UTI 1 coma

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Enfermagem em UTI
 Enfª. Intensivista Luciana S. Firmino
Unidade de terapia intensiva
Conceito :
Unidade de internação polivalente 
Visa reduzir a morbidade e mortalidade
Fácil acesso
Vigilância ininterrupta/constante 
Pessoal especializado 
Material especializado
Atende clientes com patologias graves , potencialmente recuperáveis 
Objetivos:
Assistência planejada , realizada com a necessidade do cliente
Assistir initerruptamente ao paciente 
Cuidar de clientes graves e agudos recuperáveis 
Prestar cuidados específicos aos clientes , conforme seu estado clinico;
Manter a família informada;
Colaborar com o ensino /pesquisa para melhorar o atendimento de clientes futuros.
Vantagens na UTI 
Equipamento centralizado, adequado
Garante e continuidade e a intensidade do cuidado
Facilita o atendimento médico/enfermagem
Possibilita a administração terapêutica a tempo e hora exatas 
Possui área física /ambiente ideal para tratamento de clientes com funções restritas.
Desvantagens na UTI
Afasta cliente ,família
Atendimento ao cliente , aspecto físico
Deixa cliente totalmente dependente
Sono e repouso prejudicados 
Stress e sobrecarga emocional do pessoal
Isolamento dos demais setores do hospital.
Organização e planejamento
Todo método de trabalho na UTI é criado a partir de sua organização, visando o desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretização de seus objetivos: o planejamento da unidade é tarefa de equipe multiprofissional, com visão ampla e coletiva, dotada de coerência dos propósitos, estreitamente unida e motivada para um objetivo comum. 
Planta física 
A UTI deve estar instalada próximo ao centro cirúrgico e P.S., com fácil acesso aos serviços auxiliares e aos elevadores. É importante que esteja afastada de áreas com intensa movimentação, muito ruidosas e poluídas.
Qualquer que seja a forma escolhida para sua instalação (quadrangular, retangular, circular), o importante é sua funcionalidade.
Deve proporcionar :
Espaço suficiente para mobilização do cliente e locomoção do pessoal
Tranquilidade e ambiente agradável
Atendimento a clientes de ambos os sexos , sem discriminação de grupos etários 
Meios para intercomunicação
Fácil iluminação e areação
Rápido atendimento, facilitando os cuidados de enfermagem
Área reservada para cada leito da UTI é de aproximadamente 9 a 12 leitos quadrados.
 é indispensável que se observem alguns pontos quanto:
Área de circulação
Iluminação
Temperatura e umidade
Portas e e elevadores 
Pisos e paredes
Abastecimento de luz 
Oxigênio central, vasão de ar comprimido
Instalação central de alarme
Telefones e interfones 
Elementos da unidade 
Preparação da unidade deve ter os seguintes critérios:
Área para estocagem de material e equipamento
Sala de utilidades
Posto de enfermagem
Área de preparo de medicação
Sala de reuniões , sala de enfermagem
Sala de visitas 
sanitários para paciente
vestuários
Secretaria 
Laboratórios
Quartos para plantonista
Copa 
Área de recepção dos leitos
Área para higienização de leitos 
Lavatórios , um para cada cinco leitos de não isolados 
Torneiras ou comandos do tipo dispensem o contato com as mãos , sabão líquido degermante e papeleira para secagem das mãos, além de provisão de anti-séptico junto as torneiras de lavagem das mãos
Aparelhos e equipamentos
Todo o equipamento deve ser próprio e não ser deslocado para as unidades.
 os equipamentos são classificados como:
Especializados 
Gerais
Material cirúrgico e para cuidados gerais 
Material para consumo geral
Mediação
Suprimentos 
O ser humano na UTI e família
A problematização do paciente na UTI é constituída por uma somatória de fatores que tendem a levá-lo gradativamente a mudanças de comportamento.
Aceitar a situação é muito a própria doença , a extensão do comprometimento físico a percepção quanto á auto-imagem, a perda da integridade cutânea, a limitação das atividades , a dependência e o medo da morte
O confinamento, a separação ou ausência de sua casa de seus familiares, causam ansiedade e preocupações.
O profissional de enfermagem traz em sua essência o processo de cuidar e estar ao lado do paciente durante 24 hrs, por esse o perfil da nossa profissão , é que precisamos resgatar a essência do significado do cuidado humanizado.
Uma vez atendidas as necessidades psicobiológicas , psicossociais e psicoespirituais , realmente terá sido atendido como o homem.
Papel da enfermagem 
Critérios para admissão da UTI:
Clientes portadores de afecções neurológicas
Clientes em estado de choque
Grandes queimados
Pós operatórios e de cirurgias torácicas 
Politraumatizados
Clientes hematológicos graves 
Clientes com distúrbios cardiovasculares
Transtornos metabólicos
Clientes transplantados
Clientes portadores de afecções pulmonares
Critérios da alta
Recuperação quase total
Sistemas vitais estabilizados
Assistência de enfermagem ao paciente com alterações do sistema nervoso
Coma não é uma doença , mas um estado prolongado de inconsciência.
Para induzir o paciente a sedação é usado midazolan , fentanil , ou Pancron em bomba de infusão 10 ml/hora.
Faz avaliação através da escala de glasgow 
Escala menor ou igual a 8 indica coma. 
Escala de Coma de Glasgow
 
 
Resposta Ocular
(1 - 4 pontos)
Resposta Verbal
(1 - 5 pontos)
Resposta Motora
(1 - 6 pontos)
1
2
3
4
5
6
ausente
Descerebração ,sons incompreensíveis , abre olho a dor
Decorticação, palavras desconexas, abre o olho ao chamado
Reflexo de retirada da dor , confuso, desorientado, abre o olho expontâneo
Localiza estímulo de dor , conversa normalmente
Obedece a comandos 
Escala de Glasgow
Gravidade :
Leve (G 14 – 15)
Moderada (G 9 – 13)
Grave (G 3 – 8)
Verifique :Fatores que interferem com a comunicação, capacidade de resposta e outras lesões.
Observe: A abertura ocular, o conteúdo do discurso e os movimentos dos hemicorpos direito e esquerdo.
Pontue:De acordo com a melhor resposta observada
Locais para estimulação física
Pressão na extremidade dos dedos
Pinçamento do trapézio
Incisura supra supraorbitária
 
Resposta ocular
	critério	 verificado	classificação	 pontuação
	Abre os olhos a estimulação	 
 V	 Espontânea 	 4 
	Abertura ocular após ordem em tom de voz normal ou em alta	 
 
 V	 Ao som	 
 3
	Abertura ocular após estimulação em extremidades dos dedos	 
 
 V	A pressão	 
 2
	Ausência persistente de abertura ocular sem fatores de interferência 	 
 
 V	 Ausente 	 
 1
	Olhos fechados devido a fatores local	 
 V	 Não testável	 
 NT
Resposta verbal
	critério	 verificado	classificação	 pontuação
	Resposta adequada relativamente ao
nome, local e data	 
 V	 
Orientada 	 
 5
	Resposta não orientada, mas comunicação
coerente	 
 
 V	 
 confusa	 
 4
	Palavras isoladas inteligíveis	 
 
 V	 Palavras 	 
 3
	Apenas gemidos	 
 
 V	 sons	 
 2
	Ausência de resposta audível, sem
fatores de interferência	 
 V	 
 Ausente 	 
 1
	Fator que interfere com a comunicação	 
 V
 	 
 NT	 
 NT
Melhor resposta motora
	critério	 verificado	classificação	 pontuação
	Cumprimento de ordens com 2 ações	 
 V	 
 As ordens 	 
 6
	Elevação da mão acima do nível da clavícula ao estímulo da cabeça ou pescoço	 
 
 V	 
 localizada	 
 5
	Flexão rápida do MS ao nível do cotovelo, padrão predominante não anormal	 
 
 V	 
 Flexão normal	 
 4
	Flexão do MS ao nível do cotovelo, padrão predominante claramente anormal	 
 
 V	 
 Flexão anormal3
	Extensão do MS ao nível do cotovelo	 
 V	 
 extensão	 
 2
	Ausência de movimentos dos MMII, sem
fatores de interferência	 
 V
 	 
 Ausente 	 
 1
	Fator que limita resposta motora	  
 V	 
 NT	 
 NT
Objetivo da enfermagem
Manter sinais vitais 
Proteger de iatrogênias ou traumas
Causas de inconsciências
Distúrbios sistêmicos:
Metabólicos( hipo e hiperglicemia)
Intoxicação (drogas ou medicação)
Infecções( pode levar a sépcemia)
Externos de temperatura
Massa com edema ou herniação
Hemorragia cerebral
Disturbios psiquiátricos (histeria, catatonia )
Diagnostico de enfermagem
Desobstrução inefetiva das vias aéreas
Padrão respiratório inefetivo 
Alteração no equilíbrio de fluidos
Potencial para traumas
Dados clínicos 
Dor de cabeça 
Febre
Convulção 
Avaliação 
História :
Diabetes ou distúrbios consulsivo
Abuso de álcool 
Hipertensão ou AVC
Doença renal pulmonar, hepática ou cardíaca
Overdose 
Exame físico
Sinais vitais
Escala de glasgow
Ausculta bilateral, presença secreção
Ausculta cardíaca
Extremidades
Balanço hidrico
Gasometria arterial
 
Escala de Ramsay
	Ramsay	avaliação
	1	Acordado , agitado, ansioso ou inquieto
	2	Paciente acordado e colaborativo
	3	Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal, responsivo a comando
	4	Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal vigoroso ou leve ao toque da glabela 
	5	Paciente dormindo, despertável com estímulo álgico leve( compressão glabelar
	6	Paciente dormindo sem resposta a compressão glabelar
Quanto mais sedado o paciente menos resposta vai ter . 
O nível de consciência vai estar rebaixado
Quanto mais agitado maior e a PIC e maior é a lesão Cerebral
Escala de Glasgow depende da escala de Ramsay.
Exemplo:
Sedação( midazolan, fentanil, procan) bomba 10 ml
1º dia E.S. = 3
 E.G. = 9 – 10 ml
2ºdia E.S= 6
 E.G.=3 – 20 ml
Paciente pode ter piorado, devido a agitação e houve a necessidade de aumentar a sedação de 10 ml para 20 ml , reduzindo o nível de consciência .
Inicio do coma 
Súbito 
Progressivo
Lento 
Obnubilado 
Graus de coma 
Coma vigil – periodos alternados de inconsciência e crises de exitação psicomotora
Coma leve ou superficial- a consciencia não está abolida, responde a estímulos externos.
Coma profundo- quando há perda completa da consciencia e da mobilidade voluntária 
Coma depassé- coma profundo associado a ditúrbios circulatórios e respiratórios sem atividade cerebral.
Hipertensão interacraniana PIC
É o aumento da pressão dentro da cavidade craniana, além dos limites fisiológicos. A PiC aguda constitui a afecção de maior importância em UTI. 80% dos casos são TCE 
Normal – 10mmHg.
Volume total do conteúdo craniano – constante.
Determinantes:
Encéfalo 
Líquor Aumento de qualquer um
Sangue
							PIC
Cérebro
Causas da PIC
Lesões tumorais
Cirurgias intracraniana
Hidrocefalia congenitas ou adquirida
Hemorragias por rompimento de aneurisma ou edema cerebral
Manifestações clinicas 
Mudança do nível de consciência 
Modificação dos sinais vitais
Alterações pupilares 
Cefaleia 
Vômitos
Papiledema 
Zumbidos
Crises convulsiva
tratamento
Posicionamento adequado do cliente 
Sedação
Hiperventilação 
Uso de corticóides e diuréticos
Drenagem do LCR , DVE para diminuir a PIC
Controle da temperatura
cirugia
hiperventilação
A hiperventilação reduz a PIC pela redução da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) mediante aumento da taxa na qual o CO2 é expirado pelos pulmões. Essa PaCO2 reduzida ( hipocapnia ) altera o equilíbrio ácido base no cérebro o que causa vasoconstrição. A vasoconstrição reduz o volume intravascular do cérebro, diminuindo o volume sanguíneo cerebral e portanto, frequentemente a PIC.
Avaliação neurológica
TC
ECG
Exames de hemograma , glicemia, gasometria arterial, eletrólitos .
Pupilas 
O exame das pupilas é muito importante para localização da disfunção neurológia.
Sistema parassimpático (pupilo- constritor)
Sistema simpático( pupilo- dilatador)
Avaliação pupilar
Movimentos oculares 
Manobra dos olhos de boneca ( refelxo oculovestibular)
Consiste a laterização da cabeça para a direita e para a esquerda, observando movimentos conjugados dos olhos é contrário á lateralização da cabeça.
Funções motoras reflexas
Estas funções podem ser desncadeadas espontaneamente ou induzidas por um estimulo noniceptico ( estímulo a dor)
Movimentos de decorticação: consiste na flexão e abdução dos braços e extensão das pernas. 
Movimentos de descerebração: extenção , abdução e rotação interna dos braços e extensão das pernas –lesão cerebral está situada no tronco
Decorticação
descerebração
Lesões intracranianas:
Focais – Subdural, Extradural, Intracerebral
Difusas- concussão, LAD 
Fraturas de calota
Fratura de base de crânio
Sinais clínicos
por fístula liquórica (otorréia e rinorréia)
equimose periorbital (“olhos de guaxinim”)
equimose retroauricular (sinal de Battle)
disfunção do VII (paralisia facial) ou VIII par (perda de audição)
Lesões intracraniana
Concussão:
Perda temporária da função neurológica que pode ser desde amnésia e confusão até breve perda da consciência.
Leve 
Clássica – recuperação consciência < 6 horas
Lesão axonal difusa (LAD)
Secção fibras nervosas
Conseqüentes ao movimento brusco do sistema nervoso sobre si mesmo
Mortalidade: até 33%
Alteração importante da consciência
Sem indicação cirúrgica
Lesão axonal difusa (LAD)
Contusão cerebral e hematoma intraparenquimatoso
 Comprometimento da superfície cerebral com vários graus de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual.
Déficit: localização e tamanho da lesão
HIP: Podem ocorrer alguns dias após TCE
Hematoma extradural
intervalo lúcido” – “fala e morre”
Tratamento cirúrgico:
Sintomático
Assintomáticos quando hematoma > 10mm
Resultado: diretamente relacionado com estado neurológico do paciente antes da intervenção
Hematoma extradural
Hematoma subdural
Mais freqüentes
30% TCE graves
Habitualmente recobrem toda a superfície do cérebro
Unilateral – 80%
Mais comum: fronto-têmporo-parietal
Hematoma subdural
Clínica: 
Alteração nível consciência
Déficits localizados
Anisocoria
Posturas patológicas
Grande efeito massa -> herniação: Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipnéia)
Hematoma subdural
Cuidados de enfermagem
Unidade preparada para assistencia
Controle rigoroso de sinais vitais de 1/1 hora
Pupilas, PVC, oximetria, PIC, nível de consciencia
Comunicar sempre ao paciente o procedimento a ser realizado
Observar pele e extremidades
Balanço hidrico
Colocar bota para não fazer pé equino
Posição adequada no leito
Posicionar as extremidades paralisadas de forma a prevenir deformidades
Manter uma boa higiene corporal, oral, ocular
Manter ambiente limpo ,seco, roupas sem pregas
Cuidados específicos com respiradores, canula orotraqueal, oxigenioterapia, SNG, SVD, bombas de infusão, monitores e cateteres 
Estar constantemente avaliando o traçado ECG
Avaliar presença de sudorese hipotermia e hipertermia , local da punção
Ficar atento quando aos sinais do aumento da PIC( cefaléia, FC aumentada, PA aumentada, vomito, alteração da pupila)
Manter vias aéreas sem secreções
Acordar o paciente , tocá-lo estimular seus sentidos.