Aterosclerose: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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ATEROSCLEROSE
Conceito: Aterosclerose é a principal causa de intervenção cirúrgica e consequentemente a principal causa de morte, por esse motivo tem sido muito estudada. É uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial, ou seja, apresenta várias causas, que ocorre em resposta à agressão endotelial (revestimento interno das artérias), acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibre.
Fisiopatologia: A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a agressão ao endotélio vascular (revestimento interno dos vasos) devida a diversos fatores de risco, como a elevação de lipoproteínas (gorduras) aterogênicas (como o LDL- colesterol ou "colesterol ruim"), hipertensão arterial, diabetes ou tabagismo. Como consequência, a disfunção do endotélio aumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas (gorduras circulantes no sangue) favorecendo a retenção das mesmas. Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, causando a exposição de diversos neo-epítopos, tornando-as imunogênicas, ou seja, capazes de desencadear uma resposta do sistema imunológico.
O depósito de lipoproteínas na parede arterial, processo-chave no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à concentração dessas lipoproteínas no sangue. Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas, outra manifestação da disfunção endotelial é o surgimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial, processo estimulado pela presença da LDL oxidada. As moléculas de adesão são responsáveis pela atração de monócitos e linfócitos (tipos de glóbulos brancos de defesa) para a parede arterial. Induzidos por proteínas quimiotáticas, os monócitos migram para o espaço subendotelial onde se diferenciam em macrófagos, que por sua vez captam as LDL oxidadas. 
Os macrófagos (células do sistema imunológico) repletos de gorduras são chamados células espumosas e são o principal componente das estrias gordurosas, lesões iniciais da aterosclerose. Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração e proliferação das células musculares lisas da camada média das artérias. Estas, ao migrarem para a íntima (camada mais interna), passam a produzir não só citocinas e fatores de crescimento, como também matriz extracelular que formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica. A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida é constituída por elementos celulares, componentes da matriz extracelular e núcleo lipídico. Estes elementos formam na placa aterosclerótica, o núcleo lipídico, rico em colesterol e a capa fibrosa, rica em colágeno. Placas de ateroma estáveis vesrus instáveis. 
As placas estáveis caracterizam-se por predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico de proporções menores. As instáveis apresentam atividade inflamatória intensa, especialmente nas suas bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico proeminente e capa fibrótica fina. A ruptura desta capa expõe o material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de um trombo (coágulo) sobrejacente. Este processo, também conhecido por aterotrombose, é um dos principais determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose, como a angina instável, infarto do miocárdio (ataque cardíaco) e o acidente vascular cerebral (derrame cerebral).
Fatores de Risco:
· Diabete Mellitus
· Hipertensão
· Tabagismo
· Nivel elevado de LDL
· História familiar de aterosclerose prematura 
· Sexo masculino 
Sinais e Sintomas: Inicialmente, a aterosclerose é assintomática por décadas. Os sinais e sintomas desenvolvem-se quando as lesões impedem o fluxo sanguíneo. Pode haver desenvolvimento de sintomas isquêmicos transitórios (p. ex., angina estável por esforço, episódios isquêmicos transitórios e claudicação intermitente) quando as placas estáveis crescem e reduzem o lúmen arterial em > 70%. 
Vasoconstrição pode alterar uma lesão que não limita o fluxo sanguíneo para uma estenose grave ou completa. Podem surgir sintomas de angina instável ou infarto do miocárdio, AVC isquêmico ou dor em repouso nos membros inferiores pode se desenvolver quando placas instáveis se rompem e causam oclusão aguda de artéria principal, com superposição de trombose ou embolia. A aterosclerose também pode causar morte súbita, sem angina de peito estável ou instável pregressa.
O envolvimento aterosclerótico da parede arterial pode acarretar aneurismas e dissecção arterial, que podem se manifestar por dor, massa pulsátil, ausência de pulsos ou morte súbita.
Diagnóstico: A abordagem depende da existência ou ausência de sintomas.
Pacientes sintomáticos
Avaliam-se os pacientes com sinais e sintomas de isquemia para determinar a magnitude e a localização da oclusão vascular, com vários exames invasivos e não invasivos, dependendo do órgão comprometido (ver em outras seções deste Manual). Esses pacientes também devem ser avaliados para a determinação da existência de fatores de risco de aterosclerose por:
· História e exame físico
· Perfil lipídico de jejum
· Níveis de HbA1c
Alguns médicos quantificam marcadores séricos de inflamação. Níveis de proteína C reativa > 3 mg/dL (> 3.000 μg/L) são altamente preditivos de eventos cardiovasculares.
Pacientes assintomáticos (triagem)
A maioria das diretrizes recomenda triagem pelo perfil lipídico em pacientes com qualquer uma das seguintes características:
· Homens ≥ 40 anos
· Mulheres ≥ 50 anos e mulheres na pós-menopausa
· Diabetes tipo 2
· História familiar de hipercolesterolemia familiar ou doença cardiovascular precoce (i.e., idade de início < 55 anos para parente de 1º grau do sexo masculino ou < 65 anos para parente de 1º grau do sexo feminino)
· Síndrome metabólica
· Hipertensão
· Doenças inflamatórias crônicas
Tratamento: 
· Mudanças no estilo de vida (dieta, interrupção do tabagismo, atividade física)
· Tratamento medicamentoso de fatores de risco diagnosticados
· Antiplaquetários
· Estatinas, possivelmente inibidores da ECA, betabloqueadores
O tratamento envolve a modificação agressiva de fatores de risco de progressão lenta e indução de regressão de placas existentes. Não mais se recomenda a redução do LDL abaixo de certo alvo, e atualmente a abordagem "quanto mais baixo, melhor" é a preferida.
As modificações do estilo de vida envolvem dieta, interrupção do tabagismo e atividade física regular. Com frequência, é necessária a utilização de fármacos para dislipidemia, hipertensão e diabetes. Tais fármacos e as modificações do estilo de vida melhoram direta ou indiretamente a função endotelial, reduzem a inflamação e melhoram a evolução clínica. Estatinas podem reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas com a aterosclerose mesmo com níveis de colesterol normais ou discretamente aumentados. Antiplaquetários auxiliam todos os pacientes com aterosclerose. Pacientes com doença coronariana podem se beneficiar dos inibidores da ECA e betabloqueadores.
Dieta
Várias mudanças são benéficas:
· Menos gordura saturada
· Excluir gordura trans
· Mais frutas e verduras
· Mais fibras
· Ingestão moderada (se for utilizar) de álcool
Fármacos: 
Antiplaquetários: Os fármacos antiplaquetários orais são essenciais porque a maioria das complicações resulta de fissura ou ruptura da placa, ocasionando ativação plaquetária e trombose. As seguintes fármacos são utilizados:
· Ácido acetilsalicílico
· Fármacos tienopiridínicos como clopidogrel, prasugrel e ticagrelor
O ácido acetilsalicílico é o mais utilizado, mas, apesar de seus benefícios já comprovados, permanece subutilizado. Indica-se para prevenção secundária e recomenda-se para prevenção primária da aterosclerose coronariana em pacientes de alto risco (p. ex., diabéticos com ou sem aterosclerose, pacientes com ≥ 20% de risco de eventos cardíacos em 10 anos nos quais o risco de sangramento não é proibitivo, e pacientes com risco intermediário que tem 10 a 20% de risco de eventos cardíacos em 10 anos e têm baixo risco de sangramento).
Estatinas reduzem principalmente o colesterol LDL. Outrospotenciais efeitos benéficos incluem maior produção de óxido nítrico endotelial, estabilização das placas ateroscleróticas, redução do acúmulo de lípides na parede arterial e regressão das placas.