Diagnóstico e Acurácia de Testes Médicos

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Unidade II
5 EPIDEMIOLOGIA E PREVENÇÃO
5.1 Diagnóstico
Os médicos dedicam grande parte do seu tempo determinando diagnósticos depois de aplicar vários 
testes. A maior parte dos bons clínicos usa juízo crítico, conhecimento amplo da leitura e um tipo de 
abordagem empírica própria de como organizar a informação diagnóstica. Entretanto, o clínico também 
precisa se familiarizar com alguns princípios básicos para a interpretação dos testes diagnósticos.
Um teste diagnóstico geralmente é concebido como um exame realizado em laboratório. A informação 
clínica obtida da história, do exame físico ou de procedimentos de imagem pode ser aplicada quando 
um conjunto de achados clínicos serve como teste diagnóstico (WARD et al.,1986).
5.1.1 Acurácia do resultado do teste
Estabelecer um diagnóstico é um processo imperfeito, resultando em probabilidade e não em 
certeza de estar correto. Cada vez mais o médico moderno expressa a possibilidade de que um paciente 
tenha a doença com o uso de uma probabilidade. Desta forma, faz sentido que ele se familiarize com 
as relações matemáticas entre as propriedades dos testes diagnósticos e a informação que fornece 
às várias situações clínicas. Em muitos casos, o entendimento dessas questões auxilia a resolução de 
algumas incertezas em torno do uso de testes diagnósticos. Em outras situações, apenas melhora o 
entendimento da incerteza. Ocasionalmente, pode convencer o médico a aumentar seu próprio nível de 
incerteza (GRINER; PANZER; GREENLAND, 1986).
Na relação entre um teste diagnóstico e a ocorrência de doença, há duas possibilidades de o resultado 
do teste ser correto (verdadeiro-positivo e verdadeiro-negativo), e duas possibilidades de o resultado ser 
incorreto (falso-positivo e falso-negativo), conforme observa-se no quadro a seguir. 
5.1.1.1 O padrão-ouro
A avaliação de acurácia de um teste baseia-se na sua relação com alguns meios de saber se a doença 
está ou não realmente presente – um indicador mais fiel da verdade, geralmente referido como “padrão-
ouro” (gold standard; “teste padrão”). O que acontece é que este padrão-ouro é frequentemente difícil 
de ser encontrado. Algumas vezes o padrão-ouro é, por si só, um teste simples e barato, entretanto, 
usualmente, não é o caso. Mais frequentemente, para ter certeza de que a doença está realmente 
presente ou ausente, deve-se lançar mão de testes relativamente elaborados, caros ou arriscados. Entre 
eles, estão a biópsia, a exploração cirúrgica e, certamente, a autópsia.
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Para doenças que não são autolimitadas e que costumam se tornar manifestas alguns anos 
após a suspeita inicial, os resultados do acompanhamento podem servir como um padrão-ouro. 
Em tais casos, a validação do teste é possível, mesmo que a confirmação imediata não seja 
factível porque o teste padrão é muito arriscado, demorado ou caro. Deve-se ter cuidado ao 
decidir sobre a duração do período de acompanhamento, que precisa ser longo o suficiente para 
permitir que a doença se manifeste, mas não tão longo que os casos possam ter se originado 
após a avaliação inicial.
Quadro 3 – Relação entre teste diagnóstico e ocorrência de doença
Doença
Teste Presente Ausente
Anormal a b a+b
Normal c d c+d
a+c b+d
O uso de testes mais simples como substitutos dos mais elaborados e mais exatos no 
estabelecimento da presença de doença é feito com o entendimento de que isso resulte em um 
risco de diagnóstico incorreto, o que é justificado pela segurança e conveniência do teste mais 
simples. Mas pode ser útil somente quando os riscos de erros de classificação são conhecidos e 
considerados aceitavelmente baixos, o que requer dados sólidos que comparem a acurácia do teste 
contra um padrão apropriado.
 Observação
Desejamos uma elevada acurácia de um teste quando: 
• A doença for importante, mas curável.
• Existe possibilidade de consequências graves na identificação de 
falsos positivos e falsos negativos.
5.1.1.2 Consequências de padrões imperfeitos
Nem sempre é possível, na prática, saber quão bem os testes em uso se comparam a um padrão 
inteiramente fidedigno. É preciso escolher como padrão de validade um teste que, sabidamente, não é 
perfeito, mas que é considerado o melhor disponível. Isso pode levar à comparação de um teste fraco 
contra outro, um deles sendo considerado como padrão de validade por ter maior uso, ou por ser 
julgado superior por um consenso de peritos. Ao proceder assim, pode-se originar um paradoxo. Se 
um teste novo é comparado com um teste padrão antigo (mas não exato), o teste novo pode parecer 
pior, mesmo sendo realmente melhor. Por exemplo, se o teste novo é mais sensível do que o teste 
padrão, os pacientes identificados adicionalmente pelo teste novo seriam considerados falso-positivos 
em relação ao teste antigo. Se o novo teste é negativo com maior frequência em pessoas que de fato 
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não têm a doença, resultados desses pacientes com o novo teste serão considerados falso-negativos 
comparados com o teste antigo. Assim, se um padrão inacurado de validade for usado, um teste novo 
não poderá desempenhar melhor que seu padrão e parecerá inferior quando estiver mais próximo da 
verdade (GRINER; PANZER; GREENLAND, 1986).
5.1.2 Sensibilidade e especificidade
Sensibilidade é definida como a proporção de indivíduos com a doença, que têm um teste positivo 
para a doença, um teste sensível raramente não a encontra.
Especificidade é a proporção dos indivíduos sem a doença, que têm um teste negativo. Um teste 
específico raramente classificará erroneamente pessoas sadias em doentes.
Sensibilidade = ____a___
 a + c
Especificidade = ___d____
 b + d
Prevalência = ____a + c_____
 a + b + c + d
Valor Preditivo (+) = ____a____
 a + b
Valor Preditivo (-) = ___d___
 c + d
Onde: a = verdadeiro-positivo;
 b = falso-positivo;
 c = falso-negativo;
 d = verdadeiro positivo. 
5.1.2.1 Uso de testes sensíveis
Ao selecionar um teste, é necessário considerar sua sensibilidade e especificidade. Um teste 
sensível (positivo na presença da doença) é o de escolha quando a penalidade por deixar de 
diagnosticar uma doença for grande. Isso é o caso, por exemplo, quando há suspeita de uma 
situação perigosa mais tratável. Testes sensíveis também são úteis nas fases iniciais de um processo 
diagnóstico, quando um grande número de possibilidades está sendo considerado e se quer reduzi-
las. Os testes diagnósticos são usados nessas situações para excluir doenças – estabelecer que 
algumas são possibilidades improváveis. Em suma, um teste sensível é mais útil ao clínico quando 
o resultado dele for negativo (WARD et al.,1986).
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDEPÚBLICA
 Lembrete
Devemos escolher um teste sensível quando:
• A doença for grave e não pode passar despercebida.
• A doença é tratável.
• Os resultados falsos não determinam nenhum traumatismo, 
psicológico, econômico ou social para o indivíduo.
5.1.2.2 Uso de testes específicos
Testes específicos são úteis para confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados. Isso porque 
um teste altamente específico é raramente positivo na ausência da doença – dá poucos resultados falso-
positivos. Testes altamente específicos são particularmente necessários quando os resultados falso-
positivos podem lesar o paciente física, emocional ou financeiramente. Assim, antes que o paciente com 
câncer seja submetido à quimioterapia, que é um procedimento que acarreta riscos, trauma emocional 
e custos financeiros, é geralmente necessário que se faça diagnóstico tecidual em vez de confiar em 
exames menos específicos (CATALONA et al.,1991). Resumindo, um teste específico é mais útil quando 
o resultado for positivo.
 Lembrete
Utilizamos um teste mais específico quando:
• A doença for importante, mas difícil de tratar ou incurável.
• O fato de saber que não se tem a doença tem importância sanitária 
e psicológica.
• Os resultados falsos positivos podem provocar traumas psicológicos, 
econômicos ou sociais.
5.1.2.3 Viés
Algumas vezes, a sensibilidade e a especificidade do teste não são estabelecidas independentemente 
dos meios pelos quais o diagnóstico verdadeiro é estabelecido, levando a uma avaliação tendenciosa de 
suas propriedades. Isso pode ocorrer de vários modos.
Se o teste for avaliado com dados obtidos durante a avaliação clínica de pacientes suspeitos de ter 
a doença em questão, um teste positivo pode induzir o médico a continuar procurando o diagnóstico, 
aumentando a probabilidade de achar a doença. Por outro lado, um teste negativo pode levar o médico 
a abdicar de testes adicionais, tornando mais provável que a doença, se presente, não seja detectada.
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Em outras situações, o resultado do teste pode ser parte da informação usada para estabelecer 
o diagnóstico; ou, ao contrário, os resultados dos testes podem ser interpretados à luz de outras 
informações clínicas ou do próprio diagnóstico final.
5.1.2.4 Acaso
Valores para sensibilidade e especificidade são estimados usualmente a partir de observações 
de amostras relativamente pequenas de pessoas com e sem a doença em questão. Devido ao acaso, 
(variação aleatória), em uma determinada amostra, particularmente se ela é pequena, a sensibilidade 
e especificidade do teste podem não representar os valores verdadeiros, mesmo que não haja vícios no 
estudo. Os valores observados são compatíveis com uma faixa de valores verdadeiros, caracterizada 
tipicamente pelo “intervalo de confiança de 95%”. A amplitude desta gama de valores define o grau 
de precisão das estimativas de sensibilidade e especificidade. Desta forma, valores relatados para a 
sensibilidade e especificidade não deveriam ser tomados muito literalmente se estimados por um 
número pequeno de pacientes.
5.1.3 Valor preditivo
A sensibilidade e a especificidade são propriedades de um teste considerado ao tomar uma decisão 
sobre pedir ou não um exame diagnóstico. Mas, uma vez com o resultado na mão, seja ele positivo ou 
negativo, a sensibilidade e a especificidade não têm mais relevância. Isso ocorre porque esses valores 
se referem a pessoas sabidamente doentes ou não doentes. Mas, se o diagnóstico da doença já for 
conhecido, não é necessário solicitar um teste diagnóstico. O dilema do clínico é determinar se o 
paciente tem ou não a doença, dados os resultados de um teste.
A probabilidade de doença, dados os resultados de um teste, é chamada de “valor preditivo do teste”. 
O valor preditivo positivo de um teste é a probabilidade de doença com resultado positivo (anormal). O 
valor preditivo negativo é a probabilidade de não ter a doença quando o resultado for negativo (normal). 
O valor preditivo é uma resposta à questão: “Se o resultado de meu paciente for positivo (ou negativo), 
qual a probabilidade de que ele tenha ou não tenha a doença?” O valor preditivo é também chamado de 
“probabilidade posterior”, a probabilidade de doença após o conhecimento do resultado do teste.
Existem vários termos que sumarizam o valor global do teste. Um deles, a acurácia, é a proporção de 
todos os resultados corretos, tanto os positivos quanto os negativos.
5.1.3.1 Determinantes do valor preditivo
O valor preditivo de um teste não é propriedade apenas do teste. Além de ser determinado apenas 
pela sensibilidade e especificidade do teste, depende também da prevalência da doença na população 
que está sendo testada. Aqui, o termo “prevalência” tem seu significado usual – a proporção de pessoas 
com a condição em questão, em uma população definida, em um determinado ponto no tempo. Neste 
contexto pode ser também chamada de probabilidade prévia (ou pré-teste), a probabilidade de doença 
antes do conhecimento do resultado do teste.
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A fórmula matemática que relaciona sensibilidade, especificidade e prevalência ao valor preditivo 
positivo é calculada de acordo com o Teorema de Bayes das probabilidades condicionais:
Valor Sensibilidade x Prevalência
preditivo = ______________________________________________________
positivo (Sensibilidade x Prevalência) + (1 – Especificidade) x (1 – Prevalência)
Quanto mais sensível for um teste, melhor será o seu valor preditivo negativo (maior será a segurança do 
médico de que um paciente com um resultado negativo não tenha a doença que procura). Em contraposição, 
quanto mais específico for o teste, melhor será seu valor preditivo positivo (maior será a segurança de um 
médico de que um resultado positivo confirme ou mantenha o diagnóstico procurado). Como o valor preditivo 
também depende da prevalência, ele é influenciado pelo contexto em que o teste é aplicado. Resultados 
positivos, mesmo de um teste muito sensível, quando se referem a pacientes com alta chance de doença, são 
prováveis de serem falso-positivos. Da mesma forma, resultados negativos, mesmo de um teste muito sensível, 
quando se referem a pacientes com alta chance de doença, são prováveis de serem falso-negativos. Em resumo, 
a interpretação do resultado de um teste diagnóstico, negativo ou positivo, varia de um contexto a outro, de 
acordo com a prevalência estimada da doença no contexto específico.
Os esforços atuais para prevenir a transmissão da síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids) 
através dos produtos hemoderivados é exemplo do efeito da prevalência da doença no valor preditivo 
positivo.
Como exemplo pode-se mencionar um teste sanguíneo de anticorpos para o vírus da imunodeficiência 
humana (HIV), que é usado para triar doadores de sangue. Num ponto de corte, a sensibilidade é 97,8%, 
e a especificidade é 90,4%. Em 1985, o valor preditivo positivo do teste foi estimado com base na 
prevalência das unidades de sangue infectadas como sendo em torno de 1/9250 testes. Assim, quase 
10.000 unidades teriam de ser descartadas ou sofrer investigação adicional para prevenir uma transfusão 
com sangue contaminado. Mas a situação mudou. Na medida em que a prevalência da infecção pelo HIVaumenta na população geral, melhora o valor preditivo dos testes de rastreamento. Um ano mais tarde, 
a United States Agency for International Development (1998) mostra prevalência de 25/10.000 em 
67.690 unidades testadas, o que, com níveis semelhantes de sensibilidade e especificidade, produziria 
um valor preditivo positivo de 2,5%, muito mais alto do que o de alguns anos antes.
5.1.4 Estimando a prevalência
Como um clínico pode estimar a prevalência ou a probabilidade de doença no contexto de seus 
pacientes para determinar o valor preditivo do resultado de um teste? Existem várias fontes de 
informação: a literatura médica, bancos de dados locais e julgamento clínico. Apesar de que esta 
estimativa de prevalência seja raramente muito precisa, o erro dificilmente será grande o suficiente para 
mudar o julgamento clínico baseado em sua estimativa. De qualquer modo, o processo certamente será 
mais acurado que o julgamento sem tais probabilidades explícitas.
Em geral, a prevalência é mais importante do que a sensibilidade/especificidade na determinação 
do valor preditivo. Uma razão pela qual isso ocorre é que a prevalência geralmente tem uma faixa de 
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variação mais ampla. A prevalência de doença em contextos clínicos pode variar de uma fração de per 
cento até quase a certeza diagnóstica, dependendo da idade, gênero, fatores de risco e achados clínicos 
do paciente. Quando contrastadas duas prevalências de doença hepática: a de um adulto sadio que 
não usa drogas (ilícitas ou não) e consome álcool apenas ocasionalmente, e a de um ictérico, usuário 
de drogas endovenosas; a variação da sensibilidade e da especificidade é bem menor. Pelos padrões 
atuais, não há interesse em teste com sensibilidade e especificidade muito abaixo de 50% mas, se ambas 
forem 99%, o teste será considerado fabuloso. Em outras palavras, em termos práticos, a variação de 
sensibilidade e especificidade raramente será maior do que duas vezes.
5.1.5 Processos endêmicos
Uma determinada doença pode ser caracterizada como presente em nível endêmico, epidêmico, com 
casos esporádicos ou inexistente. O fato de existir um número elevado de casos de uma doença não 
significa necessariamente que uma epidemia esteja configurada. Por exemplo, há dezenas de milhares 
de novos casos de acidente vascular cerebral (AVC) no Brasil por ano, mas o país não vive uma epidemia 
de AVCs.
Em uma definição genérica, epidemia é a ocorrência de uma doença em uma população de forma 
não constante (crescente) ao longo do tempo. 
Endemia é a ocorrência de uma doença em uma população de forma constante ao longo do tempo, 
permitidas as flutuações cíclicas ou sazonais. 
A descrição epidemiológica de um evento ficaria incompleta se faltassem informações adequadas 
sobre qualquer uma das três vertentes que constituem a Epidemiologia descritiva: as características 
da população, do lugar e do tempo. Como exemplo, podemos traçar o perfil da poliomielite ou da 
tuberculose (RUFFINO-NETO; PEREIRA, 1981). Além da obtenção das frequências desses eventos entre 
os segmentos da população (por sexo e faixas etárias, por exemplo) e entre regiões, será conveniente 
também especificar como estas frequências evoluem com o passar do tempo (MORAES; GUEDES; 
BARATA, 1985).
5.1.5.1 Definindo variações
Variações cíclicas
Caracteriza as oscilações periódicas de frequências.
Variações sazonais
Designa oscilações periódicas de frequência, cujos ciclos configuram ritmo sazonal. O perfil de 
numerosos agravos à saúde demonstra oscilações de frequência durante o ano.
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Variações irregulares
Algumas epidemias são a expressão de frequências mais elevadas do que as habituais, como ocorrem 
em relação ao sarampo e à meningite meningocócica. O aumento do número de casos decorre da ação 
de um fator específico, de um episódio inusitado ou de uma combinação de fatores e situações, de modo 
que os casos referentes à epidemia misturam-se às frequências endêmicas da doença. Outras epidemias 
são acontecimentos pontuais, que tem seu início e término bem delimitados (MORAES et al., 1982).
Muito já se sabe sobre a Teoria das Epidemias e de como lidar com elas. Contudo, por não apresentarem 
padrão de periodicidade regular, a prevenção de certas epidemias torna-se difícil de ser alcançada. 
Algumas vezes, as causas das elevações de frequências das doenças são facilmente apontadas, pois 
estão ligadas a acontecimentos evidentes para a população, tais como as enchentes ou as secas de 
grandes proporções. Outras vezes, o aumento de casos só é reconhecido posteriormente, quando os 
dados são colocados em uma série temporal (MASCARENHAS, 1973).
Análise das variações irregulares
Os textos especializados sobre séries temporais fornecem orientação sobre formas de análises das 
variações irregulares, depois de removidas a sazonalidade, os ciclos e a tendência do evento. O resíduo, 
que está livre de qualquer variação regular, é então analisado, à luz de um modelo probabilístico.
5.1.5.2 Epidemia x endemia
Epidemia é a concentração de casos de uma mesma doença em determinado local e época, claramente 
em excesso ao que seria teoricamente esperado. Uma epidemia é uma etapa na evolução da doença na 
coletividade. Existe uma fase de normalidade, em que as frequências são endêmicas ou não há casos de 
doença e, outra, de anormalidade, caracterizada por alta incidência do evento, significativamente bem 
acima do período anterior.
O número de casos esperados é conhecido como “frequência endêmica”. Quando a doença é 
relativamente constante, em uma área, ela é dita “endêmica”, não importando se a frequência é baixa 
ou alta. Por vezes, nesse último caso, usa-se a denominação “hiperendêmica”. Uma epidemia de grandes 
proporções, envolvendo extensas áreas e um número elevado de pessoas, é dita “pandemia”; o termo 
aplica-se, geralmente, a uma doença que passa de um continente para o outro.
O intervalo de tempo previsto para a ocorrência de uma nova epidemia varia, para cada agravo 
de saúde. Em doenças endêmicas, este intervalo pode ser estabelecido até com relativa facilidade 
pela análise retrospectiva dos dados de incidência. A ocorrência de um número de casos, além 
do esperado, associada ou não a algum evento ambiental de grandes proporções, caracteriza a 
variação do tipo irregular e aponta para a necessidade de investigar as suas mais prováveis causas. 
Quando a doença só aparece sob a forma de surtos, como no exemplo das intoxicações alimentares, 
os conglomerados de casos, com este diagnóstico, são então devidamente investigados (MORAES; 
GUEDES; BARATA, 1985).
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5.1.5.3 Tipos de epidemia
• Epidemia explosiva: também chamada de “brusca”, “instantânea”, “maciça” ou por “fonte comum”, 
“veículo comum”, “foco comum” ou “foco endêmico”, há um aumento expressivo no número de 
casos em curto período. Esse aumento é compatível com o período de incubação da doença. 
• Epidemia progressiva: ou “de contato” entre a pessoa doente e a sadia, ocorre um aumento 
gradativodo número de casos, mas a fonte de infecção não é única, sendo representada por 
exposições sucessivas.
5.1.5.4 Investigação de surtos epidêmicos
É frequente a utilização da expressão “investigação epidemiológica” no sentido de investigação de surtos, 
abrangendo a identificação de contatos de casos de doença, geralmente infecciosa, com objetivo de determinar 
os diversos elos da cadeia de transmissão. No entanto, essa expressão passou a ser entendida de maneira mais 
ampla, como sinônimo de “pesquisa epidemiológica”. Assim sendo, adotou-se “investigação epidemiológica de 
campo” como uma designação específica para as investigações de surtos.
Essa atividade constitui um desafio para o epidemiologista enfrentar no dia a dia de um serviço de saúde. 
Frequentemente, nesses eventos, sua causa, origem e modos de disseminação são desconhecidos, e 
o número de pessoas envolvidas pode ser grande.
Por decorrência, temos como objetivo principal das investigações de surtos:
• identificação da sua etiologia;
• identificação das fontes e modos de transmissão;
• identificação de grupos expostos a maior risco.
As epidemias constituem situações anormais que se apresentam para a comunidade como um 
evento potencialmente grave, desencadeando pressões sociais que necessitam ser respondidas pelas 
autoridades sanitárias com a maior urgência, fato que condiciona o ritmo e as condições do curso da 
sua investigação.
Um dos objetivos da vigilância em saúde pública é justamente a identificação de surtos, ou seja, 
observar os passos previstos para cada sistema de vigilância em termos de uma periodicidade regular na 
coleta dos dados, análise e disseminação da informação analisada.
É frequente a identificação de surtos por parte de profissionais da saúde, que alertam as autoridades 
sanitárias a respeito da ocorrência de um número inusitado de determinado evento adverso à saúde. Outras 
vezes, são os próprios membros do grupo populacional afetado os responsáveis pela identificação do surto.
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Figura 8 – Número de casos diários de dengue que deram entrada na emergência do HGPV
A razão de uma investigação de surto é controlar a epidemia, prevenindo a ocorrência de mais 
casos. Antes de estabelecermos a estratégia de controle, é necessário saber em que etapa do seu curso 
a epidemia se encontra. O número de casos está aumentando ou o surto já está se extinguindo? A 
resposta a essa questão condicionará o objetivo da investigação.
Se a epidemia estiver em curso, o objetivo será prevenir novos casos; portanto, a investigação se 
concentrará na extensão do evento, no tamanho e nas características da população sob risco para 
delinear e desenvolver medidas apropriadas de controle.
Caso a epidemia já esteja em seu término, o objetivo passa a ser prevenir surtos semelhantes no 
futuro; portanto, a investigação deverá centralizar seus esforços principalmente em identificar os fatores 
que contribuíram para a ocorrência do evento.
Os esforços na investigação do surto e nas medidas de controle devem ser proporcionais aos 
conhecimentos disponíveis a respeito da causa, da origem e do modo de disseminação da epidemia.
Se soubermos pouco a respeito do agente, da fonte e dos modos de transmissão, serão 
necessários esforços de investigação para delinearmos as medidas de controle. Ao contrário, se 
dispusermos de um bom conhecimento dessas variáveis, estaremos aptos a indicar as medidas 
apropriadas de controle.
Quando o surto for de causa e/ou fonte e de modos de transmissão desconhecidos, mas se a doença 
for grave e o desenvolvimento da investigação permitir a identificação da possível fonte e/ou modo de 
transmissão, as ações de controle poderão ser tomadas antes mesmo da sua conclusão.
Embora a investigação de surtos possa apresentar algumas características semelhantes às da pesquisa 
epidemiológica, cabe salientar pelo menos três diferenças importantes entre ambas:
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• As investigações epidemiológicas de campo iniciam-se com frequência sem hipótese clara. 
Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses, que 
posteriormente serão testadas por meio de estudos analíticos, na maior parte das vezes, de 
caso-controle.
• Quando ocorrem problemas agudos que implicam medidas imediatas de proteção à saúde 
da comunidade exposta ao risco, a investigação do surto deve se restringir, num primeiro 
momento, à coleta dos dados e agilizar sua análise, com o objetivo de desencadear rapidamente 
as ações de controle.
• A amplitude e grau de aprofundamento de uma investigação de um surto de doença aguda vão 
depender do nível de conhecimento da etiologia, da fonte, modos de transmissão e das medidas 
de controle disponíveis. Os referenciais teóricos aplicados nas investigações epidemiológicas de 
campo originam-se da clínica médica, da Epidemiologia e das ciências de laboratório.
A investigação de surtos constitui atividade que deve ser incorporada por qualquer sistema de 
vigilância, não só visando a eventos adversos à saúde, raros e/ou pouco conhecidos, mas também a 
doenças cujos conhecimentos estejam bem estabelecidos. 
As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigação permitirá a 
identificação de lacunas no conhecimento, induzindo o desenvolvimento de pesquisas que poderão 
resultar no aprimoramento dos serviços de saúde. Muitas vezes a investigação de um surto que se 
apresenta inicialmente como rotineiro pode nos levar à ampliação dos conhecimentos a respeito do 
agravo estudado, de seu agente, fonte(s) e modo(s) de transmissão.
Neste último caso, muitas vezes, é necessário descartar ou caracterizar mudanças no comportamento 
da doença, do agente, da fonte ou modo de transmissão.
5.2 Epidemiologia geral das doenças transmissíveis
Doenças transmissíveis são aquelas em que ocorre a transmissão de um hospedeiro para outro, de 
um agente vivo que, dentro do conceito de multicausalidade, atua como causa necessária da doença. 
Por vezes o agente elabora, antes de alcançar o novo hospedeiro, produtos tóxicos que, depois, por 
alguma forma, são até este veiculado.
Tendo em conta a existência do agente vivo, a história natural das doenças transmissíveis 
apresenta algumas características em comum, cuja compreensão facilita o estudo específico de 
cada uma delas.
Existem três formas pelas quais pode ser estabelecido o estímulo-doença:
• Infecção: é a penetração, no organismo, de um homem ou de outro animal, de um agente que nele 
se desenvolve ou se multiplica; da infecção pode ou não resultar doença, aparente ou inaparente, 
usualmente referida como infecciosa. A presença de agentes que poderiam provocar doença se 
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penetrassem no organismo, na superfície do corpo, em roupas ou objetos de uso, na água ou 
outros alimentos ou em quaisquer objetos não constitui infecção, mas sim contaminação.
• Infestação: é o alojamento, com ou sem desenvolvimento e reprodução, de artrópodes na 
superfície do corpo ou nas vestes. Também se usa a palavra infestação para designar a existência 
de certos animais, especialmente artrópodes e roedores, em objetos e locais.
• Absorção de produtos tóxicos do agente: ocorre, usualmente, por ingestão. Esse item diz respeito 
apenas aos casos em que não há infecção, ou seja, quando se trata de toxinas produzidas fora do 
organismo do hospedeiro, não incluindo aqueles em que os produtos tóxicos provêm de agentes 
antes nele já localizados.
Dessas três formas de estabelecimento do estímulo-doença, a mais frequente, é a infecção. 
Seja qual for a forma, é peculiar, no caso das doenças transmissíveis, o fato de, como seu nome 
indica, ter havido transmissão do agente vivo que, por si mesmo ou por seus produtos tóxicos, vai 
constituir o estímulo-doença. 
Nessa conceituação se enquadram todas as doenças transmissíveis, mas elas apresentam larga 
variedade quanto a cada fase do processo de transmissão (NOVO,1984).
Algumas definições básicas são indispensáveis para destacar claramente as etapas essenciais que 
caracterizam o processo de transmissão. Tais definições são as seguintes:
• Fontes de infecção: são representadas por homens ou outros animais vertebrados, infectados, 
de cujos organismos o agente vivo pode sair, por alguma forma, para, por algum meio, alcançar, 
eventualmente, outro hospedeiro vertebrado.
• Vias de eliminação: são as formas pelas quais o agente deixa a fonte de infecção. Sem uma via de 
eliminação disponível, a transmissão não pode ocorrer.
• Vias de transmissão: são os meios pelos quais o agente alcança o novo hospedeiro vertebrado.
• Portas de entrada: são as vias pelas quais o agente penetra no organismo do hospedeiro vertebrado.
5.2.1 Características de agentes infecciosos nas suas relações com o hospedeiro
Por “infectividade”, designamos a capacidade de um agente se alojar e se multiplicar ou se desenvolver 
em um hospedeiro. Em animais de laboratório, podemos, experimentalmente, medir a infectividade em 
termos de dose infectante. Se da infecção decorrer doença clinicamente reconhecível, sua ocorrência fica 
comprovada, mas, nos casos em que as manifestações são escassas ou nulas, métodos bacteriológicos 
ou sorológicos podem ser usados para verificar a infecção.
Por “patogenicidade”, designamos a capacidade do agente de provocar a doença, com suas 
manifestações clínicas características, entre os infectados suscetíveis. A medida da patogenicidade é 
dada, então, simplesmente pela proporção de doentes entre os infectados suscetíveis.
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A expressão “virulência” é usada com diferentes significados, por vezes até sinônimos de 
patogenicidade. É usual definir a virulência como a expressão do grau de severidade ou gravidade 
da doença, considerando-se como critérios de severidade as sequelas sérias e permanentes, como as 
paralisias na poliomielite, ou a morte. A medida da virulência seria, com este conceito, dada pela relação 
entre casos “severos” e o total de casos; se o critério adotado para classificar os casos como severos é, 
como frequentemente acontece, a morte, essa relação se torna igual ao coeficiente de letalidade (ou 
fatalidade) da doença.
Deve ser lembrado que, tratando-se de características dos agentes em seu relacionamento com 
os hospedeiros, os graus de infectividade, patogenicidade e virulência podem variar, para um mesmo 
agente, de acordo com o hospedeiro. Mesmo no caso do hospedeiro humano, variações podem ocorrer 
em função de idade, sexo, raça, condições de nutrição etc. Fatores de natureza genética desempenham 
um importante papel no comportamento do hospedeiro.
5.2.2 Fontes de infecção (ou de infestação)
Para a maioria das doenças transmissíveis que afetam o homem, ele é, em condições naturais, o 
único vertebrado suscetível, constituindo a única fonte de infecção. Quando os agentes dispõem, em 
condições naturais, de outros hospedeiros vertebrados, estes também podem ser fontes de infecção para 
o homem.
O estudo das fontes de infecção implica o estabelecimento de algumas definições pertinentes.
Período de incubação
Intervalo de tempo entre o momento em que ocorre a infecção (ou infestação) e o aparecimento 
das primeiras manifestações de doença atribuíveis ao agente em causa. São inespecíficas, traduzindo-se 
por sinais e sintomas compartilhados, com variações de natureza e intensidade, por muitos processos 
infecciosos, especialmente os de evolução aguda. Quando se trata de indivíduos (ou animais) em 
relação aos quais se tenha razões para supor que estejam infectados por um determinado agente, 
o relacionamento deste com manifestações inespecíficas pode ser estabelecido. Entretanto, se não 
soubermos dos antecedentes, poderíamos atribuir essas manifestações a várias outras entidades, 
particularmente às das infecções agudas das vias respiratórias superiores; é usual que se pense tratar-se 
de resfriado comum. Seja qual for o grau de especificidade das manifestações, o período de incubação 
termina quando elas surgem. Para cada moléstia, em particular, a duração do período de incubação é 
relativamente constante e previsível, mas, como qualquer outra característica biológica, apresenta uma 
amplitude de variação (IVERSSON,1976).
Período prodrômico
Intervalo de tempo durante o qual o paciente apresenta manifestações inespecíficas, desde 
o aparecimento dos primeiros sintomas e sinais da doença em causa, até que surjam os que são 
característicos, permitindo o diagnóstico clínico ou, pelo menos, a formulação de hipóteses diagnósticas 
limitadas a um campo mais restrito. Evidentemente, quando os primeiros sintomas e sinais são 
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característicos, não há período prodrômico. A duração dele também varia, de doença para doença, e de 
um paciente para outro, com a mesma doença.
Período de transmissibilidade
Intervalo de tempo, em continuidade ou com intermitências, durante o qual pode ocorrer eliminação 
do agente, a partir da fonte de infecção. A eliminação só começa no período prodrômico ou mesmo 
apenas em fases mais ou menos avançadas da doença caracterizada. Iniciada a eliminação, ela pode 
perdurar por períodos que, mais uma vez, variam de doença para doença.
Com base nas informações, pode ser elaborada uma classificação de fontes de infecção, sejam elas 
representadas por homens ou por outros vertebrados, incluindo:
• doentes: típicos ou atípicos (em período prodrômico e subclínicos ou ambulatoriais);
• não doentes ou “portadores” (em incubação, convalescentes ou sãos).
O termo “portadores” designa os indivíduos que, sem apresentarem manifestações de doença 
atribuíveis a um determinado agente, constituem fontes de infecção deste. As três categorias de 
portadores podem ser descritas como:
• em incubação: não tiveram a doença, não a têm, mas vão tê-la após terminado o período de 
incubação;
• convalescentes: não têm a doença, mas a tiveram;
• sãos: não têm a doença, não a tiveram e nem vão tê-la.
É claro queuma fonte de infecção classificada como portador em incubação passará à condição de 
doente, eventualmente em período prodrômico e depois como caso típico ou atípico; poderá, ainda, 
voltar à condição de portador, agora convalescente.
Vale lembrar que, como casos atípicos, são também referidas formas excepcionalmente severas de 
algumas doenças, cujas características não usuais tornam o diagnóstico clínico mais difícil.
5.2.3 Vias de eliminação
São variadas as formas pelas quais pode ocorrer a saída de um agente da fonte de infecção. Estas 
formas são usualmente designadas por “vias de eliminação” e podem ser divididas em:
• Secreções naso-buco-faríngeas: a boca e as vias respiratórias superiores são normalmente úmidas, 
aumentando essa umidade, usualmente, quando há infecção das mucosas que revestem essas 
vias. Assim sendo, em cada expiração, especialmente nos casos de tosse ou espirro, a umidade 
é expelida na forma de gotículas que incluem partículas sólidas, tais como células descamadas 
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e germes da flora normal das cavidades em causa e, eventualmente, agentes de infecção que 
constituem o que se designa por núcleos infectantes das gotículas. Além de agentes que se 
localizam nas mucosas de revestimento das cavidades, outros para elas podem ser drenados por 
secreções ou exsudatos de órgãos ou formações com elas relacionados.
• Fezes: é a via natural de eliminação para agentes cuja localização única ou principal se dá nas 
paredes ou na luz do intestino, como acontece com alguns vírus, enterobactérias, protozoários e 
helmintos. Além disso, certos agentes são também eliminados pelas fezes após serem levados para 
a luz do intestino por secreções de órgãos que têm principal localização.
• Urina: além dos agentes de infecções urogenitais, são eliminados pela urina agentes que 
apresentam uma fase septicêmica.
• Sangue: constitui via de eliminação que, em condições naturais, depende da intervenção de um 
artrópode hematófago; doenças como a malária e a febre amarela, por exemplo, não podem 
ser transmitidas se o agente não for retirado da fonte de infecção pelo artrópode, pois não há 
outro meio pelo qual ele possa ser eliminado. Evidentemente, agentes podem ser retirados da 
fonte de infecção, com o sangue, quando este é coletado para fins de transfusão ou de exames 
laboratoriais, bem como quando adere a agulhas de injeção ou materiais cirúrgicos.
• Escarro: é a via natural de eliminação de agentes localizados na traqueia, brônquios e pulmões; 
por adição, em passagem, podem ser acrescentados agentes presentes em secreções naso-buco-
faríngeas.
• Exsudatos, descargas purulentas e descamações epiteliais: aqui se inclui uma variedade de 
condições, tais como lesões superficiais abertas, supurações do conduto auditivo, da uretra, da 
conjuntiva ocular e outras mucosas, além de células epiteliais infectadas que descamam.
• Leite: um número relativamente limitado de agentes patogênicos é eliminado por esta via.
• Suor: além de agentes de doença da pele, há relatos de achados, no suor, de outros como o bacilo 
tífico, por exemplo, quando em fase septicêmica; a importância epidemiológica desta via deve ser 
muito pequena.
• Outras vias: além das citadas, duas outras vias de eliminação devem ser consideradas – na primeira, 
é em órgãos da fonte de infecção (carnes, vísceras, usualmente) em que o agente está contido; 
nas outras, o agente passa através da placenta, do organismo materno para o fetal, nas infecções 
congênitas.
Outro aspecto importante a ser ponderado é referente à diferença marcante que há quanto à 
continuidade ou intermitência de eliminação do agente, entre as vias representadas por secreções buco-
naso-faríngeas e escarro, de um lado, e por excretas (fezes e urina), de outro. Finalmente, um agente 
pode ser eliminado por apenas uma ou por mais de uma via.
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5.2.4 Vias de transmissão
O meio exterior é, via de regra, desfavorável para agentes etiológicos das doenças infecciosas. 
Entretanto, é grande a variabilidade de comportamento que tais agentes apresentam frente às condições, 
também variáveis, que têm de enfrentar no meio exterior, especialmente no que se refere à umidade, à 
temperatura e às radiações.
Podemos classificar as vias de transmissão segundo o tempo que medeia entre a eliminação do 
agente da fonte de infecção e a sua entrada em novo hospedeiro vertebrado.
5.2.4.1 Vias de transmissão que permitem nula ou curta permanência do agente no 
meio externo
É indispensável um estreito relacionamento entre a fonte de infecção e o novo hospedeiro vertebrado, 
para que ocorra a transferência direta ou praticamente direta do material infectante, recentemente 
eliminado e não alterado pelas condições do meio. Podemos dizer que a transmissão ocorre por contágio, 
devendo ser distinguidas duas formas:
• Contágio imediato: implica justaposição de superfícies, reduzindo a zero o tempo de exposição 
do agente ao meio exterior; esta condição se verifica na transferência do agente durante relações 
sexuais, por beijo na boca, por mordeduras e nas infecções congênitas.
• Contágio mediato: sem a justaposição de superfícies, mas sempre com o relacionamento que 
assegura tempo de permanência do agente no meio exterior suficientemente curto para que o 
material infectante não se altere. Três formas de transmissão devem ser referidas: por gotículas, 
por objeto contaminado e pelo mecanismo mão/boca.
Não há, na conceituação de contágio mediato, a possibilidade de rigorosa definição de limites de 
tempo; o que mais interessa do ponto de vista epidemiológico é a avaliação do grau de relacionamento 
entre a fonte de infecção e o novo hospedeiro, conduzindo ou não à admissão de que a transmissão tenha 
ocorrido de modo direto ou praticamente direto. Quando esta admissão não for razoável, pensaremos 
em outras formas de transmissão, por núcleos infectantes de gotículas ou por objetos contaminados, 
sem as características do contágio.
5.2.4.2 Vias de transmissão que exigem exposição mais prolongada do agente às 
condições do meio exterior
Não há passagem direta ou praticamente direta da fonte de infecção para o novo hospedeiro 
vertebrado, é comum a chamarmos de “vias de transmissão indireta”.
Podemos dizer que existe, sempre, um veículo, ou vários sucessivos que, na falta do relacionamento 
definido no contágio, estabelece a conexão entre a fonte de infecção e o novo hospedeiro vertebrado. 
Assim, classificamos as vias de transmissão indiretas segundo a natureza de tais veículos.
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Transmissão por vetores
O termo “vetor” designa, em Epidemiologia, artrópodes que, por alguma forma, participam da 
transmissão de agentes infectantes. Dois tipos de vetores, essencialmente diferentes, devem ser 
considerados: os biológicos e os mecânicos, sendo os primeiros muito mais importantes.
Transmissão pelo ar e por poeiras
Admite-se, atualmente, que constitui uma possibilidade de transmissão de certas doenças, com 
graus variáveis de importância segundo a naturezados agentes infectantes e as circunstâncias, que, 
operando por contágio, assumem um significado maior.
Transmissão indireta por objetos contaminados
Foi comprovada a transmissão da varíola ao pessoal da lavanderia de hospitais, por meio de roupas 
contaminadas por doentes; nesse exemplo, fica bem evidente a inexistência do relacionamento que 
permitiria a transmissão direta ou praticamente direta. O mesmo acontece quando se trata de outros 
agentes infectantes contaminando toalhas, roupas de cama, talheres, copos, xícaras e outros objetos 
dessa natureza.
Transmissão por alimentos
A contaminação pode ocorrer por várias formas – a água de superfície pode se contaminar em contato 
com o solo que esteja contaminado, ao receber descargas de excretas em cursos de água ou reservatórios, 
nas canalizações em que é transportada, e, até mesmo, em recipientes em que é guardada para consumo. 
As águas de poços podem receber contaminação da superfície, pela abertura superior, ou por infiltração 
a partir de fossas vizinhas. O leite e as carnes podem provir de animais infectados; hortaliças podem 
ser cultivadas em terrenos adubados com excretas humanos ou animais; ostras podem ser colhidas de 
locais onde são descarregados com excretas humanos ou animais; elas ainda podem ser colhidas em 
locais onde são descarregados esgotos. A estas e outras formas de contaminação de alimentos, na origem, 
juntam-se todas as que, de acordo com as circunstâncias de cada caso, possam ocorrer nas fases seguintes 
de transporte, industrialização, armazenamento e comercialização. Mais tarde, durante o período que 
precede o consumo, fontes de infecção que manipulem o alimento, para prepará-lo ou para servi-lo, 
podem transferir para ele agentes infectantes, pelas mãos ou pela projeção de gotículas. O mais importante 
papel na transmissão é desempenhado pelos alimentos consumidos crus. A possibilidade de transmissão 
por alimentos depende da capacidade dos agentes infectantes de resistir às condições a que são expostos 
e do tempo de exposição; deve-se ter em mente, porém, que alguns alimentos, especialmente o leite e 
derivados, podem constituir meios de cultura adequados para alguns agentes.
Transmissão pelo solo
O solo pode participar da transmissão por várias formas – os agentes infectantes nele depositados 
(principalmente os eliminados com excretas); nele podem permanecer, por tempo muito longo. Formas 
de resistência (esporos) de agentes infectantes, vão infectar o novo hospedeiro através de soluções de 
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continuidade da pele; ovos do agente precisam evoluir no solo antes de se tornarem infectantes; ovos 
ou larvas do agente precisam evoluir no solo até alcançarem o estágio de larvas infectantes capazes de 
penetrar ativamente através da pele do novo hospedeiro.
5.2.5 Portas de entrada
Conhecendo o mecanismo de transmissão, é fácil compreender que a penetração do agente 
infectante no novo hospedeiro pode se dar por uma das seguintes vias:
• respiratória;
• digestiva;
• através de mucosas;
• através da pele.
Há alguma relação entre a via de eliminação e a porta de entrada; assim, por exemplo, agentes 
eliminados pelas secreções naso-buco-faríngeas têm como porta de entrada, frequentemente, a via 
respiratória, enquanto os eliminados pelos excretas penetram, usualmente, pela via digestiva. Mas há 
numerosas exceções a este relacionamento, bastando que se cite a penetração pela pele, de certos 
agentes eliminados pelas fezes. Assim, como há, para alguns agentes, mais de uma via de eliminação, 
também pode haver, para certos agentes, mais de uma porta de entrada.
5.2.5.1 O novo hospedeiro
Uma vez que se tenha dado a penetração do agente no novo hospedeiro, o processo apresentará 
uma das seguintes sequências:
• O agente é destruído pelos mecanismos de defesa do hospedeiro, antes de se dar a infecção.
• O agente não é destruído pelos mecanismos de defesa do hospedeiro e nele se instala, com as 
seguintes probabilidades:
— morte do hospedeiro em período relativamente curto;
— morte do hospedeiro após longo prazo (doença crônica);
— o hospedeiro sara, com ou sem sequelas, dentro de um prazo relativamente curto, destruindo 
o agente;
— o hospedeiro sara, com ou sem sequelas, após longo prazo, ao fim do qual o agente é destruído 
(doença crônica);
— o hospedeiro sara, com ou sem sequelas, permanecendo o agente, em equilíbrio que 
eventualmente pode ser rompido.
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A sequência do processo depende da interação de fatores relativos ao hospedeiro e ao agente. 
 Saiba mais
Para obter informações sobre a transmissão vertical do HIV no Brasil, 
consulte o texto: 
VERMELHO, L. L.; SILVA, L. P.; COSTA, A. J. L. Epidemiologia da transmissão 
vertical do HIV no Brasil. [s.d.]. Disponível em: <http://www.Aids.gov.br/
sites/default/files/Epidemiologia_da_Transmissao_Vertical_do_HIV_no_
Brasil.pdf>. Acesso em: 8 abr. 2015.
5.3 PREVENÇÃO
A manutenção de saúde (promoção/proteção de saúde) constitui grande parte da prática clínica. 
Muitas vezes, as atividades podem ser incorporadas ao atendimento usual dos pacientes, como quando 
um médico checa a pressão arterial de um paciente com queixa de dor de garganta; algumas vezes, é 
agendada uma consulta especial apenas para a manutenção da saúde.
A prevenção na comunidade também é efetiva. Exigência de imunizações para os estudantes, 
proibição do fumo em locais públicos e restrições à venda de armas de fogo são exemplos de prevenção 
para a comunidade em geral. Para alguns problemas, como acidentes com armas de fogo, a prevenção 
na comunidade funciona melhor. Para outros, como o câncer colorretal (SELBY et al.,1993), é o melhor é 
o rastreamento em âmbito clínico. Para outros, ainda, esforços clínicos podem complementar atividades 
comunitárias, como a prevenção do tabagismo, em que os clínicos auxiliam pacientes individuais a 
pararem de fumar, em que a educação pública, as leis e os impostos previnem os jovens de começarem 
a fumar (FIORE et al.,1994).
5.3.1 Níveis de prevenção
O Webster’s Dictionary define prevenção como “o ato de impedir que aconteça”. Com essa definição 
em mente, quase todas as atividades em Medicina poderiam ser concebidas como prevenção (WEBSTER’s, 
1991). Afinal de contas, o trabalho do médico é dirigido para prevenir a ocorrência inoportuna de 
morte (desenlace), doença, desconforto, deficiência funcional, descontentamento e despesa. Contudo, 
em medicina clínica, a definição de prevenção é usualmente restrita. Embora seja mais praticada agora, 
como nunca antes, os clínicos ainda gastam a maior parte de seu tempo diagnosticando e tratando, ao 
invés de prevenindo doença.
Dependendo de quando no curso da doença as intervenções médicas são feitas, três tipos de 
prevenção são possíveis: primária, secundária e terciária.
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5.3.2 Prevenção primária
A prevenção primária impede que a doença ocorra por completo, removendo sua causa. É efetuada 
com frequência fora do sistema de assistênciaà saúde, na comunidade. A cloração e fluoração da 
rede de água e as leis que obrigam o uso do cinto de segurança em automóveis e de capacetes em 
usuários de motocicletas são alguns exemplos. Algumas atividades de prevenção primária ocorrem em 
locais específicos de trabalho (uso de tampões auditivos ou máscaras protetoras de poeira), em escolas 
(imunizações) ou em locais especializados de atenção à saúde (uso de testes para detectar o vírus da 
hepatite B ou o HIV em doadores de bancos de sangue).
A maioria das doenças não infecciosas pode ser vista como tendo um estágio precoce, durante 
o qual os fatores causais iniciarão a produção das anormalidades fisiológicas. Na aterosclerose, por 
exemplo, pode haver altos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e lipoproteína de muito baixa 
densidade no sangue (VLDL), mas nenhum sinal de ateroma durante o estágio pré-doença. O objetivo, 
nesse momento, é modificar os fatores de risco em uma direção favorável. Atividades que modificam 
a vida, como mudar para uma dieta baixa em gorduras, procurar um programa estável de exercícios 
aeróbicos e parar com o tabagismo, são consideradas como sendo métodos de prevenção primária, pois 
visam evitar a ocorrência do processo patológico.
5.3.3 Prevenção secundária
A prevenção secundária detecta a doença precocemente quando ela é assintomática e quando o 
tratamento precoce pode impedi-la de progredir; exame citopatológico de colo uterino, mamografia 
e teste de sangue oculto nas fezes são exemplos (LERMAN et al.,1991). A maior parte da prevenção 
secundária é feita em âmbito clínico, e todos os médicos, especialmente os que atendem a adultos, 
realizam prevenção secundária. Existem alguns programas de âmbito comunitário (o rastreamento do 
diabetes em feiras é um exemplo).
Mais cedo ou mais tarde, dependendo do indivíduo, um processo de doença como a aterosclerose 
da artéria coronária progredirá o suficiente para se tornar detectável por testes médicos, mesmo que 
o indivíduo ainda seja assintomático. Isso pode ser imaginado como o estado (escondido) latente da 
doença.
5.3.3.1 Rastreamento
O rastreamento (triagem) é a identificação de uma doença ou fator de risco não reconhecido por 
meio da história clínica (por exemplo, perguntar a um paciente se ele fuma), do exame físico (como 
exame de próstata), de um exame laboratorial (como a determinação da fenilalanina sérica) ou de 
outro procedimento (como sigmoidoscopia) que possa ser aplicado rapidamente (SELBY, 1993). Testes 
de rastreamento separam pessoas que estão aparentemente bem, mas que apresentam uma doença ou 
um fator de risco para uma doença, daquelas que não os apresentam. São parte de muitas atividades de 
prevenção primária e de todas as de prevenção secundária. Um teste de rastreamento não pretende ser 
um diagnóstico. Se o médico não se compromete a investigar posteriormente os resultados alterados e, 
se necessário, a prescrever o tratamento, não deveria de modo algum realizar o teste.
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Para muitas doenças infecciosas ou não-infecciosas, o desenvolvimento de testes de rastreamento 
tem tornado possível detectar doenças latentes em indivíduos considerados em risco. Diagnóstico 
pré-sintomático e tratamento através de programas de rastreamento são referidos como prevenção 
secundária, porque é uma linha de defesa secundária da doença. Apesar da não prevenirem a causa de 
iniciar o processo de doença, podem prevenir as sequelas permanentes.
5.3.4 Prevenção terciária
A prevenção terciária refere-se àquelas atividades clínicas que previnem deterioração adicional 
ou reduzem as complicações depois que uma doença já esteja manifesta. Um exemplo é o uso de 
betabloqueadores para diminuir o risco de mortalidade em pacientes que se recuperam de um infarto no 
miocárdio (SCHAPPERT,1993). Os domínios da prevenção terciária se fundem com a medicina curativa, 
aquela bem-realizada vai além de tratar os problemas que os pacientes apresentam. Por exemplo, 
em diabéticos, a prevenção terciária requer mais do que o controle adequado dos níveis glicêmicos; 
eles precisam de exames oftalmológicos regulares para a detecção precoce de retinopatia diabética, 
educação para os cuidados usuais com os pés, investigação e tratamento de outros fatores de risco 
cardiovasculares e monitoramento das proteínas urinárias, para que inibidores da enzima conversora de 
angiotensina possam ser usados para prevenir insuficiência renal.
A prevenção terciária é particularmente importante para o manejo de pacientes com doença fatal. 
A meta aqui não é prevenir morte, mas maximizar o tempo de vida de alta qualidade que ainda resta a 
um paciente.
Quando a doença se torna sintomática e a assistência médica é procurada, o objetivo do clínico é 
fornecer uma prevenção terciária de modo a limitar incapacidade em pacientes com sintomas precoces, 
ou de modo a reabilitar para pacientes com doença sintomática tardia.
Existem poucos, se é que existem, programas de prevenção terciária fora do sistema de assistência à 
saúde, mas muitos profissionais de saúde, além dos médicos, atuam neles.
5.3.5 Abordagem do exame periódico de saúde
Ao considerar o que fazer rotineiramente em pacientes sem sintomas de uma determinada 
doença, o clínico deve primeiro decidir que problemas médicos ou doenças deveriam tentar prevenir. 
Essa afirmação é tão óbvia que pareceria desnecessária. Mas o fato é que muitos procedimentos 
preventivos, especialmente os testes de rastreamento, são realizados sem um entendimento claro do 
que está sendo procurado. Por exemplo, um exame qualitativo de urina é frequentemente solicitado 
por médicos que realizam um exame clínico de rotina em seus pacientes. Mas esse exame pode ser 
usado para procurar vários problemas médicos, tais como: diabetes, infecção assintomática do trato 
urinário e cálculos renais. É necessário decidir quais, ou talvez qual, dessas condições vale a pena 
rastrear antes de solicitar o teste.
Três critérios são importantes para decidir que condições incluir em um exame periódico da 
saúde: (a) carga de sofrimento causada pela condição; (b) a qualidade do teste de rastreamento, se 
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algum teste for necessário; e (c) a efetividade da intervenção de prevenção primária (por exemplo, 
aconselhamento de pacientes sobre a prática de sexo seguro) ou a efetividade do tratamento de 
prevenção secundária após a condição ser encontrada no rastreamento (por exemplo, tratamento de 
um câncer de próstata).
Critérios para decidir se uma condição clínica deve ser incluída em exames periódicos de saúde:
• Qual a carga de sofrimento causada pela condição em termos de: morte, doença, deficiência 
funcional, desconforto, descontentamento e despesa.
• Quão bom é o teste de rastreamento, se for necessário realizá-lo, em termos de: sensibilidade, 
especificidade, simplicidade, custo, segurança, aceitabilidade e efeito do rótulo.
• Para a prevenção primária, quão efetiva é a intervenção? Ou para a prevenção secundária, se a 
condição for encontrada, qual a efetividade do tratamento subsequente em termos de eficácia, 
adesão do paciente e o tratamento precoce ser mais efetivo que tratamento sadio.
A carga de sofrimento leva em conta a frequência de uma condição de saúde. Muitas vezes, uma 
dada condição causa grande sofrimento paraos indivíduos desafortunados o suficiente para adquiri-
la, mas é rara demais – talvez no grupo etário específico do paciente – para que seu rastreamento seja 
considerado.
Um dilema particularmente difícil deparado por médicos e pacientes é a situação em que uma 
pessoa é sabidamente de alto risco para uma condição, mas não há evidência de que o tratamento 
precoce seja efetivo. O que podem fazer médico e paciente?
Não há uma resposta fácil para este dilema. Mas se os médicos lembrarem que o rastreamento 
não terá utilidade, a menos que a terapia efetiva seja efetiva, eles poderão pesar cuidadosamente a 
evidência sobre a terapia com o paciente. Se a evidência for contra a efetividade do tratamento, pode-se 
prejudicar, ao invés de ajudar, o paciente com o rastreamento.
5.3.5.1 Quanto prejuízo para quanto benefício?
Promoção de saúde e prevenção de doenças estão se tornando, progressivamente, mais populares. 
A meta de manter as pessoas tão saudáveis quanto possível é louvável, mas os conceitos por trás das 
metas são complexos. O mais importante: as atividades de promoção de saúde podem causar prejuízos. 
De fato, é possível dizer que elas causam usualmente prejuízo, mesmo que totalmente involuntário. Na 
melhor das hipóteses, elas custam dinheiro, consomem tempo dos pacientes e muitas vezes causam 
desconforto. Na pior das hipóteses, especialmente para aqueles pacientes com resultados falso-
positivos, as atividades preventivas podem causar sério prejuízo físico em um raro paciente, seja por 
complicações do rastreamento em si, ou por efeitos adversos dos testes ou tratamentos subsequentes. 
Testes falso-positivos também podem causar prejuízos psicológicos. Então, é importante que um clínico 
tenha sólidas evidências sobre quanto benefício e quanto prejuízo as atividades de promoção de saúde 
podem alcançar. Boas intenções não são o suficiente.
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Antes de adotar um procedimento de promoção de saúde em um paciente, especialmente se 
o procedimento for controverso entre grupos de especialistas, o clínico deveria discutir os prós 
(probabilidades de benefícios conhecidos e almejados) e os contras (probabilidades de efeitos indesejados) 
de tal procedimento com seu paciente.
5.3.5.2 Recomendações atuais
Com o progresso da ciência da prevenção, as recomendações atuais para proteção da saúde são 
muito diferentes daquelas do passado. Muitos grupos têm recomendado o abandono do exame clínico 
anual de rotina, em favor de uma abordagem seletiva, na qual os testes a serem feitos dependem a 
idade, sexo e características clínicas da pessoa (aumentando, assim, a prevalência e o valor preditivo). 
Tendem a recomendar menos testes do que anteriormente (diminuindo, assim, a percentagem de 
pacientes com resultados falso-positivos). Muitos grupos direcionam sua atenção para o processo de 
seleção, para decidir que condição médica deveria ser procurada. Há uma preocupação crescente em 
delimitar claramente os critérios que os testes devem preencher, antes que sejam incorporados aos 
exames periódicos de saúde. Grupos que explicitam critérios para selecionar condições médicas são mais 
conservadores em suas recomendações do que os sem os mesmos critérios.
6 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A vigilância epidemiológica é definida pela Lei n° 8.080/90 como: 
[...] um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou 
prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes 
de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as 
medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.
O objetivo principal é fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde, que 
têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando 
disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem 
como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida. 
E, ainda, constitui-se importante instrumento para o planejamento, a organização e a operacionalização 
dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas afins.
O interesse em acompanhar a ocorrência de doenças em comunidades com o sentido de prevenir sua 
disseminação existe desde épocas remotas. Da necessidade de controlar enfermidades até a concepção 
atual de vigilância epidemiológica – informação para ação – um longo caminho foi percorrido.
Neste processo, a vigilância epidemiológica passou por modificações de conceitos e de estratégias 
de ação, sem perder de vista o objetivo principal: coletar dados para o desencadeamento de ações 
de prevenção e controle. No Brasil, um conceito foi adotado oficialmente para descrever vigilância 
epidemiológica como “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou 
prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual 
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ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das 
doenças ou agravos” (BRASIL, 1990).
As atividades de vigilância epidemiológica se organizam de modo a garantir o cumprimento de 
suas principais funções e envolvem a coleta, o processamento, a análise e a interpretação de dados: 
a recomendação, a promoção e a avaliação da eficácia e da efetividade das medidas de controle; e a 
divulgação das informações obtidas. Essas etapas são operacionalizadas nas etapas a seguir:
6.1 Obtenção de dados
É uma etapa primordial para o objetivo da vigilância epidemiológica: subsidiar o desencadeamento 
de ações de prevenção e controle de doenças e agravos. A qualidade e o valor da informação gerada 
dependem da adequada coleta de dados obtidos no local onde ocorre o agravo. Esses dados – 
denominados primários ou básicos –, ao serem processados, darão origem à informação que permite 
planejar ações. Para que esta etapa se cumpra de modo efetivo, é necessário reconhecer sua importância 
e investir em treinamento e reciclagem regulares dos profissionais que atuam nos níveis locais do sistema 
de informação. Por analogia com a produção industrial, os dados são a matéria-prima da vigilância 
epidemiológica e a informação, o seu produto final.
A etapa de coleta de dados pode ser relacionada às categorias ou tipos de dados de interesse, às 
fontes em que estes podem ser obtidos e ao fluxo que devem seguir dentro do sistema de informação.
6.2 Tipos de dados
6.2.1 Demográficos
Os dados demográficos, como o número de habitantes e a sua distribuição, segundo diversos 
aspectos (sexo e idade, por exemplo), são utilizados pela vigilância epidemiológica na expectativa de 
taxas e coeficientes, possibilitando efetuar comparações entre diferentes grupamentos populacionais.
As bases de dados demográficos mais frequentemente utilizadas são o censo demográfico e o 
Sistema de Informações de Nascidos Vivos.
6.2.2 Morbidade
Os dados que permitem conhecer a morbidade em uma população podem se referir à ocorrência 
isolada de agravos sintomáticos ou assintomáticos ou a surtos e epidemias. Podem se tratar de dados 
sobre doenças já conhecidas e endêmicas, ou que possibilitem a detecção de agravos inusitados (como 
o caso da Aids) ou emergentes (como a dengue).
Os dados laboratoriais e o de consumo de medicamentos podemser utilizados como aliados na 
indicação da ocorrência/propagação/controle de doenças. Também o consumo de preservativos pode 
ser aproveitado para a avaliação de impactos das medidas de prevenção das doenças sexualmente 
transmissíveis.
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A atualização dos profissionais da vigilância com referência aos agravos que vêm ocorrendo em 
outras regiões facilita o pronto reconhecimento diante da introdução da mesma doença em local 
anteriormente sem casos. Outro dado relevante tem origem no conhecimento dos fluxos de viajantes e 
das possíveis endemias que podem se disseminar desta forma.
6.2.3 Mortalidades
Os dados de mortalidade, provenientes de declarações de óbito, apesar de não terem a qualidade 
ideal, têm importância capital nas estimativas de indicadores de saúde, sendo reconhecidamente úteis 
para este fim. Por exemplo, a distribuição proporcional de óbitos segundo faixa etária é um dos mais 
utilizados para conhecer as condições de saúde de grupos populacionais. Além desta aplicação, o 
acompanhamento da letalidade por meningite meningocócica permite avaliar a agilidade da assistência 
médica em efetuar o diagnóstico e instituir o tratamento. Assim sendo, a vigilância epidemiológica 
precisa estar informada sobre a ocorrência dos óbitos em sua área para avaliar a efetividade das ações 
e monitorar a situação de saúde.
6.2.4 Áreas e situações de risco
O papel da vigilância epidemiológica não se restringe à interrupção da cadeia de transmissão de uma 
doença, mas deve também intervir sobre a rede de acontecimentos que podem originar os agravos à 
saúde. Também é importante saber de informações sobre os fatores condicionantes de doenças para que 
possa mapear áreas e situações de risco. Dados comumente utilizados para este fim são: condições de 
saneamento, abastecimento e qualidade da água, qualidade e distribuição do sangue e uso de agentes 
tóxicos ambientais.
Além dos fatores conhecidos, frente à ocorrência de um agravo inusitado ou a uma epidemia, convém 
pesquisar outros fatores que possam estar contribuindo para aquela situação naquele momento.
6.3 Fontes de dados
Múltiplas são as fontes de dados utilizadas em vigilância epidemiológica, e a acessibilidade a elas 
vem sendo facilitada pela informação crescente. Apesar das limitações, e até mesmo para gerar a 
necessidade de aperfeiçoamento, o emprego destas fontes possibilita o entendimento da situação de 
modo ágil, abrindo um leque de questões que motivarão novos estudos e desencadearão alternativas 
para solucionar possíveis problemas. Entretanto, a necessidade de agilizar o processo de divulgação de 
dados deve caminhar ao lado da necessidade de preservar e investir na qualidade da obtenção deles.
6.3.1 Demográficos
Os censos, realizados periodicamente pela maioria dos países, constituem-se na fonte de dados 
demográficos de maior aceitabilidade. Estes dados, com tabulações segundo variáveis geográficas e 
socioeconômicas e em diversos graus de agregação, são publicados por meio de catálogos impressos e 
encontram-se disponíveis através da internet, como site do IBGE (<www.ibge.gov.br>) no Brasil.
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Como exemplo, podemos citar a Resolução da Presidência do IBGE nº 04, de 22 de dezembro 
de 2014, em que o IBGE (2014) divulga a área territorial brasileira para o país, unidades da 
federação e municípios.
Área Territorial Brasileira
Introdução
As estimativas da população residente para os 5.570 municípios produzidas pelo IBGE 
consideram a situação atualizada da Divisão Político-Administrativa Brasileira – DPA. O 
reprocessamento dos valores das áreas territoriais, de acordo com a estrutura político-
administrativa vigente em 01/07/2013, data de referência das Estimativas Populacionais 
2013, incorporaram as alterações de limites territoriais municipais ocorridas após o Censo 
Demográfico 2010 e praticadas nas Estimativas Populacionais de 2011, 2012 e 2013, bem 
como demais ajustes territoriais ocorridos neste período. Para a superfície do Brasil foi 
mantido o valor de 8.515.767,049 km2, publicado no DOU nº 16 de 23/01/2013, conforme 
Resolução Nº 01, de 15 de janeiro de 2013.
Motivações das alterações promovidas nos arquivos estaduais e municipais:
• Natureza legal ou judicial.
• Modificações na pertinência territorial de algumas localidades por decisões judiciais 
(Liminares e Mandados) ou por parecer normativo da Procuradoria Federal no IBGE.
• Alterações ou ajustes cartográficos comunicados oficialmente ao IBGE pelos 
órgãos estaduais responsáveis pela divisão política administrativa no âmbito dos 
convênios existentes.
• Ajustes e refinamentos cartográficos dos contornos dos polígonos estaduais 
e municipais.
• Inovações tecnológicas advindas de uma melhora significativa das geotecnologias e 
dos insumos para identificação e representação cartográfica dos polígonos estaduais 
e municipais.
Informações sobre alteração na metodologia para cálculo de áreas municipais
As áreas disponibilizadas foram calculadas por meio do software GEOMEDIA, utilizando-
se a Projeção Cônica Equivalente de Albers, em virtude de ser esta a projeção equivalente 
apropriada para tal finalidade, com os seguintes parâmetros para o país:
• Longitude origem: -54°.
• Latitude origem: -12°.
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• Paralelo padrão 1: -2°.
• Paralelo padrão 2: -22°.
O sistema de referência utilizado foi o Sistema de Referência Geocêntrico para as Américas 
(SIRGAS2000), conforme Resolução do Presidente do IBGE Nº 1/2005, disponível em: 
<ftp://geoftp.ibge.gov.br/documentos/geodesia/projeto_mudanca_referencial_geodesico/
legislacao/rpr_01_25fev2005.pdf>
A definição do sistema geodésico de referência acompanha, em cada fase da história, 
o estado da arte dos métodos e técnicas então disponíveis. Com o advento dos sistemas 
globais de navegação (i.e. posicionamento) por satélites (GNSS – Global Navigation Satellite 
Systems), tornou-se mandatória a adoção de um novo sistema de referência, geocêntrico, 
compatível com a precisão dos métodos de posicionamento correspondentes e também 
com os sistemas adotados no restante do globo terrestre.
Curiosidades
O maior estado brasileiro continua sendo o Amazonas, com 1.559.148,890 km², que 
supera a soma dos territórios das regiões Sul e Sudeste. O estado de menor extensão 
territorial, Sergipe, com 21.918,493 km².
O maior município brasileiro, no entanto, fica no Pará é Altamira e tem 159.533,255 km². 
Vêm em seguida, Barcelos (122.471,158 km²) e São Gabriel da Cachoeira (109.183,434 km²), 
ambos no Amazonas, e Oriximiná (107.603,291 km²), no Pará.
O município mineiro de Santa Cruz de Minas, com área de 3,565 km² é o menor do país. 
E segundo menor é Águas de São Pedro, em São Paulo, com área de 3,612 km². Suas áreas 
são menores em relação à da Ilha de Fernando de Noronha, distrito estadual de Pernambuco, 
que tem 17,017 km².
Fonte: Brasil (2013).
 Saiba mais
Outra fonte de dados, imprescindível nos cálculos de estimativas de 
expectativa de vida e de fecundidade, origina-senas estatísticas de nascidos 
vivos e está estruturada em sistema informatizado. O site que disponibiliza 
as informações é:
<www.datasus.gov.br>.
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
6.3.2 Morbidade
A notificação – comunicação da ocorrência de uma doença ou agravo à saúde feita à autoridade 
sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão – é a principal fonte de informação sobre a 
morbidade da vigilância epidemiológica. 
 Saiba mais
Atualmente, no Brasil, os dados de doença e agravos de notificação 
compulsória alimentam o subsistema de informação da vigilância 
epidemiológica e é denominado Sistema de Informação de Agravos de 
Notificação – SINAN, também informatizado. As informações podem ser 
obtidas em:
<www.funasa.gov.br>.
 Saiba mais
Menos utilizado pela vigilância epidemiológica, mas de igual valor para 
o diagnóstico de saúde em comunidades e para o planejamento de ações 
preventivas e da oferta de serviços de saúde, são os dados de morbidade 
do Sistema de Informações de Saúde do SUS (Datasus), através do Sistema 
de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema de Informações 
Ambulatoriais (SAI-SUS). Os dados secundários, aqueles que sofrem 
alguma tabulação prévia a partir dos primariamente gerados, encontram-
se também disponíveis no site:
<www.datasus.gov.br>.
Alguns agravos à saúde, como as neoplasias, a tuberculose, a hanseníase, o diabetes e a Aids, têm um 
sistema especial de registro de morbidade. Estes sistemas (que são usados para os agravos anteriormente 
relacionados) foram sendo criados dentro de uma política de controle de doenças baseada em campanhas 
e programas de saúde que objetivam oferecer uma assistência integral à saúde, considerando os aspectos 
relativos aos diversos níveis de prevenção e assistência médica. 
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Unidade II
 Saiba mais
Os registros sobre as neoplasias podem ser encontrados no site do 
Instituto Nacional do Câncer:
<www.inca.gov.br>.
Podem ser tabulados segundo o estado e o órgão atingido, estando 
ainda disponíveis análises epidemiológicas atualizadas sobre a incidência 
e a mortalidade. 
 Saiba mais
De modo similar, os registros de Aids, tuberculose, hanseníase e diabetes 
podem ser obtidos no site do Ministério da Saúde:
<www.saude.gov.br>.
6.3.3 Mortalidade
Os dados das declarações de óbito são informatizados e dão origem ao Sistema de Informação de 
Mortalidade (SIM) e encontram-se também disponíveis em meios eletrônicos (<www.datasus.gov.br>).
No SIM, os dados de mortalidade podem ser tabulados, em nível nacional, estadual e municipal, 
de modo a serem obtidas distribuições dos óbitos segundo as variáveis contidas na causa básica do 
óbito. Este sistema, assim como os demais sistemas que têm disponibilizado bases eletrônicas de dados, 
encontra-se em permanente aperfeiçoamento e é importante que as notas técnicas sobre a metodologia 
aplicada sejam rigorosamente observadas quando da sua utilização.
6.3.4 Áreas e situação de risco
No sentido de prever a ocorrência de agravos e traçar prioridades de intervenção, é necessário manter 
atualizadas as informações acerca de áreas, situações e grupamentos humanos expostos ao risco de 
adoecer. Esses dados com frequência podem ser obtidos em setores externos à vigilância epidemiológica 
e ao próprio setor de saúde. Por exemplo, se o interesse da vigilância epidemiológica estiver em 
reduzir a mortalidade por atropelamento, necessita-se conhecer os locais onde o risco de ocorrência 
deste evento seja mais elevado para priorizar ações. As ocorrências de acidentes automobilísticos 
encontram-se disponíveis em órgãos governamentais de controle do tráfego rodoviário.
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
De modo semelhante, encontra-se o conhecimento sobre o risco de exposição e agrotóxicos 
ou há produtos hemoterápicos contaminados e, ainda, dos diferenciais de risco de aquisição de 
doenças de veiculação hídrica segundo as condições de saneamento, além dos complexos aspectos 
socioculturais e a infinidade de comportamento e hábitos de vida denominados como de risco para 
determinadas doenças.
6.3.5 Laboratórios, farmácias e indústrias de medicamentos
Os laboratórios de análises clínicas e os serviços de hemoterapia constituem uma importante fonte 
de informação para a vigilância epidemiológica em diversos países. O monitoramento de infecções de 
transmissão sanguínea, como a Aids e as hepatites B e C, através do conhecimento da soroprevalência 
em doadores de sangue, é frequentemente empregado para comparar regiões e grupos diversos, 
segundo o risco.
A curva de produção e consumo de determinados medicamentos pode indicar a existência ou a maior 
frequência de certas doenças e, até mesmo, explicar a ocorrência ou ausência de outras. Por exemplo, 
o consumo elevado de vermífugos poderia explicar a inexistência de verminoses em comunidades de 
saneamento básico deficiente.
6.3.6 Imprensa e comunidade
Aliadas eficientes na obtenção de informações, a imprensa e a comunidade devem ser valorizadas, 
em especial em localidades onde a vigilância epidemiológica não está bem estruturada. Além disso, 
podem participar de modo eficaz nas etapas de divulgação, multiplicando informações sobre as medidas 
preventivas a serem tomadas diante da ocorrência de uma epidemia.
6.4 Fluxo de informação
No Brasil, o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica foi instituído em 1975, através da 
Lei Federal nº 6.529 (BRASIL, 1975), em que também foi criada a obrigatoriedade da notificação 
compulsória de doenças. Desde então, a lista nacional de doenças de notificação compulsória vem 
sendo periodicamente atualizada.
A portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014 (BRASIL, 2014) define a Lista Nacional de Notificação 
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados 
em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências.
Lista Nacional de Notificação Compulsória:
1 – a) Acidente de trabalho com exposição a material biológico; b) Acidente de trabalho: 
grave, fatal e em crianças e adolescentes.
2 – Acidente por animal peçonhento.
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Unidade II
3 – Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva.
4 – Botulismo.
5 – Cólera.
6 – Coqueluche.
7 – a) Dengue – casos; b) dengue – óbitos.
8 – Difteria.
9 – Doença de chagas aguda.
10 – Doença de creutzfeldt-jakob (DCJ).
11 – a) Doença Invasiva por “haemophilus influenza”; b) Doença meningocócica.
12 – Doenças com suspeita de disseminação intencional: a) antraz pneumônico; b) 
tularemia; c) varíola.
13 – Doenças febris hemorrágicas emergentes/reemergentes: a) arenavírus; b) ebola; c) 
marburg; d) lassa; e) febre purpúrica brasileira.
14 – Esquistossomose.
15 – Eventode saúde pública (ESP) que se constitua ameaça à saúde pública (ver 
definição no art. 2º desta portaria).
16 – Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação.
17 – Febre amarela.
18 – Febre de chikungunya.
19 – Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de importância em saúde pública.
20 – Febre maculosa e outras riquetisioses.
21 – Febre tifoide.
22 – Hanseníase.
23 – Hantavirose.
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
24 – Hepatites virais.
25 – HIV/AIDS – infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana ou Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida.
26 – Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco 
de transmissão vertical do HIV.
27 – Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV).
28 – Influenza humana produzida por novo subtipo viral.
29 – Intoxicação exógena (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos 
e metais pesados).
30 – Leishmaniose tegumentar americana.
31 – Leishmaniose visceral.
32 – Leptospirose.
33 – a) Malária na região amazônica; b) malária na região extra Amazônica.
34 – Óbito: a) infantil; b) materno.
35 – Poliomielite por poliovírus selvagem.
36 – Peste.
37 – Raiva humana.
38 – Síndrome da rubéola congênita.
39 – Doenças exantemáticas: a) sarampo; b) rubéola.
40 – Sífilis: a) adquirida; b) congênita; c) em gestante.
41 – Síndrome da paralisia flácida aguda.
42 – Síndrome respiratória aguda grave associada a coronavírus a. SARS-CoV; b. MERS-CoV.
43 – Tétano: a. Acidental; b. Neonatal.
44 – Tuberculose.
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Unidade II
45 – Varicela - caso grave internado ou óbito.
46 – a. Violência: doméstica e/ou outras violências.
b. Violência: sexual e tentativa de suicídio.
Adaptado de: Brasil (2014b).
A inclusão de doenças nesta lista é decidida mediante a consideração conjunta de critérios, de modo 
não linear, não sendo necessário o atendimento a todos eles: magnitude, potencial de disseminação, 
transcendência, vulnerabilidade, compromissos internacionais, regulamento sanitário internacional e 
epidemias, surtos e agravos inusitados.
A notificação deve ser sigilosa e efetuada mediante a suspeita da doença, não sendo necessária a 
confirmação do caso, pois costuma resultar em perda de notificação e/ou atraso na tomada de decisão.
O envio de formulários de notificação deve ser realizado mesmo na circunstância de ausência de 
casos de notificação compulsória. Esta notificação – denominada de negativa – funciona como indicador 
de aceitabilidade do sistema de informação.
Atualmente, o fluxo de informação da vigilância epidemiológica (figura a seguir) está informatizado 
e vem sendo aperfeiçoado, tendo em vista que o dado coletado deve ter qualidade e homogeneidade 
sem prejuízo à detecção da multiplicidade de situações e à oportunidade da instituição de medidas de 
controle.
Unidades ambulatoriais 
de saúde Hospitais
Secretaria municipal 
do estado
Municipal
Regional de saúde
Secretaria estadual de 
saúde
Estadual
Ministério da saúde
Nacional
Outras fontes
Figura 9 – Fluxo de informação do Sinan
Propõe-se, de maneira geral, que as fichas individuais de notificação sejam preenchidas pelos 
profissionais de saúde nas unidades assistenciais, as quais devem manter uma segunda via arquivada, 
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
pois a original é remetida para o serviço de vigilância epidemiológica responsável pelo desencadeamento 
das medidas de controle necessárias. Este, por sua vez, além dessa incumbência, deve encaminhar os 
formulários para o setor de digitação das secretarias municipais, para que posteriormente os arquivos de 
transferência sejam enviados por meio magnético às secretarias estaduais e, em seguida, ao Ministério 
da Saúde, conforme periodicidade definida na figura a seguir.
Secretaria municipal de saúde
Secretaria de estado da saúde
Regional de saúde
Ministério da saúde
Semanal
1º ao 3º dia útil
15º ao 18º dia útil
Semanal
Figura 10 – Periodicidade para envio dos arquivos de transferência do Sinan
Preconiza-se que, em todas as instâncias, os dados aportados pelo Sinan sejam consolidados e 
analisados e que haja uma retroalimentação dos níveis que o antecedem, além de sua redistribuição, 
segundo local de residência dos pacientes objetos das notificações.
 Saiba mais
No nível federal, os dados do Sinan são processados, analisados 
juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados pelo 
Boletim Epidemiológico do SUS e informes epidemiológicos eletrônicos, 
disponibilizados no site: 
<www.saude.gov.br>.
Ao contrário dos demais sistemas, em que as críticas de consistência são realizadas antes do envio 
a qualquer outra esfera de governo, a necessidade de desencadeamento imediato de uma ação faz com 
que, nesse caso, os dados sejam enviados o mais rapidamente possível, ficando a sua crítica para um 
segundo momento – quando do encerramento do caso e, posteriormente, o da análise das informações 
para divulgação. No entanto, apesar desta peculiaridade, esta análise é fundamental para que se possa 
garantir uma base de dados com qualidade, não podendo ser relegada a segundo plano, tendo em vista 
que os dados já foram encaminhados para os níveis hierárquicos superiores.
A partir da alimentação do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidência, prevalência, 
letalidade e mortalidade, bem como realizar análises de acordo com as características de pessoa, tempo 
e lugar, particularmente no que se refere às doenças transmissíveis de notificação obrigatória, além 
de outros indicadores epidemiológicos e operacionais utilizados para as avaliações local, municipal, 
estadual e nacional.
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Unidade II
Para que o Sinan se consolide como a principal fonte de informação de morbidade para as 
doenças de notificação compulsória, faz-se necessário garantir tanto a cobertura como a qualidade 
das informações. Sua utilização, em todo o território nacional, possivelmente, possibilitará a 
obtenção dos dados indispensáveis ao cálculo dos principais indicadores necessários para o 
monitoramento dessas doenças, gerando instrumentos para a formulação e avaliação das políticas, 
planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões e contribuindo para a 
melhoria da situação de saúde da população.
6.5 Avaliação da vigilância epidemiológica
A avaliação do sistema de vigilância tem como objetivo promover o melhor uso dos instrumentos 
do sistema através do desenvolvimento de sua eficiência e efetividade. Os Centers for Disease Control 
and Prevention, dos EUA, em 1988, desenvolveram uma metodologia de avaliação de sistemas de 
vigilância epidemiológica. Ela avalia a vigilância epidemiológica com base em critérios preestabelecidose é internacionalmente reconhecida, o que permite efetuar comparações com avaliações realizadas em 
outros países.
A avaliação deve ser permanente em todos os níveis do sistema de vigilância epidemiológica e ser 
norteada por dois eixos fundamentais: o evento adverso à saúde sob vigilância e o sistema de vigilância 
epidemiológica. O evento é enfocado sob os aspectos da magnitude, transcendência e vulnerabilidade, 
e o sistema segundo atributos de utilidade, qualidade (sensibilidade, especificidade, representatividade, 
oportunidade, simplicidade, flexibilidade, aceitabilidade e custo).
Para se efetuar esta avaliação, utilizam-se instrumentos que subsidiam a mensuração de cada 
um dos aspectos relacionados ao evento e aos atributos do sistema: os indicadores epidemiológicos 
e os operacionais. Os indicadores epidemiológicos são utilizados para mensurar questões relativas à 
importância do evento, e os operacionais são úteis na avaliação do sistema.
 Saiba mais
Para maiores detalhes sobre vigilância epidemiológica no Brasil, 
consulte: 
BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância em saúde no SUS: fortalecendo 
a capacidade de resposta aos velhos e novos desafios. Brasília, 2006. 
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigilancia_
saude_SUS.pdf>.
6.6 Métodos empregados em Epidemiologia
A demanda por qualidade máxima do cuidado em saúde, combinada com a necessidade de uso 
racional de recursos tanto públicos quanto privados, tem contribuído para aumentar a pressão sobre 
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
os profissionais da área da saúde no sentido de assegurar a introdução de uma prática baseada em 
evidências científicas. A expressão “medicina baseada em evidência” surgiu na década de 1980 para 
descrever a aprendizagem baseada em problemas, usada pela McMaster University Medicine School. 
Prática Baseada em Evidência (PBE) e Cuidado em Saúde Baseado em Evidência compreendem os 
mesmos conceitos e princípios da Medicina baseada em evidência, sendo empregados por diferentes 
profissionais e em diversos contextos de saúde.
No intuito de melhor conhecer a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do 
processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso, os homens de ciência 
desenvolveram numerosas maneiras de abordagem e investigação. Como consequência, existem muitos 
métodos a nossa disposição. Na verdade eles são comuns a outros ramos da ciência. Para uma dada 
situação ou momento, um deles poderá ser mais adequado do que outro, embora vários sejam usados 
no estudo de um mesmo tema. Cada qual tem os seus aspectos positivos e suas limitações, de modo 
que, os conhecendo, pode-se antecipar as facilidades e as dificuldades encontradas pelas pessoas que 
os utilizam; e julgar, ao avaliar a metodologia empregada, os resultados apresentados e a interpretação 
dada, ou seja, se a teoria foi convenientemente aplicada.
Na investigação de um tema, três estratégias independentes de abordagem vêm sendo utilizadas, 
de longa data, pelos profissionais da área da saúde: o estudo de casos, a investigação experimental em 
laboratório e a pesquisa, considerando a população.
6.6.1 Estudo de casos
O estudo de casos costuma ser a primeira abordagem de um tema. Ele é usado para a avaliação 
inicial de problemas ainda mal conhecidos e cujas características ou variações naturais não foram 
devidamente detalhadas. Muitas revistas científicas apresentam uma seção de “relato” ou “apresentação 
de casos”, para difundir os resultados destes estudos. Trata-se de observar um ou poucos indivíduos com 
uma mesma doença ou evento e, a partir da descrição dos respectivos casos, traçar um perfil das suas 
principais características.
Essa forma de abordagem e as pesquisas qualitativas, de maneira geral, são usadas em combinação 
com as quantitativas, para compor um quadro mais completo da situação. Assim sendo, o estudo de 
casos é empregado para enfocar grupos específicos da população ou um particular aspecto de interesse, 
não devidamente investigados em pesquisas quantitativas ou que simplesmente necessitem de 
suplementação de informações, com maior riqueza de detalhes (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003).
6.6.1.1 Aspectos positivos do estudo de casos
Em geral, o estudo de caso é relativamente fácil de ser realizado e de baixo custo. O relato pode 
restringir-se a uma simples descrição ou ir mais além, de modo a sugerir explicações sobre elementos 
pouco conhecidos, tais como os fatores implicados na etiologia ou no curso de doença, sob vigência 
ou não de terapêutica. Em clínica, é possível acompanhar pacientes durante anos, e mesmo décadas, 
chegando-se a um quadro repleto de detalhes sobre aspectos evolutivos de uma dada condição. O estudo 
de caso constitui-se em um verdadeiro inventário do que acontece genericamente, à luz da observação 
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Unidade II
de poucos indivíduos. É um enfoque qualitativo e exploratório, embora muitas facetas possam ser 
quantificadas. Um aspecto positivo convém realçar: é a possibilidade de observação intensiva de cada 
caso.
6.6.2 Limitações do estudo de casos
Às vezes, a observação restringe-se a situações incomuns de enfermos graves, outras vezes, aos 
casos de evolução atípica, de reação inusitada ou de resultado terapêutico inesperado; muito raramente, 
abrange pacientes em todas as fases de manifestação da doença.
Além disso, há certa dose de subjetividade na apreciação dos fatos, difícil de contornar, pois o 
observador já pode ter uma ideia preconcebida do tema e a faz preponderar.
Apesar das vantagens referentes à facilidade de realização e baixo custo, duas limitações principais 
estão presentes no estudo de casos:
• a falta de controle – os casos serviriam para contornar problemas de aferição e comparação;
• número pequeno de indivíduos incluídos para observação – o que aponta para a prudência na 
interpretação dos resultados de estudos de casos, especialmente na generalização das conclusões. 
De modo geral, este tipo de investigação, como tem sido atualmente empregado na área clínica, é 
útil para levantar problemas, muito dos quais são complementarmente investigados com o auxílio 
de outros métodos.
6.7 Investigação experimental de laboratório
Nesta segunda modalidade de estudo de um tema, é possível imprimir maior precisão a todas as 
etapas de investigação.
Aspectos positivos da investigação de laboratório
O laboratório é o lugar ideal para estudos experimentais. O grau de subjetividade na aferição dos 
dados pode ser reduzido, em laboratório, pelo uso de rigorosos controles, que servem também para 
parâmetros a fim de comparar os resultados.
Na maioria das vezes, por motivos éticos, o foco da avaliação incide sobre os animais, embora as 
pessoas possam ser igualmente alvo deste tipo de investigação, em casos selecionados.
Principal limitação da investigação experimental de laboratório
A questão problemática das investigações em animais reside na extrapolação de resultados para 
os seres humanos. Em última análise, este é o ângulo que realmente interessa. A prudência é sempre 
recomendada, na extrapolação, visto que diferenças entre espécies podem invalidar as generalizações.
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
6.8 Pesquisa populacional
A pesquisa populacional é a terceira estratégia para estudo de um tema. Ela é a abordagem central 
da Epidemiologia, sendo também empregada em outras áreas, como na Genética e nas Ciências Sociais.
Conjuntos formados por indivíduos (particularizados um a um ou agregados por algum critério) 
constituem a matéria-prima da investigação epidemiológica. Os agregados de que trata a pesquisa 
epidemiológica são quase sempre referidos a uma base geográfica e temporal, constituindo populações 
em um sentido estrito. Eles são mais do que o somatório dos indivíduos que os compõem, porque 
os coletivos humanos são necessariamente determinados, social e culturalmente. Por esse motivo, a 
Epidemiologia estuda duas classes de seres: agregados humanos, coletivos de homens e mulheres e 
indivíduos membros desses agregados.
Justifica-se, assim, adotar como principal eixo estruturante da arquitetura da pesquisa epidemiológica 
o tipo de unidade de observação e de análise expresso na dicotomia “estudo agregado versus estudo 
individualizado”. Após considerar esse critério de base, estudos epidemiológicos podem então ser 
classificados de acordo com dois eixos complementares; o primeiro refere-se ao posicionamento do 
investigador, e o segundo remete à dimensão temporal do estudo. O papel do investigador em sua 
relação com o objeto da investigação compreende dois tipos: posição passiva e ativa.
O posicionamento passivo implica a observação, da forma mais metódica e acurada possível, dos 
processos de produção de doentes em populações, com o mínimo de interferência nos objetos concretos 
estudados. O posicionamento ativo atende às estratégias de ação do investigador no sentido de interferir 
nos processos de estudos, de maneira sistemática e controlada, resultando no que correntemente se 
denomina experimentação. Experimentos constituem manobras de intervenção que têm como objetivo 
isolar efeitos, controlar interferências externas e desencadear processos cruciais para o teste de hipóteses. 
Para equivaler à polaridade passivo-ativo, no presente contexto, empregamos a oposição operacional 
(ainda que limitada e parcial) entre observação versus intervenção.
A temporalidade do desenho do estudo, para o que nos interessa na investigação epidemiológica, 
pode ser desdobrada em duas categorias: instantânea e serial.
O caráter instantâneo de um estudo se define quando a produção do dado é realizada em um único 
momento no tempo, como se fora um corte transversal do processo em observação. Uma metáfora 
espacial do tempo justificaria o uso do termo “transversal” para essa modalidade de desenho.
Por outro lado, qualquer tipo de seguimento em uma escala temporal define o caráter serial de um 
dado estudo. Ainda com base na metáfora do “tempo linear”, tem-se empregado o termo “longitudinal” 
para essa designação.
6.9 Critérios para a classificação de métodos empregados em Epidemiologia
Muitos são os critérios empregados para classificar os métodos utilizados na Epidemiologia, entre 
os quais:
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• o propósito geral, que distingue os estudos descritivos e os analíticos (os últimos também ditos 
comparativos ou de testes de hipóteses);
• o modo de exposição das pessoas ao fator em foco, pelo quais são separados os estudos de 
observação e os de intervenção (experimentação);
• a direção temporal das observações, que diferencia os estudos prospectivos (coortes), retrospectivos 
(casos-controle) e transversais;
• a unidade de observação, que divide as pesquisas em dois tipos: aquelas em que a unidade é o 
indivíduo, e as que têm como unidade de observação um grupo de indivíduos: por exemplo, um 
município ou país.
Existem outros critérios que geram outras classificações, como os seguintes: longitudinal x 
transversal, estudo controlado x não controlado, randomizado x não randomizado, experimental x quase 
experimental etc.
6.9.1 Estudos descritivos
Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas 
à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos, ou seja, esclarecer: quando, onde 
e quem adoece. A Epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados preexistentes 
de mortalidade e hospitalizações, por exemplo) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do 
estudo). Também examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de uma 
doença ou condição relacionada à saúde varia de acordo com determinadas características, como sexo, 
idade, escolaridade e renda entre outras. Quando a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde 
difere segundo o tempo, lugar ou pessoa.
Coleta de novos dados
No Brasil, existem importantes bancos de dados secundários – como o Sistema de Informações sobre 
Mortalidade (SIM-SUS), o Sistema de Informações sobre Autorizações de Internações Hospitalares (SIH-
SUS) e a Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD, 1998) – que podem ser usados em estudos 
epidemiológicos.
Usos dos resultados dos estudos descritivos
A inspeção da distribuição das frequências de um evento, sejam elas dispostas em tabelas, gráficos 
ou outra forma de expressão de resultados, é utilizada para alcançar dois objetivos principais:
• Identificar os grupos de risco, o que informa sobre as necessidades e características dos 
seguimentos que poderiam beneficiar-se de alguma forma de medida saneadora – daí a íntima 
relação da Epidemiologia com a prevenção de doenças e o planejamento de saúde.
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• Sugerir explicações para as variações de frequência, o que serve de base ao prosseguimento de 
pesquisas sobre o assunto, através de estudos analíticos – o que atesta o forte componente de 
investigação, existente na Epidemiologia.
6.9.2 Estudos analíticos
Tem o objetivo básico de avaliar (não apenas descrever) se a ocorrência de um determinado evento 
é diferente entre indivíduos expostos e não expostos a um determinado fator ou de acordo com as 
características das pessoas. Estes são estudos realizados com o objetivo específico de testar hipóteses 
que relacionem eventos: uma suposta “causa” e um “dado efeito” ou, como habitualmente referido, 
entre a exposição e a doença.
Os estudos analíticos diferem dos descritivos em um importante aspecto: a presença de um grupo 
controle, formado ao mesmo tempo com o grupo de estudo e que serve para a comparação dos resultados. 
O modo como os grupos de estudo e controle é formado gera os diversos tipos de estudos analíticos.
De uma maneira esquemática: a investigação de uma relação exposição-doença pode ser feita de 
três modos em função de o ponto de partida das observações ser a causa ou o efeito. O investigador 
introduz um fator de exposição ou um novo recurso terapêutico e avalia-o, utilizando ferramentas 
bioestatísticas. Geralmente, constituem-se na base dos estudos primários.
São três os pontos de partida das investigações analíticas. Visto em um deles, haver duas possibilidades 
randomizar ou não para formar grupos, o resultado e um total de quatro delineamentos básicos, em 
que há formação de um “grupo de estudo”e de um “grupo controle” para a comparação dos resultados.
6.9.3 Estudo experimental, do tipo ensaio clínico randomizado
O estudo clínico randomizado (ECR) consiste em um tipo de estudo experimental, desenvolvido em 
seres humanos e que visa ao conhecimento do efeito de intervenções em saúde. Pode ser considerado 
como uma das ferramentas mais poderosas para a obtenção de evidências para a prática clínica. 
Associada a essa característica, encontra-se a simplicidade em seu desenho, quando comparado a outros 
tipos de estudos. Bons ECRs são capazes de minimizar a influência de fatores de confusão sobre relações 
de causa-efeito, quando comparados aos demais desenhos, daí sua grande relevância como fonte de 
evidências. No caso específico do ECR, diferencia-se dos demais tipos de estudos clínicos experimentais 
pelo fato de que os participantes recebem uma dentre as intervenções propostas de forma aleatória.
No contexto da classificação dos estudos científicos em saúde, pode-se dizer que os ECRs são, em 
se tratando de estudos primários, os de maior relevância para a clínica. As revisões sistemáticas, apesar 
de serem consideradas ainda mais relevantes, são estudos secundários, ou seja, dependem de estudos 
primários com qualidade para derivarem inferências. Daí a grande importância dos ECRs como fonte de 
evidências também para as revisões sistemáticas.
A fim de determinar se um artigo científico refere-se ao relato de um ECR, quatro características 
fundamentais devem ser identificadas: a primeira delas é a comparação entre intervenções aplicadas à 
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saúde de seres humanos, ou seja, estudos sobre aspectos sem relação direta com a saúde ou desenvolvidos 
em animais são desconsiderados; um segundo aspecto relevante é a natureza prospectiva, as intervenções 
são planejadas antes, e a exposição é controlada pelos pesquisadores; em terceiro lugar, duas ou mais 
intervenções são comparadas no estudo. Por intervenção, entendem-se, além de tratamentos para 
desordens físicas ou mentais, os regimes preventivos, programas de detecção ou testes diagnósticos (uma 
pode ser um grupo controle/sem tratamento). Além disso, uma ou mais das intervenções comparadas 
pode ser constituída por um grupo controle, sem nenhum procedimento ativo. Por fim, a aplicação das 
intervenções deve ser aleatória, tendo apenas a chance influenciando o processo.
Uma primeira característica do ensaio clínico randomizado é o recrutamento de um grupo comum, a 
partir de uma população de interesse. Em seguida é que se decidem quais intervenções os participantes 
receberão, por meio da randomização. Tecnicamente, esse processo envolve determinar a alocação 
por meio de números obtidos por sorteio, ao invés de características da amostra ou preferência dos 
participantes. Após a aplicação das intervenções, realiza-se a leitura de uma ou mais variáveis de 
desfecho que, na figura, apresenta-se como presente e ausente (SOUZA, 2009).
6.9.4 Estudos de coorte
O termo coorte é utilizado para nomear um grupo de indivíduos que têm em comum um conjunto 
de características e que são observados durante um período de tempo com o intuito de analisar a 
sua evolução. Em um estudo de coorte, agrupa-se inicialmente um conjunto de indivíduos (coorte) 
que não apresentam o resultado esperado (outcome), geralmente uma doença, mas que podem vir a 
apresentá-lo (população em risco). No início do estudo, todos os indivíduos são classificados quanto aos 
fatores (possíveis fatores de risco) que se pensa poder estar relacionados com o resultado esperado. Os 
indivíduos são, então, seguidos por um período de tempo, analisando-se, depois, quais apresentaram o 
resultado esperado, geralmente uma doença (figura a seguir).
Ausência da 
doença
Exposição ao factor 
de risco
População tempo
Expostos
Não expostos
Amostra
Doentes
Doentes
Não doentes
Não doentes
Figura 11 – Representação de um estudo de coorte
Desta forma, podemos estudar o modo como a presença de características específicas influencia o 
aparecimento de determinada doença, comparando os riscos daqueles que têm uma característica de 
desenvolvê-la com o risco daqueles que não a têm (quadro a seguir).
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Quadro 4 – Cálculo do risco relativo (RR) num estudo de coorte
Doença
Casos Controles
Exposição
Expostos A B
Não-expostos C D
RR = _____A/(A+B)_____
 C/(C+D)
A expressão básica de risco é a incidência cumulativa, definida como a proporção de novos casos de 
uma doença que surgem numa determinada população durante um período de tempo específico. Nos 
estudos de coorte, interessa-nos, normalmente, comparar os riscos de duas populações que diferem 
quanto à exposição a um determinado fator. Para comparar riscos, utilizam-se as chamadas medidas de 
associação e de impacto, também designadas medidas de efeito, de que em seguida se citam algumas 
das comumente usadas em estudos de coorte:
• Risco Atribuível (RA): é uma medida que corresponde à diferença de riscos, ou incidências 
cumulativas (IC), entre os indivíduos expostos e os não expostos ao fator em estudo. Responde à 
questão: “qual é o risco (incidência cumulativa) adicional de vir a desenvolver a doença devido à 
exposição ao fator em causa?”
RA = ICE - ICE
• Risco Relativo (RR): é uma medida de associação, também conhecida por razão de riscos, e 
corresponde à razão entre os riscos ou incidências cumulativas dos indivíduos expostos e a dos 
não expostos. Responde à questão: “quantas vezes é mais provável os indivíduos expostos virem 
a desenvolver a doença em relação aos não expostos?”
RA =
ICE
ICE
• Percentagem de Risco Atribuível (RA%): é uma medida de impacto e é uma estimativa da 
“quantidade de doença” que é atribuível, unicamente, à exposição. Representa, também, a 
proporção de doença que poderia ser eliminada se fosse removida a exposição.
RA% = x100
RA
ICE
Usando os parâmetros de classificação dos desenhos de estudo, podemos dizer que um estudo 
de coorte é observacional, longitudinal, normalmente, prospectivo, descritivo ou analítico, tem como 
unidades de análise os indivíduos e, como base de seleção dos participantes, a existência de uma 
determinada exposição.
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Para além dos estudos de coorte prospectivos, existem dois outros tipos: retrospectivos ou históricos 
(em que exposição e tempo de seguimento aconteceram no passado), e os estudos de coorte duplo 
ou com controles externos (em que os indivíduos expostos e os não expostos pertencem a populações 
diferentes).
Os estudos de coorte têm uma vasta utilização na investigação biomédica, servindo para responder 
a vários tipos de questões, dependendo das características dos indivíduos e dos resultados esperados. 
Assim, através dos estudos de coorte, pode-se estudar a incidência, os fatores de risco e o prognóstico 
de doenças, assim como, avaliar intervenções terapêuticas ou preventivas.
Vantagens
Os estudos de coorte são a melhor alternativa aos experimentais, que são muitas vezesinviáveis em 
investigação biomédica. Uma das principais vantagens desses estudos é serem melhores, senão mesmo, 
os únicos, métodos de estudar a incidência e história natural das doenças.
Eles seguem a mesma lógica que os ensaios clínicos (“se um indivíduo for exposto a um determinado 
fator, desenvolverá ou não a doença?”), e permitem garantir que o fator em causa preceda no tempo o 
aparecimento do resultado esperado (outcome), fortalecendo assim a inferência de que o fator pode ser 
uma causa do resultado esperado.
Os estudos de coorte são especialmente úteis para estudar doenças potencialmente fatais. Quando são 
estudadas, retrospectivamente, é necessário recorrer a dados indiretos (processos clínicos, testemunhos 
de familiares etc.), o que torna muito difícil e, por vezes, impossível, a medição de certos fatores. Por 
exemplo, um familiar conseguirá, facilmente, dizer se o indivíduo falecido fumava ou não, mas a sua 
capacidade de quantificar o número de cigarros que ele fumava por dia será muito mais limitada.
O fato dos estudos de coorte ser prospectivo permite fazer uma medição das variáveis ou fatores 
que apresentam, de um modo completo, válido e preciso; primeiro porque determinam exposições no 
presente sem ter de recorrer à memória dos indivíduos, ou a outras fontes indiretas, o que poderia 
enviesar a determinação. Segundo porque as determinações são feitas antes do resultado esperado, 
geralmente, uma doença ter acontecido, evitando, assim, o enviesamento inerente à determinação da 
exposição num indivíduo que conhece já o seu estado de doente. Por outro lado, o caráter prospectivo 
desses estudos permite analisar a relação entre os fatores em estudo e vários resultados esperados. Por 
exemplo, o estudo de todas as doenças relacionadas com os hábitos tabágicos, o que não é possível 
com outros estudos. Ainda relacionado com o caráter prospectivo dos estudos de coorte está o fato de 
permitirem apresentar resultados com crescentes tempos de seguimento, aumentando, assim, o número 
de casos e o poder estatístico do estudo à medida que o tempo de seguimento se torna mais longo, em 
detrimento de um modesto aumento no custo do estudo.
Desvantagens
Do ponto de vista puramente científico, a maior desvantagem dos estudos observacionais, 
nomeadamente os de coorte, é estarem sujeitos a um número muito maior de vieses, ou erros 
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sistemáticos, que os experimentais, uma vez que não se controla diretamente a exposição ao fator em 
estudo. Os fatores de confusão são um importante exemplo desse tipo de erros. As pessoas que são 
expostas a um determinado fator de risco, provavelmente, diferem do grupo das não expostas, com 
que são comparadas em muitos outros fatores para além daquele que se pretende estudar. Se tais 
fatores estiverem relacionados com a doença, poderão ser eles, e não o fator que se pretende estudar, 
os responsáveis pela possível associação que se pode encontrar entre o fator em causa e a doença. A 
estes outros fatores que estão associados simultaneamente à doença em estudo e ao fator em causa e 
que confundem a relação entre este e a doença, dá-se o nome de “fatores de confusão” (confounding 
factors). Por exemplo, os hábitos tabágicos podem ser um fator de confusão quando se pretende estudar 
a associação entre a prática de exercício físico e o enfarte agudo do miocárdio (EAM). Se os fumantes 
praticam menos exercício físico que os não fumantes e têm, ao mesmo tempo, maior incidência de EAM, 
então uma aparente associação entre uma menor prática de exercício físico e uma maior incidência de 
EAM poderá, na realidade, dever-se ao fator de confusão, ou seja, hábitos tabágicos.
Do ponto de vista prático, uma importante desvantagem dos estudos de coorte é que, se o resultado 
esperado, geralmente uma doença, for pouco frequente (o que, normalmente, acontece) um grande 
número de indivíduos tem de ser seguido durante um longo período de tempo para poder tirar conclusões. 
Assim, os estudos de coorte são um método muito caro e pouco eficaz, especialmente, para estudar 
doenças raras. A eficácia de um estudo de coorte é crescente com a frequência da doença em estudo. 
Esses estudos são, por isso, muito mais eficazes na averiguação do prognóstico de doenças, em que os 
resultados esperados têm, geralmente, uma maior frequência e com tempos de seguimento menores.
Outro fator que pode tornar mais caro e mais difícil a formação de uma coorte é o fato de ser 
necessário ter a certeza de que é constituída, no início, por indivíduos que não apresentam o resultado 
esperado, exigindo, assim, a disponibilidade e utilização de testes suficientemente sensíveis e específicos 
como para poder excluir, com certeza, a doença em causa em todos os indivíduos.
Outro fator é o fato de o seguimento dos doentes nos estudos de coorte dever prolongar-se por um 
período de tempo suficientemente longo, para permitir que o risco inerente à exposição se manifeste. 
Por exemplo, se pretendêssemos estudar a relação entre a irradiação do pescoço e o cancro da tiroide, 
um tempo de seguimento de um ano seria, nitidamente, insuficiente.
Um dos grandes obstáculos à apresentação de conclusões válidas num estudo de coorte prende-se 
com as chamadas perdas de seguimento (follow-up). Nesses estudos, idealmente, todos os indivíduos 
devem ser observados ao longo de todo o período de seguimento ou até atingirem o resultado esperado, 
uma vez que, se as causas e a magnitude do abandono (drop out) estiverem de algum modo, ligados ao 
aparecimento da própria doença, as conclusões do estudo poderão ser enviesadas.
6.9.5 Estudos de caso-controle
Ao contrário dos dois delineamentos mostrados anteriormente, o ensaio clínico randomizado e o 
estudo de coorte, a investigação do tipo caso-controle parte do efeito para chegar às causas. É, portanto, 
uma pesquisa etiológica retrospectiva, feita de trás para frente, só podendo ser realizada após o fato 
consumado, ou seja, depois de o efeito já ter ocorrido.
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Os estudos tipo caso-controle são indicados em:
• Situações como as encontradas em surtos epidêmicos ou diante de agravos desconhecidos, em que 
é indispensável à identificação urgente da etiologia da doença com o objetivo de uma imediata 
ação de controle.
• Esse delineamento permite, de forma rápida e pouco custosa, a investigação de fatores de risco 
associados a doenças raras e de longo período de latência.
Os estudos tipo caso-controle apresentam, porém, algumas dificuldades:
• A análise retrospectiva dos dados obtidos depende muito da memória dos casos e dos controles, isso 
pode gerar vieses de memória. Por exemplo, uma mãe de uma criança acometida de malformação 
congênita será capaz de fazer uma descrição com maior riqueza de detalhes e maior precisão 
das intercorrências ocorridas durante a gravidez, se comparada com a exposição desses mesmos 
eventos realizada por uma mãe de uma criança normal.
• Outro problema é o viés de seleção de casos e controles, que pode ser atenuado se os casos 
forem selecionados em uma única área com a observação de critérios bem padronizados para sua 
inclusão no grupo.
Nos estudos tipo caso-controle, a classificação de um doente como caso pressupõe uma perfeita 
definição das características desse grupo, que deve levar em consideração vários aspectos,entre eles:
• critério diagnóstico;
• aspectos e variedades clínicas;
• estadiamento da doença;
• emprego de casos ocorridos num intervalo definido de tempo (incidência) ou de casos prevalentes 
em determinado momento;
• fonte dos casos que podem ser todos os atendidos por um ou mais serviços médicos ou todos os 
doentes encontrados na população.
Esses cuidados são indispensáveis para garantir a maior comparabilidade interna entre casos e 
controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco.
A escolha do grupo controle constitui um dos pontos mais importantes do delineamento dos estudos 
tipo caso-controle, devendo buscar a máxima semelhança entre casos e controles, à exceção do fato de 
os controles não apresentarem a doença objeto do estudo. No entanto, isso é difícil de ser obtido, pois 
até irmãos gêmeos são submetidos a diferentes exposições ambientais.
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
De uma maneira geral, para evitar possíveis distorções determinadas pela escolha dos controles 
entre pacientes hospitalizados, recomenda-se que esses controles sejam escolhidos entre indivíduos 
que vivam na vizinhança dos casos, ou sejam parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que 
mantenham alguma relação de proximidade com os casos.
Os do tipo caso-controle não permitem o cálculo direto do RR em consequência da forma de 
seleção dos participantes – casos (doentes) e controles (não doentes) – que não utilizam denominadores 
que expressem a verdadeira dimensão dos grupos de expostos e de não expostos numa população 
(SUZUMURA et al., 2006).
Condução do estudo de caso-controle, organização do trabalho de campo, supervisão 
e coordenação
Deve-se organizar o trabalho de campo para o recrutamento dos participantes da pesquisa 
elegíveis para os grupos caso e controle. Também é necessário estabelecer um sistema de 
supervisão e coordenação, para que a pesquisa siga de acordo com o planejamento. Pode 
ser realizado um estudo piloto para avaliar a logística do protocolo, porém fica a critério do 
investigador principal.
Controle de qualidade de dados
Um item pouco citado, mas muito importante em pesquisa é a abordagem para assegurar a qualidade e 
consistência dos dados. Na ausência de procedimentos de controle de qualidade apropriados, são comuns 
problemas com dados falsos e inconsistentes. Cabe ressaltar a importância da equipe de coordenação e 
supervisão para o treinamento e acompanhamento dos entrevistadores. Também é recomendável que 
os dados sejam tabulados em planilhas eletrônicas periodicamente, o que direciona o pesquisador para 
checar a presença de dados imprecisos.
Análise dos dados
Deve ser feita a comparação da proporção de expostos entre casos com a proporção de expostos entre 
os controles. A medida estatística de associação utilizada para o desenho de estudo de caso-controle 
é a razão de chances (odds ratio), que se comporta como o risco relativo para os estudos de coorte e é 
definida como o quociente entre a probabilidade de um determinado evento ocorrer e a de não ocorrer. 
Quanto mais forte for a associação, medida pela razão de chances, maior será a possibilidade de haver 
relação causal entre o fator de exposição e a ocorrência de HAS. Além disso, pode ser calculado o risco 
atribuível na população (RAP).
Vantagens
Epidemiologistas frequentemente procuram estudos de caso-controle como um dos mais eficientes 
tipos de desenho em termos de tempo, custo e esforço, o que é válido, caso a metodologia seja 
corretamente empregada.
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Unidade II
Desvantagens
Uma importante desvantagem dos estudos de caso-controle é que apenas um desfecho pode ser 
estudado, ou seja, a presença ou ausência de HAS, que foi o critério para a seleção das amostras. Mas 
a maior desvantagem é sua suscetibilidade a vieses. Eles são decorrentes de duas principais situações: 
processo de seleção dos grupos caso e controle e aferição retrospectiva das variáveis preditoras. Os vieses 
de seleção devem ser minimizados ao máximo, seguindo as orientações já aludidas sobre os critérios de 
seleção dos indivíduos dos grupos caso e controle, observando o pareamento e a captação de pessoas da 
mesma área (comunidade, hospital ou clínica). Como a informação sobre o fator de exposição é obtida 
após a ocorrência da doença, o participante da pesquisa pode não fornecer os dados corretamente. 
Uma das maneiras de se tentar controlar esse viés é coletar as informações necessárias em registros 
médicos ou documentos-fonte precedentes ao aparecimento da HAS. Outra maneira de controlar o viés 
de aferição é realizar o cegamento dos investigadores e dos pacientes para evitar tendências na coleta 
dos dados retrospectivos.
6.9.6 Estudos transversais
Cada indivíduo é avaliado para o fator de exposição e para a doença em determinado momento. 
Muitas vezes o estudo transversal é realizado apenas com objetivo descritivo sem nenhuma hipótese 
para ser avaliada. Alguns têm usado o termo “levantamento” para denominar estudos transversais 
realizados com essa finalidade. O estudo transversal pode ser usado como um estudo analítico para 
avaliar hipóteses de associações entre exposição ou características e evento.
No entanto, limitações existem quando se tenta concluir qual a natureza da relação entre exposição 
e evento nessas situações. Essa limitação relaciona-se, principalmente, com o fato de que a exposição e 
a doença são avaliadas ao mesmo tempo. Uma questão importante que pode ficar sem resposta é sobre 
o que apareceu primeiro: o fator de exposição ou a doença. Outro ponto que deve ser observado nestes 
estudos transversais é a dificuldade em separar os casos novos da doença dos casos já presentes por 
algum tempo. Desta forma, os estudos transversais irão refletir não apenas determinantes de doença, 
mas de sobrevida. Apesar das limitações, os estudos transversais, pelo fato de incluir indivíduos com e 
sem o evento e de poder avaliar associações entre o evento e exposições ou características, podem ser 
considerados um passo adiante na identificação dos determinantes de doenças, quando comparados 
com relatos ou séries de casos.
Na verdade, existem situações em que os estudos transversais podem ser considerados 
verdadeiramente analíticos. Isso ocorre quando o fator de exposição não sofre influência do tempo. 
Diversos exemplos serão encontrados entre aqueles fatores presentes desde o nascimento, como tipo 
sanguíneo, sexo (masculino, feminino) e sistema HLA. Como os estudos transversais descrevem o que 
ocorre com um determinado grupo e em um determinado momento, eles são importantes guias para 
tomadas de decisões no setor de planejamento de saúde. Para o profissional que lida diretamente com 
pacientes, os estudos transversais oferecem informações da maior utilidade ao chamar atenção para 
características ligadas com a frequência de uma determinada doença na comunidade ou determinado 
serviço assistencial. Esses estudos, portanto, podem influenciar o raciocínio clínico e a tomada de 
decisões na prática médica.
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EPIDEMIOLOGIAE SAÚDE PÚBLICA
Quando da escolha do desenho de pesquisa, deve ser considerado que os estudos transversais, 
habitualmente, exigem menos recursos financeiros e podem ser realizados mais rapidamente do que os 
estudos de caso-controle ou coorte. Os estudos transversais também podem ser:
• Comparados – 4.835 indivíduos de 20 a 74 anos foram selecionados aleatoriamente da população 
adulta do Rio Grande do Sul para, em sua própria residência, responderem a um questionário 
sobre hábitos alimentares e terem sua pressão arterial medida. Os 4.565 indivíduos efetivamente 
estudados foram então classificados como consumidores excessivos de sal ou não, e em hipertensos 
e não hipertensos.
• Não comparados – (estudo de prevalência) 3.101 moradores da fronteira sudeste do Rio Grande 
do Sul foram submetidos à investigação para determinar a prevalência de soropositividade para 
hidatidose (SITTA et al., 2010).
Vantagens:
• Fáceis, rápidos e baratos.
• Boa fonte de hipóteses.
Desvantagens:
• Impossível determinar o que ocorre primeiro (causa - efeito).
• Desconhecimento da ação dos fatores no passado. 
• Impossibilidade de estabelecer uma prova causal.
6.9.7 Estudos ecológicos
As medidas usadas representam características de grupos populacionais. Assim, a unidade de 
análise é a população e não o indivíduo. Um exemplo seria um estudo envolvendo diversas cidades 
brasileiras em que se procurasse correlacionar dados sobre mortalidade infantil por cada município 
com a renda per capita e índice de analfabetismo do local no sentido de encontrar evidências de que 
o nível socioeconômico é um dos determinantes de mortalidade infantil.
 Observação
Os principais objetivos dos estudos ecológicos são a identificação de 
regiões de sobrerrisco em relação à média global do processo estudado e 
a busca de fatores explicativos dos diferenciais de incidência encontrados.
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Unidade II
A limitação principal do estudo ecológico é que a relação entre o fator de exposição e o evento 
pode não estar ocorrendo no indivíduo. Desta forma uma associação entre uma exposição e evento 
considerando a população não permite afirmar que a exposição está mais presente naqueles que 
adquirem a doença – falácia ecológica.
Estes estudos ajudam a identificar fatores que merecem uma investigação mais detalhada através 
de estudo com maior capacidade analítica. Por exemplo, a demonstração de uma relação entre venda 
de cigarros per capita e mortalidade de doença cardiovascular (DCV) em estudos ecológicos motivou 
o planejamento de estudos caso-controle e coorte que vierem a demonstrar de forma bem mais 
convincente que o hábito de fumar é um dos fatores determinantes de DCV, particularmente doença 
coronariana e acidente vascular cerebral. Os estudos de séries temporais, em que uma mesma área 
ou população é estudada em momentos distintos do tempo, são classificados como um subtipo dos 
estudos ecológicos. Nesse caso, cada unidade de tempo passaria a ser tratada como uma unidade 
ecológica completa.
Vantagens:
• Facilidade de execução. 
• Baixo custo relativo. 
• Simplicidade analítica. 
• Capacidade de gerar hipóteses. 
Desvantagens:
• Baixo poder analítico. 
• Pouco desenvolvimento das técnicas de análise dos dados. 
• Vulnerável à chamada “falácia ecológica”.
 Resumo
É inquestionável a contribuição dada por metodologias diagnósticas 
nos levantamentos epidemiológicos de doenças endêmicas. Quando estes 
diagnósticos são utilizados como medidores da prevalência, é preciso ter 
um bom estudo da sensibilidade e, principalmente, da especificidade do 
método empregado.
Para os profissionais que atuam em regiões não endêmicas, o diagnóstico 
pode ser realizado, com efeito, através de uma anamnese minuciosa, 
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
incluindo informações sobre a história geográfica, a exposição à água ou 
a alimentos potencialmente contaminados, viagens a áreas endêmicas e a 
ocorrência de sinais e sintomas associada aos achados ao exame físico são 
elementos essenciais para o diagnóstico.
O fato de existir um alto número de casos de uma doença não significa 
necessariamente que uma epidemia esteja configurada. Genericamente, 
epidemia é a ocorrência de uma doença em uma população de forma não 
crescente ao longo do tempo. Endemia é a ocorrência de uma doença em 
uma população, constante, ao longo do tempo, permitidas as flutuações 
cíclicas ou sazonais.
Aumento gradual ou constante do número de casos de uma doença 
representa uma alteração do nível endêmico e o aumento brusco do 
número de casos caracteriza um processo epidêmico.
Os caracteres epidemiológicos constituem o resultado da estrutura 
epidemiológica em cada momento e se expressa pela frequência e 
distribuição da doença na população em determinado instante, de acordo 
com as variáveis tempo, espaço e pessoa.
A expressão “doença transmissível” se refere a qualquer doença 
causada por um agente infeccioso específico, ou seus produtos tóxicos, 
que se manifesta pela transmissão deste agente ou de seus produtos, de 
uma pessoa ou animal infectado ou de um reservatório a um hospedeiro 
suscetível, direta ou indiretamente, por meio de um hospedeiro 
intermediário, de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio 
ambiente inanimado. A expressão doença transmissível pode ser resumida 
como aquela em que o agente etiológico é vivo e é transmissível. São 
doenças transmissíveis aquelas em que o organismo parasitante pode 
migrar do parasitado para o sadio, havendo ou não uma fase intermediária 
de desenvolvimento no ambiente.
As doenças infecciosas podem assumir várias formas. Uma doença 
manifesta é aquela que apresenta todas as características clínicas que lhe 
são típicas. Em situação contrária, na infecção inaparente, o indivíduo não 
apresenta sinais ou sintomas clínicos manifestos. Fala-se em uma forma 
subclínica ou assintomática da doença. Essa forma de infecção tem uma 
importância grande em Epidemiologia, devido ao fato de que as pessoas 
podem transmitir o agente aos suscetíveis com a mesma intensidade 
encontrada na doença manifesta, porém de uma forma oculta.
A vigilância epidemiológica é definida como “um conjunto de ações 
que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer 
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Unidade II
mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual 
ou coletiva, com a finalidade de adotar medidas de prevenção e controle 
das doenças ou agravos” (BRASIL, 2002). Seu objetivo principal é fornecer 
orientação técnica constante para os profissionais de saúde, que têm a 
responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças 
e agravos, tornando disponíveis informações atualizadas sobre a ocorrência 
dessas doenças e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa 
área geográfica ou população definida. Constitui importante instrumento 
para o planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de 
saúde e para a normatização de atividades técnicas afins.
Com a intenção demelhor conhecer a saúde da população, os fatores 
que a determinam, a evolução do processo da doença e o impacto das ações 
propostas para alterar o seu curso, os epidemiologistas desenvolveram 
numerosos métodos de abordagem e investigação. Atualmente, há muitos 
métodos a nossa disposição. Para cada situação, um método poderá ser 
mais adequado do que outro, embora vários métodos sejam usados em 
um único estudo. Cada método tem os seus aspectos positivos e suas 
limitações, de modo que, conhecendo-os, pode-se antecipar as facilidades 
e as dificuldades encontradas pelos pesquisadores.