PROPEDEUTICA PROCESSO DE CUIDAR NA SAUDE DA MULHER Livro-Texto Unidade II

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PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER
Unidade II
3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ‑NATAL DE BAIXO RISCO E NO PARTO
3.1 Diagnóstico de gravidez
O diagnóstico de gravidez baseia‑se na história, no exame físico e na realização de exames laboratoriais.
A mulher relata inicialmente ao enfermeiro da Unidade Básica de Saúde o atraso menstrual ou a 
amenorreia, que pode vir acompanhada de náuseas e de aumento do volume abdominal. Esse profissional 
deve solicitar o teste imunológico de gravidez, a fim de detectar o beta‑HCG.
 Lembrete
O HCG que é liberado pelo embrião impede a degeneração do 
corpo‑lúteo, que causa efeito semelhante ao do LH, e continua a produção 
de estrogênio e progesterona, garantindo a manutenção do endométrio 
e da nidação.
Se esse exame der positivo, deve‑se iniciar imediatamente o acompanhamento de pré‑natal, 
agendando a primeira consulta do pré‑natal com o enfermeiro ou com o médico (BRASIL, 2013b).
3.2 Fatores de risco reprodutivo
Durante o pré‑natal, o enfermeiro deve ser cauteloso em relação ao risco a que cada mulher pode 
estar exposta. Risco é um termo relacionado com probabilidade, ou seja, a probabilidade de existir um 
fator de risco que pode desencadear um dano (BRASIL, 2013b).
É importante ressaltar que a identificação de uma situação ou de fatores de risco não implica 
necessariamente a referência da gestante para o acompanhamento de pré‑natal de alto risco, no 
entanto, o médico deverá avaliar a situação.
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Unidade II
Amenorreia, náuseas e aumento 
do volume abdominal.
Avaliar:
• ciclo menstrual
• data da última menstruação (DUM)
• atividade sexual
Amenorreia em mulheres 
com atividade sexual
Solicitar teste imunológico 
de gravidez
Resultado positivo
Gravidez confirmada
Iniciar acompanhamento 
da gestante
Resultado negativo
Repetir teste após 15 dias
Resultado negativo
Persistindo amenorreia
Avaliar causas ginecológicas
Figura 19 – Fluxograma para diagnóstico de gravidez
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b), existem quatro principais fatores de riscos que 
podem acometer as gestantes: características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis, 
história reprodutiva anterior, intercorrências clínicas crônicas e doença obstétrica na gravidez atual.
• Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
— Idade menor que 15 e maior que 35 anos.
— Ocupação que exija esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, 
exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, e a estresse.
— Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando 
de adolescente.
— Situação conjugal insegura.
— Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular).
— Condições ambientais desfavoráveis.
— Altura menor que 1,45 m.
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— Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg.
— Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.
• História reprodutiva anterior:
— Morte perinatal explicada ou inexplicada.
— Recém‑nascido com restrição de crescimento, pré‑termo ou malformado.
— Abortamento habitual.
— Esterilidade/infertilidade.
— Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos.
— Nuliparidade e multiparidade.
— Síndromes hemorrágicas.
— Pré‑eclâmpsia/eclâmpsia.
— Cirurgia uterina anterior.
— Macrossomia fetal.
• Intercorrências clínicas crônicas:
— Cardiopatias.
— Pneumopatias.
— Nefropatias.
— Endocrinopatias (especialmente diabetes melito).
— Hemopatias.
— Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti‑hipertensivo.
— Epilepsia.
— Infecção urinária.
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— Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, HIV, sífilis e outras DSTs).
— Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses).
— Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais, entre outras).
• Doença obstétrica na gravidez atual:
— Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico.
— Trabalho de parto prematuro ou gravidez prolongada.
— Ganho ponderal inadequado.
— Pré‑eclâmpsia/eclâmpsia.
— Amniorrexe prematura.
— Hemorragias da gestação.
— Isoimunização.
— Óbito fetal.
Os casos não previstos para tratamento na Unidade Básica de Saúde deverão ser encaminhados pelo 
médico ou enfermeiro à atenção especializada que, após avaliação, deverá devolver a gestante à Atenção 
Básica com as recomendações para o seguimento da gravidez ou deverá manter o acompanhamento 
pré‑natal nos serviços de referência para gestação de alto risco. Nesse caso, a equipe da Atenção Básica 
deverá manter o acompanhamento da gestante, observando a realização das orientações prescritas pelo 
serviço de referência (BRASIL, 2013b).
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Gravidez confirmada
Enfermeiro(a)/médico(a)
• Acolher a mulher.
• Avaliar risco de 
abortamento inseguro.
Acompanhamento com 
equipe de Atenção Básica
Equipe multiprofissional
• Mínimo de 6 consultas médicas e de 
enfermagem intercaladas
• Mensais até a 28ª semana
• Quinzenais da 28ª até a 36ª semana
• Semanais da 36ª até a 41ª semana
Enfermeiro(a)/médico(a)
• Havendo sinal de trabalho de parto e/ou 
41 semanas, encaminhar à maternidade
• Lembrar que não existe alta do pré‑natal
Enfermeiro(a)/médico(a)
Manter acompanhamento na Atenção Básica por 
meio de consultas médicas e de enfermagem, visita 
domiciliar, busca ativa, ações educativas e outras, de 
forma individualizada, de acordo com o grau de risco e 
as necessidades da gestante
Equipe multiprofissional
Avaliação do risco gestacional
Médico(a)
Encaminhar ao pré‑natal de alto risco
Enfermeiro(a)/médico(a)
• Acolher a mulher e abordar os seus medos, ideias e expectativas.
• Explicar a rotina do acompanhamento pré‑natal.
• Iniciar o pré‑natal o mais precocemente possível com a realização da 1ª consulta.
• Cadastrar a gestante no sistema de informação.
• Preencher o cartão da gestante.
• Realizar os testes rápidos para HIV e sífilis.
Equipe multiprofissional
Realizar anamnese, avaliação nutricional, exame físico geral e específico, solicitar exames, 
prescrever suplementação de ferro e ácido fólico e realizar a avaliação do risco gestacional.
Enfermeiro(a)/médico(a)
Gravidez desejada
Sim
Sim
Não
Não
Não
Presença de risco gestacional
Enfermeiro(a)/médico(a)
Encaminhar ao pré‑natal de alto risco
Enfermeiro(a)/médico(a)
Sinais de alerta
• sangramento vaginal
• cefaleia
• escotomas visuais
• epigastralgia
• edema excessivo
• contrações regulares
• perda de líquido
• diminuição da 
movimentação fetal
• febre
• dor no “baixo ventre”
• dispneia e cansaço
Figura 20 – Fluxograma do pré‑natal na Atenção Básica
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3.3 A primeira consulta do pré‑natal
Após o diagnóstico de gravidez, as consultas de enfermagem ou médicas são iniciadas. Geralmente, 
a primeira consulta é realizada pelo enfermeiro e ocorre o cadastramento da gestante no SisPreNatal.
O cartão da gestante será preenchido, serão anotados o número do SisPreNatal, os dados da Unidade 
Básica de Saúde e do hospital de referência e o dados da gestante. É importante relembrar que os dados 
anotados no cartão da gestante também devem ser anotados em seu prontuário.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b) recomenda que a primeira consulta ocorra no primeiro trimestre.
Na primeira consulta o enfermeiro deve realizar a anamnese,o exame físico geral e o específico, 
solicitar os exames complementares, realizar a avaliação nutricional e prescrever ferro e ácido fólico, 
orientar a imunização e avaliar o risco gestacional, conforme recomendado pelo Ministério de Saúde 
(BRASIL, 2006b; BRASIL, 2013b; BRASIL, 2016).
Anamnese
• Identificação:
— nome;
— número do SisPreNatal;
— idade;
— cor;
— naturalidade;
— procedência;
— endereço atual;
— unidade de referência.
• Dados socioeconômicos.
• Grau de instrução.
• Profissão/ocupação.
• Estado civil/união.
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• Renda familiar.
• Pessoas da família com renda.
• Condições de moradia (tipo, número de cômodos).
• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo).
• Distância da residência até a unidade de saúde.
• Antecedentes familiares:
— hipertensão arterial;
— diabetes melito;
— doenças congênitas;
— gemelaridade;
— câncer de mama e/ou do colo uterino;
— hanseníase;
— tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);
— doença de Chagas;
— parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
• Antecedentes pessoais:
— hipertensão arterial crônica;
— cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
— diabetes melito;
— doenças renais crônicas;
— anemias e deficiências de nutrientes específicos;
— desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
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— epilepsia;
— doenças da tireoide e outras endocrinopatias;
— malária;
— viroses (rubéola, hepatite);
— alergias;
— hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;
— portadora de infecção pelo HIV (se usa retrovirais e quais);
— infecção do trato urinário;
— doenças neurológicas e psiquiátricas;
— cirurgia (tipo e data);
— transfusões de sangue.
• Antecedentes ginecológicos:
— ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
— uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
— infertilidade e esterilidade (tratamento);
— DSTs (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
— doença inflamatória pélvica;
— cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
— mamas (alteração e tratamento);
— última colpocitologia oncótica (Papanicolau ou preventivo, data e resultado).
• Sexualidade:
— início da atividade sexual (idade da primeira relação);
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— dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
— prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;
— número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa;
— uso de preservativos masculino ou feminino (verificar se o uso é correto e habitual).
• Antecedentes obstétricos:
— número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
— número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas);
— número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DSTs, complicados por 
infecções, curetagem pós‑abortamento);
— número de filhos vivos;
— idade na primeira gestação;
— intervalo entre as gestações (em meses);
— isoimunização Rh;
— número de recém‑nascidos: pré‑termo (antes da 37ª semana de gestação), pós‑termo (igual ou 
mais de 42 semanas de gestação);
— número de recém‑nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;
— mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);
— mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
— natimortos (morte fetal intrauterina e idade gestacional em que ocorreu);
— recém‑nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia;
— intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
— complicações nos puerpérios (descrever);
— história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
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• Gestação atual:
— data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação (anotar certeza ou dúvida);
— cálculo e anotação da idade gestacional;
— cálculo e anotação da data provável do parto;
— peso prévio e altura;
— sinais e sintomas na gestação em curso;
— hábitos alimentares;
— medicamentos usados na gestação;
— internação durante essa gestação;
— hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
— ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente 
nocivos, estresse);
— aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for 
adolescente;
— identificar gestantes com fraca rede de suporte social.
Exame físico
• No exame físico geral são realizados os seguintes procedimentos:
— determinação do peso e da altura;
— medida da pressão arterial;
— inspeção da pele e das mucosas;
— palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou 
outras anormalidades);
— ausculta cardiopulmonar;
— exame do abdômen;
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— exame dos membros inferiores;
— pesquisa de edema (face, tronco, membros).
• No exame físico específico ou gineco‑obstétrico:
— exame clínico das mamas;
— palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e 
apresentação fetal;
— medida da altura uterina;
— ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, entre 9 e 12 semanas e com estetoscópio 
de Pinard, após 24 semanas);
— inspeção dos genitais externos;
— exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e 
queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico.
Exames complementares
• Na primeira consulta, solicitar:
— dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
— grupo sanguíneo e fator Rh;
— sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo da 30ª semana;
— glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;
— exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo da 30ª semana;
— sorologia anti‑HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré‑teste”. Repetir 
próximo da 30ª semana, sempre que possível;
— sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo da 30ª semana de gestação, quando 
houver disponibilidade para realização;
— sorologia para toxoplasmose, quando houver disponibilidade.
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• Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima:
— protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;
— colpocitologia oncótica: muitas mulheres frequentam os serviços de saúde apenas para o pré‑natal. 
Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em 
qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as recomendações vigentes;
— bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas 
mulheres com antecedente de prematuridade;
— sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;
— urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática;
— eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clínica de anemia falciforme;
— ultrassonografia obstétrica: quando houver disponibilidade.
Geralmente, cabe ao enfermeiro solicitar os exames laboratoriais de rotina e a colpocitologia 
oncótica, conforme protocolo da Atenção Básica. Outros exames, como a ultrassonografia obstétrica 
são solicitados pelo médico.
Avaliação nutricional da gestante
No momento da consulta, o enfermeiro deve investigar os hábitos nutricionaisda gestante e verificar 
peso, altura e calcular o índice de massa corpórea (IMC).
Deve‑se recomendar uma alimentação saudável, considerando que a gestante deve fazer, pelo 
menos, seis refeições diárias, ou seja, café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, 
jantar e ceia.
Durante as refeições, deve dar preferência a alimentos considerados saudáveis como frutas, verduras 
e legumes. Ingerir pelo menos 2 l de água por dia, evitar o excesso de sal e alimentos fritos ou gordurosos 
nas refeições.
Também, em caso de queixas da gestante relacionadas aos hábitos alimentares, deve‑se orientar quais 
alimentos ela deve ingerir a fim de minimizar essas queixas que podem ser, por exemplo, azia, enjoos e 
mal‑estar.
Prescrição do ferro e ácido fólico
A prescrição do ácido fólico é realizada pelo médico ou pode ser realizada pelo enfermeiro, caso 
tenha‑se um protocolo institucional orientando para este aspecto.
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A prescrição deve ser da seguinte maneira:
• Ácido fólico 5 mg, por via oral, 1 comprimido por dia, assim que diagnosticada a gravidez.
Geralmente, o acido fólico é prescrito até a 14ª semana a fim de contribuir na formação 
do tubo neural do feto. Caso a gestante esteja tentando engravidar e tenha história de 
malformação do tubo neural em outras gestações ou esteja utilizando anticoncepcional 
combinado hormonal oral ou algum anticonvulsivante, o ácido fólico deve ser prescrito três 
meses antes da gestação.
O ferro é recomendado logo que se descobre a gestação até o terceiro mês após o parto. A prescrição 
do ferro por via oral diariamente tem a finalidade de reduzir o risco de baixo peso no nascimento, a 
anemia materna e a deficiência de ferro. Geralmente, é prescrito pelo médico, mas o enfermeiro também 
pode prescrevê‑lo caso haja protocolo institucional orientando isso.
A dose oral de ferro para gestantes com hemoglobina (Hb) normal é de 30 mg/dia, durante, pelo 
menos, três meses e até seis semanas após o parto, para reabastecer os estoques de ferro. No pós‑parto, 
recomenda‑se prescrever 65 mg/dia de ferro para a puérpera e, após 8 semanas, repetir a dosagem de 
Hb e soro teste de ferritina.
Imunização
A prevenção do tétano neonatal se dá por meio da atenção pré‑natal de qualidade, com vacinação 
das gestantes e atendimento higiênico ao parto. O uso de material estéril para o corte, para o 
clampeamento do cordão umbilical e para o curativo do coto umbilical, utilizando solução de álcool 
70%, é fundamental.
A vacina contra a hepatite B (vacina recombinante), para não vacinadas anteriormente, é recomendada 
e a vacina com vírus vivo atenuado tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola) deve ser realizada 
de preferência em até 30 dias antes da gestação.
Caso a gestante não complete seu esquema vacinal durante a gravidez, ele deverá ser concluído no 
puerpério ou em qualquer outra oportunidade.
A vacinação da gestante pode ocorrer da seguinte maneira, conforme o quadro a seguir:
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Quadro 1 – Esquemas básicos de vacinação para a gestante
Observar história de imunização 
antitetânica comprovada pelo cartão de 
vacina
Conduta
Sem nenhuma dose registrada
Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possível, 
independentemente da idade gestacional, com três doses, 
com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, de 30 dias.
Preferencialmente em até 20 dias antes da data provável 
do parto. A terceira dose poderá ser aplicada depois do 
nascimento, 6 meses após a segunda dose.
Menos de três doses
Completar as três doses o mais precocemente possível, 
com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, de 30 dias. 
Preferencialmente até em 20 dias antes da data provável do 
parto.
Três doses ou mais, sendo a última dose há 
menos de 5 anos Não é necessário vacinar.
Três doses ou mais, sendo a última dose há 
mais de 5 anos Uma dose de reforço.
Adaptado de: Brasil (2006b).
3.4 As consultas subsequentes
Nas consultas de pré‑natal subsequentes, o enfermeiro ou o médico deve realizar a revisão da 
ficha de pré‑natal, fazer uma anamnese sucinta e verificar o calendário de vacinação. Além disso, deve 
verificar os controles maternos e fetais.
• Controles maternos:
— cálculo e anotação da idade gestacional;
— cálculo e anotação da data provável do parto;
— determinação do peso para avaliação do IMC;
— aferição da pressão arterial;
— palpação obstétrica e medida da altura uterina;
— pesquisa de edema;
— avaliação dos resultados de exames laboratoriais e instituição de condutas específicas;
— verificação do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetição do teste 
próximo da 30ª semana de gestação, sempre que possível. Em casos positivos, encaminhar 
para unidade de referência.
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• Controles fetais:
— ausculta dos batimentos cardíacos, sendo que com 9 a 12 semanas é utilizado o sonar doppler 
e após 24 semanas, o Pinard;
— avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico.
• Condutas:
— interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames laboratoriais com 
solicitação de outros, se necessário;
— tratamento de alterações encontradas ou encaminhamento, se necessário;
— prescrição de suplementação de sulfato ferroso e ácido fólico para profilaxia da anemia;
— orientação alimentar;
— acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá 
continuar a ser acompanhada pela equipe da Atenção Básica;
— realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos;
— agendamento de consultas subsequentes.
3.5 Calendário de consultas
O número mínimo de consultas de pré‑natal deve ser seis, preferencialmente, da seguinte maneira:
• Uma consulta no primeiro trimestre.
• Duas no segundo trimestre.
• Três no último trimestre.
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido‑puerperal deve ser iniciado o mais precocemente 
possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta 
de puerpério (BRASIL, 2006b).
Geralmente, do 1º ao 7º mês, as consultas são realizadas uma vez por mês, no 8º mês, são quinzenais 
e, no 9º mês, são semanais. Caso necessário, essas consultas podem ser antecipadas.
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3.6 Ações educativas e a amamentação
Desde a graduação o enfermeiro se torna apto para realizar atividades educativas com os pacientes 
e a população. Durante o pré‑natal, ele também tem a função de educador, a fim de promover a saúde 
da gestante e do bebê focando aspectos importantes que vão do pré‑natal ao parto e puerpério.
Durante as consultas de pré‑natal, esse papel de educador deve ser exercitado, focando o 
ensino‑aprendizagem, de modo que o enfermeiro e a gestante compartilhem dúvidas e conhecimentos.
Também é recomendada a constituição do grupo de gestantes, a fim de proporcionar a troca de 
experiências entre as gestantes, o enfermeiro e a equipe de saúde. O Ministério da Saúde orienta que 
os grupos de gestantes devem realizar encontros que visem o compartilhamento de informações 
relevantes para a assistência à mãe e ao bebê e que grupos de mães adolescentes devem ser reunidos 
separadamente, pois têm características específicas (BRASIL, 2006b).
Dentre os aspectos educativos que devem ser abordados pelos enfermeiros, seguem descritos 
os principais:
• Apresentar a importância do pré‑natal e do comparecimento às consultas.
• Esclarecer dúvidas em relação ao desenvolvimento da gestação.
• Explicar as modificações corporais e emocionais durante a gestação.
• Apresentar os sintomas comuns na gravidez e as orientaçõespara as queixas mais frequentes.
• Orientar que a atividade sexual pode ser realizada durante o período gestacional e incluir a 
orientação sobre a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e da síndrome de 
imunodeficiência adquirida (Aids).
• Relatar os sinais de alerta e o que fazer nessas situações (sangramento vaginal, dor de cabeça, 
transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratória e cansaço).
• Apresentar os sinais e sintomas do início do trabalho de parto.
• Incentivar o protagonismo da mulher nesse momento.
• Orientar e incentivar o parto normal, levando em consideração que se trata de um processo 
fisiológico.
• Orientar sobre a lei do direito ao acompanhante (Lei nº 11.108 de 7 de abril 2005).
• Relatar a importância da participação do pai durante a gestação e o parto, para o desenvolvimento 
do vínculo entre pai e filho.
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• Orientar sobre o impacto e os agravos das condições de trabalho sobre a gestação, o parto e 
o puerpério.
• Orientar e incentivar o aleitamento materno.
• Explicar a importância do planejamento familiar.
• Orientar sobre os cuidados após o parto com a mulher e o recém‑nascido, estimulando o retorno 
ao serviço de saúde e às consultas de puerpério.
• Explicar a importância da realização da triagem neonatal (teste do pezinho) para detecção de 
algumas doenças na primeira semana de vida do recém‑nascido, das consultas de puericultura a 
fim de avaliar o crescimento e desenvolvimento da criança e a vacinação.
Vale ressaltar que é de suma importância explicar os benefícios do leite materno e da amamentação para 
a mãe e para o bebê, visto que aumenta o vínculo entre mãe e filho e reduz a possibilidade da ocorrência 
de doenças na criança já que possui substâncias nutritivas e de defesa. Além disso, reduz o sangramento 
uterino após o parto e serve como um método contraceptivo, além de ser econômico e prático.
Também cabe ao enfermeiro orientar a contraindicação do aleitamento materno no caso de uma 
gestante portadora do vírus da Aids.
3.7 Procedimentos específicos realizados no pré‑natal
Durante as consultas de pré‑natal, é necessário realizar procedimentos específicos voltados para a 
avaliação da gestante e do feto. Esses procedimentos serão apresentados a seguir.
Cálculo da data provável do parto (DPP)
A data exata do parto não pode ser mensurada precisamente, pois não se sabe realmente quando o 
óvulo foi fecundado, mas por meio da DUM essa data pode ser presumida.
Dessa forma, a data provável do parto pode ser calculada pela fórmula de Naegele, da seguinte 
maneira:
• DUM que ocorreu de abril a janeiro: somam‑se 7 dias ao dia da DUM, subtraem‑se 3 do mês dessa 
data, e soma‑se 1 ao ano. Veja o exemplo a seguir:
Exemplo 1
DUM = 05/05/2016
DPP = 12/02/2017 (05+07=12 / 05–03=02 / 2016+1= 2017)
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Unidade II
• DUM que ocorreu de janeiro a março: somam‑se 7 dias ao dia da DUM, e somam‑se 9 ao mês 
dessa data. Veja o exemplo a seguir:
Exemplo 2
DUM = 10/02/2016
DPP = 17/11/2017 (10+7=17 / 02+9=11)
Cálculo da idade gestacional (IG)
Para calcular a IG, devem ser consideradas três situações:
• DUM conhecida.
• DUM desconhecida, mas sabe‑se o período do mês em que ocorreu a menstruação.
• DUM desconhecida.
Quando a DUM é conhecida, podem ser utilizados dois instrumentos: o calendário ou o 
gestograma. Utilizando o calendário, basta somar os dias no intervalo entre a DUM e a data do 
dia da consulta e dividir o resultado por sete. Teremos o resultado por semanas e o resto dessa 
divisão será o número de dias. Se utilizar o gestograma, basta colocar a seta entre o dia e o mês 
correspondentes ao primeiro dia e mês da última menstruação e observar o número de semanas 
indicados no dia e mês da consulta.
Quando a DUM é desconhecida, mas a mulher sabe o período do mês em que ocorreu a menstruação, 
deve ser considerado o seguinte:
• No início do mês, a DUM será dia 05 do respectivo mês.
• No meio do mês, a DUM será dia 15 do respectivo mês.
• No fim do mês, a DUM será dia 25 do respectivo mês.
Depois, deve‑se proceder ao cálculo de forma semelhante à explicação anterior, quando a DUM 
é conhecida.
Se a DUM é desconhecida, a idade gestacional (IG) deve ser avaliada por meio da medida da altura 
do fundo do útero e do toque vaginal. Também pode ser avaliada pela data do início dos movimentos 
fetais que ocorrem de 18 a 20 semanas de gestação. Recomenda‑se que a ultrassonografia obstétrica 
seja realizada o mais precocemente possível, para que auxilie nesses cálculos.
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Mensuração da altura uterina
A medida da altura uterina é realizada pelo enfermeiro utilizando a fita métrica, a partir da 12a 
semana de gestação.
A mensuração deve ser realizada considerando‑se a distância da borda superior da sínfise púbica até 
o fundo uterino. Essa técnica é realizada com a gestante em decúbito dorsal, sendo que o enfermeiro 
fica à direita, e por meio da palpação, fixa a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica na borda superior 
da sínfise púbica, passando a fita entre os dedos indicador e médio, procede à leitura quando a borda 
cubital da mão atingir o fundo uterino.
Isso possibilita identificar o crescimento normal do feto e suas alterações, além de determinar a 
idade gestacional.
Quando for verificada a altura uterina, a fim de determinar a idade gestacional, espera‑se que a 
gestante apresente o fundo uterino nas seguintes posições:
• 12ª a 14ª semana: fundo do útero acima da sínfise púbica.
• 16ª semana: fundo do útero entre a sínfise púbica e o umbigo.
• 20ª semana: fundo do útero coincide com a cicatriz umbilical.
• 28ª semana: fundo do útero entre o umbigo e processo xifoide.
• 36ª semana: fundo do útero no nível do processo xifoide.
• 40ª semana: para as primíparas, volta para a posição da 32ª ou 34ª semana e, para a multíparas 
pode continuar no mesmo nível.
 Observação
O número em cm da altura uterina equivale às semanas gestacionais.
Por exemplo: 28 cm = 28 semanas gestacionais.
Para identificar se o crescimento do feto está dentro da normalidade, é utilizada como padrão de 
referência a curva desenhada pelo Centro Latino‑Americano de Perinatologia (Clap) que utiliza como 
referência o valor da altura uterina em relação à idade gestacional.
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Figura 21 – Altura do fundo uterino de acordo com as semanas gestacionais
Figura 22 – Mensuração da altura uterina
Palpação obstétrica: identificação da situação e da apresentação fetal
A palpação obstétrica tem como finalidade reconhecer a situação e a apresentação fetal. O 
conhecimento da relação entre a posição do feto e a pelve da mãe é importante na condução do 
trabalho de parto.
A situação fetal é o conhecimento da relação existente entre o grande eixo do feto e o grande eixo 
da mãe. Ela pode ser longitudinal, transversal e oblíqua.
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Na situação longitudinal o grande eixo do feto está paralelo ao grande eixo da mãe. Na situação 
transversa o grande eixo do feto está perpendicular ao grande eixo da mãe. Na situação oblíqua os eixos 
estão cruzados, mas no parto torna‑se longitudinal ou transversal.
Figura 23 – Situações longitudinal e transversal
A apresentação fetal é definida como a parte do corpo do feto que está mais próxima do canal do 
parto e que se palpa quando o toque vaginal é realizado.
Os tipos de apresentação fetal são:
• Apresentação cefálica: a parte apresentada é acabeça fetal. Pode ser:
— vértice: a parte apresentada é a fontanela posterior;
— occipito posterior (bregmática): a parte apresentada é a fontanela anterior;
— fronte: a parte apresentada é a fronte, pode‑se tocar as arcadas orbitárias;
— face: a face está mais anterior no canal de parto. Toca‑se o nariz e a boca.
• Apresentação pélvica: a parte apresentada é a pélvis fetal.
• Apresentação de espádua: quando se toca o ombro, o cotovelo ou o membro superior no canal 
vaginal. Ocorre nas situações transversas.
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Figura 24 – Apresentação cefálica e pélvica
As posições transversa e pélvica no final da gestação podem significar risco de parto. Dessa forma, 
recomenda‑se o parto hospitalar em vez do domiciliar.
O diagnóstico da situação e da apresentação fetal é realizado por meio dessa palpação. Essa avaliação 
deve ser realizada de forma sistemática, por meio das manobras de Leopold.
A palpação obstétrica deve ser realizada da seguinte maneira:
• Exploração do fundo uterino: palpar o fundo uterino para determinar a posição fetal e a extensão 
do útero.
• Exploração dos flancos: palpar as laterais do útero para determinar o dorso do feto.
• Exploração da mobilidade cefálica: o polegar é afastado dos outros dedos, colocado acima da 
sínfise pubiana e é aplicada leve pressão para confirmar a posição do feto e o grau de descida fetal 
(flutuante ou encaixado).
• Exploração da escava: com ambas as mãos, palpar a parte inferior do abdômen materno para 
determinar a flexão da cabeça do feto.
A
C
B
D
Figura 25 – Tipos de palpação obstétrica
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Pesquisa de edema
O edema é caracterizado quando o enfermeiro realiza uma pressão sobre um determinado local e, 
após a retirada dos dedos, ocorre a presença de uma depressão.
Em gestantes, é recomendado que o edema seja investigado pelo enfermeiro nas seguintes regiões: 
nos membros inferiores, na região sacral, na face e nos membros superiores.
Nos membros inferiores, a gestante deve ser posicionada em decúbito dorsal ou sentada, a perna 
deve ser pressionada na região perimaleolar e no terço médio da perna na face anterior. É válido lembrar 
que o edema em membros inferiores é considerado fisiológico para as gestantes.
Para minimizar esse edema, o enfermeiro pode recomendar repouso e também que a gestante erga 
os membros inferiores,.
Na região sacral, o enfermeiro deve pressionar o local com o dedo polegar a fim de identificar o edema.
Na face e nos membros superiores, o edema deve ser investigado por meio da inspeção. Os edemas 
nessas regiões podem ocorrer como um sinal da pré‑eclâmpsia ou eclâmpsia.
Ausculta dos batimentos cardiofetais
A ausculta do BCF visa avaliar a vitalidade fetal e constatar a presença, o ritmo, a frequência e a 
normalidade dos batimentos cardíacos fetais. É considerada normal a frequência cardíaca fetal de 120 
a 160 batimentos por minuto (bpm).
Para a ausculta do BCF, o enfermeiro necessita de dois instrumentos:
• Estetoscópio de Pinard: a ausculta com esse instrumento é possível após a 24ª semana de gestação.
• Sonar doppler: a ausculta pode ser realizada entre a 9ª e 12ª semanas de gestação.
Para a realização da ausculta com o Pinard, o enfermeiro deve executar a técnica da seguinte maneira:
• Colocar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto.
• Perguntar à gestante qual o lado que há mais movimentação do feto, pois no lado oposto estará 
o dorso fetal.
• Colocar a parte mais ampla do Pinard sobre o dorso e colocar a orelha na parte oposta do Pinard.
• Procurar o local no qual os sons dos BCF são mais nítidos e descartar a possibilidade desses sons 
serem da gestante.
• Contar os BCF por um minuto e anotar no cartão da gestante.
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Toque vaginal
O toque vaginal é realizado por meio da palpação, visando palpar as paredes vaginais, o colo uterino 
e as estruturas que o circundam, sendo realizado com dois dedos de uma das mãos.
É uma técnica utilizada tanto na ginecologia quanto na obstetrícia. Na obstetrícia, visa avaliar o 
trabalho de parto a fim de identificar a evolução da dilatação, ou seja, o quanto o enfermeiro consegue 
abrir os dedos dentro desse colo, corresponde o quanto tem de dilatação.
Somente o enfermeiro obstetra pode realizar esta técnica de toque vaginal em gestantes, a fim de 
avaliar o trabalho de parto.
Coleta de material para pesquisa de estreptococo do grupo B
O objetivo da coleta de material biológico para pesquisa de estreptococos do grupo B visa orientar a 
antibioticoprofilaxia de infecção neonatal adquirida durante o trabalho de parto. Geralmente, é colhido 
entre a 35ª e 37ª semanas de gestação e deve‑se proceder da seguinte maneira:
• Paciente em posição ginecológica.
• Realizar coleta de amostras com o mesmo swab, primeiramente do terço externo da vagina e 
depois retal, introduzindo o swab até ultrapassar o esfíncter, colocado em meio de transporte.
• Não é recomendado banho ou higiene íntima prévia à coleta.
• Colher o material preferencialmente antes de toques vaginais.
• Não colher material cervical e não usar espéculo.
• Encaminhar o swab o mais rápido possível para o laboratório de análises clínicas, onde será 
semeado em meio específico.
4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PARTO, CUIDADOS COM O 
RECÉM‑NASCIDO E PUERPÉRIO
4.1 Tipos de parto
Existem vários tipos de parto, como o parto normal, o fórceps, o parto de cócoras, o parto na água, 
o parto humanizado e a cesárea.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define parto normal como “aquele cujo início é espontâneo e 
sem risco identificado no início do trabalho, assim permanecendo até o nascimento” (BRASIL, 1998, p. 13).
A partir da 37ª a 42ª semanas, o bebê em posição cefálica, nasce espontaneamente, sem a interferência 
de instrumentos, medicamento ou equipamento.
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O parto fórceps também é um parto por via baixa, semelhante ao parto normal, mas o fórceps é 
utilizado para extrair a cabeça do feto em certas condições.
É indicado quando o processo de trabalho de parto é interrompido e pode representar risco de vida 
para a mãe e o bebê.
Isso ocorre quando o feto tem sinais de sofrimento, manifestando‑se por mudanças no padrão ou 
no ritmo dos BCF. Também quando ocorre baixo progresso da cabeça fetal pelo canal de parto devido a 
contrações ineficazes da musculatura uterina e abdominal ou pela resistência dos músculos perineais 
ou, até mesmo, por falha na rotação da cabeça do feto. Com relação à mãe, há sinais de toxemia, doença 
cardíaca, doença pulmonar e exaustão na hora de expulsão do feto.
O parto de cócoras é semelhante ao parto normal, ocorre por via baixa e a gestante permanece na 
posição de cócoras, facilitando a descida natural e normal do feto para fora da cavidade uterina.
O parto na água é o parto normal realizado com a gestante submersa na água. Muitas vezes é 
realizado em domicilio e com suporte de um profissional de saúde capacitado.
O parto humanizado não é um novo tipo, mas um parto que pode ser realizado no centro cirúrgico, 
no centro obstétrico ou no domicílio desde que seja respeitada a fisiologia do parto e a forma como a 
mulher deseja tê‑lo, no qual ela se torna protagonista desse momento único em sua vida.
 Saiba mais
Para mais informações sobre os tipos de parto, assista:
O RENASCIMENTO do parto. Dir. Eduardo Chauvet. Brasil: 2013. 91 minutos.
Alguns procedimentos são realizados de forma rotineira nos partos, mas devem ser evitados como a 
tricotomia, a episiotomia, o enema ou lavagem intestinal, o soro com ocitocina para acelerar o trabalho 
de parto,a posição da mulher de barriga para cima durante o parto, a proibição de ingerir líquidos ou 
alimentos leves durante o trabalho de parto e a manobra de Kristeller, ou seja, um empurrão dado na 
barriga da mulher com o objetivo de levar o bebê para o canal de parto.
Além disso, o enfermeiro e sua equipe podem utilizar estratégias que diminuem a dor e facilitam o 
trabalho de parto como:
• Hidroterapia: banho de imersão ou aspersão, pois ajuda a liberar a tensão muscular e fornece 
sensação de bem‑estar.
• Deambulação e mudança de posição: mudando de posição a cada 30 minutos para ajudar a aliviar 
a dor.
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• Exercícios de relaxamento: distraem a paciente, minimizam a dor e facilitam o sono e o repouso.
• Técnicas de respiração: ajudam a minimizar a dor no parto.
• Bola de parto: também conhecida como bola suíça ou bola de Bobath, permite a mudança 
de posição, diminuindo a sensação dolorosa da contração uterina e possibilita movimentos 
espontâneos para frente e para trás, ajuda na rotação e descida fetal.
No Brasil, a taxa de partos normais é menor do que a de cesáreas. Sabe‑se que quando a cesárea não 
for indicada de forma correta, os riscos para a mulher e o bebê aumentam.
No parto cesárea, a liberação do feto ocorre por via cirúrgica por meio de uma incisão abdominal 
baixa, próxima ao útero, podendo ser eletiva ou de urgência. As principais indicações de partos cesáreas 
são em casos de:
• Desproporção cefalopélvica.
• Anormalidades de apresentação.
• Disfunção uterina.
• Parada de progressão do trabalho de parto (partograma – linha de ação).
• Cirurgia uterina prévia (menos de 2 anos).
• Hemorragias.
• Pré‑eclâmpsia.
• Sofrimento fetal agudo.
• Prolapso de cordão umbilical.
• Mau passado obstétrico.
4.2 Períodos clínicos e mecânicos do trabalho de parto
O trabalho de parto compreende o conjunto de fenômenos fisiológicos que conduz à dilatação do 
colo uterino e à progressão do feto por meio do canal de parto, até sua expulsão para o exterior.
Os primeiros sintomas do trabalho de parto são:
• Aclaramento: ocorre devido ao movimento do útero para baixo e para diante, quando a parte do 
feto que se apresenta passa para dentro da pelve.
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• Dores do falso trabalho de parto: surgem contrações irregulares que não afetam a dilatação do 
colo. São chamadas de contrações de Braxton Hicks e geralmente são irregulares, indolores em 
que a gestante sente a barriga endurecer. Pode estar presente em toda a gestação e iniciar com 
maior amplitude 3 ou 4 semanas antes do parto.
• Alteração da cérvix: a cérvix torna‑se progressivamente mais delgada e o orifício aumenta de 
tamanho de 1 a 2 cm, o que indica o início do trabalho de parto.
• Vestígios de sangue: o tampão mucoso forma‑se devido à secreção de muco pelas glândulas 
cervicais. É acumulado durante a gravidez a fim de fechar a abertura que leva à cavidade 
uterina. Quando o trabalho de parto está prestes a começar, ocorre a expulsão do tampão 
mucoso. A mulher identifica um corrimento vaginal mucoide e viscoso, de cor rósea ou com 
raias de sangue. O trabalho de parto, geralmente, inicia‑se de 24 a 48 h após a perda do tampão 
mucoso pela gestante.
O trabalho de parto divide‑se em quatro períodos clínicos:
• Dilatação.
• Expulsão.
• Dequitação.
• De Greenberg.
Primeiro período: dilatação
Esse período divide‑se em duas fases:
• Fase latente: é a fase inicial e mais lenta da dilatação do colo de até 3 cm.
• Fase ativa: inicia‑se com 4 cm de dilatação do colo e vai até a dilatação completa, geralmente, 
com 10 cm já é possível a passagem do feto. Nesse período ocorrem de 2 a 3 contrações uterinas 
em 10 minutos, cada uma com duração entre 30 a 90 segundos, de intensidade moderada a forte, 
e o colo dilata aproximadamente 1 a 1,5 cm por hora.
Esse período pode durar até 12 h nas nulíparas e 9 h nas multíparas, é nesse período que se rompem 
as membranas.
Nas nulíparas, o apagamento acontece antes da dilatação e a fase de dilatação é mais prolongada. 
Nas multíparas, o apagamento e a dilatação ocorrem juntos e a fase de dilatação é mais rápida.
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Unidade II
 Observação
O decúbito lateral esquerdo nessa fase é favorável para a progressão da 
dilatação e o bem‑estar fetal.
Segundo período: expulsivo
Inicia‑se com a dilatação completa do colo e termina com a expulsão total do feto. Dura em média 
60 minutos na primeira gestação e de 15 a 30 minutos nas gestações seguintes.
A descida do feto para a pelve provoca o desejo de evacuar e é nessa fase que ocorre o rompimento 
da bolsa das águas, caso isso ainda não tenha ocorrido.
As contrações ocorrem a cada 2 ou 3 minutos, sendo que duram em torno de 50 a 90 segundos. A 
cada contração o períneo se torna mais distendido, aumentando a abertura vaginal, é quando acontece 
o coroamento, ou seja, quando o maior diâmetro da cabeça do feto atinge a abertura vaginal.
Nesse período, ocorrem os mecanismos do trabalho de parto, que constituem um conjunto de 
movimentos de adaptação do feto às diferentes formas do trajeto, ou seja, a passagem do feto pela 
bacia ou trajeto duro e a passagem pelo canal de parto.
O mecanismo de parto divide‑se em seis tempos: insinuação, descida ou progressão, rotação interna da cabeça, 
extensão ou desprendimento cefálico, rotação externa da cabeça, expulsão ou desprendimento dos ombros e tronco.
• Acomodação ou insinuação (queda do ventre): passagem da maior circunferência da apresentação 
fetal por meio do estreito superior da bacia. Nas primigestas, ocorre 15 dias antes do trabalho de 
parto e nas multíparas, ocorre durante o trabalho de parto.
• Descida ou progressão: é a passagem da cabeça fetal do estreito superior da bacia para o estreito 
inferior. Esse tempo se dá simultaneamente com a rotação interna da cabeça. Clinicamente, para 
avaliar o grau de descida fetal, usa‑se o plano de De Lee.
–3
–2
–1
0
+1
+2
+3
Figura 26 – Descida da apresentação cefálica na pelve e o plano de Lee
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Conforme apresentado na figura anterior, o plano zero (ponto de partida) refere‑se à descida da 
cabeça fetal, no nível das espinhas isquiáticas. Acima do plano zero, a descida da cabeça é representada 
por ‑1, ‑2, ‑3, no plano de De Lee, quando a cabeça se encontra no plano De Lee ‑3, se pode considerar 
uma apresentação alta. Abaixo do plano zero, a cabeça está em +1, +2, +3, e a partir de +3, inicia‑se a 
exteriorização da cabeça pela vulva.
• Rotação interna da cabeça: começa no nível das espinhas isquiáticas (plano zero de De Lee), 
completando‑se quando a cabeça fetal atinge a pelve inferior.
• Extensão da cabeça: a cabeça fetal atinge o assoalho pélvico, posicionando o occipício fetal na 
arcada púbica e realizando um movimento de deflexão para finalmente exteriorizar‑se na vulva.
• Rotação externa da cabeça: movimento que a cabeça exteriorizada faz para voltar à posição 
anterior à rotação interna da cabeça.
• Expulsão: desprendimento do restante do corpo fetal (tronco e membros).
Fontanela posterior
Fontanela posterior
Fontanela posterior
Fontanela posteriorFontanela posterior
A
D
B
E
C
F
Figura 27 – Tempos mecânicos do parto
Terceiro período: dequitação
Inicia‑se imediatamente após a expulsão do feto e termina com a expulsão da placenta. Após o 
parto, as contrações cessam, mas durante esse período, que dura em torno de 30 minutos, ocorrem duas 
ou três contrações para expelir a placenta.
O deslocamento da placenta ocorre devido à contração uterina, a descida ocorre pela ação da 
gravidade causada pelo seu próprio peso. A expulsão da placentae das membranas pode ser espontânea, 
o que leva um tempo maior, ou pode ser provocada por meio de medicamento (ocitocina ou misoprostol) 
para reduzir o tempo e o sangramento. É esperada uma perda sanguínea de 300 a 500 ml.
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Unidade II
Ocorrem dois mecanismos de descolamento da placenta:
• Central (Baudelocque‑Schulze): ocorre em 85% dos casos, primeiramente, desce a placenta e 
depois o sangue ou coágulo.
• Lateral (Duncan‑Varnekes): ocorrem em 15% dos casos, o sangue sai primeiro e depois, a placenta.
Quarto período: de Greenberg
Inicia‑se após a dequitação da placenta e dura uma hora. Durante esse tempo a equipe de saúde 
monitora a mulher, pois o útero continua a se contrair e é importante atentar para a possível ocorrência 
de sangramento ou hemorragia.
4.3 Assistência de enfermagem no trabalho de parto
A assistência de enfermagem inicia‑se com a admissão da gestante na instituição. Os seguintes 
procedimentos devem ser realizados durante o primeiro período, ou seja, na dilatação:
• Colher a história e realizar o exame físico.
• Orientar a gestante quanto ao ambiente hospitalar.
• Monitorar os sinais vitais maternos de 4 em 4 horas.
• Observar quaisquer anormalidades no estado geral materno.
• Auscultar os BCF a cada 15 minutos.
• Avaliar a dinâmica uterina se a intensidade das contrações é fraca, moderada ou forte; a frequência, 
ou seja, o número de contrações em 10 minutos; e a duração das contrações.
• Avaliar o estado do líquido amniótico se a bolsa estiver rota, pois a liberação do mecônio tinge de 
verde esse líquido que deve estar claro e com presença de grumos.
• Observar e incentivar micções.
• Monitorar a administração de ocitocina se houver necessidade, pois estimula as contrações 
uterinas.
• Incentivar a deambulação.
• Recomendar dieta leve ou jejum.
• Orientar a gestante a ficar em decúbito lateral esquerdo se ela quiser permanecer deitada.
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• Providenciar medidas de conforto para relaxamento e para alívio da dor, além de banho e 
higiene íntima.
• Oferecer apoio emocional.
• Realizar o menor número de toques vaginais.
É importante que o enfermeiro avalie o apagamento e o quanto de dilatação a gestante apresenta, 
se a bolsa amniótica está íntegra ou rota, e que identifique a apresentação fetal.
A rotura da bolsa das águas pode ser: prematura, quando ocorre antes da gestante entrar em 
trabalho de parto; precoce, ocorre no início do trabalho de parto; oportuna, ocorre entre 6 a 8 cm de 
dilatação; tardia, após 8 cm de dilatação. O feto pode nascer com a bolsa amniótica, quando isso ocorre, 
denomina‑se de empelicado.
Na fase ativa do trabalho de parto, o enfermeiro realiza a abertura do partograma. O partograma 
é um documento gráfico no qual o profissional de saúde registra o desenvolvimento do trabalho de 
parto, incluindo a justificativa da necessidade de cesariana, que e é parte integrante do processo para 
pagamento do parto.
No segundo período, denominado de expulsão, o enfermeiro deve realizar os seguintes procedimentos:
• Auxiliar na transferência para a sala de parto.
• Avaliar a ansiedade e o medo.
• Verificar os sinais vitais.
• Organizar o material para o parto usando técnica asséptica.
• Posicionar a parturiente para o parto.
• Higienizar a área da vulva e do períneo.
• Dar apoio à gestante.
• Encorajar o esforço e apontar os progressos.
• Fornecer medidas de conforto e facilitar o repouso entre as contrações.
• Observar e comunicar qualquer alteração no estado de saúde materno.
• Orientar sobre como realizar a força para expulsão do feto.
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• Avaliar BCF depois de cada contração.
• Avaliar a dinâmica uterina.
• Auxiliar na anestesia (local ou bloqueio de pudendo).
• Fazer a episiotomia, caso necessário.
• Auxiliar na liberação da cabeça e dos ombros.
• Pinçar e cortar o cordão umbilical, depois de 1 a 3 minutos, quando parar de pulsar.
• Observar a presença de duas artérias e uma veia no cordão umbilical.
• Atender imediatamente ao recém‑nascido.
• Realizar o teste de Apgar no primeiro, quinto e décimo minutos de vida.
No terceiro período, ou seja, durante a dequitação, deve‑se:
• Avaliar a altura uterina e sua consistência, observando sinais de hemorragia.
• Avaliar sinais vitais maternos.
• Auxiliar na episiorrafia se necessário.
• Colher amostra sanguínea caso haja necessidade.
• Administrar medicamento uterotônico se houver necessidade.
• Remover lentamente as pernas da mulher dos estribos ou perneiras.
• Levar a mãe à sala de recuperação ou observação.
No quarto período ou período de Greenberg, os seguintes cuidados são realizados:
• Avaliar a localização do fundo uterino (altura).
• Avaliar a consistência do fundo uterino e massagear se não estiver firme.
• Avaliar sinais vitais da mulher a cada 15 minutos.
• Avaliar períneo em relação à episiorrafia, ao edema e ao hematoma.
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• Avaliar o estado de hidratação.
• Observar se há distensão da bexiga.
• Proporcionar repouso.
• Deixar criança próxima à mãe e estimular o aleitamento materno.
4.4 Cuidados de enfermagem ao recém‑nascido imediatamente após o parto
A fim de garantir a qualidade da assistência ao binômio mãe e filho, cabe ao enfermeiro 
conhecer o histórico materno e disponibilizar o material necessário para recepcionar o 
recém‑nascido. A equipe deve ser treinada em reanimação neonatal caso haja necessidade de 
realizar esse tipo de procedimento.
Todo o material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível, em 
local de fácil acesso, antes do nascimento. Esse material é destinado à manutenção da temperatura, à 
aspiração de vias aéreas, à ventilação e à administração de medicamentos.
Os materiais e os equipamentos necessários para a assistência ao recém‑nascido deverão estar 
disponíveis e ser testados, segundo Barros (2006), são necessários:
• berço aquecido com fonte de calor radiante;
• vácuo;
• oxigênio;
• campos pré‑aquecidos;
• máscara facial;
• ambu;
• estetoscópio infantil;
• sondas de aspiração;
• laringoscópio infantil;
• tubos endotraqueais;
• material para cateterismo umbilical;
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• seringas;
• agulhas;
• medicamentos (adrenalina, bicarbonato de sódio, soro fisiológico ou ringer‑lactato, gluconato de 
cálcio, água destilada).
A sala de parto deve ser mantida numa temperatura de 26 ºC e o recém‑nascido deverá ser mantido 
em ambiente aquecido até a estabilização da temperatura.
Cabe ao enfermeiro, juntamente com a equipe médica, avaliar a vitalidade fetal ao nascer. Para isso, 
o enfermeiro deve fazer as seguintes perguntas em relação ao recém‑nascido:
• Gestação a termo?
• Ausência de mecônio?
• Respirando ou chorando?
• Tônus muscular bom?
Se a resposta for sim a todas as perguntas, considera‑se que o recém‑nascido esta com boa vitalidade 
e não necessita de manobras de reanimação.
A determinação da necessidade de reanimação e a avaliação de sua eficácia dependem da avaliação 
simultânea de dois sinais:
• Respiração.
• Frequência cardíaca.
A avaliação da coloração da pele e das mucosas do recém‑nascido não é mais utilizada 
para decidir procedimentos na sala de parto. A avaliação da cor das extremidades, do tronco 
e das mucosas é subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento. O 
recém‑nascido com esforço respiratório e frequência cardíaca adequados pode demorar em 
torno de 5 minutos para ficar rosado.
O boletim de Apgar é uma ferramenta utilizadaque auxilia na identificação da vitalidade fetal e 
avalia a adaptação do recém‑nascido à vida extrauterina. É aplicado no primeiro e quinto minuto de 
vida, geralmente.
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Quadro 2
Parâmetros do Boletim de Apgar
Parâmetros Valor O Valor 1 Valor 2
Frequência cardíaca Ausente <100 >100
Esforço respiratório Ausente Irregular Choro forte
Tônus muscular Flacidez Alguma flexão Flexão/movimentos ativos
Irritabilidade reflexa Ausente Algum movimento/careta Hiperatividade/choro/ tosse/espirro
Cor Cianose/palidez Cianose de extremidades Róseo
Adaptado de: Barros (2006).
O boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação nem as manobras 
a serem instituídas no decorrer do procedimento.
Se o escore de Apgar for inferior a 7 no quinto minuto de vida do recém‑nascido, recomenda‑se sua 
aplicação a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida.
Após o nascimento, os seguintes cuidados imediatos ao recém‑nascido estável são realizados:
• Secá‑lo e posicioná‑lo sobre o abdômen da mãe ou ao nível da placenta por, no mínimo, 
um minuto, até o cordão umbilical parar de pulsar, aproximadamente 3 minutos após o 
nascimento, para só então realizar‑se o clampeamento, se o recém‑nascido for a termo e 
tiver boa vitalidade.
• Clampear o cordão umbilical fixando o clampe à distância de 2 a 3 cm do anel umbilical, 
envolvendo o coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou clorexidina alcoólica 0,5%. Em 
recém‑nascido de extremo baixo peso, utiliza‑se soro fisiológico.
• Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de artéria umbilical 
única pode estar associada a anomalias congênitas.
• Detectar a incompatibilidade sanguínea materno‑fetal coletando sangue da mãe e do cordão 
umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e Rh.
• Aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal, se houver 
mecônio ou necessidade de reanimação neonatal.
• Manter a criança aquecida.
• Administrar 1 mg de vitamina K1 por via intramuscular ou subcutânea ao nascimento, para 
prevenção de sangramento.
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• Prevenir a oftalmia gonocócica pelo método de Credé se autorizado: retirar o vérnix da região 
ocular com gaze seca ou umedecida com água, afastar as pálpebras e instilar uma gota de nitrato 
de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. Massagear suavemente as pálpebras 
deslizando‑as sobre o globo ocular para fazer com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva.
• Colocar pulseiras de identificação na mãe e no recém‑nascido, contendo o nome da mãe, o registro 
hospitalar, a data e a hora do nascimento e o sexo do recém‑nascido.
• Identificar o recém‑nascido mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão 
digital da mãe, tal prática é regulamentada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente. Essa 
identificação é feita no prontuário e nas três vias da Declaração de Nascido Vivo.
• Realizar o contato pele a pele imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente de 
26 ºC, pois reduz o risco de hipotermia em recém‑nascido a termo com respiração espontânea e 
que não necessite de ventilação, desde que cobertos com campos pré‑aquecidos.
• Colocar o recém‑nascido para ser amamentado na primeira hora de vida, conforme recomendado 
pela OMS, essa prática está associada a menor mortalidade neonatal, pois quanto maior o período 
de amamentação, melhor interação mãe‑bebê e menor o risco de hemorragia materna.
• Manter os recém‑nascidos estáveis com suas mães e transportá‑los juntos ao alojamento conjunto. 
Caso haja a necessidade de transporte do recém‑nascido para outra unidade neonatal, antes do 
transporte, ele sempre deve ser mostrado à mãe novamente.
O exame físico deve ser realizado por meio de uma avaliação geral do recém‑nascido. Deve‑se 
realizar a inspeção a fim de avaliar a respiração e verificar a frequência respiratória, a circulação, as 
condições de vitalidade, as malformações grosseiras e a maturidade presumível.
Observa‑se a simetria facial, a implantação das orelhas e a integridade do palato, inspeciona‑se o 
tronco buscando anormalidades e as costas verificando a continuidade da coluna vertebral.
Verifica‑se a existência de anormalidades nas extremidades e o número de dedos nos pés e nas mãos, 
examina‑se a genitália feminina ou masculina e o ânus buscando identificar permeabilidade.
Na palpação, avaliam‑se as fontanelas e suturas. A palpação do abdômen deve ser realizada após a 
ausculta, buscando identificar anormalidades.
Realiza‑se a ausculta pulmonar nos espaços intercostais, a ausculta cardíaca nos focos aórtico, 
pulmonar, tricúspide e mitral e verifica‑se a frequência cardíaca no foco mitral com o estetoscópio 
pediátrico. Recomenda‑se a verificação da frequência respiratória e da cardíaca quando a criança estiver 
em repouso, pois o choro pode alterar os resultados.
Os valores referentes à frequência cardíaca e frequência respiratória do recém‑nascido considerados 
normais são:
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Quadro 3 – Valores referentes à frequência cardíaca e 
frequência respiratória do recém‑nascido em repouso
Recém‑nascido de 0 a 28 dias Valores referentes à criança em repouso
Frequência cardíaca 120 – 160 batimentos/minuto.
Frequência respiratória 30 – 60 respirações/minuto.
A ausculta do abdômen é realizada após a palpação e percussão a fim de evitar alterações nos 
ruídos hidroaéreos.
A temperatura axilar deve ser verificada por pelo menos 3 minutos, sendo considerada normotermia 
a temperatura do recém‑nascido de 36 a 37 oC. A hipotermia (temperatura inferior a 36 oC) deve ser 
identificada e a criança deve receber cuidados para evitá‑la logo após o nascimento.
A pressão arterial também é verificada, e a média esperada para recém‑nascidos de 1 a 3 dias é de 
50 mmHg. A OMS recomenda que os valores da pressão arterial sejam verificados e que sejam utilizadas 
as tabelas de percentis para verificar se os valores se encontram no padrão de normalidade.
Os dados da antropometria como peso, estatura, perímetro cefálico, perímetro torácico e abdominal 
também são verificados pelo enfermeiro e anotados na caderneta de saúde, pois servirão de referência 
para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, posteriormente.
 Lembrete
Cabe ao enfermeiro conhecer o histórico materno a fim de contribuir 
com a avaliação e com o exame físico do recém‑nascido a fim de garantir 
a qualidade da assistência ao binômio mãe e filho.
4.5 Assistência de enfermagem no período puerperal
A atenção à mulher e ao recém‑nascido no pós‑parto imediato e nas primeiras semanas após o parto 
é fundamental para a saúde materna e neonatal. O retorno da mulher e do recém‑nascido ao serviço de 
saúde, depois do parto, deve ser incentivado desde o pré‑natal e na maternidade.
Os objetivos dessa assistência são:
• Avaliar o estado de saúde da mulher.
• Avaliar o retorno às condições pré‑gravídicas.
• Avaliar e apoiar o aleitamento materno.
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• Orientar o planejamento familiar.
• Identificar situações de risco ou intercorrências.
• Avaliar a interação da mãe com o recém‑nascido.
• Complementar ou realizar ações não executadas no pré‑natal.
O puerpério ou período pós‑parto corresponde ao intervalo entre o parto e a volta do corpo da 
mulher ao estado anterior à gestação.
Inicia‑se imediatamente após a expulsão da placenta e suas membranas e termina de oito meses a 
um ano após o parto.
Segundo Rezende e Montenegro (2003), o puerpério é classificado em:
• Puerpério imediato:tem início após a dequitação e vai até o 10° dia após o parto.
• Puerpério tardio: vai do 11° dia ao 45° dia após o parto;
• Puerpério remoto: vai do 46° dia até a completa recuperação das alterações no organismo da 
mulher provenientes da gestação.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 1998) recomenda que a puérpera passe em consulta pelo menos uma 
vez após o parto.
Cabe ao enfermeiro identificar alterações físicas e psicológicas que podem alterar a vida da mulher, 
que, naquele momento, estará se adaptando ao novo membro da família. Para isso, o profissional de 
enfermagem deve coletar dados de como a puérpera está se sentindo e realizar o exame físico a fim de 
identificar alterações.
Anamnese ou coleta de dados
Cabe ao enfermeiro perguntar como a puérpera se sente e indagar sobre:
• Condições da gestação.
• Condições do atendimento ao parto e ao recém‑nascido.
• Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação).
• Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós‑parto (febre, hemorragia, 
hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh).
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• Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto.
• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros).
• Aleitamento (frequência das mamadas – dia e noite –, dificuldades na amamentação, satisfação 
do recém‑nascido com as mamadas, condições das mamas).
• Alimentação, sono, atividades.
• Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre.
• Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos 
já utilizados, método de preferência).
• Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga).
• Condições sociais (apoio de familiares e amigos, enxoval do bebê, condições para o atendimento 
de necessidades básicas).
A avaliação específica da puérpera deve ser realizada da seguinte maneira:
• Avaliação do estado geral:
— Avaliar o comportamento: se está calma e tranquila.
— Identificar se há exaustão física que pode interferir no sono.
— Avaliar pele e mucosas: atentar para mucosas hipocoradas e desidratadas.
— Avaliar o nível de consciência: identificar se está alerta e orientada.
Verificar os sinais vitais e identificar alterações em relação à temperatura corporal, frequência 
cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial, conforme descrito a seguir:
• Temperatura corporal:
— Nas primeiras 24 horas após o parto, a elevação da temperatura pode ocorrer devido ao esforço 
físico, à desidratação e à invasão de agentes infecciosos.
— Dois episódios de hipertermia (acima de 38 °C) nos primeiros 10 dias após o parto é indicativo 
de infecção puerperal.
— Calafrios e sudorese podem ser atribuídos à hipotermia, a temperaturas subfebris e à alteração 
nervosa, em até 24 horas após o parto. Após 24 horas, indicam infecção.
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• Frequência cardíaca (verificação do pulso radial):
— Queda da frequência cardíaca de 50 a 60 bpm do 6° ao 8° dia após o parto indica aumento 
brusco do retorno venoso com sobrecarga do lado direito do coração e predomínio vagal.
— Taquicardia: pode indicar hipovolemia, infecção, dor, ansiedade ou problemas cardíacos.
• Frequência respiratória:
— Há queda da frequência respiratória e o padrão respiratório muda de costal para abdominal, o 
que pode indicar falência respiratória.
• Pressão arterial:
— Verificar e avaliar se a pressão arterial mantém‑se estável após o parto. A hipotensão pode 
estar relacionada à perda volêmica durante o trabalho de parto, e a hipertensão arterial, à 
hipertensão gravídica.
Mamas
Realizar a inspeção estática e dinâmica da mama a fim de identificar alterações como fissuras e 
ingurgitamento mamário que ocorrem devido à estase láctea, levando a aumento do volume, dor, 
hipertermia e hiperemia, entre outras intercorrências mamárias possíveis durante a amamentação. O 
ingurgitamento mamário pode levar à mastite, ou seja, à inflamação da mama, nesse caso, é necessário 
o acompanhamento médico.
Na palpação identificar a presença de dor. É considerada normal a mama sem pontos dolorosos. A 
mama ingurgitada, como mencionado, apresenta pontos dolorosos.
O enfermeiro deve realizar a expressão dos mamilos observando a presença do conteúdo lácteo. 
A apojadura, ou seja, a descida do leite, deve ser observada pelo enfermeiro, da mesma forma que a 
transição do colostro para o leite materno, nos primeiros dias do puerpério.
Abdômen
Realizar a inspeção, ausculta, palpação e percussão do abdômen.
Na inspeção deve‑se observar abaulamento do abdômen, se a incisão cirúrgica relacionada ao parto 
cesárea apresenta ou não sinais flogísticos, e o processo de cicatrização.
Na ausculta, deve‑se identificar a presença dos ruídos hidroaéreos que podem estar diminuídos, 
após o trabalho de parto ou cirurgia. Geralmente, após três ou quatro dias do parto, a mulher recupera 
seus hábitos intestinais.
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Na palpação, é preciso avaliar a consistência da parede abdominal, a sensibilidade dolorosa, o volume 
da bexiga e a involução uterina. O fundo uterino, nos primeiros dias do puerpério, tangencia a cicatriz 
umbilical e deve apresentar consistência firme com forma achatada, pode ocorrer dextrorrotação 
fisiológica, que é o desvio do corpo uterino para direita. A involução uterina reduz diariamente 1 cm até 
o terceiro dia pós‑parto e até o décimo segundo dia reduz 0,5 cm.
Com a percussão, é possível identificar sons timpânicos ou submaciços.
Além disso, o enfermeiro deve realizar a inspeção do aparelho reprodutor feminino. A vulva pode 
apresentar edema e coloração violácea, deve ser identificada a presença de algum tipo de lesão. Se o 
orifício da vagina apresentar dilatação, pode ser um sinal de aumento na pressão intra‑abdominal.
A perda vaginal pós‑parto é produto da descamação do útero e sangue. A coloração dessa perda é 
denominada de lóquios:
• Lóquios vermelhos ou sanguíneos: são eliminados do 1° ao 4° dia após o parto.
• Lóquios escuros ou serossanguíneos: são eliminados do 4º ao 10° dia após o parto.
• Lóquios amarelos: são eliminados após o 10° dia.
Os lóquios possuem odor característico de menstruação, logo, o odor fétido indica infecção. 
Geralmente, a mulher elimina 225 a 500 ml de lóquios após o parto e, posteriormente, esse volume 
diminui até cessar.
Se o períneo apresenta musculatura distendida e fraca, pode estar edemaciado e violáceo. É 
preciso observar algum trauma como laceração ou episiotomia, identificar sinais flogísticos, edemas ou 
hematomas.
Podem surgir varicosidades do plexo venoso hemorroidário ou ocorrer o agravamento de hemorroidas 
preexistentes.
Até o 5° dia, após o parto, espera‑se a eliminação de 2 a 3 litros de líquidos acumulados durante 
a gestação. A retenção urinária pode ocorrer devido à edema, aos traumatismos e à anestesia. Cabe 
ao enfermeiro avaliar sinais de infecção de urina como dor lombar discreta, retenção urinária, disúria, 
polaciúria e febre.
Os membros inferiores devem ser inspecionados e palpados. Pode haver a presença de edema e 
varizes. Recomenda‑se a deambulação precoce, após o parto, a fim de evitar tromboembolismo.
Adaptação psicológica
Frequente alteração de humor devido à alteração hormonal, conflitos sobre o papel materno, 
insegurança, desconforto e cansaço podem ocorrer no puerpério.
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O enfermeiro deve atentar à ocorrência de depressão puerperal. Também pode ocorrer a psicose 
puerperal, que é uma forma confuso‑delirante que ocorre entre o 2° e 15° dia pós‑parto,levando a 
mulher a um estado confusional seguido de delírio alucinatório auditivo ou visual com crises agudas 
frequentes na fase vespertina. As crises são, em geral, precedidas de manifestações depressivas e apáticas.
Identificando‑se a depressão ou a psicose puerperal, a mulher deve ser encaminhada para 
acompanhamento médico.
4.6 Intervenções na manutenção da lactação e intercorrências mamárias
A amamentação deve ser recomendada logo após o parto e em livre demanda, ou seja, a criança 
deve mamar sempre que desejar, sem horários estabelecidos, seja durante o dia ou durante a noite.
Em cada mamada, ambas as mamas poderão ser oferecidas, dependendo da necessidade da criança. 
Deve‑se deixar que a criança sugue o peito durante o tempo que desejar e que o solte espontaneamente 
para depois oferecer a outra mama. Na mamada seguinte, deve‑se começar pela mama que o bebê 
mamou por último. Há, entretanto, alguns bebês que não aceitam o segundo peito. Daí a importância de 
ensinar à mulher as técnicas de ordenha, desde o pré‑natal, no pós‑parto e nas consultas de seguimento, 
para evitar o ingurgitamento.
O enfermeiro é um facilitador do processo de amamentar e deve estar apto a manejar as técnicas de 
amamentação, que têm como base o posicionamento, a pega e a sucção efetiva.
Posicionamento
A mãe pode estar sentada, deitada ou em pé. O bebê pode permanecer sentado, deitado ou até 
em posição invertida (entre o braço e o lado do corpo da mãe). O fundamental é que ambos estejam 
confortáveis e relaxados. Existem quatro sinais indicativos da posição correta da criança:
• O corpo e a cabeça devem estar alinhados, de modo que a criança não necessite virar a cabeça 
para pegar a mama.
• O corpo do bebê deve estar encostado ao da mãe (abdômen da criança em frente ao abdômen da mãe).
• Seu queixo deve estar tocando o peito da mãe.
• A criança deve ser apoiada pelo braço da mãe, que envolve a cabeça, o pescoço e a parte superior 
do seu tronco. Em casos de crianças muito pequenas, a mãe deve apoiar também suas nádegas 
com a mão.
Pega
Para que haja uma sucção efetiva, a criança deve abocanhar não só o mamilo, mas, principalmente, 
toda ou a maior parte da aréola.
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Essa pega correta proporciona a formação de um grande e longo bico que toca o palato e, assim, 
inicia‑se o processo de sucção.
Os ductos lactíferos terminais, situados embaixo da aréola, são pressionados pela língua contra o 
palato, iniciando‑se a saída do leite, ajudada pelo reflexo de ejeção mediado pela ocitocina. Caso a pega 
seja só no mamilo, pode haver erosão e/ou fissura mamilar por fricção continuada. A criança pode ficar 
inquieta, largar o peito, chorar ou se recusar a mamar, pois sem a pressão dos ductos lactíferos contra o 
palato, não há saída adequada de leite, levando a mulher a acreditar que tem pouco leite, ocasionando 
dor, o que pode desencadear o processo de desmame precoce.
Sucção efetiva
Para que a sucção seja efetiva, devem‑se observar cinco pontos:
• A boca do bebê deve estar bem aberta para abocanhar toda ou quase toda a aréola.
• O lábio inferior deve estar voltado para fora e cobrir quase toda a porção inferior da aréola, 
enquanto a parte superior da aréola pode ser visualizada.
• A língua deve permanecer acoplada em torno do peito.
• As bochechas devem ter aparência arredondada.
• A criança deve parecer tranquila com sucção lenta, profunda e ritmada e com períodos de 
atividade e pausa.
Antes de iniciar a pega, a mulher deverá ser orientada a palpar a aréola, caso ela esteja túrgida, 
deve‑se ordenhar um pouco de leite para facilitar a pega. Se a mulher tiver mamas muito volumosas, 
ela pode pressioná‑la contra a parede torácica, segurando‑a e erguendo‑a com a mão oposta (mama 
direita com a mão esquerda), colocando os quatro dedos juntos por baixo da mama e o polegar acima 
da aréola – pega da mama em C.
Não há necessidade de afastar a mama do nariz do bebê, ele mesmo o fará se precisar, pendendo a 
cabeça levemente para trás. Por essa razão, a mulher deve ser orientada, quando necessário, a segurar 
a mama longe da aréola.
O enfermeiro deve orientar os seguintes cuidados para auxiliar na amamentação efetiva e diminuir 
intercorrências mamárias:
• O uso de sutiãs é necessário para manter a mama sempre elevada, prevenindo possíveis 
acotovelamentos de ductos e sua troca deve ser diária.
• Banho de sol nos mamilos continua recomendado pela manhã, entre 8 e 10 horas, ou à tarde, após 
às 16 horas, por 5 a 15 minutos, com o objetivo de aumentar a resistência da região mamilo‑areolar.
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Unidade II
• Deve ser feita a hidratação da região mamilo‑areolar apenas com o leite materno.
• Após a apojadura, por meio da palpação, a mãe deve encontrar pontos dolorosos e retirar o 
excesso de leite por ordenha manual.
A higiene dos mamilos com água, sabão e qualquer outra substância antes ou após as mamadas 
não é recomendada, assim como o uso de bombas tira‑leite, a aplicação de calor seco ou úmido ou a 
utilização de bolsa de gelo.
É no pré‑natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser garantido.
Para que haja retirada satisfatória de leite do peito, é preciso começar com massagens circulares 
com as polpas dos dedos indicador e médio, na região mamilo‑areolar, progredindo até as áreas mais 
afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos.
Para a retirada do leite, é importante garantir o posicionamento dos dedos indicador e polegar, no 
limite da região areolar, seguido por leve compressão do peito em direção ao tórax ao mesmo tempo em 
que a compressão da região areolar deve ser feita com a polpa dos dedos.
Intercorrências mamárias
As intercorrências mamárias ocorrem geralmente devido à pega inadequada e são as principais 
causas para o desmame precoce.
Trauma mamilar
A lesão mamilar é um termo que engloba ferimento ou mudança patológica da pele do mamilo, nem 
sempre é relacionada à amamentação e pode ser classificada da seguinte maneira:
• Mamilo sensível ou doloroso: quando a puérpera sente ardor após e no intervalo das mamadas.
• Fissuras: quando o mamilo apresenta na sua estrutura anatômica uma úlcera do tipo linear ou 
fenda, com comprometimento da epiderme ou da derme.
• Escoriação: os mamilos semiprotusos apresentam‑se esfolados ou com a epiderme levantada, 
deixando a derme descoberta. Pode apresentar sangramento e dor durante a mamada.
• Erosão: desgaste do relevo ou remoção de toda a epiderme ou derme que ocorre nos mamilos 
invertidos ou pseudoinvertidos, ocasionando dor durante a mamada.
Manter as mamas secas, não usar sabonetes, cremes ou pomadas também ajudam na prevenção 
desses tipos de traumas mamilares.
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PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER
Recomenda‑se tratar as lesões com leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correção da 
posição e da pega. Pode ser utilizado emoliente de lanolina a fim de auxiliar no processo de cicatrização.
Ingurgitamento mamário
É o processo em que a produção de leite é maior que a demanda, ocorrendo estase láctea e/ou 
congestão veno‑linfática. A estase láctea nos alvéolos leva à distensão alveolar, com consequente 
compressão de ductos, obstrução do fluxo do leite, piora da distensão alveolar e aumento da obstrução. 
Secundariamente, aparecerá edema devido à estase vascular e linfática.
O ingurgitamento mamário acontece, habitualmente, nas mulheres, do terceiro ao quinto dia após o 
parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas (a pele fica brilhante), às vezes, avermelhadas 
e a mulher pode ter febre.
Para evitar ingurgitamento, a pega e a posição para a amamentação devem estar adequadas e, 
quando houver produção de leite superior à demanda, as mamas devem