Aula 16- Hernias de parede abdominal

Prévia do material em texto

Hérnias de parede abdominal
Introdução: 
• Conceito: 
↪ Protrusão anormal de um órgão ou tecido 
através de um orifício, natural ou acidental, 
da cavidade que o contém. 
↪ Pode ocorrer em vários locais do corpo, 
mas mais comumente envolvem a parede 
abdominal, em particular a região inguinal. 
↪ As hérnias da parede abdominal ocorrem 
apenas em locais onde a aponeurose e a 
fáscia não são cobertas por músculo 
estriado – áreas inguinal, femoral e umbilical, 
linha alba, porção inferior da linha semilunar 
e locais de incisões anteriores. 
↪ É o procedimento de cirurgia geral mais 
frequente. 
↪ Pode ocorrer em vários locais do corpo. 
↪ Mais frequente na parede abdominal 
(inguinal). 
↪ Importância epidemiológica: alta 
prevalência. 
↪ Alto custo social. 
• Hérnias: 
↪ Ventrais. 
↪ Inguinais. 
↪ Pélvicas. 
↪ Lombares. 
 
• Epidemiologia: 
↪ Estima-se que mais de 5% da população 
desenvolverá hérnia ao longo da vida. 
↪ Hérnia inguinal = mais frequente (inguinal 
indireta é a mais comum em ambos os 
sexos). 
↪ Incisionais: 15 a 20% dos pacientes com 
incisões. 
↪ Umbilicais e epigástricas: 10%. 
 
 
↪ Femorais: 5% (mulheres > homens). 
↪ Prevalência das hérnias aumenta com a 
idade, assim como o estrangulamento e a 
necessidade de hospitalização. 
↪ Predomínio em homens: 8x. 
↪ Hérnia mais comum nas mulheres: hérnia 
inguinal. 
↪ Maior parte das hérnias estranguladas são 
hérnias inguinais (porque têm mais!). 
↪ As hérnias femorais são as que têm maior 
taxa de estrangulamento (15 a 20%). 
↪ Predomínio feminino nas hérnias: 
▪ Femorais: 10:1. 
▪ Umbilicais: 2:1. 
↪ Tanto as hérnias inguinais como as 
femorais ocorrem mais à direita (efeito de 
tamponamento do cólon sigmoide no canal 
femoral esquerdo). 
• Etiologia: 
↪ Conforme o tipo de hérnia. 
• Congênita: 
↪ Persistência do processo vaginal. 
↪ Prematuridade e baixo peso. 
↪ Deficiências de colágeno (Marfan, Ehlers-
Danlos, Hunter). 
• Adquirida: 
↪ Lesão da parede abdominal (trauma ou 
cirurgia). 
↪ Predisposição do tecido conjuntivo. 
↪ Alterações do colágeno: tabagismo, idade 
avançada. 
↪ Aumento repetitivo da pressão intra-
abdominal: DPOC, obesos, prostatismo, 
neoplasia intra-abdominal, constipação, ascite. 
• Componentes da hérnia: 
↪ Anel herniário. 
↪ Saco herniário (revestido por peritônio). 
↪ Conteúdo herniário. 
 
TEC CIRÚRGICA 
• Hérnia de deslizamento: 
↪ Conceito: a víscera herniada forma parte 
da parede do saco. 
↪ Não levou o peritônio! 
• Diagnóstico: 
↪ História clínica. 
↪ Exame físico. 
↪ Exames de imagem: quando? Apenas 
quando não há conclusão de diagnóstico pela 
clínica. 
↪ Na maioria das vezes US é suficiente. 
Apresentação clínica: 
• Assintomático. 
• Sintomático: 
↪ Abaulamento ou tumefação redutível. 
↪ Dor, desconforto ou peso na virilha. 
↪ Relação com esforço físico. 
↪ Tumefação fixa → encarcerada. 
↪ Parestesia, dor irradiada = sintomas raros. 
• Sinais de complicação: 
↪ Obstrução, isquemia, perfuração. 
• Exame físico geral: 
↪ Paciente em pé (aumenta pressão 
abdominal e pélvica). 
↪ Paciente deitado. 
• Inspeção: 
↪ Estática (presença de assimetria, 
abaulamentos ou massa). 
↪ Dinâmica (Manobra de Valsava, tosse, 
esforço). 
• Palpação da hérnia: 
↪ Redutível ou não redutível. 
↪ Conteúdo. 
↪ Anel herniário. 
• Procurar sinais de sofrimento. 
• Região inguinal – exame físico: 
↪ Manobra de Valsalva/tosse. 
↪ Indicador no canal inguinal. 
↪ Sexo feminino: 2 dedos ao longo do canal 
inguinal. 
• Femoral: 
↪ Abaixo do ligamento inguinal, medial à 
artéria femoral. 
Classificação: 
• Redutível: 
↪ O paciente faz esforço, a hérnia se 
exterioriza, mas o médico consegue 
retorná-la à cavidade por entre a 
musculatura circundante. 
• Encarcerada ou irredutível: 
↪ A hérnia está “presa” e não consegue 
reduzir. 
↪ Sinais de obstrução, sem 
estrangulamento. 
↪ Cirurgia de urgência. 
• Estrangulada: 
↪ Sinais de sofrimento vascular. 
↪ Pele sensível, quente, eritema, febre, 
hipotensão, leucocitose. 
↪ Cirurgia imediata (não retardar para 
aguardar exame de imagem). 
• Hérnia externa: 
↪ Faz protrusão através de todas as 
camadas da parede abdominal. 
• Hérnia interna: 
↪ Protrusão do intestino através de um 
defeito na cavidade peritoneal. 
• Hérnia intraperitoneal: 
↪ Ocorre quando o saco herniário é contido 
na camada musculoaponeurótica da parede 
abdominal. 
Exames complementares: 
• Raramente é necessário. 
• Pedir exame específico – abdominal, inguinal., 
etc. 
• Ultrassonografia: melhor escolha. 
• Tomografia: pode ser útil para hérnias 
internas ou hérnias difíceis de serem 
diagnosticadas. 
• Herniografia: incomum de ser pedido – 
situações particulares. 
• Cistografia: incomum de ser pedido. 
• Laparoscopia: pode diagnosticar hérnia 
durante sua realização por outra causa 
terapêutica. 
Fatores de risco: 
• Infecção ou contaminação. 
• Hematoma. 
• Tensão (atentar para suturas). 
• Esforço no pós-operatório (prostatismo, 
tosse...). 
• Comorbidades: obesidade, diabetes, DPOC. 
• Ascite. 
• Medicamentos: corticoides, 
imunossupressores. 
• Tabagismo. 
Recorrência das hérnias: 
• Hérnia Grading System Modificado: 
➢ Grau 1 – baixo risco: 
↪ Baixo risco de complicações. 
↪ Sem história de infecção de ferida. 
↪ OSC = 14%. 
➢ Grau 1I – comorbidade: 
↪ Tabagismo. 
↪ Obesidade. 
↪ DPOC. 
↪ DM. 
↪ História de infecção de ferida. 
↪ OSC = 27%. 
➢ Grau 1II – contaminação: 
↪ A. contaminado limpo. 
↪ B. contaminado. 
↪ C. sujidade. 
↪ OSC = 46%. 
Diagnóstico diferencial: 
• Neoplasias benignas e malignas (lipoma). 
• Linfonodos. 
• Hidrocele. 
• Orquite. 
• Torção de testículo. 
• Varicocele. 
Princípios do tratamento: 
• Reduzir ou ressecar os elementos herniados. 
• Tratamento do saco herniário. 
• Correção do defeito anatômico. 
• Identificar e eliminar o fator de risco. 
• Aproximação primária. 
• Uso de telas. 
Hérnia umbilical: 
• Muito comum 
• Adulto/criança. 
• Persistência do anel umbilical sem o 
fechamento de sua camada aponeurótica 
com protusão anormal do peritônio e da 
pele em função do tecido adiposo pré-
peritoneal, intestino ou grande omento. 
• Laparoscopia (hérnias incisionais). 
• Mais comum nas mulheres - mulheres > 
homens (3:1). 
• Fatores associados: obesidade, gestação 
(diástase, fraqueza abdominal), ascite, etc. 
• Anatomia: 
➢ Anel fibroso recoberto de: 
↪ Pele. 
↪ Fáscia umbilical. 
↪ Saco peritoneal. 
➢ Parte inferior: 
↪ Restos fibrosos das artérias umbilicais e 
úraco. 
➢ Parte superior: 
↪ Veia umbilical obliterada (ligamento 
redondo). 
• Fáscia umbilical de Richet: 
↪ Mais comum em crianças. 
• Etiologia: 
➢ Criança - congênita: 
↪ Recém nascidos prematuros. 
↪ Baixo peso. 
↪ Meninas. 
↪ Negros. 
➢ Condições associadas: 
↪ Hipotireoidismo. 
↪ Mucopolissacaridose. 
↪ Síndromes: Down e Beckwith-
Wiedemann. 
➢ Adulto: 
↪ Congênita. 
↪ Adquiridas: obesidade, gravidez, trauma, 
ascite, outras condições que aumentam a 
pressão intra-abdominal. 
• Tratamento: 
➢ Criança: 
↪ Anel < 1,5cm: fechamento espontâneo 
em até 85% dos casos até os 3 anos de 
idade e 95% até 6 anos. 
↪ Anel > 1,5cm com ou idade superior a 6 
anos de idade: cirurgia. 
➢ Adultos: 
↪ Cirurgia – Técnica de Mayo. 
 
Hérnias da região inguinal: 
• Tipo mais comum de hérnia (75% dos 
casos). 
• Infância/vida adulta – mecanismos etiológicos 
diferentes. 
• Mais comuns à direita (60%)/esquerda 
(30%)/bilateral (10%). 
• Mais comum em homens. 
• Anatomia da região inguinal: 
➢ Cordão espermático: 
↪ Músculo cremáster. 
↪ Canal deferente e vasos deferenciais. 
↪ Vasos cremastéricos. 
↪ Nervos (ileoinguinal, íleo-hipogástrico, 
genitofemoral). 
↪ Artéria testicular (ramo da aorta). 
↪ Veias testiculares (origem – plexo 
pampiniforme). 
▪ Desembocam: direita – veia cava 
inferior/esquerda: veia renal esquerda. 
• Hérnia inguinal indireta: 
↪ Mais comum em crianças.↪ Passa pelo canal inguinal interno 
obliquamente em direção ao canal inguinal 
externo e, por fim, para o escroto. 
↪ No exame físico percebe-se uma 
protuberância movendo-se de lateral para 
medial no canal inguinal. 
• Hérnia inguinal direta: 
↪ Mais comum em adultos. 
↪ Medialmente ao anel inguinal interno e 
vasos epigástricos inferiores (triângulo de 
Hesselbach). 
↪ Fraqueza da parede posterior da região 
abdominal. 
↪ No exame físico, percebe-se uma 
protuberância que progride de profunda 
para superficial através do assoalho inguinal. 
 
• Diferenciar das hérnias femorais (abaixo do 
canal inguinal). 
• Principal achado diagnóstico: saliência na 
região 
• Pode haver dor associada a desconforto 
vago na região, mas as hérnias da virilha em 
geral não são extremamente dolorosas, a 
menos que tenha ocorrido encarceramento 
ou estrangulamento. 
• Algumas vezes, o paciente pode ter a 
sensação de parestesias relacionadas com a 
compressão ou irritação dos nervos inguinais 
pela hérnia. 
• Classificação de Nyhus: 
Tipo I Hérnia inguinal indireta – anel interno normal. 
Tipo II Hérnia inguinal indireta – anel interno 
dilatado, mas parede inguinal posterior 
intacta. Vasos epigástricos profundos 
inferiores não deslocados. 
Tipo III Defeito da parede posterior: 
a. Hérnia inguinal direta. 
b. Hérnia inguinal indireta – anel inguinal 
interno dilatado, invadindo os limites 
medialmente ou destruindo a fáscia 
transversal do triângulo de Hesselbach. 
c. Hérnia femoral. 
Tipo IV Hérnia recidivante. 
a. Direta. 
b. Indireta. 
c. Femoral. 
d. Combinada. 
• Tratamento não operatório: 
↪ Maioria dos cirurgiões recomenda 
intervenção cirúrgica quando da descoberta 
de uma hérnia inguinal sintomática (história 
natural de aumento progressivo e 
enfraquecimento com o potencial de 
encarceramento da hérnia e 
estrangulamento do intestino). 
↪ Estratégia de espera vigilante para 
pacientes mais idosos com hérnias 
assintomáticas ou minimamente sintomáticas. 
↪ Ocasionalmente podem ter melhoras 
sintomáticas com o uso de uma funda. 
↪ Tratamento não operatório não é usado 
para hérnias femorais – alta incidência de 
complicações associadas, particularmente 
estrangulamento. 
• Tratamento cirúrgico: 
↪ Tratamento de escolha! 
↪ Não se deve postergar a cirurgia, salvo na 
presença de comorbidades clínicas 
importantes (risco de encarceramento). 
↪ Reparo de tecido: foram amplamente 
abandonados em função das taxas altas de 
recidiva, mas ainda são uteis em 
determinadas situações – hérnias 
estranguladas. Opções disponíveis: Shouldice, 
Bassini e McVay/Cooper. 
➢ Técnica de Bassini: 
↪ Reparo realizado por sutura dos arcos 
músculo-aponeuróticos do transverso 
abdominal e oblíquo interno ou tendão 
conjunto (quando presente) ao ligamento 
inguinal (sutura do tendão conjunto no 
ligamento inguinal). 
↪ 25% de recidiva – técnica com tensão. 
➢ Técnica de Shouldice: 
↪ Enfatiza um reparo imbricado 
multicamada da parede posterior do canal 
inguinal com uma técnica de sutura corrida 
contínua. Após completar a dissecção, a 
parede posterior do canal inguinal é 
reconstruída por linhas de sutura corrida 
superpostas que vão das camadas mais 
profundas para as mais superficiais. A linha de 
sutura inicial segura o arco aponeurótico do 
transverso do abdome ao trato iliopúbico. Em 
seguida, os músculos obliquo interno e 
transverso do abdome e aponeuroses são 
suturados ao ligamento inguinal (fechamento 
por planos com 4 linhas de sutura contínua). 
↪ Taxa de recidiva muito baixo e alto grau 
de satisfação do paciente em pacientes 
altamente selecionados. 
↪ Difícil reprodução dos resultados. 
➢ Técnica de Stoppa: 
↪ Colocação de tela por acesso 
extraperitoneal. 
↪ Principal indicação: hérnias 
bilaterais/recidivas. 
➢ Técnica de Lichenstein: 
↪ PADRÃO OURO! 
↪ Sem tensão, baixa recidiva – colocação 
de tela sobre a parede posterior do canal 
inguinal, fixada no púbis, ligamento inguinal e 
tendão conjunto. 
➢ Videolaparoscopia: 
↪ Semelhante à técnica de Stoppa. 
↪ Áreas importantes: 
1. Triângulo do desastre (triangle of 
doom): 
- Medialmente: ducto deferente. 
- Lateralmente: vasos gonadais. 
- Inferiormente: vasos ilíacos externos. 
- Conteúdo: artéria e veia ilíaca 
externa/veia circunflexa profunda/ramo 
genital do nervo genitofemoral e o 
nervo femoral. 
2. Triângulo da dor (triangle of pain): 
- Medialmente: vasos gonadais. 
- Lateralmente: trato ileopúbico. 
- Inferiormente: borda inferior da pele. 
- Conteúdo: nervos cutâneos femoral 
lateral e femoral anterior da coxa. 
 
 
Hérnia femoral: 
• Projeção do saco herniário pelo trígono 
femoral, abaixo do ligamento inguinal. 
• Quadro clínico semelhante à hérnia inguinal. 
• Tratamento: 
↪ Técnicas: 
➢ Técnica de McVay: 
↪ Tendão conjunto é suturado ao ligamento 
de Cooper após abertura da fáscia 
transversalis. 
➢ Técnica de Gilbert: 
↪ Técnica da tela dupla 
Hérnia epigástrica: 
• Defeito aponeurótico na linha alba na região 
acima da cicatriz umbilical. 
• Alguns autores: pseudo-hérnia. 
• 5% das hérnias de parede abdominal. 
• Ocorrem por aumento da pressão intra-
abdominal. 
• Linha média entre o xifoide e cicatriz 
umbilical. 
• 20% são múltiplas – mais de uma abertura 
aponeurótica. 
• Conteúdo mais frequente: gordura pré-
peritoneal. 
• Quadro clínico: 
➢ Maioria assintomática. 
➢ Sintomáticos: 
↪ Abaulamento da linha média na região 
epigástrica. 
↪ Dor a palpação. 
↪ Dor aos esforços. 
• Diagnóstico diferencial: 
↪ Diástase do músculo reto abdominal. 
↪ Lipoma. 
• Ultrassom de parede abdominal. 
• Tratamento: cirurgia. 
Hérnia ventrolaterais de 
Spiegel: 
• Projeção de saco herniário por meio da linha 
semilunar ou pararretar externa, geralmente 
no nível da linha arqueada de Douglas (entre 
a borda lateral do músculo reto e linha 
semilunar). 
• Pode ser necessário ultrassom de abdome. 
 
 
 
• Etiologia: 
↪ Não há explicação satisfatória. 
↪ São mais comuns após a 8ª década de 
vida. 
• Quadro clínico: 
↪ Geralmente o anel é estreito e não é 
possível a palpação. 
↪ Dor e abaulamento local. 
• Tratamento: 
↪ Cirurgia convencional ou laparoscópica. 
↪ Crista ilíaca, músculo 
Hérnias ventrais incisionais: 
• Protusão de conteúdo abdominal em áreas 
de parede abdominal enfraquecidas devido a 
intervenção cirúrgica anterior. 
• Em qualquer incisão abdominal (10 a 15%). 
• Mais frequente na linha média. 
• Tratamento: herniorrafia com tela. 
• Prevenção. 
• Etiologia: 
↪ Incidência de 7 a 13%, podendo chegar a 
30% nas cirurgias contaminadas. 
• Fatores de risco: 
↪ Infecção. 
↪ Desnutrição. 
↪ Estado de imunossupressão. 
↪ Uso de corticoides. 
↪ Diabéticos. 
↪ Quimioterapia e radioterapia. 
↪ Aumento da pressão intra-abdominal 
(vômitos, distensão, obesidade, ascite, DPOC). 
↪ Técnica cirúrgica inadequada. 
• Quadro clínico: 
↪ Encarceramento. 
↪ Estrangulamento. 
↪ Obstrução intestinal. 
↪ Fístulas entero-cutâneas. 
• Tratamento: 
↪ Cirúrgico. 
↪ Deve ser precoce. 
↪ Desafio ao cirurgião. 
↪ Hérnias de evolução arrastada – Cuidado! 
– perda de domicílio: 
▪ Na correção: restrição respiratória, 
síndrome compartimental abdominal. 
Hérnias pélvicas: 
• Hérnia obturadora: 
↪ Protusão visceral através do forame 
obturatório. 
↪ Incomuns. 
↪ Geralmente unilateral à direita. 
↪ Mais comum em mulheres longilíneas 
acima dos 60 anos. 
↪ Sinal propedêutico - sinal de Howship-
Romberg: dor na face medial da coxa (no 
trajeto do nervo obturatório). 
• Hérnias perineais: 
↪ Mulheres, idosas, multíparas 
↪ Cirurgias pélvicas extensas. 
↪ Mais frequentemente posterior ao 
músculo perineal transverso superficial. 
• Hérnia ciática: 
↪ Forames ciáticos maior (mais frequente) 
e menor. 
Hérnias lombares: 
• Hérnias que ocorrem por meio de ampla 
aponeurose do transverso, em duas 
aberturas: 
• Hérnia de Grynfeltt: 
↪ Trígono lombar superior. 
↪ Abaixo da 12ª costela,musculatura 
paravertebral, músculo oblíquo interno. 
↪ Boa indicação para TC. 
• Hérnia de Petit: 
↪ Trígono lombar inferior. 
↪ Acima da crista ilíaca, músculo oblíquo 
externo e músculo latíssimo dorsal. 
↪ Boa indicação para TC. 
 
• Mais frequente em mulheres acima de 50 
anos. 
• Tratamento cirúrgico. 
Hérnia de Richter: 
• Um tipo pouco comum de estrangulamento. 
• Porção da borda antimesentérica do 
intestino é apreendida dentro da hérnia →
pode estrangular sem obstruir (não 
compromete o fluxo). 
• Pode acontecer em qualquer região. 
 
 
 
Tipos específicos: 
• Hérnia de Litreé: 
↪ Contém um divertículo de Meckel no 
saco herniário. 
• Hérnia de Amyand: 
↪ Apendicite em hérnia inguinal. 
• Hérnia de Cooper: 
↪ Hérnia femoral que continua até o saco 
escrotal ou grandes lábios. 
• Hérnia de Garangeot: 
↪ Apêndice em hérnia femoral.