CONTEÚDO 10 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO + EXERCICIOS ]

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CONTEÚDO 10 – LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO
INTRODUÇÃO
A articulação do joelho envolve três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela.
Essas três estruturas ósseas formam duas articulações: a fêmuro-
patelar e a tíbio-femoral, que funcionalmente não podem ser sempre
consideradas separadas, já que existem entre elas uma relação
mecânica.
O delimitador desta articulação, é formado pela extremidade distal do
fêmur, extremidade proximal da tíbia com meniscos interpostos
dando simetria a articulação.
A articulação é rodeada por músculos, ligamentos, meniscos e
cápsula articular, que agem em conjunto para dar harmonia aos
movimentos, que são de flexão e extensão, com pouca rotação
O joelho é a articulação mais complexa do corpo humano. Para se
tratar de qualquer tipo de lesão deve-se conhecer a anatomia,
fisiologia e a biomecânica. Suas superfícies articulares estão
freqüentemente expostas a tensões e esforços.
Sua função está relacionada à sua atividade muscular integrada e às
suas estruturas ligamentosas restritivas e precisas.
ANATOMOFISIOLOGIA DO JOELHO
O joelho é a articulação mais acometida do corpo humano pelo fato
das pessoas usarem seus joelhos como pivô, independente da prática
de esportes, os joelhos são alvos de lesões.
A maior ocorrência de lesões se dá no ligamento cruzado anterior que
pode ser uma lesão isolada ou não, quer dizer, que compromete
outras estruturas (meniscos, ligamentos colaterais e outros).
Existem 4 grandes ligamentos no joelho:
* (LCA) - Ligamento Cruzado Anterior
* (LCP) - Ligamento Cruzado Posterior
* (LCM) - Ligamento Colateral Medial
* (LCL) - Ligamento Colateral Lateral
 
 
 
Os ligamentos estabilizam a articulação, evitando movimentos
anormais, auxiliados pelos meniscos, que além de estabilizarem o
joelho, atuam também como amortecedores das cartilagens que
envolvem o joelho, absorvendo impactos e choques.
Quando ocorre a lesão do ligamento cruzado anterior, em geral o
indivíduo está com o pé apoiado e realiza o movimento de rotação ou
força o joelho no sentido interno, não conseguindo continuar a prática
do esporte que estiver realizando, ocorrendo neste caso um derrame
rapidamente.
Em caso de atletas é praticamente obrigatória a reconstrução do
ligamento através de uma cirurgia que utiliza uma parte do tendão da
patela.
Indivíduos que praticam esportes eventualmente, são os principais
candidatos às lesões, por falta de preparo físico. Mudanças de
direção, arrancadas ou freadas rápidas durante corridas e saltos são
fatores comuns de lesões ligamentares.
O joelho é uma articulação de dois graus de liberdade, a flexão,
extensão e rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só
aparece quando está fletido.
Durante a flexão os ligamentos colaterais estão frouxos, já os
ligamentos cruzados, que fornecem estabilidade para a articulação ao
longo de toda amplitude de movimento estão forçando a ocorrência
de movimento de deslizamento das superfícies condilares, o LCA irá
desenrolar-se e relaxar-se, enquanto que o LCP estará tenso.
Os ligamentos colaterais estão tensos durante a extensão,
assegurando a estabilidade lateral do joelho, já o LCP está frouxo,
enquanto o LCA está tenso, limitando assim a hiperextensão.
Na rotação externa da tíbia sobre o fêmur, os ligamentos colaterais
estão frouxos e os ligamentos cruzados tendem à se tornar paralelos
entre si, permitindo o movimento de rotação. O LCA está frouxo, e o
LCP tenso.
Durante a rotação interna, os ligamentos estão enrolados um em
relação ao outro e tensionados, portanto, a rotação encontra-se
bloqueada. Os ligamentos colaterais estão tensos, o LCA tenso e o
LCP frouxo. 
Na rotação externa, os
ligamentos cruzados estão
pouco relaxados.
Na rotação interna, se colocam
em torção um sobre o outro,
se tornando tensos.
 
 
Em rotação externa os
ligamentos colaterais se
encontram relaxados.
Em rotação interna estão
tensos.
 
 
Na extensão, vê-se que os
ligamentos colaterais estão
tensos.
E na flexão se encontram
relaxados.
 
Os ligamentos são compostos por tecido conjuntivo do tipo fibroso,
estão dispostos sobre uma articulação com o objetivo de impedir uma
movimentação excessiva ou anormal da articulação do joelho.
Os ligamentos são muito ricos em receptores nervosos sensitivos, que
percebem a velocidade, o movimento, a posição da articulação e
eventuais estiramentos e dores. Eles transmitem permanentemente
tais informações ao cerebelo que responde com ordens motoras aos
músculos sendo chamada de sensibilidade proprioceptiva.
Os ligamentos da articulação do joelho formam um elo de ligação
entre as peças articulares e os moduladores dos movimentos. Tais
ligamentos podem ser divididos em 2 grupos principais o pivô central
que é constituído pelos ligamentos LCP ( ligamento cruzado posterior)
e LCA (ligamento cruzado anterior) e as estruturas cápsulo-
ligamentares periféricas, constituídas pelos ligamentos capsulares
LCM (ligamento colateral medial) e LCL (ligamento colateral lateral).
Tais estruturas repousam na cavidade intercondilar do fêmur sendo
revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da
capsula da articulação do joelho. O termo cruzado é descritivo, pois
os ligamentos formam um padrão entrelaçado quando o joelho se
move em seu arco de movimento.
Os ligamentos cruzados recebem estes nomes devido as suas
inserções, o ligamento cruzado anterior se fixa embaixo, na área
intercondilar anterior e, em cima, na face medial do côndilo femoral
lateral, o ligamento cruzado posterior se fixa, embaixo, na área
intercondilar posterior e, em cima, na face lateral do côndilo femural
medial..
 
Localização e fixação dos
ligamentos cruzados os quais
impedem os movimentos
denominados de “gavetas”
 
 
O papel principal dos ligamentos cruzados é evitarem que os dois
ossos façam movimentos ântero-posteriores chamados de
"gavetas".O LCA impede que a tíbia deslize para frente denominado
de gaveta anterior e o LCP que deslize para trás denominado de
gaveta posterior.
O LCA pode descrever-se em três feixes:
* Feixe ântero-interno (o mais longo, o primeiro visível e o mais
expostos à traumatismos).
* Feixe pôstero-externo (recoberto pelo precedente, sendo o mais
resistente nas rupturas parciais).
* Feixe intermediário 
Os ligamentos estão tensos em praticamente todos os movimentos do
joelho e, além de impedir o cisalhamento do mesmo, atuam de
maneira a guiar a flexão e rotação.
Os ligamentos colateral medial e colateral lateral estabilizam
medialmente e lateralmente ou seja, de se abrirem em qualquer dos
lados. Caso ocorra uma falta de estabilidade tanto medial como
lateral, significa que haverá uma lesão.
O LCM é o mais resistente destes ligamentos pois, o eixo do membro
inferior forma um valgo, ou seja, um afastamento da linha média do
corpo, distal à articulação considerada, sendo normal com 3 graus
acima do joelho, por esse motivo há maior tendência de lesão
ligamentar lateral, existindo assim a necessidade de sua resistência.
Os ligamentos colaterais se tornam tensos na extensão e em rotação
externa, e relaxados na flexão e na rotação interna.
Os meniscos são em forma de meia lua e em número de dois,
menisco medial ou interno e menisco lateral ou externo, os quais
auxiliam na distribuição da pressão entre o fêmur e a tíbia. São
estruturas fibrocartilaginosas curvas e ficam entre as superfícies
articulares opostas e estão ligados entre si e a cápsula articular.
Os meniscos do joelho são freqüentemente lesados, sua retirada
cirúrgica é bastante comum, em alguns casos, após ser retirado é
formado um novo menisco idêntico ao primeiro, mas constituído não
mais por cartilagem e sim por tecido conjuntivo fibroso denso que se
torna menos resistente.
BIOMECÂNICA DO JOELHO
É importante compreender a biomecânica patelofemoral ao
prescrever exercícios para o joelho em um programa de reabilitação,
seja qual for o diagnóstico. A conexão entre as articulações
tíbiofemoral e patelofemoral não deve ser considerada, nem devem
essas articulações ser tratadas separadamente.A função do mecanismo da articulação patelofemoral é influenciada
vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas
contráteis) quanto estáticos (estruturas não contráteis) da
articulação. Essa estabilidade baseia-se na interação entre a
geometria óssea, as contenções ligamentares e retinaculares e os
músculos. Um estabilizador dinâmico, o músculo quadríceps femoral,
é constituído por quatro músculos inervado todos pelo nervo femoral.
São eles:
* Vasto Lateral: desvia-se lateralmente do eixo longitudinal do
fêmur;
* Vasto Intermédio: paralelas ao eixo longitudinal do fêmur;
* Reto Femoral:
* Vasto Medial Longo: fibras com orientação vertical, desviando-se
medialmente em relação ao eixo longitudinal do fêmur em 18º.
Oblíquo - fibras com orientação horizontal desviando medialmente em
relação ao eixo longitudinal do fêmur de aproximadamente 55º.
O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do
joelho. O vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial longo e o reto
femoral produzem todos um torque de extensão do joelho.
O vasto medial oblíquo é incapaz de produzir qualquer extensão do
joelho, mais exerce função extremamente importante na contenção
dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a patela
lateralmente.
O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também
afetam dinamicamente a estabilidade, pois controlam a rotação
interna e externa da tíbia, que pode influenciar de maneira
significativa o deslocamento patelar.
Os estabilizadores estáticos da articulação patelo femoral incluem a
parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral, o
retináculo extensor, o trato ileotibial, o tendão quadricipital e o
tendão patelar.
O tendão patelar controla as forças que agem sobre a patela para
produzir um deslocamento superior, ao passo que o tendão
quadricipital resiste as forças que causam o deslocamento inferior da
patela.
A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que
é suportada por uma força dirigida inferiormente oriunda do tendão
patelar. A resolução dessas duas forças origina um vetor de força
resultante dirigido posteriormente que causa compressão entre a
patela e o fêmur.
A magnitude de vetor de força resultante, é portanto, de força de
compressão, sendo influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e
pela força de contração do quadríceps.
A força de compressão é conhecida como força de reação da
articulação patelofemoral (RAPF).
Durante as atividades de reabilitação, a gravidade exerce profunda
influência sobre as forças do quadríceps. A força da gravidade age
através do centro de gravidade que, em uma atividade de cadeia
aberta, é encontrado no lado do segmento que se movimenta.
A localização do centro de gravidade irá variar com a quantidade de
carga suportada pela perna. Porém, para qualquer carga constante a
localização do centro de gravidade permanecerá constante para esse
segmento. Na posição sentada com o joelho em 90º, o centro de
gravidade é alinhado com o eixo do joelho, de forma a não criar
qualquer rotação do mesmo.
Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, à
medida que a força do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a
RAPF. Enquanto o joelho está sendo estendido, a patela está
movimentando-se superiormente no sulco femoral. Portanto, a área
de contato entre o fêmur e a patela diminui ê medida que a extensão
progride. A combinação entre uma RAPF cada vez maior e uma área
de contato cada vez menor gera estresses de contato muito maior. O
estresse de contato máximo atinge um pico com aproximadamente
35º a 40º e, a seguir, declina à medida que a extensão prossegue,
por causa do ângulo do joelho reduzido. O estresse de contato é
influenciado por aumentos ou reduções no ângulo Q, que é o ângulo
formado por duas linhas que se interceptam: uma da espinha ilíaca
ântero-superior até o meio da patela e a outra do tubérculo tibial
passando pelo meio da patela, que podem produzir uma distribuição
irregular da pressão com estresses máximos mais latos em algumas
áreas e falta relativa de cargas em outras.
O ângulo Q descreve o efeito de desvio ou encurvamento lateral que
os músculos quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela. O
estresse de contato é irrelevante desde, aproximadamente, 10º até a
extensão plena, por causa da perda de contato entre a patela e o
fêmur. Na extensão plena a patela apóia-se sobre o coxim gorduroso
supratroclear.
A análise de uma atividade em cadeia fechada do tipo agachamento
revela um resultado diferente. Durante o agachamento o centro de
gravidade passa a localizar-se pela femoral do joelho.
A localização exata do centro de gravidade varia com a carga e
também com a posição dos segmentos corporais. Ao ficar de pé com
o joelho em extensão plena o centro de gravidade estará posicionado
adiante de S2, a linha da força de gravidade cai sobre ou
imediatamente adiante do eixo da articulação do joelho. Isso significa
que, para manter o joelho nessa posição será necessária pouca ou
nenhuma força do quadríceps. Ao realizar-se agachamento, a linha de
força da gravidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando sua
flexão. O maior momento de flexão criado pela força da gravidade
ocorrerá quando esta ficar mais afastada do eixo da articulação do
joelho. Isso ocorre, especialmente, quando o fêmur fica paralelo ao
solo. Para controlar a flexão do joelho, a força do quadríceps terá que
aumentar com o aumento do momento de flexão da gravidade. Isso
acarreta aumento na RAPF que, proporcionalmente, aumenta a área
de contato entre a patela e o fêmur. Isso origina uma carga mais
constante por unidade de área, com a articulação estando melhor
preparada para tolera-la. As atividades de cadeia fechada produzem
uma carga mais fisiológica da articulação, em comparação a carga
que ocorreu durante as atividades de cadeia aberta.
Quanto à função muscular, os isquiostibiais funcionam flexionando o
joelho e produzindo rotação tibial. O bíceps femoral gira a tíbia
externamente e o semimembranoso e semitendionoso giram a tíbia
internamente. Devido à inserção dos músculos isquiostibiais sobre a
tíbia, eles podem agir como contenções dinâmicas nos joelhos com
deficiência do ligamento cruzado anterior.
Lesões ligamentares do Joelho
 
Os ligamentos do joelho são vulneráveis a qualquer movimento que
force a articulação a mover-se em planos anormais, e tais lesões são
relativamente comuns em esportes que grande esforço físico (
futebol, corridas, maratonas, TRIATHLON, entre outros ).
Um ligamento pode ser distorcido ( distendido com ruptura de poucas
fibras ) ou pode ser rompido parcial ou até completamente. 
 
1. Rupturas do ligamento medial
Como o lado externo do joelho está mais exposto é o mais
frequentemente lesado, ele é o mais rompido que qualquer outro
ligamento do joelho. Uma violenta batido sobre o lado lateral,
forçando o joelho em valgo pode levar à ruptura ou distensão do
ligamento medial.
Dependendo da força do trauma é possível não só lesar este
ligamento, mas também lesar menisco medial, lig.cruzado anterior (
“tríade infeliz do joelho”, descrita por O`DONOGHUE, 1995).
TRATAMENTO: Nas rupturas parciais o único tratamento
necessário é a aspiração da hemartrose e a imobilização do
joelho estendido por 6 semanas, onde o indivíduo será forçado a
realizar exercícios isométricos do quadriceps.
Nas rupturas completas do ligamento medial ( em especial às ligadas
ao lig.cruzado anterior ), a articulação do joelho está instável, sendo
preciso em jovens e atletas a exploração cirúrgica imediata da
articulação, fazendo o reparo cirúrgico do ligamento rompido e
cápsula se estiver rompida, após cirurgia imobilização do joelho por 6
semanas.
 
2. Rupturas do ligamento lateral
As rupturas do ligamento lateral são menos comuns que a do medial,
uma complicação única das rupturas do ligamento lateral é a lesão
por tração do nervo fibular comum, que pode ser irrecuperável.
TRATAMENTO: IDEM AO LIG.COLATERAL MEDIAL.
 
3. Rupturas dos ligamentos cruzados
Os ligamentoscruzados podem ser rompidos em associação as
lesões dos ligamentos medial e lateral, mas podem também ocorrer
isoladas do ligamento cruzado. Assim a tíbia é dirigida para frente em
relação ao fêmur ou vice – versa ou até mesmo quando a articulação
é hiperextendida, o ligamento cruzado anterior pode ser rompido (
pode-se fazer o teste de gaveta anterior para confirmar a
instabilidade do joelho ).
O mecanismo reverso da lesão pode trazer uma lesão do cruzado
posterior ( pode-se fazer o teste de gaveta posterior para confirmar
instabilidade do joelho ).
TRATAMENTO: o reparo cirúrgico é difícil e a forma mais
razoável de tratamento para não atletas é a imobilização do
joelho em cilíndro gessado, o indivíduo pode caminhar com o
aparelho gessado após 6 semanas e realizar exercícios
isométricos do quadríceps. Em atletas ativos que exigem boa
estabilidade do joelho, métodos de reparação intra e extra-
articular são efetivos.
 
4. Complicações das lesões ligamentares do joelho
A complicação mais desagradável especialmente em atletas é a
instabilidade residual da articulação do joelho. Exercícios ativos são
indicados e auxiliam a desenvolver a força dos músculos (
particularmente do quadríceps )
A reparação tardia pode necessitar de reparações cirúrgicas
reconstrutivas.
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAMANHO, Gilberto Luís. Patologia do Joelho. São Paulo: Sarvier,
1996.
HOPPENFILD, Stanley. Propedêutica Ortopédica. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2002.
DANGELO J. G. e FATTINI C. A. Anatomia Humana Básica. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1995
GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica. 9 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1991.
KAPANDJI, A. I. Fisiología Articular - Miembro Inferior. 5 ed. España:
Maloine, 1999.
 
 
 
 
 
 
Exercício 1:
“Como o lado externo do joelho está mais exposto a traumas, ele é o ligamento mais
frequentemente lesado, sendo mais rompido que qualquer outro ligamento do joelho. Uma
violenta batida sobre o lado lateral, forçando o joelho em valgo, estaremos rompendo ou
distendendo este ligamento.”
O texto acima se refere ao:
A)
Ligamento colateral medial
B)
Ligamento colateral lateral
C)
Ligamento cruzado anterior
D)
Ligamento cruzado posterior
E)
Ligamento patelar
Comentários:
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Exercício 2:
"A lesão desta estrutura normalmente ocorre em mecanismos de torção do joelho,
associados com força de stress em valgo ou em varo, sendo a tíbia é dirigida para frente
em relação ao fêmur ou vice – versa ou até mesmo quando a articulação é hiperestendida,"
O mecanismo descrito acima acomete de maneira mais comum o:
A)
Ligamento colateral medial
B)
Ligamento colateral lateral
C)
Ligamento cruzado anterior
D)
Ligamento cruzado posterior
E)
Menisco medial e lateral
Comentários:
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Exercício 3:
De acordo com o texto “Lesões ligamentares do joelho”, entre as complicações mais
frequentes dessas lesões, a complicação mais desagradável que ocorre especialmente em
atletas é:
A)
Dor
B)
Edema
C)
Derrame articular
D)
Hemartrose
E)
Instabilidade
Comentários:
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Exercício 4:
1- Leia as afirmativas abaixo sobre as lesões ligamentares do joelho e a seguir assinale a
alternativa correta:
 
I- O teste mais utilizado para avaliar as lesões de ligamento cruzado anterior é o
teste de gaveta anterior do joelho, o qual avalia se há um deslocamento anterior
anormal da tíbia em relação ao fêmur indicando a positividade do teste
 
II- A função principal do ligamento cruzado anterior é evitar o deslocamento
anterior da tíbia em relação ao fêmur
 
A)
Ambas as afirmativas são verdadeiras e a afirmativa I justifica a afirmativa II
B)
Ambas as afirmativas são verdadeiras e a afirmativa II justifica a afirmativa I
C)
Somente a afirmativa I é verdadeira
D)
Somente a afirmativa II é verdadeira
E)
Ambas afirmativas são falsas
Comentários:
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Exercício 5:
1- Leia as afirmativas abaixo sobre as lesões ligamentares do joelho e a seguir assinale a
alternativa correta:
 
I- O teste mais utilizado para avaliar as lesões de ligamento cruzado posterior é o
teste de gaveta posterior do joelho, o qual avalia se há um deslocamento
posterior anormal da tíbia em relação ao fêmur indicando a positividade do teste
 
II- A função principal do ligamento cruzado posterior é evitar o deslocamento
posterior do fêmur em relação à tíbia
A)
Ambas as afirmativas são verdadeiras e a afirmativa I justifica a afirmativa II
B)
Ambas as afirmativas são verdadeiras e a afirmativa II justifica a afirmativa I
C)
Somente a afirmativa I é verdadeira
D)
Somente a afirmativa II é verdadeira
E)
Ambas afirmativas são falsas
Comentários:
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Exercício 6:
A chamada “tríade infeliz do joelho”, descrita por O`DONOGHUE, compreende a lesão simultânea de três
estruturas fundamentais da articulação em um mesmo mecanismo, as quais são:
A)
Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral lateral, menisco medial.
B)
Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial, menisco medial.
C)
Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral, menisco media.
D)
Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral medial, menisco medial.
E)
Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial, menisco lateral.
Comentários:
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Exercício 7:
Leia as afirmativas abaixo e a seguir assinale a alternativa correta:
 
I- O teste de gaveta anterior é aplicado para identificar instabilidade anterior do joelho e o seu resultado
positivo pode indicar a lesão do ligamento cruzado posterior
II- O teste de gaveta posterior é aplicado para identificar instabilidade posterior do joelho e o seu
resultado positivo pode indicar a lesão do ligamento cruzado anterior
III- Os testes de stress em valgo e em varo são aplicados para avaliar as instabilidades medial e lateral
do joelho e a sua positividade pode indicar as lesões dos ligamentos colateral medial ou lateral
A)
Somente a afirmativa I é verdadeira.
B)
Somente a afirmativa II é verdadeira.
C)
Somente a afirmativa III é verdadeira.
D)
Todas as afirmativas são verdadeiras.
E)
Todas as afirmativas são falsas.
Comentários:
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