PRATICA CLINICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAUDE DO ADULTO Livro-Texto Unidade III

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PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Unidade III
5 ATENÇÃO TERCIÁRIA: RECUPERAÇÃO DA SAÚDE COM AFECÇÕES CLÍNICAS 
CARDIORRESPIRATÓRIAS
5.1 Dor precordial por síndrome coronariana aguda (SCA)
Tem‑se o caso de um senhor tabagista internado com dor precordial por síndrome coronariana aguda 
e com vários outros problemas de enfermagem decorrentes dessa patologia. Para realizar o raciocínio 
crítico, o julgamento diagnóstico e planejar a assistência para atingir os resultados esperados, vamos rever 
a fundamentação científica sobre a assistência de enfermagem nas síndromes coronarianas agudas.
As síndromes coronarianas agudas são enfermidades de alta incidência, e estão associadas a altos 
índices de mortalidade. No Brasil, são responsáveis por 32% do total de óbitos, além de um grande 
número de internações hospitalares.
A manifestação clínica é a dor torácica isquêmica caracterizada por início e progressão rápida, de 
localização em hemitórax direito (HTD) e hemitórax esquerdo (HTE), retroesternal ou epigástrica, com 
irradiação para MSE, pescoço, epigástrio e mandíbula. O tipo da dor remete à opressão ou queimação, 
com sensação de morte.
As síndromes coronárias agudas se dividem em:
• angina pectoris: dor torácica subesternal ou retroesternal associada à isquemia temporária ou 
reversível do miocárdio;
• angina estável: dor torácica isquêmica do miocárdio que ocorre durante o esforço, sendo aliviada 
com o repouso;
• angina instável: a frequência, a intensidade e a duração das crises de dor torácica isquêmica do 
miocárdio aumentam, ocorrendo em repouso ou com mínimos esforços;
• infarto agudo do miocárdio: necrose da célula miocárdica resultante da oferta inadequada de 
oxigênio ao músculo cardíaco, há dor torácica isquêmica contínua.
 Observação
A causa da isquemia no miocárdio é a diminuição ou ausência de fluxo 
sanguíneo pela coronária que irriga e nutre o músculo cardíaco, sendo 
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causado por placa arteriosclerótica que forma trombos até a oclusão da 
coronária. Quanto maior for o tempo de oclusão, maior é a extensão do 
infarto (morte do músculo cardíaco).
5.1.1 Diagnóstico
Anamnese da dor torácica para diagnóstico das síndromes coronarianas agudas:
• a localização da dor é normalmente no precórdio;
• a dor irradia normalmente para o lado esquerdo do corpo e para o membro superior esquerdo 
(MSE);
• o tipo de dor é em aperto ou opressão com sensação de morte;
• o principal fator precipitante é o esforço físico;
• o principal fator de melhora é o repouso;
• os sinais e sintomas associados são náusea, vômito, diarreia, dispneia, sudorese fria, síncope 
(desmaio), sinais relacionados à gravidade do processo;
• a duração e a frequência da dor devem ser avaliados; se não houver melhora após repouso, 
provavelmente se trata de um infarto agudo do miocárdio.
Além da anamnese da dor torácica, é importante avaliar os sinais vitais e o exame físico direcionado 
a fim de avaliar a gravidade e a ocorrência de instabilidade hemodinâmica.
São exames laboratoriais para diagnóstico das síndromes coronarianas agudas:
• CKMB – ocorre elevação em quatro a oito horas (marcador específico de lesão no miocárdio);
• Troponina – ocorre elevação em três a seis horas (marcador específico de lesão no miocárdio);
• Mioglobina – ocorre elevação em meia a três horas (marcador não específico de lesão no 
miocárdio).
As dosagens desses exames devem ser seriadas com intervalo máximo de seis horas.
O eletrocardiograma (ECG) com 12 derivações, para o diagnóstico das síndromes coronarianas 
agudas, deve ser realizado na ocorrência de dor precordial.
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P‑R
P‑R S‑T
Q‑T
intervalo intervalo
intervalo
int.
seg. seg.
5 mm
5 
m
m
0,
5 
m
V
0,2 s
S‑T
R
P
U
T
SQ
QRS
Figura 1 – Traçado de ECG normal, em que a onda P está relacionada à contração/despolarização atrial, o complexo QRS, 
à contração/despolarização ventricular, e a onda T, à repolarização ventricular
As alterações eletrocardiográficas com o processo de isquemia do miocárdio são:
• lesão: supradesnivelamento ou infradesnivelamento ST – infarto recente ou angina instável (figura 
a seguir);
• isquemia: onda t invertida, presente quando ocorre necrose, lesão ou em sequela de IAM (figura a seguir);
• necrose: presença de onda Q patológica – 1/3 QRS – IAM (figura a seguir).
Zona de 
isquemia
Zona de 
lesão
Zona de 
infarto
EpicárdioMiocárdioEndocárdio
R
R
R
P
P
P
Q
Q
Q S
T
T
T
Figura 2 – Coração com síndromes coronarianas agudas e as alterações eletrocardiográficas correspondentes
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5.1.2 Tratamento inicial: monab
O tratamento inicial compreende:
• Morfina – EV: 2 mg a 4 mg a cada cinco minutos → diminui demanda de oxigênio e alivia a dor;
• Oxigênio, se houver queda da saturação de O2: 2 l/min a 4 l/min;
• Nitratos – vasodilatação coronariana, interrupção do vasoespasmo, aumento do fluxo de sangue 
para a zona isquêmica;
• AAS: diminui a agregação plaquetária – 200 mg/dia;
• Betabloqueadores: diminuem a frequência cardíaca com a diminuição do consumo de O2 (se tiver 
contraindicação, podem‑se usar antagonistas de canais de cálcio).
5.1.3 Tratamento: trombólise química
Uso de medicamentos como a estreptoquinase ou rtPa (ativador do plasminogênio tecidual 
recombinante), trombolíticos que destroem a placa de ateroma, causando anticoagulação total. São 
indicados quando a dor precordial tem duração mínima de 20 minutos e não responde a nitrato 
(vasodilatador coronariano) e alterações ECG. O tempo máximo de dor para serem utilizados é 12 horas, 
para compensar os riscos/benefícios.
São contraindicados quando há risco de sangramento, no caso de história de acidente 
vascular cerebral hemorrágico (AVC‑H) prévio ou outros sangramentos, neoplasia intracraniana 
e dissecção de aorta.
5.1.4 Tratamento: angioplastia
Procedimento cirúrgico minimamente invasivo em que é introduzido um cateter com balão na artéria 
(mais comum na femoral) até o local da obstrução na coronária, onde o balão é insuflado rompendo as 
placas e reexpandindo a coronária acometida. A médio prazo pode ocorrer reestenose (30% dos casos), 
como prevenção, pode‑se colocar stents (endopróteses coronárias com armações metálicas para manter 
o vaso aberto), embora com alto custo.
5.1.5 Tratamento: cirurgia de revascularização do miocárdio
Procedimento cirúrgico muito utilizado que consiste em desviar a passagem do fluxo sanguíneo 
através da substituição da coronária acometida por outro vaso do paciente, sendo mais comum utilizar 
a mamária (no passado, utilizava‑se comumente a safena, assim, essa cirurgia também é conhecida 
popularmente como ponte de safena).
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5.1.6 Intervenções de enfermagem para a dor torácica relacionada à isquemia do miocárdio
São intervenções de enfermagem a serem tomadas:
• avaliar presença, intensidade, características, fatores de melhora e piora da dor para diferenciar se 
se trata de dor anginosa ou provavelmente anginosa;
• acionar serviço médico para tratamento medicamentoso;
• monitorização da saturação de O2 (se menor de 94%, administrar O2 4 l/min);
• monitorização cardíaca e aferição de pressão arterial;
• realizar ECG durante vigência da dor;
• estabelecer acesso venoso periférico calibroso e coletar enzimas cardíacas (CKMB e troponina);
• manter repouso absoluto no leito;
• monitorar alterações de nível de consciência;
• monitorar dispneia e fadiga.
 Lembrete
A dorprecordial é causada pela isquemia do miocárdio ocasionada por 
obstrução do fluxo sanguíneo em decorrência da placa arteriosclerótica 
e quanto maior tempo de oclusão, maior é a extensão do infarto, sendo 
importante avaliar a presença de sintomas associados como náusea, 
diarreia, dispneia, sudorese fria e síncope, porque demonstram que o 
processo é mais grave.
 Saiba mais
O estudo indicado a seguir versa sobre o tratamento do IAM e poderá 
auxiliá‑lo com a fundamentação cientifica para resolução do caso.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. IV Diretriz da Sociedade 
Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do 
Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arquivos Brasileiros de 
Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 93, n. 6, p. 179‑264, 2009.
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5.1.7 Caso clínico de SCA em unidade clínica de internação hospitalar
O senhor G. G. B., de 55 anos e tabagista há três décadas, apresentou, ao realizar um pequeno esforço 
físico, dor em aperto no peito, acompanhada de taquicardia e sudorese. Procurou esse serviço, sendo 
identificado dor precordial por angina instável com alteração eletrocardiográfica, mas sem alteração 
de enzimas cardíacas; no momento, está internado aguardando conduta médica. Ao exame físico, 
apresenta‑se consciente, orientado, ansioso e com medo de ter um ataque cardíaco e morrer, relatando 
sentir dor precordial ao fazer mínimos esforços e mantendo repouso no leito com grades elevadas. 
Corado, hidratado, estável hemodinamicamente, com pulso 98 bpm e PA 130 mmHg x 90 mmHg, BRnF 
em 2T s/s. Eupneico, com boa expansibilidade pulmonar, som claro pulmonar, MV+ s/RA, mantendo 
jejum para hemodinâmica, IMC 35, abdome globoso, flácido, indolor à palpação com RHA+. MMSS e II 
com boa perfusão periférica, tem pulsos distais presentes, sem edema. Mantém AVP em MSE com grau 
1 de flebite e está recebendo soro glicosado com eletrólitos.
Quadro 14 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de 
enfermagem coletados no caso do senhor GGB
Dados de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Características definidoras Fator relacionado/risco
Dor em aperto, taquicardia 
e sudorese
Risco de perfusão 
tissular cardíaca 
diminuída
–
Espasmo da artéria 
coronária secundário à 
angina instável
Dor em aperto aos 
mínimos esforços Dor aguda Autorrelato de dor
Agente lesivo biológico 
(isquemia)
Ansioso e com medo de 
ter um ataque cardíaco e 
morrer
Medo Sensação de medo Resposta inata a estímulos
IMC 35, abdome globoso Obesidade IMC>30
Ingestão alimentar 
excessiva e atividade física 
inferior à recomendada
AVP em MSE com flebite 
grau 1 Risco de infecção – Procedimento invasivo
Tabagista há 30 anos Comportamento de saúde propenso a risco
Falha em agir de forma a 
prevenir problemas de saúde Tabagismo
Quadro 15 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os 
diagnósticos de enfermagem identificados no caso do senhor GGB
Diagnóstico de 
enfermagem Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Risco de perfusão 
tissular cardíaca 
diminuída
Eficácia da bomba cardíaca
1) Monitorização dos SSVV
2) Supervisão
3) Controle dos medicamentos
Dor aguda Nível de dor
1) Controle da dor supervisão
2) Administrar medicamento
3) Imobilização
4) Monitorar sinais vitais
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Medo Nível de ansiedade
1) Redução da ansiedade
2) Melhora do enfrentamento
Obesidade
Comportamento de adesão: dieta 
saudável; comportamento de 
perda de peso
1) Assistência para reduzir peso
2) Promoção de exercícios
Risco de infecção Estado infeccioso
1) Proteção contra infecção
2) Manutenção do dispositivo para AVP
Comportamento de 
saúde propenso a risco
Comportamento de busca de 
saúde: cessação de fumar 1) Assistência para parar de fumar
Quadro 16 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem 
identificados no caso do senhor GGB
Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem
Risco de perfusão tissular 
cardíaca diminuída
1) Manter monitorização contínua e comunicar alterações no traçado e na frequência
2) Avaliar sinais vitais de duas em duas horas e comunicar se houver alteração
3) Avaliar saturação de oxigênio de duas em duas horas e comunicar se for menor que 95%
4) Manter repouso absoluto no leito
5) Realizar banho no leito mantendo monitorização, comunicar qualquer queixa do paciente
6) Auxiliar na administração de dieta leve e pastosa
7) Oferecer comadre e papagaio para eliminação e comunicar qualquer queixa do paciente
8) Orientar que paciente solicite ajuda para movimentação
Dor aguda
1) Observar, comunicar e anotar queixa de dor precordial
2) Realizar ECG se houver dor precordial
3) Realizar medicação CPM
Medo
1) Utilizar abordagem calma na orientação da origem da dor e garantir segurança no 
atendimento pela equipe multiprofissional
2) Ouvir atentamente o paciente
3) Proporcionar técnicas de distração
4) Administrar medicamento para reduzir ansiedade CPM
Obesidade
1) Oferecer informação sobre a necessidade de modificação da dieta: perda de peso e restrição 
de calorias, de gorduras saturadas e sódio
2) Identificar com o paciente os comportamentos alimentares a serem mudados
3) Estabelecer metas com o paciente a curto e longo prazo em relação às mudanças no estado 
nutricional
4) Estabelecer estratégias com o paciente para modificar a dieta
5) Discutir hábitos de compra de alimentos e limites orçamentários
6) Pesar o paciente e avaliar sua circunferência abdominal
7) Estimular a realização de caminhada conforme a tolerância
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Risco de infecção
1) Avaliar temperatura de quatro em quatro horas, comunicando se houver elevação de 
temperatura acima de 37,5 ºC
2) Trocar AVP de MSE para MSD, fixar com membrana transparente semipermeável e 
identificar a data e a hora da punção
3) Manter técnica asséptica na manipulação do AVP em MSD
4) Observar, comunicar e anotar sinais inflamatórios em inserção de AVP de MSD
5) Realizar flushing com SF 0,9% e aspiração antes de cada infusão
6) Proteger AVP em MSD com impermeável durante o banho
Comportamento de saúde 
propenso a risco
1) Ajudar na identificação de razões para deixar de fumar
2) Auxiliar na identificação das barreiras ao abandono do fumo
3) Ajudar na identificação de aspectos psicossociais que influenciam o comportamento de fumar
4) Auxiliar na elaboração de um plano para parar de fumar que aborde os aspectos 
psicossociais que influenciam o comportamento
5) Orientar sobre os sintomas físicos da abstinência da nicotina
6) Orientar sobre os produtos que substituem a nicotina
7) Orientar sobre métodos práticos para resistir ao desejo e técnicas para substituir o hábito
5.2 Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
Tem‑se o caso de uma senhora internada em unidade hospitalar com diagnóstico médico de ICC 
e vários problemas de enfermagem decorrentes dessa patologia. Para realizar o raciocínio crítico, o 
julgamento diagnóstico e planejar a assistência a fim de atingir os resultados esperados, vamos rever a 
fundamentação científica sobre a assistência de enfermagem na ICC.
A ICC consiste na incapacidade do coração de bombear sangue suficiente para satisfazer as 
necessidades de oxigênio e nutrientes aos tecidos. Inicialmente o coração vai ficando com as fibras 
hipertrofiadas pelo aumento das exigências ao coração e, após alguns anos, está totalmente dilatado e 
sem força para contração.
São causas da ICC:
• Hipertensão arterial crônica é a principal causa de ICC, pois aumenta a pós‑carga (resistência 
à ejeção do sangue pelo coração) por aumento da resistência vascular periférica (aumento da 
pressão arterial), levando à necessidade do aumento do trabalhocardíaco (aumento da força 
de contração do coração). Este aumento da força de contração leva à hipertrofia do músculo 
cardíaco e, com o tempo, ao desenvolvimento do ICC.
• Insuficiência coronariana por diminuição do suprimento de sangue para o miocárdio.
• Infarto agudo do miocárdio, pois uma parte do músculo cardíaco morre e o restante deve 
aumentar a força de contração para suprir essa parte que não se envolve mais na contração. 
Assim, o aumento do trabalho cardíaco leva à hipertrofia do músculo cardíaco e, com o tempo, ao 
desenvolvimento do ICC.
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• Doenças inflamatórias e degenerativas do miocárdio que levam à miocardiopatia dilatada pela 
ocorrência de lesão das fibras do coração e necrose celular com diminuição da contratilidade.
• Hipertensão pulmonar: aumenta a pós‑carga (resistência à ejeção), aumentando o trabalho do 
coração e levando à hipertrofia das fibras musculares;
• Cardiopatia valvar: dificuldade em movimentar o sangue para diante, ampliando a pressão dentro 
do coração, aumentando, assim, o trabalho cardíaco para tentar compensar. Com o passar do 
tempo, leva à hipertrofia do músculo cardíaco e ao desenvolvimento do ICC.
A insuficiência cardíaca esquerda ocorre quando o ventrículo esquerdo não consegue bombear o 
sangue suficiente para nutrir os tecidos do corpo. Parte do sangue que deveria ser ejetado para o 
corpo fica congestionado no átrio esquerdo (AE), elevando sua pressão, o que, por sua vez, aumenta a 
pressão na circulação pulmonar, ocasionando o extravasamento de líquido para dentro dos alvéolos e 
comprometendo as trocas gasosas pela congestão pulmonar.
As manifestações de insuficiência cardíaca esquerda são:
• Ortopneia, que consiste em um tipo de dispneia em que há necessidade de manter o decúbito 
elevado, ocasionada pela congestão venosa pulmonar.
• Dispneia paroxística noturna, que consiste em um tipo de dispneia que ocorre durante a 
madrugada, enquanto a pessoa está dormindo, devido ao avolumamento do retorno venoso, o 
que aumenta a congestão pulmonar.
• Na tosse e na ausculta pulmonar são identificados estertores em bases pulmonares ocasionados 
pela congestão pulmonar. A presença de escarro espumoso de cor róseo (sangue) indica congestão 
pulmonar grave (EAP), neste caso, os estertores são auscultados em todos os campos pulmonares 
e ocorre queda da saturação de oxigênio.
• Pele pálida, sudoreica, cianótica e fria são sinais de diminuição da oxigenação fornecida aos 
órgãos pela diminuição do débito cardíaco, o que estimula o Sistema Nervoso Simpático e provoca 
vasoconstrição periférica.
• Agitação, ansiedade e confusão são sinais de hipóxia cerebral ocasionados pela diminuição da 
oxigenação e do débito cardíaco fornecido ao Sistema Nervoso Central.
• Baixa perfusão tecidual dos órgãos, com comprometimento da função do processo digestivo e 
filtração do sangue para produção de urina, levando à oligúria (diminuição do volume de diurese).
• Taquicardia, pulsos filiformes, perfusão periférica diminuída pelo baixo volume ejetado pelo 
ventrículo esquerdo.
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Ocorre quando o ventrículo esquerdo não consegue bombear o sangue, elevando a pressão no átrio 
esquerdo (AE), o que, por sua vez, aumenta a pressão na circulação pulmonar, ocorrendo o extravasamento 
de líquido para dentro dos alvéolos, o que, então, compromete as trocas gasosas pela congestão pulmonar.
As manifestações da congestão venosa pulmonar são a dispneia (ou ortopneia), dispneia paroxística 
noturna, tosse, escarro espumoso de cor róseo (sangue) – indica congestão pulmonar grave (EAP), 
estertores basais na ausculta no início e com piora são auscultados em todos os campos pulmonares e 
há queda da saturação de oxigênio. São manifestações de insuficiência cardíaca esquerda:
• pressão pulmonar aumentada: diminuição da oxigenação, do débito cardíaco e do oxigênio 
fornecido aos órgãos, ocorrendo estimulação do Sistema Nervoso Simpático, que provoca 
vasoconstrição (sinais de pele pálida, sudoreica, cianótica e fria);
• hipóxia cerebral: agitação, ansiedade e confusão;
• baixa perfusão tecidual: hipóxia celular;
• baixo volume ejetado pelo ventrículo: taquicardia, pulsos filiformes, queixa de palpitações.
5.2.1 Insuficiência cardíaca direita
Ocorre quando, pelo aumento da pressão na circulação pulmonar (congestão pulmonar), o ventrículo 
direito não consegue bombear o sangue, levando à congestão das vísceras e dos tecidos periféricos.
A principal manifestação clínica da insuficiência cardíaca direita é o edema. Iniciando nos pés e 
tornozelos, progride para pernas, coxas, genitália externa e parte inferior do tronco (sinal de Godet), 
podendo evoluir até anasarca (edema generalizado).
Outras manifestações são o ganho de peso pela retenção hídrica, a distensão das veias do pescoço 
(estase jugular) e o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal (ascite). Utilize o Sinal de Piparote para 
avaliação conforme demostrado na figura a seguir.
Ocorre também a hepatomegalia por ingurgitação venosa do fígado, levando à disfunção hepática com 
aumento da pressão na circulação porta, o que força o líquido para a cavidade abdominal (ascite), comprimindo 
os órgãos, dificultando o processo digestivo (anorexia, náuseas e dor) e a contração do diafragma.
O débito cardíaco diminuído causa diminuição da perfusão renal, o que aciona o sistema renina/
angiotensina/aldosterona, que retém sódio e líquido, aumentando o volume intravascular.
O diagnóstico da ICC é feito com base em:
• exame clínico com presença das manifestações clínicas;
• ausculta cardíaca com presença de 3ª bulha cardíaca (consiste no som que surge com o 
desdobramento da segunda bulha cardíaca);
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• ausculta cardíaca com presença de ritmo de galope, presença de terceira e quarta bulha cardíaca 
(consiste nos sons que surgem com o desdobramento da segunda e primeira bulhas cardíacas);
• ecocardiograma com fração de ejeção diminuída e paredes ventriculares aumentadas;
• ECG com complexos de alta voltagem na hipertrofia do músculo e de baixa voltagem na 
cardiomiopatia dilatada;
• raios X com presença de cardiomegalia e congestão pulmonar.
 Observação
Os objetivos do tratamento no ICC são reduzir o trabalho do coração 
com a diminuição da pré‑carga (que consiste na quantidade de sangue 
que chega ao coração) e pós‑carga (resistência periférica que deve ser 
vencida para ejeção do sangue pelo coração), além de aumentar a força 
e a eficiência da contração miocárdica e eliminar o excesso de água no 
organismo, evitando a ingestão excessiva de líquidos.
A terapia farmacológica indicada para casos de ICC está descrita a seguir:
• Inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), um medicamento vasodilatador para 
diminuir pós‑carga.
• Diurético, um medicamento para diminuir a pré‑carga com o decréscimo do volume circulante.
• Digitálico, um medicamento cardiotônico que aumenta a força de contração cardíaca (é necessário 
cuidado e atenção para sinais de intoxicação digitálica, como fadiga, depressão, náuseas, vômito e 
arritmias, com uso contínuo dessa medicação.
As intervenções de enfermagem recomendadas para o diagnóstico de enfermagem de débito 
cardíaco diminuído relacionado ao ICC são:
• manter monitorização;
• realizar balanço hídrico rigoroso;
• pesar diariamente o paciente;
• realizar dieta hipossódica (diminui o volume circulante);
• diminuir de quantidades excessivas de líquidos;
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• auscultar ruídos pulmonares (avaliar presença de estertores e congestão pulmonar);
• verificar o grau de distensãodas veias jugulares;
• acompanhar evolução do edema de MMII (medir circunferência do calcâneo);
• acompanhar evolução da ascite (medir circunferência abdominal);
• verificar sinais de desidratação (turgor cutâneo, mucosas e hipotensão);
• avaliar sintomas de sobrecarga hídrica (ortopneia e dispneia paroxística noturna);
• monitorizar desequilíbrios eletrolíticos, uma vez que a diurese abundante pode levar a:
— hipocalemia (diminuição do potássio sérico), cãibra muscular, fraqueza e arritmia;
— hipomagnesemia (diminuição do magnésio sérico), que acompanha a hipocalemia: parestesia, 
cãibras musculares, irritabilidade;
— hiponatremia (diminuição do sódio sérico), terapia prolongada com diurético: fraqueza, fadiga, 
cãibras musculares;
• manter decúbito elevado e não elevar MMII;
• realizar atividades de autocuidado;
• intervenções para prevenção de queda.
As manifestações da congestão venosa pulmonar são a ortopneia (tipo de dispneia em que há 
necessidade de manter o decúbito elevado), dispneia paroxística noturna, tosse e identificação na 
ausculta pulmonar de estertores em bases pulmonares. A presença de escarro espumoso de cor rósea 
(sangue) indica congestão pulmonar grave (EAP), nesse caso, os estertores são auscultados em todos os 
campos pulmonares e ocorre queda da saturação de oxigênio.
 Saiba mais
Acesse o estudo a seguir, sobre tratamento da ICC, para melhorar a 
fundamentação cientifica para resolução do caso.
GUIMARÃES, J. I. Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de 
Cardiologia para diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca. 
Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 79, p. 1‑30, 2002. 
Disponível em: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2002/7905/II 
Diretrizes.pdf>. Acesso em: 18 out. 2017.
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PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Caso Clínico de ICC em Unidade Clínica de Internação Hospitalar
A senhora S. C. M., de 62 anos, está internada em unidade hospitalar com diagnóstico médico de 
insuficiência cardíaca congestiva. Na admissão relatou que há cinco dias teve início um quadro de 
cansaço relacionado aos esforços e edema em MMII e, na noite anterior, não conseguiu dormir por falta 
de ar, o que a fez procurar o serviço. Relata também que há seis anos foi diagnosticada com hipertensão 
e orientada a tomar um medicamento cujo nome não sabe, e não faz acompanhamento desde então. 
Nega diabetes e alergias e, no exame, apresenta‑se consciente, orientada, hidratada, descorada 2+/4+, 
afebril. Hipertensa, normocárdica, íctus palpável com cinco dígitos, bulhas rítmicas, hiperfonéticas em 
três tempos sem sopros. Ortopneica com máscara de oxigênio a 10 l/min e saturação de oxigênio de 
93%, expansibilidade pulmonar diminuída, som maciço em bases, MV diminuído com estertores em 
bases. Alimenta‑se lentamente pelo cansaço, mas com boa aceitação da dieta, abdome globoso, tenso, 
indolor à palpação, piparote+, RHA+, eliminação intestinal+ e vesical em oligúria. MMII com edema 
3+/4+, pulsos distais presentes. Mantém acesso venoso periférico (AVP) em MSE sem sinais flogísticos.
 Observação
Utilizamos a escala de cruz (+) para quantificar um problema/alteração 
identificado no exame físico. Assim, em uma escala de 4+, em que 4+ é o 
mais grave, uma + descreve quando o problema é leve (+/4+), 2+ apresenta 
o problema (2+/4+), 3+ apresenta o problema de forma mais importante 
(3+/4+) e, por último, 4+/4+ é a forma mais intensa do problema.
Quadro 17 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de 
enfermagem coletados no caso da senhora SCM
Dados de enfermagem Diagnóstico de enfermagem
Características 
definidoras Fator relacionado/risco
Hipertensão, íctus com 5 
dígitos, BR3Ts/s
Oligúria, piparote+, edema 
MMII
Ortopneia com máscara 
de oxigênio a 10 l/min e 
saturação de oxigênio de 
93% com estertor em bases
Débito cardíaco 
diminuído
Volume de líquidos 
excessivos
Troca de gases 
prejudicada
Dispneia, sons B3, variação 
PA, fadiga, edema
Contratilidade alterada
Pós‑carga alterada
Descorado, dispneia, 
cansaço ao alimentar
Fadiga
Risco de quedas
Cansaço, incapacidade de 
manter as rotinas habituais
Anemia, estado de doença 
(ICC)
AVP em MSE Risco de Infecção – Procedimentos invasivos
Há 6 anos com HAS sem 
acompanhamento e não 
sabe a medicação que usa
Controle ineficaz da 
saúde
Dificuldade com o regime 
prescrito, falha em agir 
para reduzir os fatores de 
risco
Conhecimento 
insuficiente do regime 
terapêutico, demandas 
excessivas
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Unidade III
Quadro 18 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os 
diagnósticos de enfermagem identificados no caso da senhora SCM
Diagnóstico de enfermagem Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Débito cardíaco diminuído
Volume de líquidos excessivos
Troca de gases prejudicada
Estado dos SSVV
1) Monitorização dos SSVV
2) Regulação hemodinâmica
3) Balanço hídrico (BH)
Fadiga
Risco de quedas
Conservação de energia
Conhecimento: prevenção de 
quedas
1) Controle de energia
2) Controle do ambiente: segurança
Risco de infecção Estado infeccioso
1) Proteção contra infecção
2) Manutenção do dispositivo para AVP
Controle ineficaz da saúde Conhecimento: comportamento de saúde 1) Ensino: processo da doença
Quadro 19 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem 
identificados no caso da senhora SCM
Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem
Débito cardíaco diminuído
Volume de líquidos 
excessivos
Troca de gases prejudicada
1) Realizar controle de SSVV e da saturação oxigênio de duas em duas horas, 
comunicando se houver alteração
2) Manter posição de Fowler alto e MMII abaixados
3) Orientar o uso contínuo da máscara de oxigênio a 10 l/min
4) Trocar a água destilada do reservatório da máscara de oxigênio pela manhã ou 
quando necessário
5) Restrição hídrica conforme BH
6) Verificar e anotar débito urinário
7) Anotar líquidos ingeridos e infundidos
Fadiga
Risco de quedas
1) Manter grades elevadas e cama travada
2) Orientar que paciente solicite ajuda para movimentação
3) Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica
4) Estimular e auxiliar na ingesta alimentar
Risco de infecção
1) Avaliar temperatura de quatro em quatro horas, comunicando se houver elevação 
acima de 37,5 ºC
2) Manter técnica asséptica na manipulação do AVP
3) Observar, comunicar e anotar sinais inflamatórios em inserção de AVP
4) Realizar flushing de SF 0,9% e aspiração antes de cada infusão
5) Manter cateter salinizado com SF 0,9% 5 ml
6) Fixar cateter com membrana transparente semipermeável com data da punção 
(trocar somente se necessário)
7) Proteger AVP com impermeável durante o banho
8) Trocar AVP a cada 96 horas ou quando houver sinais de inflamação na inserção
Controle ineficaz da saúde
1) Orientar sobre a doença hipertensiva
2) Orientar sobre riscos e complicações quando a doença hipertensiva não é tratada
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PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
 Lembrete
O diagnóstico de enfermagem risco de infecção deve ser elaborado 
para o paciente que mantém acesso venoso periférico, sendo que a 
manipulação com técnica asséptica deste acesso é vital para diminuir o 
risco de contaminação e infecção (flebite) na inserção do cateter.
5.3 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Tem‑se o caso de um senhor internado em unidade hospitalar com diagnóstico médico de DPOC 
e vários problemas de enfermagem decorrentes dessa patologia. Para realizar o raciocínio crítico, o 
julgamento diagnóstico e planejar a assistência com o objetivo de atingir os resultados esperados, 
vamos rever a fundamentação científica sobre a assistência de enfermagem na insuficiência respiratóriaaguda ocasionada pelo DPOC.
A insuficiência respiratória aguda é uma deterioração súbita e fatal na troca gasosa pulmonar, 
resultando em retenção de dióxido de carbono e oxigenação inadequada. A gasometria arterial em 
ar ambiente, isto é, a fração inspiratória de oxigênio (FiO2) é de 21%, apresenta a pressão oxigênio no 
sangue arterial (PaO2) inferior ou igual a 60 mmHg (o valor normal fica entre 80 mmHg e 100 mmHg), 
pressão de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2) superior a 45 mmHg (normalmente esse 
valor fica entre 35 mmHg e 45 mmHg), e pH inferior a 7,35 (o adequado é esse valor estar entre 7,35 
e 7,45). Tal quadro revela hipoxemia (diminuição de oxigênio no sangue), hipercapnia (aumento de gás 
carbônico no sangue) e acidose respiratória, configurando falência pulmonar.
A insuficiência respiratória aguda pode ser classificada em dois tipos, descritos a seguir:
• tipo I (ou hipoxemia): PaO2 diminuído (predomínio de hipoxemia) e PCO2 diminuído ou normal. 
Este quadro de insuficiência respiratória com predomínio de hipoxemia está presente nos casos 
em que ocorre edema agudo de pulmão, tromboembolismo pulmonar e pneumonia grave.
• tipo II (ou ventilatória): PO2 diminuído e PCO2 aumentado (predomínio de hipercapnia). Este 
quadro de insuficiência respiratória com predomínio de hipercapnia está presente nos casos em 
que ocorre doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma grave e quadros de obstrução de 
vias aéreas.
São sinais clínicos da insuficiência respiratória aguda:
• relacionados à hipoxemia: dispneia, cianose, inquietação, confusão mental, taquicardia, taquipneia 
e arritmias cardíacas.
• relacionados à hipercapnia: dispneia, taquicardia, taquipneia, cefaleia e narcose pelo acúmulo de 
CO2 (ocasionando desorientação e aumento da pressão intracraniana por vasodilatação cerebral).
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Unidade III
 Observação
Nas duas situações de insuficiência respiratória aguda, temos a 
utilização de músculos acessórios da respiração, com retração intercostal 
(tiragem), retração de fúrcula e do músculo esternocleidomastóideo, além 
do batimento de asa de nariz, sinais que demonstram a gravidade da 
dispneia.
5.3.1 Entendendo o processo de respiração
O ar ambiente chega aos alvéolos por meio da ventilação pulmonar. Esse ar é aquecido, umidificado 
e purificado nas vias aéreas superiores e inferiores até chegar ao alvéolo, onde se dá a respiração externa 
(isto é, a troca gasosa entre o alvéolo e o capilar sanguíneo). Por intermédio do processo de difusão, o 
oxigênio que chega ao alvéolo em alta concentração se difunde pela membrana alvéolo‑capilar, passando 
para o vaso (com sangue venoso e baixa concentração de oxigênio). Já o CO2 realiza o caminho inverso, 
passando do sangue venoso, onde está em alta concentração, para o alvéolo, de onde é eliminado 
através da expiração; esse processo é chamado de troca gasosa e está representado na figura a seguir.
Após a absorção de oxigênio, o sangue passa a ser arterial e o oxigênio é transportado, quase que 
em sua totalidade, ligado à hemoglobina. Ao chegar à microcirculação nos tecidos, é oferecido para as 
células, a fim de realizarem a respiração interna e a produção de energia (ATP). Nesse processo ocorre 
a formação de CO2, o qual retorna por meio do sangue venoso até o coração do lado direito, onde é 
ejetado para a circulação pulmonar para realizar novamente a troca gasosa.
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Seio estenoidal
Nasofaringe
Orofaringe
Laringofaringe
Laringe e cordas vocais
Esófago
Traquéia
Pulmão esquerdo
Mediastro
Pleura 
visceral
Pleura 
parietal
Parede 
torácica
Pulmão 
esquerdo
Pulmão 
direito
Espaço 
pleural
Capilares
Alvéolo
Duto 
alveolar
Da artéria 
pulmonar
Brônquio 
direito
Pulmão 
direito
Epiglote
Cavidade nasal
Seio frontal
Esterno
DiafragmaBrônquios 
terminais
Para a veia 
pulmonar
Vértebra 
torácica
Corte seccional 
horizontal dos 
pulmões
Figura 3 – Anatomia das vias aéreas, mostrando a árvore brônquica, os alvéolos envoltos da rede capilar para a troca gasosa e o 
espaço pleural
Relação ventilação perfusão – V/Q
Para que ocorra a troca gasosa na membrana alvéolo‑capilar, é necessário que o volume de ar que 
entra nos alvéolos (V) seja próximo do volume de sangue (Q) que passa nos capilares pulmonares. Essa 
relação entre o ar alveolar e o débito cardíaco é chamada relação ventilação/perfusão (índice V/Q) 
normal (e está representada na primeira parte da figura a seguir).
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Unidade III
Em algumas situações tal relação pode estar desequilibrada, causando, por exemplo, quadros de 
insuficiência respiratória. Essas situações de desequilíbrio são denominadas efeito espaço morto ou 
efeito Shunt, de acordo com o caso.
O efeito shunt ocorre quando não há ventilação no alvéolo, mas temos perfusão no capilar, não 
ocorrendo troca gasosa. Essa situação acontece quando o ar não consegue chegar ao alvéolo, como 
no caso da pneumonia ou do broncoespasmo (conforme indicado na segunda parte da figura a seguir).
O efeito espaço morto ocorre quando há ventilação no alvéolo, mas não temos perfusão no capilar, 
não ocorrendo, assim, troca gasosa. Essa situação se dá em casos de problemas circulatórios, como o 
tromboembolismo pulmonar (TEP) (retratado na terceira parte da figura seguinte).
Alvéolo
CO2 O2
Alvéolo 
bloqueado
Alvéolo
Fluxo do sangue
Fluxo capilar
A
B
C
D
Capilar
Bloqueio
Bloqueio
Unidade silenciosa
Unidade normal
Unidade com 
espaço morto
Ar
Ar
Unidade com shunt
Figura 4 – Esquema representando a relação V/Q normal (1º parte), efeito shunt (2º parte) e efeito espaço morto (3º parte)
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PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
5.3.2 Exames e avaliação
Os exames solicitados para se estabelecer o diagnóstico e fazer a correta avaliação da gravidade do 
quadro de insuficiência respiratória são:
• gasometria arterial para identificar alterações PCO2, PO2, pH;
• raios X de tórax ou tomografia de tórax para avaliar congestão pulmonar;
• cintilografia de ventilação para avaliar a perfusão pulmonar;
• exames laboratoriais: hemograma e eletrólitos.
5.3.3 Intervenções
As intervenções de enfermagem e da equipe multiprofissional para insuficiência respiratória aguda 
são descritas a seguir.
• Estabelecimento e manutenção de uma via aérea e oxigenação adequada: cateter nasal, máscara, 
ventilação não invasiva (VNI), ventilação mecânica, corrigir anemia e melhorar débito cardíaco.
• Manter vias aéreas pérvias: aspiração traqueal sempre que houver secreção (roncos na ausculta) e 
posicionamento para facilitar as trocas gasosas (Fowler alto com os cotovelos apoiados promove 
expansão torácica e diminui o uso de músculos acessórios).
• Corrigir distúrbios ácidobásicos: acidose por retenção de CO2 (hipercapnia), melhorar ou corrigir a 
ventilação, utilizando ventilação não invasiva (VNI) ou invasiva.
• Reconhecer o broncoespasmo: presença de sibilos na ausculta (tratamento com exercícios 
respiratórios e uso de broncodilatadores e corticoides).
• Evitar e tratar a distensão abdominal: inserção de sonda nasogástrica aberta (pois o abdome 
distendido dificulta a contração do diafragma e a expansibilidade respiratória).
• Controlar a febre: aumenta o metabolismo e consome mais oxigênio.
• Realizar medidas de gasometria arterial e atentar para a melhora da oxigenação.
• Monitorar a saturação arterial (oxímetro de pulso).
• Avaliar constantemente o estado respiratório do paciente em relação à necessidade de 
ventilação mecânica.
• Avaliar o nível de consciência: inquietação é sinal de hipóxia ou hipercapnia.
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Unidade III
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória que se caracteriza pela 
oclusão permanente do fluxo aéreo que não é totalmente reversível pelo broncodilatador. A obstrução 
do fluxo aéreo geralmente é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos 
pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, sendo causada principalmente pelo tabagismo.
5.3.4 Fatores de risco
Os principais fatores de risco para DPOC são:
• Fatores externos: tabagismo (aproximadamente 15% dos fumantes desenvolvem DPOC), poeira 
ocupacional, irritantes químicos, fumaça de lenha, infecções respiratórias graves na infância e 
condições socioeconômicas desfavoráveis.
• Fatores individuais: deficiência de alfa‑1 antitripsina (distúrbio genético afetando especialmente 
fígado e pulmões), hiper‑responsividade brônquica, desnutrição e prematuridade.
5.3.5 Características
O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica) e do 
parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). Essas, aliás, são as duas principais doenças no DPOC e, 
normalmente, coexistem no mesmos indivíduo, afinal o fator de risco é o mesmo (tabagismo).
• Características da pessoa com bronquite crônica: a lesão se localiza nos brônquios e bronquíolos, 
tornando‑os cronicamente inflamados, espessos e com constante produção de muco, causando 
aumento de expectoração e broncoespasmo. As pessoas com bronquite crônica são mais brevilíneas 
e com tórax em barril, além de menos dispneicas e cianóticas.
• Características da pessoa com enfisema pulmonar: a lesão provoca destruição das paredes 
alveolares e até mesmo de capilares pulmonares. As pessoas com enfisema tendem a ser longilíneas, 
magras, taquipneicas, com tórax em barril/tonel (figura a seguir) e utilizam os músculos acessórios 
da respiração constantemente.
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PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Adulto 
normal
Tórax em 
barril
 Diâmetro A‑P = 1
 Diâmetro transverso 2 
 Diâmetro A‑P = 2
 Diâmetro transverso 1 
Figura 5 – Representação do tórax com diâmetro normal em comparação com o tórax em barril, comum no paciente com DPOC
5.3.6 Manifestações clínicas do DPOC
Há diferentes manifestações clínicas do DPOC.
• Manifestações locais: hiperinsuflação, diminuição ventilatória com alteração de fluxo, volume, 
diminuição da complacência pulmonar e dispneia progressiva.
• Manifestações gerais: intolerância aos esforços, comprometimento cardiocirculatório, 
descondicionamento físico.
• Resposta inflamatória generalizada: estresse oxidativo, anorexia (perda de apetite) e desnutrição.
5.3.7 Sinais e sintomas na DPOC
A tosse e a expectoração são os sintomas mais associados à bronquite crônica, podendo ser diárias 
ou intermitentes. Pode, ainda, preceder a dispneia ou aparecer simultaneamente a ela.
Já a dispneia é o principal sintoma do enfisema pulmonar, estando associada à incapacidade, à 
redução da qualidade de vida e a um pior prognóstico.
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5.3.8 Diagnóstico do DPOC
Histórico de exposição aos fatores de risco associada à presença de limitação ao fluxo aéreo que 
não é totalmente reversível, com ou sem sintomas. Os parâmetros mais importantes, do ponto de vista 
clínico, são a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e 
a relação VEF1/CVF, mensurada pelo exame de espirometria. A existência de limitação do fluxo aéreo é 
definida pela relação VEF1/CVF com um valor abaixo de 0,70 após o uso do broncodilatador.
Na radiologia de tórax os achados sugestivos só ocorrem na doença avançada e são evidenciados 
por: hipertransparência dos campos pulmonares, alargamento dos espaços intercostais e silhueta 
cardíaca menor e verticalizada.
5.3.9 Intervenções de enfermagem para o diagnóstico de enfermagem “troca de gases 
prejudicada” relacionado ao DPOC
Em caso de DPOC, as seguintes intervenções de enfermagem são sugeridas.
• Evitar a progressão da doença (exposição aos fatores de risco modificáveis, como a cessação do 
tabagismo).
• Aumentar a tolerância ao exercício por meio de atividades respiratórias que estimulam a expiração, 
diminuindo a hiperinsuflação e melhorando a absorção do oxigênio.
• Orientar o uso de broncodilatadores prescritos nas crises de broncoespasmo. Se não houver melhora 
do quadro, ir a um serviço de saúde. Essas crises são causas de complicações ou exacerbações do 
DPOC e muitas vezes com necessidade de internação por insuficiência respiratória.
• Evitar infecção, que consiste em outra causa importante de internação e falência pulmonar com 
quadro de insuficiência respiratória. Para prevenção, orientar manobras de higiene brônquica 
(como uso de inalação com SF 0,9% para fluidificar as secreções), estimular tosse para eliminação 
e drenagem postural.
• Uso de oxigênio para DPOC em baixo fluxo, conforme prescrição médica.
 Observação
O oxigênio deve ser administrado conforme prescrição médica, pois em 
excesso é tóxico para os pneumócitos (células da parede alveolar) e perigoso 
para retentores de CO2 (maioria dos DPOC), pois o estímulo respiratório 
normalmente se dá pelo aumento do CO2 no centro respiratório. No entanto, 
como o CO2 nos retentores está muito elevado no sangue, estes pacientes 
perdem este estímulo pelo CO2, sendo que para estes o estímulo respiratório 
se dá pela diminuição do O2. Assim, se utilizarmos O2 em excesso para estes 
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PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
pacientes retentores de CO2, pode ocorrer a perda do estímulo para respirar 
devido à rápida correção da quantidade de O2 circulante.
 Saiba mais
Leia os artigos indicados a seguir, sobre DPOC, para melhorar a 
fundamentação científica para resolução do caso.
MAGALHAES, M. M. A. O processo de cuidado enfermagem à pessoa 
com deficiência ventilatória crônica: DPOC. Revista de Investigação em 
Enfermagem, local, v. 20, ago., p. 26‑39, 2009.
5.3.10 Caso clínico de DPOC em unidade clínica de internação hospitalar
O senhor L. M., de 60 anos, com histórico de tabagismo por 40 anos, parou de fumar há 10 anos 
e está internado com diagnóstico de DPOC infectado. Encontra‑se consciente, orientado, apático, 
desidratado 2+/4+ com turgor de pele diminuído, descorado 2+/4+, taquidispneico com saturação de 
94%, mantendo máscara de O2 a 10 l/min, apresentando tosse com expectoração amarelada em grande 
quantidade, tórax em barril com expansibilidade diminuída, som claro pulmonar em região torácica, 
MV diminuído com presença de roncos e sibilos difusos e estertores em campo médio pulmonar D e 
E. Taquicárdico (100 bat/min), hipotenso (100 mmHg x 65 mmHg), íctus não palpável, BRnF em 2T s/s. 
Baixa aceitação da dieta por fadiga com IMC 17 e musculatura hipotrófica, abdome plano, flácido, 
indolor, ruídos intestinais hidroaéreos presentes (RHA+), eliminação vesical e intestinal presente sem 
alterações. MMSS e II com perfusão periférica diminuída com cianose de extremidades, pulsos distais 
presentes, sem edema.
Quadro 20 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de 
enfermagem coletados no caso do senhor LM
Dados de enfermagem Diagnóstico de enfermagem
Características 
definidoras Fator relacionado/risco
Taquidispneico, saturação de 
94%, máscara de oxigênio a 10 
l/min, tosse com expectoração 
amarelada em grande quantidade, 
MV diminuído↓, roncos, sibilos e 
estertores, cianose
Troca de gases 
prejudicada
Cianose, dispneia e 
hipercapnia
Mudanças na membrana 
alvéolo‑capilar 
Descorado 2+/4+, taquidispneico 
e fraqueza Risco para quedas ‑
História de quedas, 
fraqueza e tontura
Turgor diminuído, expectoraçãoamarelada em grande quantidade, 
taquicárdico, hipotenso
Volume de líquido 
deficiente
Turgor da pele diminuído, 
pele e mucosa secas, 
pulso>, PA <
Falhas dos mecanismos 
reguladores
Descorado, IMC 17, 
musculaturahipotrófica, baixa 
aceitação da dieta por fadiga
Nutrição 
desequilibrada: menor 
que necessidades 
corporais
Ingestão inadequada de 
alimentos: menos que 
PDR
Incapacidade para ingerir 
nutrientes causada por 
fadiga
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Unidade III
Quadro 21 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os 
diagnósticos de enfermagem identificados no caso do senhor LM
Diagnóstico de 
enfermagem Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Troca de gases 
prejudicada
Estado respiratório: troca de 
gases
1) Monitorização respiratória
2) Posicionamento
3) Controle da energia
4) Controle das vias aéreas
Risco de quedas
Conhecimento: prevenção de 
quedas
Ambiente domiciliar seguro
1) Prevenção de quedas
2) Controle do ambiente: segurança
3) Terapia com exercícios: equilíbrio e transporte
Volume de líquido 
deficiente Equilíbrio de líquido
1) Controle de líquido
2) Monitorização de líquido
Nutrição desequilibrada: 
ingestão alimentar 
menor que necessidades 
corporais
Estado nutricional
1) Assistência para ganhar peso e massa muscular
2) Planejamento da dieta
Quadro 22 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem 
identificados no caso do senhor LM
Diagnósticos de 
enfermagem Prescrição de enfermagem
Troca de gases 
prejudicada
1) Manter posição de Fowler alta com os cotovelos apoiados
2) Orientar e estimular a realização de exercícios respiratórios
3) Realizar inalação com SF 0,9% 5 ml de quatro em quatro horas, na sequência 
estimular a tosse e anotar a quantidade e o aspecto da expectoração
4) Realizar controle dos SSVV e da saturação de quatro em quatro horas, 
comunicando se houver alteração
5) Orientar uso contínuo da máscara de oxigênio a 10 l/min
6) Trocar água destilada do reservatório da máscara de oxigênio pela manhã (ou 
quando necessário)
7) Realizar exercícios ativos e passivos de MMSS
Risco de quedas
1) Orientar o paciente a solicitar ajuda para movimentação, higiene e eliminações
2) Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica com uso de oxigênio
3) Manter grades elevadas do leito
4) Orientar sobre o perigo de quedas
5) Atenção quanto ao uso de sapato apropriado
6) Realizar exercícios ativos e passivos de MMII 
Volume de líquido 
deficiente
1) Orientar, estimular e auxiliar a ingestão de 2.000 ml de líquido por dia
2) Utilizar para ingesta hídrica: água, suco da preferência ou chá claro
3) Observar e anotar eliminações vesical e intestinal
4) Hidratar a pele após higiene corporal
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Nutrição desequilibrada: 
ingestão alimentar 
menor que necessidades 
corporais
1) Manter repouso uma hora antes e duas horas após as refeições
2) Estimular e auxiliar a ingestão de alimentos de sua preferência
3) Manter decúbito elevado e braços apoiados durante a alimentação
4) Realizar refeições de forma fracionada de duas em duas horas
5) Ingerir dieta rica em proteínas de alto valor biológico e gorduras, insaturadas e 
com baixo teor de carboidratos
6) Ingerir suco ou fruta cítrica após as refeições
7) Orientar o conhecimento sobre os alimentos e suas necessidades nutricionais
6 ATENÇÃO TERCIÁRIA: RECUPERAÇÃO DA SAÚDE COM AFECÇÕES CLÍNICAS 
RENAIS E NEUROLÓGICAS
6.1 Insuficiência renal crônica (IRC)
Tem‑se o caso de um senhor admitido na unidade de internação hospitalar por IRC e com 
vários problemas de enfermagem decorrentes dessa patologia. Para realizar o raciocínio crítico, o 
julgamento diagnóstico e planejar a assistência a fim de atingir os resultados esperados, vamos rever 
a fundamentação científica sobre os mecanismos de filtração do sangue para produção da urina e a 
assistência de enfermagem na insuficiência renal.
O sangue na artéria renal entra no rim na região do hilo para chegar aos néfrons, as unidades 
funcionais dos rins, pelas artérias aferentes. Tais artérias formam uma rede capilar que consiste no 
glomérulo (início do néfron). No glomérulo, ocorre a filtração de água e substâncias como glicose, 
aminoácidos, ureia, creatinina e eletrólitos para cápsula de bowman (que filtra cerca de 125ml/min). 
Esse filtrado passa por sistema de túbulos onde ocorre a reabsorção seletiva para o plasma de água, 
glicose e aminoácidos. Por volta de 99% do filtrado são reabsorvidos, e 1% é excretado como urina. A 
eliminação da urina depende da função dos rins, ureteres, bexiga e uretra.
 Observação
Os rins também produzem alguns hormônios, como a eritropoietina, 
para a maturação das células vermelhas na medula óssea, e a renina, 
que está envolvida na regulação da pressão arterial. Eles também agem 
na mineralização óssea por meio da produção da enzima ativadora da 
vitamina D, a 1,25 dihidroxicolecalciferol, que é responsável pela conversão 
da vitamina D em forma ativa para absorção do cálcio.
Na avaliação da eliminação vesical, devemos considerar as características da urina quanto à 
coloração (de amarelo clara a âmbar, dependendo da concentração), à limpidez (transparência) e ao 
odor (quanto maior a concentração, maior é o odor).
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O débito urinário depende da ingestão de água. O normal para um adulto é algo em torno de 
1.500 ml a 1.600 ml em um período de 24 horas. com produção de urina por volta de 60 ml/h. Se a 
produção for menor que 30 ml/h (oligúria), pode indicar alterações renais.
6.1.1 Exames para avaliar função glomerular
Os exames designados a seguir podem ser usados para avaliar a função glomerular:
• Ureia sérica com valor de referência de 20 mg/dl a 40 mg/dl. A ureia é uma substância tóxica 
gerada pelo metabolismo das proteínas, devendo ser eliminada através da urina. Quando a função 
renal está alterada, a ureia fica acumulada na circulação e o resultado desse exame fica acima de 
40 mg/dl de sangue.
• Creatinina sérica com valor de referência de 0,60 a 1,30 mg/dl. A creatinina é uma substância 
gerada pelo organismo de acordo com a atividade muscular, sendo eliminada através da urina. 
Quando a função renal está alterada, a creatinina fica acumulada na circulação e o resultado 
desse exame é acima de 1,3 mg/dl de sangue.
6.1.2 Tipos de insuficiência renal: aguda e crônica
Insuficiência renal aguda
Há deterioração súbita, rápida e potencialmente reversível da função renal que é classificada em 
pré-renal, renal ou pós-renal, de acordo com sua causa.
• Insuficiência pré‑renal: o problema inicial está antes do rim e pode ser causado por uma diminuição 
do fluxo renal na artéria aferente, por uma baixa perfusão renal (e consequente diminuição na 
função renal), e pode ser causada por choque hipovolêmico, cardiogênico ou séptico.
• Insuficiência renal: o problema inicial é a insuficiência do parênquima renal, o que leva à diminuição 
na função renal, e pode ser causado por glomerulonefrite ou pielonefrite aguda.
• Insuficiência pós‑renal: o problema inicial está depois do rim e pode ser causado por uma 
obstrução na eliminação da urina (levando ao acúmulo dessa urina no rim, gerando a hidronefrose 
e consequente diminuição na função renal), por um aumento prostático e pela retenção urinária 
por perda do reflexo de micção (bexiga neurogênica).
O tratamento da insuficiência renal aguda inclui medicamentos para estimular e diálise para poupar 
a função renal, além do controle dos efeitos sistêmicos dessa doença. Porém, deve‑se abordar e tratar a 
causa da insuficiência renal aguda, seja ela renal, pré‑renal ou pós‑renal.
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Insuficiência renal crônica (IRC)
Consiste no resultado final da perda progressiva e irreversível do funcionamento do tecido renal, 
podendo se desenvolver gradualmente (isto é, ao longo de anos) ou como decorrência da insuficiência 
renal aguda (IRA).
As causas incluem: nefropatia hipertensiva e diabética (abrangendo 50% dos casos), glomerulonefrite 
e pielonefrite crônica, nefrite por lúpus, rim policístico e hidronefrose crônica.
Os estágios da IRC
Os estágios da insuficiência renal crônica são três e estão listados a seguir:
• Reserva renal diminuída: função renal operando entre 40% e 50% do normal, homeostase 
mantida.
• Insuficiência renal: função renal operando entre 20% e 40% do normal, taxa de filtração 
glomerular (TFG) diminuída, depuração de creatinina diminuída, concentração urinária diminuída 
na fase inicial pela poliúria (aumento do volume urinário) e homeostase alterada.
• Doença renal em estágio terminal: função renal inferior a 15% do normal, todas as funções renais 
estão gravemente diminuídas e a homeostase alterada.
Repercussões orgânicas da IRC
Os produtos do metabolismo acumulam‑se no organismo e causam:
• retenção de sódio e água: edema, hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva;
• desequilíbrios eletrolíticos: arritmias cardíacas e episódios de diarreia e vômitos, que levam a uma 
maior perda de sódio e água, o que exacerba a uremia e produz hipotensão e hipovolemia;
• acidose metabólica: diminuição da excreção dos íons hidrogênio e da capacidade de conservar o 
bicarbonato;
• aumento do fosfato sérico e diminuição do cálcio sérico: causa o aumento de secreção do 
paratormônio com depleção do cálcio ósseo e prurido (pela deposição de cálcio ou fosfato na pele);
• risco de sangramentos: pela disfunção plaquetária causada pelas toxinas urêmicas, além do 
aumento da fragilidade capilar com aparecimento de petéquias (microssangramento nas camadas 
da pele) e equimoses;
• anemia: pela produção diminuída de eritropoietina e perda de hemácias através do trato 
gastrointestinal, das membranas mucosas e da diálise, além da alteração das plaquetas;
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• ressecamento da pele: ocasionado pela diminuição das secreções de óleo e de suor das glândulas 
devido a toxinas urêmicas;
• alterações neurológicas: encefalopatia urêmica levando à função mental com alterações na 
personalidade e no comportamento, podendo evoluir para convulsões e coma;
• infecções: susceptibilidade aumentada por diminuição na fagocitose pelos neutrófilos (inclusive 
dos macrófagos pulmonares);
• arritmia cardíaca: por acúmulo de potássio (hipercalemia), conforme demonstrado nas alterações 
no traçado do ECG da figura a seguir.
Normal Onda T apiculada, em 
tenda
Alterações grosseias do QRS, 
segmento ST e onda T
QRS alargadoOnda P plana
Ritmo 
sinusoidal
PP
K = 6,0 K = 9,0
Figura 6 – Alterações eletrocardiográficas ocasionadas pelo acúmulo de potássio (hipercalemia) na circulação. Inicialmente: a 
onda T apiculada e, com a evolução do quadro, ausência de onda P, alargamento do complexo QRS, podendo desenvolver‑se uma 
taquicardia ventricular
Tratamento de substituição renal – diálise
A diálise consiste na difusão de partículas dissolvidas de um compartimento líquido para outro 
através de uma membrana semipermeável. As dimensões dos poros da membrana permitem a difusão de 
substâncias de peso molecular baixo, como ureia, creatinina, ácido úrico e água, já proteínas plasmáticas, 
bactérias e células sanguíneas, que são maiores, não passam pelos poros da membrana. A diferença na 
concentração da substância é o que permite a passagem.
São três as principais funções da diálise:
• remover subprodutos do metabolismo, como ureia, creatinina e ácido úrico;
• remover a água em excesso através da ultrafiltração;
• manter (ou restabelecer) o sistema tampão (equilíbrio ácido/base) e os níveis de eletrólitos no 
organismo.
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Tipos de diálise: hemodiálise e diálise peritoneal
Na hemodiálise a membrana semipermeável é uma camada fina, porosa, feita de celulose 
ou material sintético. Como vimos, as dimensões dos poros da membrana permitem a difusão de 
substâncias como ureia, creatinina, ácido úrico e água, mas não de proteínas plasmáticas, bactérias e 
células sanguíneas, e é a diferença na concentração da substância (gradiente de concentração) o que 
permite essa passagem (figura a seguir).
Filtragem do 
sangue
Aparelho de 
hemodiálise
Figura 7 – Paciente realizando a hemodiálise com acesso a circulação pela fístula arteriovenosa
 Observação
A solução dialisante ou banho na hemodiálise é uma solução composta 
de água filtrada e dos principais eletrólitos do plasma – deve ser usada no 
intervalo de temperatura de 36,7 a 38,3 ºC.
O acesso à circulação se dá através da fístula arteriovenosa ou de cateteres de duplo lúmen.
Fístula arteriovenosa é a anastomose entre uma artéria e uma veia, criando uma abertura artificial 
entre elas (figura a seguir). O fluxo com alta pressão do sangue arterial passa para o sistema venoso e 
leva à dilatação da veia, o que permite que seja puncionada com agulhas de fístulas de diálise (de calibre 
15 ou 16), recomendando‑se duas punções, uma para a fonte sanguínea e outra para o retorno.
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Veia cefálica
Artéria radial
Veia cubital mediana
Enxerto
Artéria radial
B)
A)
Figura 8 – Fistula arteriovenosa para acesso a circulação na hemodiálise
Cateteres de duplo lúmen são introduzidos em veias centrais (subclávia, femoral ou jugular interna) 
quando não existe outro acesso à circulação ou em hemodiálise aguda. A permanência varia com a 
localização e o tipo de cateter, não podendo ir além de dois meses.
• possíveis complicações na hemodiálise são: embolia aérea: entrada de ar na corrente sanguínea;
• sangramento: durante a hemodiálise, a pessoa fica heparinizada para evitar a coagulação 
do sangue no filtro (a heparina é a droga de escolha, pois aumenta rapidamente o tempo de 
coagulação, é facilmente monitorada e pode ser revertida pela protamina);
• desequilíbrio hidroeletrolítico: retirada além do necessário ou abrupta de água e eletrólitos;
• infecção e reações pirogênicas: contaminação do líquido do banho de diálise.
Na assistência de enfermagem antes e depois da hemodiálise devem ser avaliados os sinais vitais, 
com a realização do balanço hídrico e a verificação do peso do paciente.
Na assistência de enfermagem, durante a hemodiálise, deve ser observado e comunicado: 
alteração de comportamento, cefaleia, náuseas e vômito. Devem‑se observar e comunicar ainda 
sinais de sangramento, avaliando e atentando para alterações dos sinais vitais, além da realização 
da mudança de decúbito.
Na assistência de enfermagem em relação à fístula arteriovenosa, devem ser evitadas punções 
traumáticas ou repetição no mesmo local, manipulando o cateter após punção o mínimo possível, 
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fazendo compressão adequada após a retirada da agulha (nunca ocluir o vaso), não realizar qualquer 
procedimento no membro da fístula e estimular o paciente a realizar exercícios com o membro da fístula.
Na assistência de enfermagem em relação ao cateter deve ser feito curativo no local da inserção 
do cateter de shiley com SF 0,9% e clorexidine tópico uma vez ao dia, anotando o aspecto. Preencher, 
após término da diálise, o cateter com solução concentrada de heparina, retirá‑la antes do uso e aplicar 
compressão após a retirada do cateter até que ocorra coagulação completa.
Na diálise peritoneal,a circulação do peritônio é a membrana semipermeável e através da osmose se 
removem líquidos e substâncias acumuladas, o acesso ao peritônio se dá através do cateter de Tenckhoff 
(figura a seguir).
Pele
Gordura subcutânea
Músculo
Peritônio
Intestino
Figura 9 – Diálise peritoneal com infusão da solução de diálise e drenagem do líquido dialisado “urina” do peritônio. Cateter de 
tenckhoff na cavidade peritoneal
A solução de diálise é estéril, com a concentração de glicose variando entre 1,5%, 2,5% e 4,25% 
(quanto maior a concentração, maior é a retirada de líquido acumulado no paciente). Essas soluções 
contêm concentrações ideais de eletrólitos, estando ausentes substâncias que devem ser removidas.
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Unidade III
As possíveis complicações da diálise peritoneal são:
• recuperação incompleta de líquido peritoneal;
• líquido peritoneal sanguinolento;
• vazamento ao redor do cateter;
• infecção do cateter;
• peritonite (infecção da cavidade peritoneal);
• hipotensão (por perda excessiva de líquido por solução de diálise hipertônica);
• hipertensão (sobrecarga líquida ou ansiedade);
• hiperglicemia (mais comum em diabéticos, a solução de diálise utiliza a glicose para retirar o 
líquido acumulado do paciente);
• dor, desconforto e imobilidade durante o procedimento.
Assistência de enfermagem na diálise peritoneal
Nesse tipo de assistência, deve‑se:
• orientar o procedimento e propiciar ambiente agradável;
• monitorizar sinais vitais;
• fazer curativo com SF 0,9% e clorexidine tópico na inserção de cateter de Tenckhoff com máscara 
e luva estéril e anotar aspecto;
• trocar as bolsas de soluções em ambiente livre de corrente de ar ou circulação de pessoas;
• anotar horário, quantidade e aspecto do líquido que entra e sai da cavidade abdominal;
• pesar antes e após o procedimento.
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PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
 Saiba mais
Leia o artigo científico a seguir para melhor fundamentação cientifica 
e resolução do caso.
ROSO, C. C. et al. Progressão da insuficiência renal crônica: percepções 
de pessoas em pré‑diálise. Revista de Enfermagem da UFSM, Santa Maria, 
v. 3, (Esp.), p. 581‑588, 2013.
6.1.3 Caso clínico de IRC em unidade clínica de internação hospitalar
O senhor M. C. S, de 65 anos, foi admitido na unidade de internação hospitalar por IRC. Refere que 
há cinco anos realiza tratamento conservador da insuficiência renal com medicamentos diuréticos e 
dieta hipossódica e hipoproteica, porém há um mês vem apresentando edema progressivo em MMII e há 
uma semana passou em um AMA, quando foi identificado com quadro hipertensivo, sendo medicado e 
liberado. Hoje acordou com dificuldade respiratória e piora do edema, relatando que apresentou pouca 
diurese no dia anterior. Procurou esse serviço e foi internado para tratamento.
Ao exame: encontra‑se consciente, com períodos de desorientação, em anasarca, descorado 
2+/4+, com ortopneia, expansibilidade pulmonar diminuída, som maciço em bases, MV diminuído com 
estertores em bases. Taquicárdico (100 bat/min), hipertenso (160 mmHg x 100 mmHg), com bulhas 
rítmicas, hiperfonéticas com presença de terceira bulha, sem sopros. Mantendo jejum para instalação 
de cateter (de hemodiálise) e realização de hemodiálise, referindo não saber por que está em jejum e 
não querer realizar o procedimento. Abdome globoso, piparote +, RHA presente, eliminação intestinal 
presente e vesical em oligúria. MMSS e II com perfusão periférica diminuída, pulsos distais presentes, 
edema 3+/4+. Mantém AVP em MSD sem sinais flogísticos.
Quadro 23 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de 
enfermagem coletados no caso do senhor MCS
Dados de enfermagem Diagnóstico de enfermagem
Características 
definidoras
Fator relacionado/ 
risco
Períodos de desorientação, idade 
65 anos
Confusão aguda
Risco de quedas –
Desorientação Idade 
acima 60 anos
Anasarca, descorado2+/4+, 
ortopneia, expansibilidade 
pulmonar diminuída, som maciço 
em bases, MV diminuída com 
estertores em bases, taquicárdico, 
hipertenso, bulhas rítmicas, 
hiperfonéticas com presença de 
terceira bulha, sem sopros, abdome 
globoso, piparote +, oligúria, 
MMSS e II perfusão periférica 
diminuída, edema 3+/4+.
Troca de gases 
prejudicada
Volume de líquido 
excessivo
Padrão respiratório 
anormal
Anasarca, ingestão maior 
que a eliminação
Mudanças na 
membrana do alvéolo 
capilar
Mecanismo regulador 
comprometido
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Desconhecimento e recusa: cateter 
de hemodiálise e hemodiálise, não 
sabe porque está em jejum
Falta de adesão Comportamento de falta de adesão
Conhecimento 
insuficiente sobre o 
regime terapêutico
AVP em MSE Risco de infecção – Procedimentos invasivos
Quadro 24 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os 
diagnósticos de enfermagem identificados no caso do senhor MCS
Diagnóstico de 
enfermagem Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Confusão aguda
Risco de quedas
Orientação cognitiva
Conhecimento: prevenção de 
quedas
1) Orientação para a realidade
2) Prevenção de quedas
3) Controle do ambiente: segurança
4) Terapia com exercícios: equilíbrio e transporte
Troca de gases 
prejudicada
Volume de líquido 
excessivo
Estado dos SSVV
1) Monitorização dos SSVV
2) Regulação hemodinâmica
3) Balanço hídrico (BH)
Falta de adesão Comportamento de aceitação
1) Orientação
2) Escuta ativa
3) Apoio emocional
Risco de infecção Estado infeccioso
1) Proteção contra infecção
2) Manutenção do dispositivo para AVP
Quadro 25 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem 
identificados no caso da senhora MCS
Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem
Confusão aguda
Risco de quedas
1) Orientar o processo patológico e de internação com voz clara e lenta
2) Manter dieta hipoproteica e anotar aceitação
3) Manter grades elevadas e cama travada
4) Orientar que o paciente solicite ajuda para movimentação
5) Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica
Excesso de volume de líquido
Troca de gases prejudicada
1) Realizar controle de SSVV e de saturação de oxigênio de duas em duas horas, 
comunicando se houver alteração
2) Manter posição de Fowler alto e MMII abaixados
3) Manter dieta hipossódica e anotar aceitação
4) Restrição hídrica conforme BH
5) Verificar e anotar débito urinário
Falta de adesão
1) Utilizar a comunicação terapêutica para entender os motivos da recusa nos 
procedimentos
2) Sensibilizar sobre a necessidade do jejum com voz clara e lenta
3) Orientar sobre a função do cateter de hemodiálise e sua importância para o 
restabelecimento da saúde com voz clara e lenta
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Risco de infecção
1) Avaliar temperatura de quatro em quatro horas, comunicando se houver 
elevação acima de 37,5 ºC
2) Manter técnica asséptica na manipulação do AVP
3) Observar, comunicar e anotar sinais inflamatórios em inserção de AVP
4) Realizar flushing com SF 0,9% e aspiração antes de cada infusão
5) Manter cateter salinizado com SF 0,9% 5 ml
6) Fixar cateter com membrana transparente semipermeável com data da punção, 
trocando somente se necessário
7) Proteger AVP com impermeável durante o banho
8) Trocar AVP a cada 96 horas (ou quando houver sinais de inflamação na inserção)
6.2 Acidente vascular cerebral isquêmico (AVC I)
O caso é de um senhor no 3º dia de internação hospitalar (DIH) por acidente vascular cerebral 
isquêmico (AVCI) com vários problemas de enfermagem decorrentes dessa patologia. Para realizar 
o raciocínio crítico, o julgamento diagnóstico e planejar a assistência a fim de atingiros resultados 
esperados, vamos rever a fundamentação científica sobre a assistência de enfermagem no AVCI.
O acidente vascular cerebral ocorre quando a circulação cerebral é interrompida por coágulos 
sanguíneos ou hemorragias, levando à necrose da área do cérebro suprida pelo vaso acometido. São 
fatores de risco:
• hipertensão arterial sistêmica (HAS);
• cardiopatias;
• colesterol elevado;
• diabetes mellitus;
• obesidade;
• estenose carotídea;
• policitemia (aumento da concentração do sangue por aumento das células sanguíneas);
• tabagismo.
Existem dois tipos de AVC, o isquêmico, em que ocorre a obstrução do vaso por um trombos ou 
êmbolos, e o hemorrágico, em que ocorre a ruptura do vaso, causando hemorragia.
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Unidade III
 Observação
O diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e o hemorrágico deve ser 
definido o mais rapidamente possível. Isso deve ser feito através de avaliação 
clínica confirmada por tomografia computadorizada (com presença de 
assimetria dos sulcos, sistema ventricular e cisternas, que indicam edema 
cerebral) em associação aos demais exames complementares.
São sinais e sintomas típicos do AVC:
• cefaleia intensa, vertigem;
• diplopia (visão dupla);
• náuseas e vômitos;
• depressão do nível de consciência;
• paresia (diminuição da força motora), plegia (ausência de força motora) de um ou mais segmentos 
e/ou facial;
• alteração da marcha, incoordenação, queda da própria altura;
• crise convulsiva;
• perda da visão ou parte do campo visual;
• afasia (perda da capacidade da fala) sensitiva, motora ou mista;
• disartria (dificuldade na articulação das palavras);
• disfagia (dificuldade de deglutição).
 Observação
Usualmente, os acidentes vasculares cerebrais lesam apenas um lado do 
cérebro. Como os nervos no cérebro cruzam no bulbo em direção ao outro 
lado do corpo, os sintomas ocorrem no lado do corpo oposto ao lado lesado 
do cérebro.
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São complicações neurológicas relacionadas ao AVC:
• hipertensão intracraniana causada por edema cerebral, que pode ser assintomática e se manifestar 
como piora do nível de consciência, agravamento dos sinais focais ou sinais de herniação;
• hidrocefalia: que leva ao aumento da pressão intracraniana com piora do nível de consciência;
• convulsões.
Outras complicações causadas pelo AVC são as seguintes:
• broncoaspiração, hipoventilação, hipoxemia, pneumonia;
• infecção urinária, desidratação, desnutrição;
• arritmia cardíaca e infarto agudo do miocárdio;
• trombose venosa profunda e embolia pulmonar;
• lesões por pressão e rigidez articular.
 Lembrete
As causas mais comuns de complicações após AVC são as infecções 
pulmonares causadas pela broncoaspiração, infecções urinárias, embolia 
pulmonar e as complicações cardiovasculares. Por isso, o enfermeiro deve 
prestar assistência para prevenir tais complicações.
Os principais diagnósticos de enfermagem relacionados ao AVC são:
• perfusão cerebral ineficaz;
• risco de lesão;
• mobilidade física prejudicada;
• processos mentais alterados;
• comunicação verbal prejudicada;
• déficit no autocuidado (tomar banho, vestir‑se, ir ao banheiro);
• risco de aspiração.
A seguir estão alguns cuidados de suporte e tratamento das manifestações clínicas:
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Unidade III
• Garantir permeabilidade das vias aéreas e oxigenação adequada nos casos de depressão respiratória 
e aspirar rotineiramente as vias aéreas.
• Identificar sinais de hipoglicemia e hiperglicemia, realizar glicemia capilar e providenciar 
tratamento precoce.
• Elevar a cabeceira a 30 graus mantendo alinhamento da cabeça e do pescoço no caso de edema cerebral.
 Saiba mais
Acesse este estudo sobre assistência ao AVC para melhorar a 
fundamentação científica para resolução do caso.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de rotinas para atenção ao AVC. 
Brasília, 2013. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf>. Acesso em: 18 out. 2017.
6.2.1 Caso clínico de AVC I em unidade clínica de internação hospitalar
Paciente no 3º DIH por AVCI apresentando no exame: abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas e 
fotorreagentes, afásico com hemiparesia esquerda, hidratado, corado, afebril, taquicárdico, normotenso 
com bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em dois tempos sem sopro (BRnFem2Ts/s). Dispneico 
mantendo máscara de O2 a 5 l/min, expansibilidade simétrica, MV presentes com roncos difusos. 
Mantendo jejum para exame, abdome globoso, flácido, indolor à palpação, RHA presente, eliminações 
vesical e intestinal presentes com incontinência e mantendo uso de fralda, apresenta hiperemia no 
cóccix. Membro superior direito (MSD) com acesso venoso periférico (AVP) sem sinais flogísticos. 
Membro superior esquerdo (MSE) e membro inferior esquerdo (MIE) com edema discreto, perfusão 
periférica diminuída e hiperemia em calcâneo esquerdo. Membro inferior direito (MID) sem alteração.
Quadro 26 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de 
enfermagem coletados no caso do paciente internado por AVCI
Dados de 
enfermagem Diagnóstico de enfermagem Características definidoras Fator relacionado/ risco
Afásico Comunicação verbal prejudicada Dificuldade de expressar verbalmente os pensamentos AVE
Hemiparesia
esquerda
Mobilidade no leito prejudicada
Risco de queda
Amplitude limitada de 
movimento
Prejuízo neuromuscular 
(AVE)
Pele e mucosa secas, 
hiperemia no cóccix 
e calcâneo esquerdo, 
hemiparesia 
Risco de úlcera por pressão –
Extremos de 
idade, hipertermia, 
emagrecimento, mudança 
no turgor de pele
AVP em MSD Risco de infecção – Procedimentos invasivos
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PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Quadro 27 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os 
diagnósticos de enfermagem identificados no caso do paciente internado por AVCI
Diagnóstico de 
enfermagem Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Comunicação verbal 
prejudicada Capacidade de comunicação
1) Controle do ambiente
2) Orientação para a realidade
Mobilidade no leito 
prejudicada
Risco de queda
Função muscular
Conhecimento: prevenção de 
quedas
1) Promoção do exercício
2) Controle do ambiente: segurança
Risco de úlcera por 
pressão
Integridade tissular: pele e 
mucosas
1) Controle de pressão
2) Supervisão da pele
Risco de infecção Estado infeccioso
1) Proteção contra infecção
2) Manutenção do dispositivo para AVP
Quadro 28 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem 
identificados no caso do paciente internado por AVCI
Diagnósticos de 
enfermagem Prescrição de enfermagem
Comunicação verbal 
prejudicada
1) Estimular a utilização de outras formas de comunicação (escrita)
2) Orientar o processo patológico e de internação com voz clara e lenta
Mobilidade física 
prejudicada
Risco de queda
1) Manter grades elevadas e cama travada
2) Orientar que paciente solicite ajuda para movimentação
3) Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica com O2
4) Auxiliar mudança de decúbito de duas em duas horas
5) Manter posição sentada duas vezes ao dia
6) Realizar exercícios passivos em MSE e MIE
Risco de úlcera por pressão
1) Colocar placa de hidrocoloide em região de cóccix e calcâneo E
2) Realizar mudança de decúbito de duas em duas horas
3) Realizar higiene íntima três vezes ao dia (ou mais, se necessário)
4) Hidratar a pele após o banho com AGE
5) Utilizar coxins nas proeminências ósseas
6) Manter proteção para pé equino em MIE
Risco de infecção
1) Avaliar temperatura de quatro em quatro horas, comunicar se elevação