Psicoestimulantes para el TDAH es pt

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301Psicoestimulantes para o TDAH
Resumo: Objetivo: Analisar em profundidade a evolução do diagnóstico e as alternativas de tratamento atuais Resumo: Objetivo: Analisar em profundidade a evolução do diagnóstico e as alternativas de tratamento atuais Resumo: Objetivo: Analisar em profundidade a evolução do diagnóstico e as alternativas de tratamento atuais 
para o TDAH, prestando atenção aos argumentos do modelo neurobiológico, dados estatísticos, diferentes 
aspectos de eficácia e segurança, tendências na população adulta e alternativas de abordagem não 
farmacológica. Métodos: Pesquisa bibliográfica atualizada até dezembro de 2017 sobre TDAH e termos farmacológica. Métodos: Pesquisa bibliográfica atualizada até dezembro de 2017 sobre TDAH e termos farmacológica. Métodos: Pesquisa bibliográfica atualizada até dezembro de 2017 sobre TDAH e termos 
associados na Medline e Cochrane Library, expandida para guias clínicos (NICE, Spanish Guide), bancos de 
dados de agências reguladoras (AEMPS, EMA, FDA) e outras fontes de informação complementar (boletins 
drogas, mídia, teias).drogas, mídia, teias).
Os dados de prescrição foram solicitados ao Departamento de Saúde do Serviço de Saúde de 
Navarra-Osasunbidea (SNS-O) e o consumo nacional de medicamentos da Diretoria Geral do Portfólio Básico 
de Serviços do Sistema Nacional de Saúde. Resultados e conclusões: O TDAH aparece como um fenômeno de Serviços do Sistema Nacional de Saúde. Resultados e conclusões: O TDAH aparece como um fenômeno de Serviços do Sistema Nacional de Saúde. Resultados e conclusões: O TDAH aparece como um fenômeno 
com prevalência variável e aumento do consumo de drogas. A evolução de seu construto passou por 
mudanças substanciais, sua etiologia ainda desconhecida. Os argumentos a favor de uma hipótese biológica 
são inconsistentes e, na ausência de marcadores biológicos confiáveis, o
Psicoestimulantes para o TDAH: análise abrangente de um 
medicamento baseado na prudência
Psicoestimulantes para o TDAH: uma análise abrangente para um medicamento baseado 
em prudência
eu uis c argolas s aiz F eRnándezeu uis c argolas s aiz F eRnándezeu uis c argolas s aiz F eRnándezeu uis c argolas s aiz F eRnándezeu uis c argolas s aiz F eRnándezeu uis c argolas s aiz F eRnándezeu uis c argolas s aiz F eRnándezeu uis c argolas s aiz F eRnández
Unidade de Inovação e Organização, Navarra Health Service-Osasunbidea, Espanha. 
Correspondência: Luis Carlos Saiz Fernández ( lsaizfer@navarra.es )
Recebido: 01/02/2018; aceito: 20/03/2018
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2018; 38 (133): 301-330 doi: 10.4321 / 
S0211-57352018000100016
302 Luis Carlos Saiz Fernández
As escalas de sintomas não se correlacionam bem com a funcionalidade dos indivíduos. A terapia não 
farmacológica merece ser melhor investigada, destacando a terapia comportamental por sua potencial utilidade. 
Os medicamentos podem fornecer alguma eficácia nos sintomas de curto prazo, sem garantia de melhora nas 
variáveis ​​relevantes de longo prazo. Os tratamentos crescem na população adulta e o metilfenidato é 
progressivamente substituído pela lisdexamfetamina. Destacam-se efeitos adversos cardiovasculares, 
psiquiátricos e endócrinos. Segundo os medicamentos baseados na prudência, eles devem ser considerados um 
recurso de uso breve e excepcional.
Palavras chave: TDAH, metilfenidato, atomoxetina, lisdexamfetamina, guanfacina, terapia comportamental, Palavras chave: TDAH, metilfenidato, atomoxetina, lisdexamfetamina, guanfacina, terapia comportamental, 
DSM-5.
Resumo: Objetivo: Realizar uma análise aprofundada da evolução e do manejo atual do TDAH, prestando atenção à Resumo: Objetivo: Realizar uma análise aprofundada da evolução e do manejo atual do TDAH, prestando atenção à Resumo: Objetivo: Realizar uma análise aprofundada da evolução e do manejo atual do TDAH, prestando atenção à 
narrativa do modelo neurobiológico, dados estatísticos, informações sobre eficácia e segurança de medicamentos, 
tendências na população adulta e alternativas não farmacológicas. Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica tendências na população adulta e alternativas não farmacológicas. Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica tendências na população adulta e alternativas não farmacológicas. Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica 
(dezembro de 2017) sobre o TDAH e tendências associadas através do Medline e da Biblioteca Cochrane. Também foram 
exploradas diretrizes de prática clínica (NICE, diretriz espanhola), bancos de dados de agências reguladoras (Agência 
Espanhola de Medicamentos, EMA, FDA) e outras fontes de informação complementares (boletins sobre drogas, mídia, 
sites). Além disso, os dados sobre prescrição de medicamentos e consumo nacional foram solicitados ao Departamento 
de Saúde de Navarra e ao Portfólio de Serviços Básicos do Departamento de Saúde (Ministério da Saúde). Resultados / de Saúde de Navarra e ao Portfólio de Serviços Básicos do Departamento de Saúde (Ministério da Saúde). Resultados / 
Conclusões: O TDAH é um fenômeno de prevalência variável e aumento do consumo de drogas. A evolução do conceito Conclusões: O TDAH é um fenômeno de prevalência variável e aumento do consumo de drogas. A evolução do conceito 
de TDAH mudou constantemente de maneira substancial e sua etiologia permanece desconhecida. Argumentos a favor de 
uma hipótese biológica carecem de consistência e não foram encontrados marcadores biológicos confiáveis. As escalas 
baseadas em sintomas estão pouco correlacionadas com os resultados relevantes da disfunção. São esperados mais e 
melhores estudos de pesquisa sobre terapias não farmacológicas, desempenhando a terapia comportamental um papel de 
liderança por causa de sua potencial utilidade. O tratamento medicamentoso pode fornecer alguma eficácia a curto prazo, 
sem melhora clara nos resultados relevantes a longo prazo. Enquanto os adultos são cada vez mais diagnosticados e 
tratados para o TDAH, o metilfenidato parece ser gradualmente substituído pela lisdexamfetamina. Cardiovascular, os 
eventos adversos psiquiátricos e endócrinos devem ser monitorados de perto. De acordo com uma abordagem de 
medicina baseada em prudência, os medicamentos devem sempre ser considerados como uma ajuda curta e excepcional.
Palavras-chave: TDAH, metilfenidato, atomoxetina, lisdexamfetamina, guanfacina, terapia comportamental, Palavras-chave: TDAH, metilfenidato, atomoxetina, lisdexamfetamina, guanfacina, terapia comportamental, 
DSM-5.
303Psicoestimulantes para o TDAH
Introdução
E O transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH) é um exemplo deE O transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH) é um exemplo deÉ uma entidade clínica altamente controversa, onde a construção conceitual erigida por aqueles que 
justificam sua triagem, diagnóstico e tratamento precoce é contestada por outros como um grande erro 
de perspectiva e abordagem. Além de uma divergência conceitual, as consequências das diferentes 
abordagens se materializam de maneiras muito diferentes para intervir na infância, uma população que 
requer proteção especial.
Para abordar o que a farmacoterapia pode ou não oferecer aos diagnosticados com TDAH, é 
necessário considerar aspectos mais gerais desse construto diagnóstico, sua evolução, argumentos e 
prevalência atual, o contexto e as limitações das escalas de diagnóstico, os objetivos do tratamento. , 
sua relação com o desempenho acadêmico e social e outras variáveis. Isso é o que será feito neste 
artigo antes de abordar a farmacoterapia do TDAH, que prestará atenção especial à recente 
incorporação de lisdexamfetamina e guanfacina no arsenal terapêutico e à crescente intervenção 
farmacológica em adultos.
Prevalência com alta variabilidade
Estima-se uma prevalência geral de TDAH entre 1,4% e 3,0% (1), embora outros aumentem esse 
número para 5% (2). Tanto a prevalência quanto o tratamento farmacológico associado são amplamente 
heterogêneos com base em múltiplosfatores. Alguns, como a correlação do diagnóstico com o mês de 
nascimento do indivíduo (3,4), surpreendem e questionam sua própria validade. Também foi descrito 
que, entre os alunos favorecidos do ponto de vista socioeconômico, há uma maior probabilidade de usar 
drogas para o TDAH durante o período escolar (5). É consistente com a constatação de maior consumo 
de estimulantes em crianças nativas espanholas em comparação com a população imigrante (6), o que 
aponta para a ligação entre o TDAH e a preocupação com o desempenho acadêmico em famílias de um 
determinado nível de renda.
Referências a diferenças profundas no diagnóstico de acordo com a localização geográfica são 
frequentes, com taxas chegando a 20% em áreas da Colômbia (7) que contrastam com dados asiáticos 
claramente mais baixos (8). Nos Estados Unidos, pioneiro ocidental no crescimento de diagnósticos, os 
últimos dados oficiais (2012) estabelecem a prevalência em 11% da população entre 4 e 17 anos, 6,4 
milhões de crianças diagnosticadas e cerca de 3,5 milhões usando psicoestimulantes (9). Atualmente, 
outras regiões (Canadá, Holanda, países escandinavos) com uso semelhante ou superior de 
medicamentos para o TDAH podem ser identificadas (10). Eu sei-
304 Luis Carlos Saiz Fernández
De acordo com o último relatório internacional sobre a produção de psicoestimulantes em todo o mundo, 
desde 2012 houve um aumento acentuado associado principalmente à anfetamina e dexanfetamina, 
provavelmente usado como matéria-prima para a lisdexamfetamina (10).
Um consumo crescente de drogas
Na Espanha, a prevalência mais confiável na população abaixo de 18 anos foi estimada em 
6,8% (11). Em Navarra, 3% da população em idade escolar usava drogas para o TDAH em 2016, a 
maioria do sexo masculino (70% de todos os pacientes). Destaca-se o uso de metilfenidato (78%), 
seguido pela lisdexamfetamina (15%) e atomoxetina (7%). No campo educacional, o percentual da 
população infantil com necessidades especiais associadas ao TDAH dobrou na Comunidade 
Autônoma entre 2012 e 2016, atingindo o número de 3.341 crianças com apoio reconhecido (12).
Analisando a evolução do consumo de drogas nos últimos 20 anos, observa-se a presença 
de um gatilho óbvio. Enquanto nos Estados Unidos e no Reino Unido o uso de estimulantes 
começou a decolar em meados da década de 1990 (13), na Espanha tivemos que esperar mais uma 
década. O principal motivo foi a disponibilidade no mercado de uma formulação galênica de 
metilfenidato administrável a cada 24 horas, com maior conforto e discrição em seu uso. A partir 
deste momento, os diagnósticos e tratamentos farmacológicos cresceram a um ritmo muito intenso, 
multiplicando por 20 o consumo medido em DHD 1 em apenas 15 anos (2001-2016). O uso de multiplicando por 20 o consumo medido em DHD 1 em apenas 15 anos (2001-2016). O uso de multiplicando por 20 o consumo medido em DHD 1 em apenas 15 anos (2001-2016). O uso de 
metilfenidato atinge o pico em 2014, quando a lisdexamfetamina explode fortemente, assumindo 
uma proporção crescente. As opções não estimulantes (atomoxetina e a guanfacina comercializada 
recentemente) são alternativas com uma presença muito menor (Figura 1).
Um distúrbio com uma história instável
Uma origem antiga do TDAH foi reivindicada como uma entidade clínica, que remonta ao 
início do século XX, encarnada pela figura do médico britânico George F. Still, ou mesmo antes, nos 
escritos de Alexander Crichton e Heinrich Hoffmann, no século XIX. Mas os trabalhos desses 
autores estão longe de justificar a concepção atual do distúrbio (14). Quando Crichton descreve 
"inquietação mental", ele enfatiza as circunstâncias que cercam a criança, os fatores externos
1 Dose diária definida (DDD) por 1.000 habitantes e dia (DHD).1 Dose diária definida (DDD) por 1.000 habitantes e dia (DHD).
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nós que influenciamos seu comportamento. Hoffmann escreveu o livro de histórias para seu filho Struwwelpeternós que influenciamos seu comportamento. Hoffmann escreveu o livro de histórias para seu filho Struwwelpeter
com um objetivo preocupante, descrevendo comportamentos inadequados de uma certa perspectiva 
adulta que não precisam implicar doença ou transtorno mental. Ainda afirmou claramente que o 
"defeito de controle moral" de sua pesquisa (15) era muito raro em crianças sem deficiência intelectual 
(14), o que não se encaixa nas altas prevalências atuais.
Na primeira metade do século XX, a abordagem psicanalítica em psiquiatria dominou. Isso 
mudou a partir da década de 1960, após o surgimento de drogas psicotrópicas e um modelo biomédico 
que começou a prevalecer. Entre as novas moléculas está o metilfenidato, autorizado em 1961 para uso 
pediátrico nos Estados Unidos e que tenta tirar proveito das propriedades de outro psicoestimulante 
anterior, a benzedrina. Alguns anos antes, Laufer descreveu pela primeira vez 'distúrbio de 
hiperatividade' em crianças (16), consistente com uma noção teórica de 'dano cerebral mínimo' (17), 
nunca demonstrado de forma convincente.
A psiquiatria da segunda metade do século XX é marcada pelo surgimento dos dois 
principais sistemas de classificação para transtornos mentais: o Manual Diagnóstico e 
Estatístico (DSM), da Associação Americana de Psiquiatria e a Classificação Internacional 
de Doenças (CID). ), da Organização Mundial da Saúde. Em relação ao TDAH, o DSM 
tornou-se um guia global para estabelecer um diagnóstico clínico. Ambas as classificações 
levam a uma categorização significativamente diferente: o diagnóstico de TDAH é cinco 
vezes mais provável no DSM-IV do que na CID-10 (18). Além disso, esses manuais 
sofreram mudanças de longo alcance em suas diferentes versões (Tabela 1), geralmente 
para expandir os territórios do patológico, que é um fator importante que gera 
desconfiança,
De acordo com a última atualização de 2013 (DSM-5), o TDAH é considerado um distúrbio do 
neurodesenvolvimento, com evidências de um padrão persistente de desatenção e / ou 
hiperatividade-impulsividade, caracterizado pela presença de uma série de sintomas (19). É necessário 
verificá-los antes dos 12 anos de idade, pelo menos em dois ambientes diferentes e com evidências claras de 
que eles interferem na qualidade da atividade social, acadêmica ou profissional. O grau de envolvimento, leve, 
moderado ou grave, deve ser estabelecido, embora sua diferenciação permaneça incerta. Esses dados são 
relevantes, uma vez que as diretrizes clínicas vinculam a recomendação do tratamento farmacológico ao 
envolvimento moderado-grave (20), para cuja avaliação não existem ferramentas realmente confiáveis.
Na prática, as modificações introduzidas fornecem o suporte necessário para um 
diagnóstico em larga escala de TDAH na população adulta (Tabela 1). O distúrbio, que começou 
representando garotos incapazes de ficar quietos,
306 Luis Carlos Saiz Fernández
incorporou progressivamente dificuldades de atenção, mais típicas de meninas e adultos. Não 
parece ser devido ao acaso, dados os conflitos de interesse significativos de muitos editores do 
DSM-5 (21) e, em particular, a seção sobre TDAH (22,23). De fato, apenas alguns dias após a 
apresentação do DSM-5, com suas referências à população adulta, os reguladores europeus 
autorizaram, por reconhecimento mútuo, a indicação de adultos para a atomoxetina (Strattera®, 
Lilly). Três anos depois, 19% dos pacientes com TDAH tratados farmacologicamente em Navarra 
têm mais de 19 anos.
Ferramentas para um diagnóstico controverso
O conceito de TDAH integra a presença de sintomas (hiperatividade, desatenção, 
impulsividade) com a diminuição da funcionalidade (acadêmica, relacional, trabalho ...). Para 
quantificar essas variáveis, uma ampla gama de escalas focadas principalmente nos sintomas 
(SNAP, ADHD Scale Scale, Conners 'Rating Scales, T-SKAMP) foi implantada, que, em essência, 
constituem o núcleo das classificações DSM e CIE , todos com limitações,apesar dos apelos ao 
seu uso (24).
Na prática, essas ferramentas são usadas apenas parcialmente. Um estudo revelou que 64% 
dos neuro-pediatras e psiquiatras pediátricos espanhóis iniciaram o tratamento farmacológico, levando 
em consideração apenas os sintomas da criança. Outro estudo mostra que, na avaliação de uma 
criança com possível TDAH, mais da metade dos pediatras não utilizou critérios oficiais de diagnóstico 
(25), algo igualmente confirmado fora de nossas fronteiras (26).
O que sustenta essa realidade é um conjunto de fatores que limitam a utilidade das ferramentas 
de diagnóstico. Parece haver consenso em admitir que a atenção e a atividade motora não podem ser 
descritas por meio de um sistema categórico, preto ou branco, mas pelas nuances de um sistema 
dimensional (7). A dualidade patológico-saudável se encaixa bem com a hipótese biológica de um 
cérebro doente como conseqüência de uma alteração genética, mas colide com a vasta heterogeneidade 
fenotípica que os médicos (sem mencionar professores ou pais) encontram nas consultas.
Também não foi demonstrado que as escalas correspondam ao que é realmente relevante, a 
disfunção em contextos sociais, familiares ou acadêmicos (27). Existem autores que discutem sua 
confiabilidade (28), embora para outros seja satisfatória (29). Seu principal problema é a validade, pois 
carece de critérios externos ao consenso clínico a ser examinado (28). As dificuldades em fazer 
diagnósticos são especialmente evidentes na troca de informações entre os níveis de atenção: apenas 1 
em cada 4 suspeitos de diagnóstico de TDAH em crianças encaminhadas para atendimento
307Psicoestimulantes para o TDAH
A saúde mental primária é confirmada de acordo com um estudo no País Basco (25). Finalmente, os 
sintomas avaliados por essas escalas como patológicos também podem ser interpretados como uma mera 
quebra dos valores que uma determinada sociedade aprecia (perseverança, organização, quietude ...) (30).
Argumentos para um modelo neurobiológico
O debate sobre a etiologia potencial subjacente ao TDAH continua a crescer nos últimos 
anos. A explicação que se refere a um problema com raízes neurobiológicas (31,32), associada a um 
desequilíbrio de neurotransmissores com um componente genético, é a mais difundida atualmente. A 
importância dos fatores ambientais seria, de acordo com essa perspectiva, muito menos relevante. 
Entre estes, a bibliografia inclui causas potenciais relacionadas à dieta, fatores emocionais e 
cognitivos, efeitos adversos de medicamentos, fatores relacionados ao meio ambiente (escola, 
ambiente cultural, família) ou aspectos associados à gravidez. Alguns autores escolhem uma 
combinação de ambas as abordagens (33).
Apesar de sua popularidade, a hipótese biológica do TDAH carece de evidências. Até o 
momento, nenhum marcador confiável de TDAH ainda foi identificado (7). A correlação de 
diagnósticos em parentes próximos, assumida como conseqüência de genes comuns, minimiza o fato 
de anos de pesquisa não terem permitido superar a fase de genes candidatos (34) e seus postulados 
também poderiam ser explicados em termos de ambientes culturais compartilhados (35) . Sabemos 
bem que os psicoestimulantes modificam o fluxo de certos neurotransmissores, mas afirmar que um 
desequilíbrio hipotético causa TDAH requer testes que não existem hoje (36).
Sabe-se que, a longo prazo, os derivados de anfetaminas podem gerar uma síndrome de 
descontinuidade e uma resposta neuroadaptativa, diminuindo tanto a quantidade de dopamina 
liberada pelo neurônio pré-sináptico quanto o número de receptores no pós-sináptico. O 
organismo tenderia a restaurar o equilíbrio químico alterado pela droga (37). Ou seja, a 
administração continuada de drogas psicotrópicas não garante efeitos terapêuticos estáveis, 
enquanto a dúvida persiste sobre suas possíveis conseqüências negativas no cérebro em 
formação.
Um argumento final a favor da hipótese neurobiológica é a presença de supostas 
anormalidades do sistema nervoso central, identificadas por neuroimagem, relacionadas ao TDAH. O 
recente estudo observacional ENIGMA (38) indica que o volume de várias áreas cerebrais envolvidas 
na atenção e no comportamento motor foi menor em indivíduos com TDAH do que em indivíduos 
saudáveis, e os pesquisadores acreditam que o distúrbio está associado a um distúrbio cerebral.
308 Luis Carlos Saiz Fernández
bral. O estudo, com uma seção extensa sobre a declaração de conflitos de interesse, atraiu 
muita atenção da mídia e gerou críticas significativas (39). Apresenta grande variabilidade 
dentro de cada grupo analisado e, em muitas crianças diagnosticadas com TDAH, não 
foram encontradas diferenças significativas. Uma sobreposição importante de resultados 
entre grupos é detectada. Os resultados não revelaram diferenças nos cérebros dos 
adultos, portanto as pequenas diferenças nas crianças podem desaparecer com o mero 
crescimento. Finalmente, não se deve esquecer que as diferenças biológicas não se 
traduzem automaticamente em anormalidade ou patologia. Nesse sentido, estudos 
anteriores sofrem inconsistência por apresentarem poder estatístico insuficiente,
Tratamento farmacológico em crianças
a) Metilfenidato: um líder ameaçado
Essa molécula com propriedades de anfetamina atua como estimulante do sistema nervoso 
central, aumentando a disponibilidade de dopamina e noradrenalina no espaço extraneuronal. 
Comercializado na Espanha desde 1981, possui genéricos no mercado e experimentou um 
crescimento progressivo no consumo até 2014, quando a lisdexamfetamina começou.
Os efeitos a curto prazo do metilfenidato (algumas semanas) são conhecidos em 
profundidade há muito tempo (40): a atenção sustentada melhora e a vigilância aumenta, 
facilitando uma concentração mais eficaz em tarefas repetitivas de pouca complexidade. A 
atividade motora diminui com, entre outras consequências, uma melhor adaptação às 
regras da aula. Ao aplicar as escalas usuais, os resultados refletem uma boa resposta das 
crianças avaliadas e a droga parece mostrar eficácia contra o distúrbio diagnosticado. No 
entanto, faltam evidências de benefício potencial em outras dimensões, como cuidados 
divididos e compartilhados. Há também a dúvida de que esse comportamento mais 
ajustado à norma não é acompanhado por uma diminuição de características desejáveis, 
como criatividade,
A atividade provável do metilfenidato não significa que uma verdadeira patologia esteja sendo 
respondida. A ação farmacológica dos psicoestimulantes não é específica e também é registrada 
quando administrada a uma população não diagnosticada de TDAH. É possível lembrar o uso que os 
alunos deram aos estimulantes já retirados, como o Centramina® ou o Katovit®, aproveitando seu 
auxílio pontual à concentração e atenção diante de um exame minucioso. Não deveria surpreender
309Psicoestimulantes para o TDAH
que em crianças diagnosticadas com TDAH, esses efeitos podem ser detectados (43). Estudos 
atuais confirmam que o uso de medicamentos para melhorar o desempenho de pessoas 
saudáveis ​​não diminui, pelo contrário (44,45), evidenciando suas implicações éticas e de saúde.
Resultados da Avaliação MTA
Os efeitos a longo prazo do metilfenidato foram investigados no Estudo de 
Tratamento Multimodal de Crianças com TDAH, o conhecido estudo MTA. Promovido pelo 
Instituto Nacional Americano de Saúde Mental (NIMH), é o mais ambicioso daqueles 
realizados com indivíduos diagnosticados com TDAH. Incluiu 579 crianças de 7 a 10 anos 
que atenderam aos critérios combinados de TDAH. Os participantes foram randomizados 
para receber medicamentos (principalmente metilfenidato), tratamento psicossocial, 
tratamento combinado de ambas as estratégias ou prática padrão. A principal variável foi a 
redução dos sintomas nucleares do TDAH, estimada pela escala SNAP para professores e 
pais. Foram registrados 19 aspectos relacionados ao humor, desempenho acadêmico, 
habilidadessociais, agressividade e relacionamento na família.
Os resultados aos 14 meses indicam que todos os grupos melhoraram nos sintomas de TDAH. 
Diferenças estatisticamente significantes de pequena magnitude foram encontradas a favor dos grupos 
medicamentoso e combinado nas variáveis ​​de atenção e apenas parcialmente na hiperatividade. Em 
relação às variáveis ​​de funcionalidade, não foi detectada diferença entre uso de drogas ou terapia 
psicossocial. O grupo de tratamento combinado obteve melhor pontuação em variáveis ​​de humor, teste de 
leitura (não em ortografia ou matemática) e parcialmente em agressividade (nenhuma diferença para os 
professores).
Após o ensaio clínico, foi realizado um acompanhamento naturalista interessante das coortes, 
avaliando as mesmas variáveis ​​em sucessivos cortes temporais. Aos três anos, não era mais possível 
identificar diferenças entre os grupos, tendência mantida mesmo agora que os sujeitos atingiram a idade 
adulta (47). Como resultado desses resultados, o próprio NIMH reconheceu a ausência de dados de longo 
prazo em favor do metilfenidato (48). Outro estudo de coorte, realizado na Austrália, concorda com essa 
mesma conclusão (49). Em suma, a medicação parece não resolver a lacuna que as crianças 
diagnosticadas com TDAH apresentam nos indicadores de desempenho educacional e de saúde (50).
310 Luis Carlos Saiz Fernández
Notas de uma revisão sistemática abrangente
Um trabalho detalhado na forma de uma revisão sistemática da Cochrane foi publicado 
recentemente (51). A revisão, que inclui o estudo MTA, incorpora mais de
7.000 participantes de 185 ensaios clínicos, todos com alto risco de viés. Os resultados da 
metanálise indicam que o metilfenidato pode melhorar os sintomas do TDAH e o comportamento 
geral avaliado pelos professores, bem como os índices de qualidade de vida avaliados pelos pais. 
No entanto, a grande maioria dos estudos é muito curta e a qualidade das evidências é baixa, 
portanto a magnitude desses efeitos é incerta. Os autores convidam a propor ensaios clínicos com 
um design mais apropriado e exigem pesquisa de qualidade sobre opções de tratamento não 
farmacológico. À luz deste documento, a alegação feita há 20 anos pela American Medical 
Association, declarando o TDAH como 'um dos distúrbios mais bem estudados em medicina' (52), 
é excessivamente otimista.
Deve-se lembrar que, na Espanha, a duração média de um tratamento farmacológico para o TDAH 
é estimada em cerca de quatro anos (53). Por sua vez, a ficha técnica sobre o metilfenidato alerta para a 
necessidade de avaliações periódicas e recomenda a interrupção do medicamento pelo menos uma vez por 
ano para reavaliar a condição da criança (54).
b) Atomoxetina: um caminho pouco inspirador
Como alternativa farmacológica ao uso de psicoestimulantes no tratamento do TDAH, 
várias substâncias foram comercializadas. A atomoxetina foi introduzida em nosso ambiente em 
2008, um inibidor da recaptação de norepinefrina que, indiretamente, também aumenta os níveis 
de dopamina no córtex pré-frontal. Seu uso na última década tem sido muito marginal.
Uma revisão sistemática recente avaliou a eficácia da atomoxetina em crianças e adolescentes 
diagnosticados com TDAH (55). O estudo destaca que, a curto prazo e com um tamanho de efeito 
moderado, a atomoxetina é superior ao placebo na redução dos sintomas do TDAH. No entanto, 
destaca-se que até 40% dos sujeitos estudados continuaram manifestando sintomas significativos. Em 
termos comparativos, um estudo de curto prazo (6 semanas) contra o metilfenidato OROS® pode ser 
mencionado. A atomoxetina foi um pouco menor que o estimulante, sem esquecer que anteriormente 
todos os indivíduos intolerantes ou com resposta insuficiente aos medicamentos foram excluídos (56).
Evidência de longo prazo é praticamente inexistente. O único estudo notável com duração 
de 1 ano, descrito na ficha técnica do produto, apresenta um design inacreditável ao selecionar 
pacientes que responderam durante os primeiros três meses (56).
311Psicoestimulantes para o TDAH
c) Lisdexamfetamina: o príncipe herdeiro
A lisdexamfetamina é um pró-fármaco inativo que, após absorção pelo trato digestivo, libera 
dexanfetamina (o isômero dextro da molécula de anfetamina). É comercializado na Espanha desde 2014, 
indicado em crianças a partir dos 6 anos de idade, se a resposta ao tratamento anterior com metilfenidato 
for clinicamente insuficiente (57). O aumento de seu consumo tem sido muito rápido, exigindo um visto de 
inspeção médica desde dezembro de 2016. Como será analisado mais adiante na seção sobre eficácia 
em adultos, parece ser o medicamento chamado para substituir o metilfenidato a médio prazo. Sua 
introdução no mercado foi precedida de publicações lideradas pela empresa fabricante de 
lisdexamfetamina, destacando as necessidades, em sua opinião, ainda não resolvidas no tratamento do 
TDAH (58).
Sua eficácia em crianças e adolescentes pode ser resumida referindo-se a dois trabalhos 
recentes: uma metanálise focada na lisdexamfetamina (59) e uma revisão Cochrane maior, que 
aborda as evidências de lisdexamfetamina, dexanfetamina e a mistura de sais de anfetaminas (60). . 
A meta-análise inclui 5 estudos com 1.016 indivíduos no total, todos com duração inferior a 12 
semanas e basicamente estimando variáveis ​​de sintomas. Os resultados das escalas versus placebo 
atribuíram diferenças estatisticamente significativas a favor do medicamento, embora os autores 
observem o número limitado de estudos, patrocinados pelo fabricante em todos os casos (59). 
Embora a revisão Cochrane incluísse um total de 23 estudos, Na seção lisdexamfetamina, apenas 
mais um estudo foi adicionado aos incluídos na meta-análise mencionada. Todos os estudos foram 
considerados com risco alto ou incerto de viés e a qualidade da evidência foi considerada baixa ou 
muito baixa na maioria das variáveis ​​estimadas. Os autores concluem solicitando ensaios mais 
longos, a inclusão de variáveis ​​relacionadas à qualidade de vida e estresse dos pais e maior 
transparência na comunicação dos resultados (60).
d) Guanfacina: em busca de um segundo jovem
O último a ingressar no grupo de medicamentos usados ​​no TDAH foi um ingrediente ativo 
não estimulante, um agonista seletivo do receptor adrenérgico alfa-2A usado anteriormente como 
anti-hipertensivo central. Guanfacine é autorizado na Espanha desde 2017 para crianças e 
adolescentes com TDAH nos quais os estimulantes não são adequados. Como a lisdexamfetamina, 
requer um visto de inspeção. Para ser financiado, deve-se provar que seu uso é proposto como 
última alternativa, após a eliminação de estimulantes e atomoxetina (61).
Os ensaios clínicos sobre a eficácia da guanfacina em crianças e adolescentes são, mais uma vez, 
de curta duração e focados em variáveis ​​essencialmente sintomáticas. Em 2014, foi publicada uma revisão 
sistemática que sintetizou os resultados de
312 Luis Carlos Saiz Fernández
7 estudos e 1.752 pacientes (62), todos comparados ao placebo. Utilizando a escala Clínica Global de 
Melhoria de Impressão (CGI-I), a guanfacina mostra diferenças estatisticamente significativas em 
comparação ao controle inativo. O Relatório de Posicionamento Terapêutico da molécula coleta 
informações dos 5 estudos principais. Um efeito de magnitude moderada na redução dos sintomas é 
reconhecido, mas chama a atenção a falta de estudos comparativos focados na melhoria da 
funcionalidade (61). Essas importantes limitações revelam que, atualmente, a guanfacina não fornece 
nada de novo em termos de eficácia em comparação com outras opções farmacológicas.
O reverso da eficácia: aspectos de segurança
Para estabelecer a relação risco-benefício de uma terapia, é interessante revisar as reações 
adversas mais frequentes e / ou graves, agrupadas por tipo de efeito (Tabela 2). As informações são 
fornecidas por padrão nas fichas técnicas (56,57,63,64) e, quando dados adicionaissão adicionados, a 
referência correspondente é inserida no texto.
Vale ressaltar a escassez de análises de longo prazo das consequências adversas associadas aos 
tratamentos para o TDAH (65,66). Existe um projeto de pesquisa em andamento focado na solução de 
algumas dessas dúvidas (www.adhd-adduce.org). Seus principais resultados ainda não foram publicados e é 
necessário levar em consideração que vários líderes de projeto apresentam conflitos de interesse 
significativos.
Por outro lado, problemas de comunicação adequada de efeitos adversos graves foram 
identificados. Isso pode indicar que sua taxa real é mais alta e requer maior transparência por parte 
dos responsáveis ​​pelos ensaios clínicos (66).
A Agência Espanhola de Medicamentos e Produtos de Saúde recomenda, antes e durante 
o tratamento, analisar o status psiquiátrico e cardiovascular da pessoa a ser tratada com 
metilfenidato, requisitos que também se aplicam à lisdexamfetamina. Nos dois fármacos, é 
necessário monitorar a altura e o peso, reavaliando uma vez ao ano a relevância de continuar 
sendo medicado. A atomoxetina foi objeto de comentários da autoridade reguladora, chamando a 
atenção para a segurança cardiovascular do medicamento.
a) Problemas de abuso, usos não indicados e tráfego ilegal 
A relação dos psicoestimulantes com comportamentos abusivos, o uso em situações que não as 
autorizadas no arquivo técnico e até a venda ilegal dessas substâncias já eram conhecidas (67). A novidade 
está no fato de que começam a existir dados sobre esses fenômenos na população adulta, paralelamente à 
crescente incorporação
313Psicoestimulantes para o TDAH
ração para consumo médico. Um estudo de 2016 nos Estados Unidos, com dados da Pesquisa 
Nacional sobre o Uso de Medicamentos e Saúde, alerta para o aumento do uso de colaterais e de 
atendimentos de emergência relacionados a medicamentos estimulantes em adultos jovens (68). O 
mais comum foi o uso do Adderall®, uma mistura de sais de anfetamina, como estimulador cognitivo. Os 
problemas mais frequentes no setor de emergência foram ansiedade, agitação e insônia. Outras 
moléculas como o metilfenidato, a priori com menor probabilidade de causar esses problemas, também 
foram relatadas a esse respeito (69), incluindo formulações galênicas tardias. A documentação oficial da 
lisdexamfetamina alerta explicitamente sobre o risco de abuso, uso indevido ou uso ilegal (57).
Seu uso irregular e venda ilegal parecem ser mais frequentes do que abuso ou dependência 
(70). A percepção que os jovens têm das consequências derivadas do uso indevido de estimulantes é 
impressionante. De acordo com um estudo em que 175 jovens usuários americanos de Adderall® 
foram entrevistados irregularmente (71), isso justificou o consumo por diferentes razões: contraste de 
drogas de rua (negativas) com medicamentos prescritos (positivos); autopercepção do consumo sob 
controle e sempre moderado; autodiagnóstico como provável paciente com TDAH que necessita de 
medicação; e outros argumentos para racionalizar o comportamento.
Quanto ao fato de os tratamentos farmacológicos do TDAH na infância facilitarem 
comportamentos abusivos na adolescência, as evidências são discordantes e inconclusivas (72,73). 
Finalmente, em jovens com abuso prévio de substâncias, é comum apresentar sintomas compatíveis 
com um diagnóstico hipotético de TDAH. Parece apropriado abordar primeiro esse contexto de abuso e 
depois enfrentar, se persistir, quaisquer sintomas residuais (70).
Tratamento farmacológico em adultos
Juntamente com a longa jornada vivida pelo construto TDAH até o final do atual, a ideia 
de que esse distúrbio é muito relevante na idade adulta foi consolidada. Afirma-se que cerca de 
15% das crianças com TDAH mantêm o diagnóstico completo após os 25 anos de idade e que 
pode ser de até 80% que o retenham pelo menos parcialmente (74). Portanto, estaríamos 
diante de uma realidade não reconhecida, mal diagnosticada e subtratada (75).
Mencionamos antes do impulso transcendental que o DSM-5, com as circunstâncias que o 
cercavam, deveria dar uma carta da natureza ao TDAH em adultos. Nos anos 80, argumentou-se 
que os diagnósticos em adultos só poderiam ser assim quando sua presença clara na infância 
fosse verificada. Foi nos anos 90 quando, motivado pela pressão da associação americana de 
pacientes
314 Luis Carlos Saiz Fernández
CHADD, começou a mudar essa concepção. No final dos anos 90, a obrigação de credenciar o 
transtorno infantil para diagnosticar em adultos foi contestada, entre outros, pelo presidente do 
grupo encarregado de escrever a seção de TDAH no DSM-5 (76). Hoje essa aspiração é uma 
realidade e o diagnóstico de adultos sem maiores qualificações, um fato. No entanto, permanecem 
as dúvidas de profundidade: faz sentido que os sintomas do mesmo distúrbio se manifestem 
predominantemente como hiperatividade na infância e como atenção na idade adulta? (77), não 
estamos errando na definição de uma entidade cuja comorbidade pode exceder 90%? (78), o 
tratamento de adultos com estimulantes em larga escala terá conseqüências adversas 
significativas?
Se ouvirmos a própria voz das empresas farmacêuticas com interesses diretos nesse negócio (79), 
a mensagem é clara: 1) uma vez que o mercado infantil se estabilize, a transição para o mercado adulto 
deve prosseguir; 2) e uma vez que a molécula A é amortizada, é necessário fazer a transição para a 
molécula B. Às vezes, coincide que essas mesmas empresas exigem acordos com pagamentos em milhões 
de dólares para compensar casos de más práticas na promoção de estimulantes na população adulta (80). )
para) Dados de eficácia na população adultapara) Dados de eficácia na população adulta
Atualmente, apenas a atomoxetina é autorizada na Espanha para iniciar o tratamento em 
adultos (56). O metilfenidato (54) e a lisdexamfetamina (57) são autorizados para tratamento 
continuado em adolescentes quando se estima que eles continuarão a se beneficiar. A guanfacina 
não está indicada em adultos (64).
Metilfenidato: Ele tem um estudo de 6 meses contra placebo, cujos resultados mostraram uma Metilfenidato: Ele tem um estudo de 6 meses contra placebo, cujos resultados mostraram uma 
redução estatisticamente significativa nos sintomas de TDAH com o medicamento (81). No entanto, 
tanto a taxa de resposta no grupo controle (61% de metilfenidato; 42% de placebo) quanto a taxa de 
abandono (24% de metilfenidato; 43% de placebo) foram muito altas. Além disso, o metilfenidato não 
mostrou vantagem sobre o placebo em relação às interrupções do tratamento (82). Outro estudo 
comparando a adição de metilfenidato ou placebo a uma intervenção comportamental encontrou 
melhora em 12 meses com o medicamento na escala de Conners para sintomas de TDAH (83). 
Essa é uma diferença muito pequena, provavelmente influenciada por cegueira ineficaz e viés na 
comunicação dos resultados (84).
Recentemente, uma revisão da Cochrane avaliando a utilidade do metilfenidato de 
liberação imediata em adultos (85), devido a problemas no desenvolvimento da metodologia e o 
viés de suas conclusões (86). Todos os estudos incluídos eram de qualidade muito baixa.
315Psicoestimulantes para o TDAH
Atomoxetina: foi avaliado em vários estudos financiados por fabricantes, principalmente de curta Atomoxetina: foi avaliado em vários estudos financiados por fabricantes, principalmente de curta 
duração, na população adulta. Temos uma revisão sistemática resumindo seus resultados, concluindo 
que a atomoxetina foi modestamente mais eficaz que o placebo na redução dos sintomas de TDAH e 
foi associada a uma maior taxa de abandono. A relação risco-benefício é baixa e a evidência para 
recomendar seu uso em adultos é fraca (87).
Lisdexamfetamina: possui vários ensaios clínicos em adultos versus placebo, todos breves (de Lisdexamfetamina: possui vários ensaios clínicos em adultos versus placebo, todos breves (de 
4 a 14 semanas). Umarevisão sistemática recente reuniu as evidências de cinco estudos financiados 
por fabricantes (88). Os resultados mostram uma redução estatisticamente significativa nos sintomas 
de TDAH e melhora da função executiva do medicamento. À curta duração dos estudos e à ausência 
de variáveis ​​relacionadas à funcionalidade familiar, social ou laboral, os autores acrescentam como 
limitação a não exaustividade da coleta de efeitos adversos.
Finalmente, uma série de estudos observacionais foi publicada em que a taxa de 
eventos relevantes - acidentes de trânsito (89), comissão criminal (90), comportamento 
suicida (91) - parece diminuir quando um indivíduo com TDAH é medicado comparado a 
períodos sem tratamento. Esses resultados devem ser tomados com cautela especial, 
devido aos vieses inerentes a um estudo não experimental e às peculiaridades intrínsecas 
do tratamento com psicoestimulantes (duração real dos efeitos, problemas de adesão, uma 
possível síndrome de descontinuação de medicamentos como um fator de confusão ... ) 
Um estudo naturalista investigou a relação de longo prazo entre o uso de medicamentos 
em adultos e variáveis ​​de interesse, como incapacidade, remissão do distúrbio, qualidade 
de vida ou consumo de substâncias viciantes.
Terapias não farmacológicas: déficit severo de atenção
Uma análise abrangente da abordagem para problemas sérios de impulsividade, atenção e excesso 
de atividade motora precisa examinar as evidências disponíveis sobre opções não farmacológicas. O 
conceito abrange um conjunto diversificado de propostas disponíveis, embora a dificuldade em encontrar 
informações de alta qualidade seja notável.
Existem várias terapias em potencial que, com base nos resultados de várias revisões da Cochrane, 
carecem de evidências suficientes. São homeopatia (93), acupuntura (94), meditação (95), terapia familiar 
(96) e suplementos com ácidos graxos (97). Em uma situação semelhante, encontramos as técnicas em neurofeedback (96) e suplementos com ácidos graxos (97). Em uma situação semelhante, encontramos as técnicas em neurofeedback 
( 27) e habilidades sociais (98), dado o desenho inadequado e o alto risco de viés nos estudos. ( 27) e habilidades sociais (98), dado o desenho inadequado e o alto risco de viés nos estudos. 
316 Luis Carlos Saiz Fernández
incluído. A exclusão de corantes poderia ter um efeito restrito em indivíduos com algum tipo de 
sensibilidade alimentar (99). As intervenções psicopedagógicas também apresentam muito pouca 
evidência de valor específico no TDAH (77), sem implicar que não possam ser consideradas como 
técnicas úteis de uma perspectiva mais geral.
A terapia não farmacológica mais conhecida e com um certo grau de evidência em 
favor de sua utilidade em pessoas diagnosticadas com TDAH é a intervenção 
comportamental. Um deles é o treinamento dos pais, que mostrou efeitos positivos no 
comportamento das crianças diagnosticadas com TDAH, além de reduzir o estresse e 
aumentar a confiança dos pais (100). No entanto, a qualidade metodológica dos estudos 
incluídos nesta revisão é ruim, aumentando o risco de viés na conclusão final. Às vezes, 
informações sobre variáveis ​​importantes da funcionalidade são ambíguas ou diretamente 
indisponíveis. Como indicado anteriormente, o estudo MTA não conseguiu estabelecer 
eficácia atribuível ao braço da terapia psicossocial, sem um grupo placebo. Em qualquer 
caso,
Ao examinar terapias comportamentais, resultados discordantes são observados (99,101). 
Parece que, ao analisar apenas as avaliações com cegamento adequado, os resultados diminuiriam 
(99). Também é verdade que essas informações provêm de uma revisão elaborada por pesquisadores 
com interesses financeiros ligados à indústria farmacêutica, o que pode suscitar dúvidas sobre sua 
objetividade na ponderação dos efeitos da terapia não farmacológica. É um exemplo claro da 
necessidade de pesquisa rigorosa e independente que dê total confiança aos resultados e conclusões 
obtidos.
Finalmente, um estudo interessante chamou a atenção para a utilidade de intervenções 
comportamentais para melhorar o sono. O uso de estimulantes, ao piorar a qualidade do sono, 
pode paradoxalmente causar uma diminuição na qualidade de vida, pior comportamento e 
disfunção em muitas áreas. Nesse cenário, uma breve intervenção no sono mostrou uma melhora 
modesta nos sintomas e disfunções relacionadas ao TDAH, mantida até seis meses após a 
realização da intervenção (102).
Concluindo, seria desejável que, o quanto antes, pudessem ser oferecidos à população 
cuidados não farmacológicos confiáveis ​​e mais acessíveis, como alguns autores já exigem (7). 
O que as diretrizes da prática clínica sugerem? 
Vale a pena comentar brevemente as Diretrizes de Prática Clínica (CPG) em referência ao 
TDAH em nosso meio, uma vez que, às vezes, as decisões do clínico se baseiam principalmente 
nas orientações fornecidas por eles.
317Psicoestimulantes para o TDAH
a) Guia do Ministério da Saúde da Espanha (2010) 
Financiado pelo Ministério da Saúde, faz parte do Plano de Qualidade do Sistema Nacional 
de Saúde (103). Na fase de revisão ao escrever este artigo e com importantes limitações, a versão 
2010 é mostrada em linhas gerais, de acordo com a visão das diretrizes NICE e SIGN.
b) Guia NICE britânico (2016)
Em 2016, o CPG do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) fez pequenas 
alterações no texto anterior publicado em 2013 (20). Ela está comprometida com uma etiologia mista do 
TDAH, resultado da biologia e do meio ambiente, recomendando terapia combinada de metilfenidato e 
terapia comportamental em casos de sintomas e disfunção grave. Para apoiar esta sugestão, ela fornece 
apenas uma citação composta por um artigo assinado pelo próprio presidente do guia do NICE (104). Os 
resultados do estudo MTA foram avaliados sem levar em consideração o acompanhamento 
observacional subsequente. Ele resolve a dificuldade de estabelecer o que é o TDAH grave, observando 
sua semelhança com os critérios estabelecidos na classificação da CID-10, o que restringiria o 
diagnóstico de gravidade, embora, como o DSM seja o mais utilizado, o impacto dessa restrição é 
limitado. Em envolvimento moderado, a diretriz do NICE recomenda apenas tratamento farmacológico 
para rejeição ou ineficácia do treinamento dos pais. Este guia é criticado pela dependência excessiva do 
modelo biomédico para explicar os problemas subjacentes ao TDAH e pela aceitação acrítica e 
interpretação benigna dos resultados do estudo MTA (105).
Rumo à medicina baseada na prudência
Depois de analisar os fundamentos do diagnóstico e as evidências do tratamento 
farmacológico, terminaremos refletindo sobre os problemas socioculturais que o TDAH revela. Uma 
nova abordagem para o âmago do que entendemos por patologia e uma perspectiva mais ampla são 
urgentemente necessárias para reconhecer a incidência negativa no indivíduo de disfunções 
complexas nos níveis familiar, acadêmico ou social. A questão principal é: nossos filhos estão 
realmente doentes ou são a dinâmica e as estruturas geradas por adultos que às vezes precisam de 
diagnóstico e tratamento adequados? É revelador que mesmo organizações de apoio à criança, 
como o UNICEF, estão preocupadas com a evolução do uso de estimulantes na Espanha (106).
318 Luis Carlos Saiz Fernández
É difícil creditar uma terapia específica quando a maior parte de sua pesquisa vem de fontes com fortes 
interesses financeiros no mundo das drogas. De fato, certos comportamentos de importantes líderes de opinião levaram 
a escândalos reais (107,108). No entanto, o problema é de natureza muito mais sistêmica, afetando toda a cadeia de 
agentes envolvidos na prescrição do medicamento. O esquema não é exclusivo do mundo em torno de medicamentos 
psicotrópicos e pode ser descrito da seguinte forma: uma empresa farmacêutica deseja lançar um produto e delega a 
liderança do estudo clínico aos pesquisadoresem quem confia; Esses pesquisadores colaboram com agências 
reguladoras (109) e participam de comitês e CPGs que os médicos consultarão amanhã (22,23,103); as associações de 
pacientes recebem financiamento dessa mesma empresa, dando credibilidade aos benefícios pretendidos do produto; a 
mídia fecha o círculo, dando cobertura da mídia a avanços terapêuticos marcantes, geralmente prematuros (110). Por 
fim, o mundo educacional planeja o risco de ser progressivamente considerado como mais uma estrutura de saúde, 
facilitadora de diagnósticos e tratamentos subseqüentes. Por esse motivo, é crucial que o corpo docente também tenha 
informações clínicas precisas e adaptadas ao seu idioma sobre esses tópicos (111). Por fim, o mundo educacional 
planeja o risco de ser progressivamente considerado como mais uma estrutura de saúde, facilitadora de diagnósticos e 
tratamentos subseqüentes. Por esse motivo, é crucial que o corpo docente também tenha informações clínicas precisas e 
adaptadas ao seu idioma sobre esses tópicos (111). Por fim, o mundo educacional planeja o risco de ser 
progressivamente considerado como mais uma estrutura de saúde, facilitadora de diagnósticos e tratamentos 
subseqüentes. Por esse motivo, é crucial que o corpo docente também tenha informações clínicas precisas e adaptadas 
ao seu idioma sobre esses tópicos (111).
Além do custo do tratamento para o TDAH na Espanha, cerca de 60 milhões de euros por ano 
e as prováveis ​​previsões de crescimento (112), uma investigação coletiva com raízes éticas é imposta 
ao que, como sociedade, oferecemos e exigimos da criança. Aspectos como pressão competitiva, 
ritmo acelerado da vida, padrões culturais de comportamento, dificuldade em personalizar os apoios, 
falta de tempo para revelar causas subjacentes (113) ... Existem muitos fatores ambientais que 
possivelmente podem ter uma influência positiva sobre aliviar problemas de comportamento e 
atenção se formos realmente capazes de alterar a inércia deles.
Apesar da escassez geral de evidências sólidas nesse campo, existem alternativas práticas bem 
estabelecidas que evitam estigmatizar, diminuir a autonomia e responder única ou amplamente com apoio 
farmacológico. Autores como Timimi ou Batstra desenvolveram propostas (114,115) que favorecem uma 
abordagem gradual e um gerenciamento abrangente de cada caso específico. O desafio é conseguir o 
envolvimento de crianças, famílias e comunidade educacional para alcançar objetivos reais e 
progressivos.
Um medicamento baseado na prudência será a prova de que a sociedade pode se comportar em relação aos 
nossos filhos de uma maneira genuinamente atenta e ativa. 
319Psicoestimulantes para o TDAH
Bibliografia
(1) Thapar A, Cooper M. Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Lanceta
2016; 387 (10024): 1240-50. 2)
Santosh P. Medicamento estimulante para o tratamento de déficit de atenção / hiperatividade. BMJ [Internet]. 
2017; 358: j2945. (3)
Sayal K, Chudal R, Hinkka-Yli-Salomäki S, Joelsson P, Sourander A. Idade relativa no ano letivo e 
diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: um estudo de base populacional em âmbito 
nacional. Lancet Psychiatry 2017; 4 (11): 868-75. (4) Morrow R, Garland E, Wright J, Maclure M, Taylor S, 
Dormuth C. Influência de
idade relativa no diagnóstico e tratamento de transtorno de déficit de atenção / hiperatividade em crianças. CMAJ 
2012; 184 (7): 755-62.
(5) King MD, Jennings J, Fletcher JM. Adaptação médica à pressão acadêmica: escola
uso de estimulantes e status socioeconômico. Am Sociol Rev 2014; 79 (6): 1039-66. (6) 
Macipe-Costa R, Garcia-Campayo J, Gimeno-Feliu L, Magallon-Botaya R, Ar-
mesto-Gomez J. Diferenças no uso de metilfenidato entre imigrantes e espanhóis na população 
infantil de Aragão, Espanha: um estudo retrospectivo. J Child Neurol 2011; 26 (10): 1265-70. (7)
Singh I, Wessely S. Infância: um caso adequado para tratamento? Lancet Psychiatry 2015; 2 (7): 661-6. 
(8)
Polanczyk G, de Lima M, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. A prevalência mundial de TDAH: uma 
revisão sistemática e análise de metarregressão. Am J Psychiatry 2007; 164 (6): 942-8.
(9) Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Déficit de atenção / hiperacusia
Transtorno de Atividade Física (TDAH) [Internet]. 2017. Disponível em: https://www.cdc.gov/ ncbddd / adhd / 
data.html
(10) Nações Unidas. Conselho Internacional de Controle de Narcóticos. Substâncias psicotrópicas
2017 -Statistics for 2016. Nova York: Nações Unidas, 2018. Disponível em: www. 
incb.org/incb/en/psychotropic-substances/technical_reports/technical_reports-in- dex.html
(11) Catalá-López F, Peiró S, Ridao M, Sanfélix-Gimeno G, Gènova-Maleras R, Catalá 
MA. Prevalência de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade em crianças e adolescentes na 
Espanha: revisão sistemática e metanálise de estudos epidemiológicos. BMC Psychiatry 2012; 12: 168.
(12) Conselho escolar de Navarra. Relatório do Sistema Educacional de Navarra, atual
então 2015/2016. 2016. Disponível em: http://consejoescolar.educacion.navarra.es/ web1 / wp-content / 
uploads / 2016/12 / ISEN-2015-2016.pdf
(13) Beau-Lejdstrom R, Douglas I, Evans SJ, Smeeth L. Últimas tendências em medicamentos para TDAH 
padrões de prescrição em crianças no Reino Unido: prevalência, incidência e persistência. BMJ Open 2016; 6 
(6): e010508.
Disponível em: http://bmjopen.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmjopen-2015- 010508
(14) García de Vinuesa Fernández F. Pré-história do TDAH: aditivos para um diagnóstico
ética ética insustentável. Papéis do psicólogo 2017; 38 (2): 107-15. Disponível em: http: // 
www.papelesdelpsicologo.es/pii?pii=2829
320 Luis Carlos Saiz Fernández
(15) Rafalovich A. A história conceitual do déficit de atenção e hiperatividade: 
idiotice, imbecilidade, encefalite e desviante da criança, 1877-1929. Deviant Behav 2001; 22 (2): 93-115.
(16) Conrad P. A descoberta da hipercinesia: notas sobre a medicalização de desviantes 
comportamento. Soc Probl 1975; 23 (1): 12-21.
(17) Lange KW, Reichl S, Lange KM, Tucha L, Tucha O. A história do déficit de atenção 
desordem de hiperatividade. Atten Defic Hyperact Disord 2010; 2 (4): 241-55. (18) Estudo de Döpfner 
M, Breuer D, Wille N, Erhart M, Ravens-Sieberer U, BELLA
grupo. Com que frequência as crianças atendem aos critérios da CID-10 / DSM-IV de transtorno de déficit de atenção / 
hiperatividade e transtorno hipercinético? Taxas de prevalência baseadas nos pais em uma amostra nacional: 
resultados do estudo BELLA. Eur Child Adolesc Psychiatry 2008; 17 (1): 59-70.
(19) Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Déficit de atenção / hiperatividade
TDAH. Disponível em: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/diagnosis. html
(20) Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Déficit de atenção
distúrbio de ratividade. Diretriz Nacional de Prática Clínica Número 72. Londres: Sociedade 
Britânica de Psicologia e Royal College of Psychiatrists, 2016. Disponível
no: https://www.nice.org.uk/guidance/cg72/evidence/full-guideli-
ne-pdf-241963165
(21) Moynihan RN, Cooke GP, Doust JA, Bero L, Hill S, Glasziou PP. Projetos em expansão
definições nas diretrizes e laços do painel de especialistas com a indústria: um estudo transversal de condições 
comuns nos Estados Unidos. PLoS Med 2013; 10 (8): e1001500. (22) Relatório de divulgação dos membros do grupo 
de trabalho Tannock R. APA DSM-5 [Internet].
2012. Disponível em: www.dsm5.org/MeetUs/Documents/ADHD 2012 / Tannock Disclosure-2012.pdf
(23) Relatório de divulgação dos membros do grupo de trabalho Rohde L. APA DSM-5 [Internet]. 2012.
Disponível em: www.dsm5.org/MeetUs/Documents/ADHD 2012 / Rohde Disclo-sure-2012.pdf
(24) Agência Europeia de Medicamentos. Diretriz sobre a investigação clínica de medicamentos
produtos para o tratamento do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Londres: Agência 
Europeia de Medicamentos, 2010.
(25) Lasa Zulueta A, Jorquera CuevasC. Avaliação da situação de atendimento e recuperação
menções terapêuticas no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Plano de Qualidade para o 
Sistema Nacional de Saúde do Ministério da Saúde e Política Social. Agência de Avaliação de Tecnologias 
em Saúde do País Basco; 2009. Relatórios de Avaliação de Tecnologias em Saúde: OSTEBA Nº 2007/09. 
(26) Bruchmüller K, Margraf J, Schneider S. O TDAH é diagnosticado de acordo com o diagnóstico
critérios de diagnóstico? Sobrediagnóstico e influência do sexo do cliente no diagnóstico. J Consult Clin Psychol 2012; 
80 (1): 128-38.
(27) Cardo E, Servera M. Transtorno do déficit de atenção / hiperatividade: estado da 
questão e futuras linhas de pesquisa. Rev Neurol 2008; 46 (6): 365-72. (28) Merten EC, Cwik JC, Margraf 
J, Schneider S. Sobrediagnóstico de transtornos mentais em
crianças e adolescentes (em países desenvolvidos). Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2017; 11: 5. 
doi: 10.1186 / s13034-016-0140-5.
321Psicoestimulantes para o TDAH
(29) Regier DA, Narrow WE, Clarke DE, Kraemer HC, Kuramoto SJ, Kuhl EA e outros. 
Ensaios de campo do DSM-5 nos Estados Unidos e Canadá, parte II: confiabilidade teste-reteste de 
diagnósticos categóricos selecionados. Am J Psychiatry 2013; 170 (1): 59-70. (30) Freedman JE, Honkasilta JM. 
Ditando os limites da ab / normalidade: uma crítica
análise do discurso dos critérios diagnósticos para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e 
transtorno hipercinético. Disabil Soc 2017; 32 (4): 565-88. (31) Sargento J. EUNETHYDIS: Procurando 
candidatos etiológicos válidos para
déficit de hiperatividade ou distúrbio hipercinético. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004; 13 
(Suppl 1): i43 - i49.
(32) A criança com transtorno de déficit de atenção e / ou hiperatividade. Guia Prático
para os pais [Internet]. Disponível em: www.feaadah.org/medimg40 (33) Singh I. Além da 
polêmica: ciência e ética do TDAH. Nat Rev Neurosci
2008; 9 (12): 957-64. 
(34) Sánchez-Mora C, Ribasés M, Mulas F, Soutullo C, Sans A, Pàmias M, et al. BA-
Transtorno genético do déficit de atenção e hiperatividade. Rev Neurol 2012; 55 (10): 
609-18.
(35) Joseph J, Ratner C. A busca infrutífera por genes em psiquiatria e psicologia: 
hora de reexaminar o paradigma. In: Krimsky S, Gruber J, editores. Explicações genéticas: sentido e 
absurdo. Cambridge, MA: Harvard University Press, 2013;
p.94-106. 
(36) Timimi S. Além do diagnóstico psiquiátrico [Internet]. 2013. Disponível em: https: //
www1.bps.org.uk/system/files/user-files/Psychology4Graduates Event 2013 / além do diagnóstico_ _ _ _ 
professor_sami_timimi.pdf
(37) Valverde Eizaguirre, MA, Inchauspe Aróstegui JA. Escopo e limitações do trabalho
Tratamento farmacológico do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade em crianças e 
adolescentes e diretrizes da prática clínica: uma revisão bibliográfica. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2014; 34 
(121): 37-74.
(38) Hoogman M, Bralten J, Hibar DP, Mennes M, Zwiers MP, Schweren LSJ, et al. 
Diferenças subcorticais do volume cerebral em participantes com transtorno do déficit de atenção e 
hiperatividade em crianças e adultos: uma megaanálise transversal. Lancet Psychiatry 2017; 4 (4): 310-9.
(39) Dehue T, Bijl D, de Winter M, Scheepers F, Vanheule S, van Os J, et al. Subcor-
diferenças estatísticas de volume cerebral em participantes com déficit de atenção e hiperatividade em 
crianças e adultos. Lancet Psychiatry 2017; 4 (6): 438-9. (40) Schachter HM, Pham B, King J, Langford S, 
Moher D. Quão eficaz e seguro
o metilfenidato de ação curta para o tratamento do transtorno de déficit de atenção em crianças e 
adolescentes? Uma meta-análise. CMAJ 2001; 165 (11): 1475-88. (41) Gilsbach S, Günther T, Konrad K. 
Wasiss wir über Langzeiteffekte von Me-
o fenilfenidato é usado no Hirnentwicklung de Kindern and Jugendlichen mit einer 
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS)? Z Für Neuropsychol 2011; 22 (2): 
121-9.
(42) Funk JB, Chessare JB, Weaver MT, Exley AR. Déficit de atenção com hiperatividade
ordem, criatividade e os efeitos do metilfenidato. Pediatrics 1993; 91 (4): 816-
9 
322 Luis Carlos Saiz Fernández
(43) Lu Y, Sjölander A, Cederlöf M, D'Onofrio BM, Almqvist C, Larsson H, et al. Ás-
associação entre uso de medicações e desempenho nos testes de ingresso no ensino superior em indivíduos 
com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade. JAMA Psychiatry 2017; 74 (8): 815-22.
(44) Sahakian BJ, Morein-Zamir S. Aprimoramento cognitivo farmacológico: tratamento 
de distúrbios neuropsiquiátricos e uso do estilo de vida por pessoas saudáveis. Lancet Psychiatry 2015; 2 (4): 357-62.
(45) Nicholson PJ, Wilson N. Drogas inteligentes: implicações para a prática geral. Br J Gen
Pract 2017; 67 (656): 100-1. 
(46) O grupo cooperativo MTA. Um ensaio clínico randomizado de 14 meses de tratamento
estratégias de tratamento para transtorno de déficit de atenção / hiperatividade. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 (12): 
1073-86.
(47) Swanson JM, Arnold LE, Molina BSG, Sibley MH, Hechtman LT, Hinshaw SP, et. 
ao. Resultados de adultos jovens no acompanhamento do estudo de tratamento multimodal do transtorno de 
déficit de atenção / hiperatividade: persistência dos sintomas, discrepância na fonte e supressão da altura. J Child 
Psychol Psychiatry 2017; 58 (6): 663-78. (48) Instituto Nacional de Saúde Mental. Tratamento intensivo a curto 
prazo, pouco provável
melhorar os resultados a longo prazo para crianças com TDAH [Internet]. 2009. Disponível em: 
www.nimh.nih.gov/news/science-news/2009/short-term-intensive-treatmentment-provavelmente-a-melhorar-a-longo-prazo-resultados-para-crianças 
-with-adhd.shtml (49) Smith G, Jongeling B, Hartmann P, Russell C, Landau L. Raine ADHD Estudo:
Resultados a longo prazo associados à medicação estimulante no tratamento do TDAH em crianças 
[Internet]. 2011. Disponível em: http: //www.health.wa.gov.au/publications / documents / 
MICADHD_Raine_ADHD_Study_report_022010.pdf (50) Fleming M, Fitton CA, Steitt MFC, Steiner MFC, 
McLay JS, Clark D, King A, et al. Educa-
resultados internacionais e de saúde de crianças tratadas por transtorno de déficit de atenção / hiperatividade. JAMA 
Pediatr 2017; 171 (7): e170691.
(51) Storebø O, Ramstad E, Krogh H, Nilausen T, Skoog M, Holmskov M, et al. EU-
tilfenidato para crianças e adolescentes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). 
Cochrane Database Syst Rev 2015; (11): CD009885. (52) Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. 
Diagnóstico e tratamento da atenção
transtorno de déficit de atenção / hiperatividade em crianças e adolescentes. Conselho de Assuntos Científicos, 
American Medical Association. JAMA 1998; 279 (14): 1100-7. (53) Valdizán Usón JR. Metilfenidato em crianças e 
adolescentes com déficit de atenção e
hiperatividade: estudo DIHANA. Acta Pediatr Esp 2013; 71 (3): 67-76. (54) Folha de dados OROS 
metilfenidato (Concerta) [Internet]. 2017. Disponível em:
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/65148/FT_65148.html (55) Schwartz S, Correll CU. Eficácia e 
segurança da atomoxetina em crianças e adolescentes
adolescentes com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade: resultados de uma metanálise 
abrangente e metaregressão. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53 (2): 174-87.
(56) Folha de dados Atomoxetine (Strattera) [Internet]. 2015. Disponível em: https: //
summit.aemps.es/cima/dochtml/ft/67660/FT_67660.html
(57) Ficha de dados Lisdexamfetamine (Elvanse) [Internet]. 2016. Disponível em: ht-
tps: //cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/77642/FT_77642.html
323Psicoestimulantes para o TDAH
(58) Hodgkins P, Setyawan J, Mitra D, Davis K, Quintero J, Fridman M, et al. Ma-
gestão do TDAH em crianças em toda a Europa: dados demográficos dos pacientes, características do 
médico e padrões de tratamento. Eur J Pediatr 2013; 172 (7): 895-906. (59) Maneeton B, Maneeton N, 
Likhitsathian S, Suttajit S, Narkpongphun A, Srisura-
Panont M, et al. Eficáciacomparativa, aceitabilidade e tolerabilidade da lisdexamfe- tamina em crianças e 
adolescentes com TDAH: uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados. Drug Des Devel Ther 
2015; 9: 1927-36. Disponível em: http: //www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/25897203
(60) Punja S, Shamseer L, Hartling L, Urichuk L, Vandermeer B, Nikles J e outros. SOU-
phetamines para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes 
(Revisão). Cochrane Database Syst Rev 2016; (2): CD009996. (61) Relatório de posicionamento terapêutico 
da guanfacina (Intuniv®) no transtorno
Devido a transtorno de déficit de atenção e hiperatividade [Internet]. Vol. 2. 2017. Disponível em: 
https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/ 
IPT-guanfacina-Intuniv-TDAH.pdf
(62) Ruggiero S, Clavenna A, Reale L, Capuano A, Rossi F, Bonati M. Guanfacine para 
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em pediatria: revisão sistemática e metanálise. Eur 
Neuropsychopharmacol 2014; 24 (10): 1578-90. (63) Iniciativa terapêutica. Metilfenidato OROS 
(Concerta) para o tratamento de
crianças e adultos com TDAH. [Internet]. 2010. Disponível em: www.ti.ubc.ca/ 
oros-metilfenidato-concerta-tratamento-crianças-e-adultos-TDAH (64) Folha técnica de Guanfacina 
(Intuniv). [Internet]. 2015. Disponível em: https: //
tops.aemps.com / tops / dochtml / ft / 1151040002 / FT_1151040002.html (65) Clavenna A, Bonati M. Segurança dos 
medicamentos usados ​​para o TDAH em crianças: uma revisão de 
publicados ensaios clínicos prospectivos. Arch Dis Child 2014; 99 (9): 866-72. (66) Aagaard L., Hansen EH. A 
ocorrência de reações adversas a medicamentos relatadas para aten-
medicamentos para transtorno do déficit de hiperatividade (TDAH) na população pediátrica: uma revisão qualitativa 
de estudos empíricos. Neuropsychiatr Dis Treat 2011; 7: 729-44. (67) Setlik J, Bond G, Ho M. O abuso de 
medicamentos com TDAH na adolescência está aumentando
juntamente com prescrições para esses medicamentos. Pediatrics 2009; 124 (3): 875–80. (68) Chen LY, 
Crum RM, cepa EC, Alexander GC, Kaufmann C, Mojtabai R. Pres-
consultas, uso não médico e serviços de emergência que envolvam estimulantes prescritos. J Clin 
Psychiatry 2016; 77 (3): e297-304.
(69) Prescrever. Méthylphénidate: abuso e dependências. Rev Prescrire 2012; 32 (344): 428. (70) Harstad E, Levy S, 
Comitê de Abuso de Substâncias. Déficit de atenção / hiperatividade
desordem e abuso de substâncias. Pediatrics 2014; 134 (1): e293-301. (71) DeSantis AD, Hane AC. "Adderall 
definitivamente não é uma droga": justificativas para o
uso ilegal de estimulantes do TDAH. Subst Use Misuse 2010; 45 (1-2): 31-46. (72) Lambert N, Hartsough 
C. Estudo prospectivo sobre tabagismo e uso de substâncias
pendências entre amostras de participantes com e sem TDAH. J Learn Disabil 1998; 31 (6): 533-44.
(73) Humphreys KL, Eng T, Lee SS. Medicamentos estimulantes e resultados do uso de substâncias:
uma meta-análise. JAMA Psychiatry 2013; 70 (7): 740-9.
(74) Asherson P, Buitelaar J, Faraone SV, Rohde LA. Déficit de atenção em adultos
Transtorno de personalidade: questões conceituais fundamentais. Lancet Psychiatry 2016; 3 (6): 568–78.
324 Luis Carlos Saiz Fernández
(75) Brugha T, Asherson P, Strydom A, Morgan Z, Christie S. Capítulo 8: Atenção-de
Transtorno de Ficção / Hiperatividade. In: NHS Digital. Saúde mental e bem-estar na Inglaterra: Pesquisa de 
Morbidade Psiquiátrica para Adultos 2014. Leeds: NHS Digital, 2016; p. 199-219.
(76) Conrad P, Potter D. De crianças hiperativas a adultos com TDAH: Observações sobre 
a expansão das categorias médicas. Soc Probl 2000; 47 (4): 559-82. (77) Serrano-Troncoso E, Guidi 
M, Alda-Díez JA. O tratamento psicológico é eficaz
para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)? Revisão de tratamentos não 
farmacológicos em crianças e adolescentes com TDAH. Actas Esp Psiquiatr 2013; 41 (1): 44-51.
(78) Jensen PS, Martin D, Cantwell D. Comorbidade no TDAH: implicações para a pesquisa, 
prática e DSM-V. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36 (8): 1065-79. (79) Lafontant A, 
Dalton E, McKeown J, Hong T. Vyvanse development by Shire [Inter-
internet]. 2013. Disponível em: https://prezi.com/yifm9so-7ubm/bme-290b-vyvanse/ (80) Departamento de 
Justiça dos Estados Unidos. Escritório de Relações Públicas. Shire Pharma-
ceuticals LLC pagará US $ 56,5 milhões para resolver alegações de atos de alegações falsas relacionadas a práticas 
de marketing e promoção de medicamentos [Internet]. 2014. Disponível em: https: // 
www.justice.gov/opa/pr/shire-pharmaceuticals-llc-pay-565-million-resolve-fal-se- 
reivindica-ato-alegações-relacionadas-droga
(81) Rösler M, Fischer R, Ammer R, Ose C, Retz W. Um estudo randomizado, placebo-control-
estudo de 24 semanas sobre metilfenidato de baixa liberação prolongada em adultos com transtorno de 
déficit de atenção / hiperatividade. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009; 259 (2): 120-9.
(82) Castells X, Cunill R, Capellà D. Interrupção do tratamento com metilfenidato 
em adultos com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade: uma metanálise de ensaios clínicos randomizados. 
Eur J Clin Pharmacol 2013; 69 (3): 347-56.
(83) Philipsen A, Jans T, Graf E, Matthies S, Borel P, Colla M, et al. Efeitos da psique do grupo
terapia, aconselhamento individual, metilfenidato e placebo no tratamento de transtorno de déficit de atenção / 
hiperatividade em adultos: um ensaio clínico randomizado. JAMA Psychiatry 2015; 72 (12): 1199-210.
(84) Boesen K, Gøtzsche PC. Qualidade de vida de pacientes adultos com déficit de atenção /
distúrbio de hiperatividade tomando metilfenidato - Carta ao editor. JAMA Psychiatry 2016; 73 (5): 
533-534.
(85) Epstein T, Patsopoulos NA, Weiser M. Metilfenidato de liberação imediata para
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em adultos. Cochrane Database Syst Rev Rev 2014; (9): 
CD005041.
(86) Boesen K, Saiz LC, Erviti J, Storebø JO, Gluud C, Gøtzsche PC e outros. O Cochra-
O ne Collaboration retira uma revisão sobre o metilfenidato para adultos com transtorno do déficit de 
atenção e hiperatividade. Evid Based Med 2017; 22 (4): 143-7. (87) Cunill R, Castells X, Tobias A, Capellà D. 
Atomoxetine para déficit de atenção.
distúrbio de ratividade na idade adulta: uma meta-análise e meta-regressão. Pharmacoepidemiol Drug 
Saf 2013; 22 (9): 961-9.
(88) Maneeton N, Maneeton B, Suttajit S, Reungyos J, Srisurapanont M, Martin SD. 
Meta-análise exploratória da lisdexamfetamina versus placebo no TDAH adulto. Drug Des Devel Ther 
2014; 8: 1685-93.
325Psicoestimulantes para o TDAH
(89) Chang Z, Lichtenstein P, D'Onofrio BM, Sjölander A e Larsson H.
acidentes portuários em adultos com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade e o efeito de medicamentos: 
um estudo de base populacional. JAMA Psychiatry 2014; 71 (3): 319-25. (90) Lichtenstein P, Halldner L, Zetterqvist J, 
Sjölander A, Serlachius E, Fazel S e outros.
Medicação para transtorno de déficit de atenção com hiperatividade e criminalidade. N Engl J Med 2012; 367 (21): 
2006-14.
(91) Chen Q, Sjölander A, Runeson B, D'Onofrio BM, Lichtenstein P, Larsson H. 
Tratamento medicamentoso para transtorno de déficit de atenção / hiperatividade e comportamento suicida: estudo 
baseado em registro. BMJ 2014; 348: g3769.
(92) Edvinsson D, Ekselius L. Desfecho de seis anos em indivíduos diagnosticados com atenção
transtorno de déficit de atenção / hiperatividade em adultos. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2017. doi: 10.1007 / s00406-017-0850-6. 
(93) Coulter MK, Dean ME. Homeopatia para transtorno de déficit de atenção / hiperatividade
ou distúrbio hipercinético. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD005648. (94) Li S, Yu B, Zhou 
D, He C, Kang L, Wang X e outros. Acupuntura para atenção
transtorno do déficit de hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes. Cochrane Database Syst Rev 
2011; (4): CD007839.
(95) KrisanaprakornkitT, Ngamjarus C, Witoonchart C, Piyavhatkul N. Meditação 
terapias para transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH). Cochrane Database Syst Rev 2010; (6): 
CD006507.
(96) Bjornstad G, Montgomery P. Terapia familiar para transtorno de déficit de atenção ou aten-
transtorno de déficit de atenção / hiperatividade em crianças e adolescentes. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): 
CD005042.
(97) Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Ácidos graxos poliinsaturados
(PUFA) para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes. Cochrane 
Database Syst Rev 2012; (7): CD007986.
(98) Storebø OJ, Skoog M, Damm D, Thomsen PH, Simonsen E, Gluud C. Habilidades sociais 
treinamento para Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em crianças de 5 a 18 anos. 
Cochrane Database Syst Rev 2011; (12): CD008223. (99) Sonuga-Barke E, Brandeis D, Cortese S, Daley D, 
Ferrin M, Holtmann M, et al.
Intervenções não farmacológicas para o TDAH: revisão sistemática e metanálises de ensaios clínicos 
randomizados de tratamentos dietéticos e psicológicos. Am J Psychiatry 2013; 170 (3): 275-89.
(100) Zwi M, Jones H, Thorgaard C, York A, Dennis JA. Intervenções de treinamento dos pais
para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em crianças de 5 a 18 anos. Cochrane 
Database Syst Rev 2011; (12): CD003018.
(101) Fabiano GA, Pelham WE Jr, Coles EK, Gnagy EM, Chronis-Tuscano A, O'Connor 
BC. Uma meta-análise de tratamentos comportamentais para transtorno de déficit de atenção / hiperatividade. Clin 
Psychol Rev 2009; 29 (2): 129-40.
(102) Hiscock H, Sciberras E, Mensah F, Gerner B, Efron D, Khano S, et al. Impacto de
uma intervenção comportamental do sono nos sintomas e sono em crianças com transtorno do déficit de atenção 
e hiperatividade e saúde mental dos pais: estudo controlado randomizado. BMJ 2015; 350: h68.
326 Luis Carlos Saiz Fernández
(103) Grupo de trabalho da Diretiva de Prática Clínica sobre Transtorno de Déficit 
Atenção com hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes. Fundação Sant Joan de Déu, 
coordenadora. Diretriz de Prática Clínica sobre Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade 
(TDAH) em crianças e adolescentes. Plano de Qualidade para o Sistema Nacional de Saúde do 
Ministério da Saúde, Política Social e Igualdade. Agência de Informação, Avaliação e Qualificação 
(AIAQS) da Catalunha; 2010. Diretrizes de Prática Clínica no SNS: AATRM Nº 2007/18.
(104) Santosh PJ, Taylor, E, Swanson J, Wigal T, Chuang S, Davies M, et al. Refinando o
diagnóstico de síndromes de desatenção e hiperatividade: uma reanálise do estudo Tratamento multimodal 
do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) com base nos critérios da CID-10 para transtorno 
hipercinético. Clin Neurosci Res 2005; 5 (5-6): 307-314. (105) Double D, Instituto Nacional de Saúde e 
Excelência Clínica Timimi S.
Transtorno de Déficit de Hiperatividade. Comentários das partes interessadas [Internet]. Disponível em: 
http://www.critical.freeuk.com/ADHDConsComments.doc. Réplica do NICE em: 
www.critical.freeuk.com/ADHDreply.htm
(106) UNICEF. Infância na Espanha (2010-2011). [Internet]. Disponível em: http: //
www.unicef.es/sites/www.unicef.es/files/Informe_Infancia_Espana_2010_UNI- CEF.pdf
(107) Harris G, Carey B. Os pesquisadores não revelam o pagamento total da droga. The New York Times [In-
ternet]. 2008. Disponível em: http://www.nytimes.com/2008/06/08/us/08conflict. html
(108) Biederman J, Faraone S. Relatório Anual 2002: O Johnson and Johnson Center for 
Psicopatologia Pediátrica no Hospital Geral de Massachusetts [Internet]. Disponível em: 
http://highline.huffingtonpost.com/miracleindustry/americas-most-ad-mired -breaker / assets / 
documents / 8 / biederman-center-2002-annual-report.pdf (109) Coghill D. Rede Europeia de 
Distúrbios Hipercinéticos (EUNETHYDIS).
O que as redes podem oferecer? Apresentação à EMA [Internet]. 2013. Disponível em: 
www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Presentation/2013/03/ WC500140201.pdf
(110) Gonon F, Konsman J, Cohen D, Boraud T. Por que a maioria dos achados biomédicos ecoou 
pelos jornais acaba sendo falso: o caso do déficit de atenção e hiperatividade. PLoS One 2012; 
7 (9): e44275.
(111) te Meerman S, Batstra L, Grietens H, Frances A. ADHD: uma atualização crítica para a educação.
profissionais nacionais. Int J Qual Stud Saúde Bem-estar 2017; 12 (sup1): 1298267. Disponível em: 
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17482631.2017.1 298267
(112) Pesquisa GBI. Mercado terapêutico do TDAH até 2018. -Novos parâmetros de diagnóstico
para adultos com TDAH oferecem esperança para maiores taxas de tratamento. 2013. (113) García-Peñas JJ, 
Domínguez-Carral J. Existe um sobrediagnóstico do distúrbio de
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)? Evid Pediatr 2012; 8 (51): 1-5. (114) Timimi S. 
Incompreensão do TDAH: O guia completo para os pais alterarem
nativos de drogas. Bloomington, Indiana, Estados Unidos: AuthorHouse, 2007; p. 1-238.
(115) Batstra L, Nieweg EH, Pijl S, Van Tol DG, Hadders-Algra M. Infância TDAH: 
uma abordagem de diagnóstico por etapas. J Psychiatr Pract 2014; 20 (3): 169-77.
327Psicoestimulantes para o TDAH
(116) Saiz LC. Preste atenção ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
Entre uma natureza incerta e uma prescrição hiperativa. Drug Ther Bull Navarre 2013; 21 (5): 
1-19. Disponível em: https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/ 
FF945EB8-0937-4105-B0A2-4904FF540D64 / 287197 / Bit_v21n5_e.pdf (117) Shin JY, Park BJ, 
Pratt NL. Segurança cardiovascular de metilfenil-
data entre crianças e jovens com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH): estudo de série 
de casos autocontrolado em âmbito nacional. BMJ 2016; 353: i2550. (118) Dalsgaard S, Kvist AP, Leckman JF, 
Nielsen HS, Simonsen M. Cardiovascular sa-
fety de estimulantes em crianças com déficit de atenção / hiperatividade. J Child Adolesc 
Psychopharmacol 2014; 24 (6): 302-10.
(119) Mick E, McManus DD, Goldberg RJ. Meta-análise do aumento da frequência cardíaca e
pressão arterial associada ao tratamento estimulante do SNC do TDAH em adultos. Eur 
Neuropsychopharmacol 2013; 23 (6): 534-41.
(120) Harstad EB, Weaver AL, Katusic SK, Colligan RC, Kumar S, Chan E, et al. 
TDAH, tratamento estimulante e crescimento: um estudo longitudinal. Pediatrics 2014; 134 (4): 
e935-44. Disponível em: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/ doi / 10.1542 / peds.2014-0428
(121) Molina BS, Flory K, Hinshaw SP, Greiner AR, Arnold LE, Swanson JM, et al. 
Comportamento delinqüente e uso emergente de substâncias no MTA aos 36 meses: prevalência, curso 
e efeitos do tratamento. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46 (8): 1028-40.
(122) Guanfacine (Intunivº) e déficit de atenção com hiperatividade. Rev Prescrire
2017; 37 (403): 329-32. 
(123) Mattison DR, Plant TM, Lin HM, Chen HC, Chen JJ, Twaddle NC, et al. Pubescent-
tal atraso em primatas não humanos machos (Macaca mulatta) tratados com metilfenodata. Proc Natl 
Acad Sci USA 2011; 108 (39): 16301-6.
(124) Gøtzsche P. Drogas psicotrópicas que matam e organizam a negação. Barcelona: o
Lynx Books, 2016; p. 159-179.
328 Luis Carlos Saiz Fernández
tabela 1
Evolução do TDAH nas diferentes versões da classificação DSM e comparação com a 
classificação CIE. Modificado a partir da referência 116 (DSM = Manual de Diagnóstico e 
Estatística; CIE = Classificação Internacional
Doenças)
DSM-I 
DSM-II 
DSM-III 
DSM-III-R 
DSM-IV 
DSM-IV-TR
DSM-5 
1952
1968
1980
1987
1994 
2000
2013
106 categorias de diagnóstico. Não menciona o distúrbio. Inclui reação hipercinética 
infantil, semelhante à CID-8. É um distúrbio infantil que diminui na adolescência. 
Ênfase no déficit de atenção acompanhado ou não de hiperatividade, enquanto a 
CID-9 prioriza a hiperatividade. Pela primeira vez, é estabelecido um ponto de corte 
para o diagnóstico, o aparecimento