, alta e óbito 
II. Realizar as anotações no censo 
hospitalar 
III. Realizar anotações no relatório de 
enfermagem 
IV. Realizar o registro da anotação de 
enfermagem e medicações e 
controles 
V. Anexar todos os exames, além de 
olhar e analisar 
VI. Manter o prontuário organizado 
VII. Encaminhar o prontuário ao serviço 
de contabilidade, auditoria ou 
faturamento e ao SAME 
Como organizar um prontuário 
 Pela folha de admissão 
 Folha de prescrição médica 
 Histórico de admissão de enfermagem 
 Folhas de gráficos e fluxo 
 Evolução de enfermagem 
 Registro de medicamentos 
 Anamnese e exame físico 
 Registro dos profissionais envolvidos 
no cuidado 
 Sumario de alta 
Orientações legais para anotações no 
prontuário 
1. Não rasurar, não aplicar corretivo 
líquido ou riscar os erros feitos durante 
o registro – não se pode fazer isso 
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porque o registro torna-se ilegível e 
pode parecer que você esteja 
tentando ocultar alguma informação 
ou apagar o registro 
Então o que se deve fazer 
em caso de erro? 
Nesses casos, o correto é fazer uma única 
linha sobre o erro e escrever a palavra erro 
acima dela e em seguida realizar a anotação 
correta 
2. Não escrever comentários retaliadores 
ou críticos sobre o cliente ou sobre o 
cuidado prestado por outro profissional 
de saúde – porque as frases podem 
ser usadas como evidência de 
comportamento não profissional ou de 
má qualidade do cuidado 
O que fazer nesse caso? 
Conversar com o profissional e registrar no 
prontuário do paciente o que foi dito. Redigir 
com descrições objetivas do comportamento 
do cliente; os comentários devem ser 
colocados entre aspas 
3. Corrigir todos os erros de imediato – 
porque os erros no registro podem 
levar a erros no tratamento 
Qual é a ação correta? 
evitar ter pressa para preencher o registro, 
certificar-se de que a informação está exata 
4. Registrar todos os fatos – e o registro 
deve ser exato e confiável 
o A ação correta é certificar-se de 
que a redação é concentra; não 
especular ou fazer suposições 
5. Não deixar espaço em branco nas 
anotações de enfermagem – porque 
outra pessoa pode acrescentar 
informações incorretas no espaço 
o Deve-se registrar 
consecutivamente linha por linha e 
se sobrar espaço, desenhar uma 
linha horizontal sobre ele e assinar 
seu nome ao final 
6. Redigir as informações de forma 
legível e com tinta – porque as 
redações ilegíveis podem ser 
interpretadas de maneira errônea 
gerando erros e ações judiciais. A tinta 
não pode ser apagada, os registros 
são fotocopiado e arquivado em 
microfilme 
o A ação correta é nunca apagar os 
registros ou utilizar corretivo 
líquido, tampouco utilizar lápis 
7. Quando a prescrição for questionada, 
registrar que foi procurado o 
esclarecimento – porque quando você 
executa uma prescrição 
reconhecidamente incorreta, é tão 
responsável para a ação legal quanto 
o médico 
o A ação correta é não registrar que 
o médico Fulano de Tal cometeu o 
erro. Em vez disso, registrar que o 
médico Fulano de Tal foi contatado 
para esclarecer a prescrição da 
medicação em questão 
8. Registrar apenas para você mesma– 
pois você é responsável pela 
informação que coloca no registro 
o Nunca registrar por outra pessoa 
9. Evite usar frases genéricas e vazias, 
como estado inalterado ou teve um 
bom dia – pois a informação especifica 
sobre a condição ou caso do cliente 
pode ser acidentalmente deletada 
quando a informação é muito genérica 
o Utilizar descrições completas e 
concisas do cuidado 
10. Começar cada registro com hora e 
terminar com sua assinatura e carimbo 
– esta orientação assegura que a 
sequência correta de eventos seja 
registrada, a assinatura documenta 
quem é o responsável pelo cuidado 
fornecido 
o Não esperar até o final do plantão 
para registrar as alterações 
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importantes que ocorreram há 
várias horas e certificar-se de 
assinar e carimbar cada entrada 
Anotações de Enfermagem 
É o meio utilizado pela enfermagem para 
informar sobre a assistência prestada 
o É uma fonte disponível para a 
avaliação da eficiência e eficácia 
dessa assistência 
o Essas anotações demandam 
clareza em relação a sua forma e 
conteúdo, a fim de garantir a 
compreensão e a legibilidade da 
informação 
Ações dos registros de Enfermagem 
1. Evolução de Enfermagem: 
o É exclusiva do Enfermeiro 
o É o último tópico da avaliação 
de enfermagem 
o É de responsabilidade exclusiva 
do Enfermeiro, 
complementando a 
Sistematização da Assistência 
de Enfermagem – SAE 
2. Anotações de Enfermagem: 
o É de responsabilidade do 
técnico ou do auxiliar de 
enfermagem 
o Destinado ao registro, em 
prontuário do paciente, dos 
procedimentos e reações 
apresentados pelo paciente, de 
acordo com o prescrito pelo 
Enfermeiro 
O enfermeiro pode fazer tanto evolução 
quanto anotações de enfermagem 
Formas de anotações de Enfermagem 
Gráfico: facilita a visualização de oscilações 
dos parâmetros vitais do paciente, como 
temperatura (T), pulso (P), respiração ® e 
pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, 
tais como: peso, altura, perímetros, pressão 
venosa central, entre outros 
 
Sinal gráfico: © e 
o - isso significa que a ação prescrita 
(seja ela médica ou de enfermagem) 
foi realizada 
© - significa que a ação prescrita (médica 
ou de enfermagem) não foi realizada. 
Quando um horário está circulado é 
importante uma justificativa da não 
realização do cuidado na anotação de 
enfermagem 
 
Descrição: número ou de narração escrita 
o Número – são anotados valores de 
parâmetros mensuráveis. Podem ser 
locais ou especificas para o registro 
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desses valores para facilitar a 
visualização 
Narração escrita – é o registro da forma 
narrativa daquilo que foi realizado, observado 
e informado pelo paciente ou familiar. É o 
tipo de anotação mais frequentemente 
utilizado em prontuário do paciente 
 
Roteiro para Anotação de Enfermagem 
Em relação ao comportamento e 
observações relativas ao paciente: 
o Nível de consciência 
o Estado emocional 
o Integridade da pele e mucosa 
o Hidratação 
o Nutrição (aceitação da dieta) 
o Manutenção de venóclises 
o Movimentação e mecânica corporal 
o Eliminação 
o Presença de cateteres e drenos 
Respostas especificas do paciente à terapia 
e assistência: 
o Alterações do quadro clínico 
o Sinais e sintomas 
o Alterações de sinais vitais 
o Intercorrências com o paciente 
o Providencias tomadas 
Cuidados prestados aos pacientes, prescritos 
ou não pelo enfermeiro: 
o Mudança de decúbito 
o Posicionamento no leito ou na poltrona 
o Banho 
o Curativos 
o Retirada de drenos, sondas, cateteres 
Medidas prescritas pelo médico e prestadas 
pela enfermagem: 
o Terapia medicamentosa 
o Uso de colete ou faixas 
o Resultados 
Medidas terapêuticas executadas pelos 
membros da equipe: 
o Passagem de dispositivo intravenoso 
o Visita médica especializada para 
avalições 
o Atendimento do fisioterapeuta, da 
nutricionista, serviço social, dentista 
ou psicólogo 
Orientações educativas: 
o Nutrição 
o Atividade física 
o Uso de medicações, dentre outros 
Outros fatos relevantes (de qualquer 
natureza) referidos pelo paciente ou 
percebido pelo profissional: 
o Acidentes e intercorrências 
o Recebimento de visitas 
Regras Gerais para Fazer as Anotações 
no Prontuário 
✓ As instruções devem ser claras e 
inteligentemente formuladas 
✓ As escritas devem ser com letras 
legíveis a fim de facilitar a leitura pelos 
outros membros da equipe de saúde, 
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caso necessário, use letra de 
imprensa 
✓ Os medicamentos e tratamentos 
devem ser anotados imediatamente 
após serem administrados e 
executados 
✓ Anotar no relatório de enfermagem 
qualquer sintoma anormal ou qualquer 
modificação nas condições do 
paciente, as condições mentais, todos 
os medicamentos e tratamentos feitos 
✓ Os cabeçalhos devem ser preenchidos 
com tinta azul 
✓ As anotações no período das 7 às 19h 
devem ser escritas com tinta azul (dia) 
e das 19 às 7h com tinta vermelha 
(noite) 
✓ Para separar um dia do outro, faz-se 
um traço na folha de uma ponta a 
outra com caneta vermelha à meia-
noite 
✓ As folhas de prontuário devem ser 
colocadas em ordem, de acordo com o 
critério adotado pelo hospital 
✓ Ao fazer registros no relatório de 
enfermagem, seja objetivo, usando 
linguagem própria (termos técnicos) e 
com clareza 
✓ Não rasurar ou apagar os registros 
✓ Assinar todas as informações 
registradas, bem como os 
procedimentos executadas 
Admissão, Alta e Transferência 
Admissão: 
o É a entrada e permanência do 
paciente no hospital por um 
determinado período 
o Tem como objetivo facilitar a 
adaptação do paciente ao ambiente 
hospitalar, proporcionar conforto e 
segurança 
Quais são os procedimentos 
utilizados durante a 
admissão? 
1. Receber o paciente cordialmente, 
verificando se as suas fichas estão 
completas 
2. Acompanhar o paciente ao leito, 
auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo 
o conforto possível 
3. Apresenta-lo aos demais pacientes do 
seu quarto 
4. Orientar o paciente em relação a 
localização das instalações sanitárias, 
horários das refeições, modo de usar 
a campainha, nome do enfermeiro 
plantonista e do médico 
5. Explicar o regulamento do hospital 
quanto ao fuma, horário de visitar 
6. Os pertences do pacientes devem ser 
entregues a família no ato da 
admissão, se não for possível, colocá-
los em um saco e grampear, 
identificando com um impresso próprio 
e encaminhar para a sala de 
pertences ou pra o setor responsável 
do hospital 
7. Preparar o paciente em relação aos 
exames ao qual será submetido, a fim 
de obter sua cooperação 
8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina 
do enfermeiro não permitir o uso da 
própria roupa 
9. Fazer o prontuário do paciente 
10. Verificar temperatura, pressão arterial, 
pulso e respiração, proceder ao 
exame físico (pela enfermeira) 
11. Anotar no relatório de enfermagem a 
admissão 
12. Anotar no censo e no relatório geral a 
admissão do paciente 
Alta: 
o É o encerramento da assistência 
prestada ao paciente no hospital 
o O paciente recebe alta quando seu 
estado de saúde permiti ou quando 
está em condições de recuperar-se e 
continuar o tratamento em casa 
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Quais são as indicações da 
alta? 
Quando não necessita mais de cuidados 
médicos e de enfermagem com frequência 
Quando o paciente ou seus responsáveis 
preferem e assumem a responsabilidade do 
tratamento em casa 
Quando, por motivo de ordem ou disciplina, 
não pode permanecer hospitalizado 
Quais são os tipos de altas? 
1. Por ordem médica: curada, 
melhorada, sem melhora 
2. A pedido: quando o paciente ou 
responsável solicita. Para isso, assina-
se um termo de responsabilidade, 
isentando o médico e o hospital de 
quaisquer complicações que possam 
advir de sua saída – valido apenas 
para pacientes maiores de idades 
3. Por indisciplina: quandoo 
comportamento do paciente é 
incompatível com todos os princípios 
de disciplina e ordem de médicos e da 
enfermagem 
4. Por óbito: após a morte do paciente 
Quais são os procedimentos 
para a alta? 
I. Certificar-se de dar alta no prontuário 
do paciente, que deve estar assinada 
pelo médico 
II. Verificar no prontuário as medicações 
ou outros tratamentos a serem feitos 
antes da saída do paciente 
III. Informar ao paciente sobre a alta, hora 
e de como será transportado 
IV. Entregar ao paciente a receita médica 
e orientá-lo devidamente 
V. Auxiliar o paciente a vestir-se 
VI. Reunir as roupas e objetos pessoais e 
colocá-los na mala ou sacola 
VII. Devolver objetos e medicamentos que 
foram guardados no hospital 
VIII. Providenciar cadeira de rodas ou 
maca para transportar o paciente até o 
veículo e acompanhá-lo até o mesmo 
IX. Informar os setores do hospital 
envolvidos sobre a alta do paciente 
X. Preparar a unidade para receber outro 
paciente 
Transferência: 
o Pode ser dentro do próprio hospital ou 
para fora do hospital 
o Pode ocorrer transferência quando o 
paciente necessita de cuidados menos 
ou mais intensivos, mudança de setor, 
troca do tipo de acomodação, 
continuidade de tratamento em outras 
especialidades etc. 
Quais são os tipos de 
transferências? 
a) Transferência de leito: o paciente é 
transferido de um leito para o outro. 
Em geral, acontece por circunstâncias 
clínicas, em função do tratamento 
b) Transferência de clínica: quando 
terminou seu tratamento naquela 
especialidade e deve continuar em 
outra clínica. Esta transferência é 
contada como saída da clínica que 
deixa (alta) e entrada na clínica para 
onde vai (admissão) 
c) Transferência de hospital: o paciente 
vai para outro hospital a fim de 
continuar seu tratamento 
Quais são os procedimentos 
para a ocorrência de 
transferência? 
1. Após confirmação da vaga pela chefia, 
orientar o paciente 
2. Checar na prescrição toda a 
medicação que foi administrada e 
cuidados prestados 
3. Separar medicamentos para 
encaminhá-los junto com o paciente 
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4. Proceder as anotações de 
enfermagem no plano assistencial 
5. Fazer o rol de roupas e pertences do 
paciente, entregando-os a família ou 
encaminhando junto ao paciente 
6. Proceder o transporte do paciente com 
auxílio e cuidado – paciente só pode 
ser transferido em ambulância 
7. Levar o prontuário completo, 
medicamentos e pertences 
8. Auxiliar na acomodação do paciente 
9. Retornar ao setor levando a maca ou 
cadeira de rodas 
10. Preparar a unidade para a chegada de 
outro paciente