radiologia fisiologica de abdome

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ÍNDICE 
 
 
 
 
Aula 1: Limites e Divisão das Regiões Abdominais. 
............................................................................................................................Página 03 
Aula 2: O Raio X de Abdome. 
............................................................................................................................Página 04 
Aula 3: Noções Básicas e Rápidas na TC de Abdome. 
............................................................................................................................Página 06 
Aula 4: Vísceras e Tratos. 
............................................................................................................................Página 11 
Aula 5: Noções Básicas de USG de Abdome. 
............................................................................................................................Página 38 
Aula 6: Fases do Contraste na TC de Abdome. 
............................................................................................................................Página 46 
Aula 7: Principais Exames Utilizados na Radiologia de Abdome. 
............................................................................................................................Página 50 
 
 
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Radiologia Fisiológica de Abdome 
(Por Marcelo Augusto Fonseca) 
Antes entrarmos na parte das patologias precisaremos aprender sobre conceitos fisiológicos. 
Podemos sistematizar nossa abordagem inicial através dos seguintes elementos: 
o Limites e Divisão das Regiões Abdominais 
o "O Raio X de Abdome" 
o Noções Básicas e Rápidas na TC de Abdome 
o Vísceras e Tratos 
o Noções Básicas de USG de Abdome 
o Fases do Contraste na TC de Abdome 
o Principais Exames Utilizados na Radiologia de Abdome 
Limites e Divisão das Regiões Abdominais 
Desde o início dos nossos estudos na semiologia médica, aprendemos a segmentar as regiões 
abdominais e aqui não é diferente. Precisamos compreender as divisões básicas (4 quadrantes 
ou 9 sub-regiões), que estão representadas abaixo: 
 
Perceba que cada órgão guarda íntima relação com uma região e isso nos auxilia no 
diagnóstico. Obviamente que em alguns casos podemos ter alterações nervosas por parte do 
paciente e a dor não ser muito bem localizada. 
 
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O Raio X de Abdome 
Considero o raio X de abdome o exame mais básico do estudo radiológico abdominal. É 
utilizado bastante para algumas patologias de urgência e para abdome agudo. Não preciso 
ressaltar que essa modalidade não nos fornece muitos dados sobre determinada região (se 
compararmos com a ultrassonografia, tomografia ou ressonância), porém possui algumas 
indicações e utilizações. 
 
Você irá tirar melhor proveito desse exame de abdome em patologias que guardem 2 relações 
importantes do ponto de vista fisiopatológico: alterações gasosas ou calcificações. Vamos a 
alguns exemplos? 
 Calcificações 
As imagens calcificadas podem englobar desde pancreatites crônicas calcificadas até mesmo 
cálculos renais e vesicais. Podemos incluir também apendicolitos (muito presentes na 
apendicite aguda), vesícula em porcelana, etc. Patologias que calcificam ou que apresentam-se 
com componentes calcificados são muito bem vistos e possivelmente avaliados pelo exame de 
raio X simples de abdome. 
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Podemos perceber nas imagens acima a presença de apencolitos (apendicite), cálculos biliares, 
cálculos vesicais, pancreatite crônica e cálculo coraliforme (todos em ordem). São alguns 
exemplos de lesões que cursam com achados hiperdensos e calcificados muitas vezes. 
 Alterações Gasosas 
Dentre as alterações gasosas podemos englobar uma grande quantidade de patologias que 
podem ir desde obstruções intestinais até mesmo torções, volvos, intuscepções, atresias 
(esofágicas, gástricas, etc), pneumoperitôneo, enterocolite necrotizante, hérnias 
diafragmáticas, etc. 
 
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Podemos ver nesse caso o sinal do empilhamento de moedas (obstrução intestinal), sinal do 
grão de café (volvo), pneumoperitôneo, sinal da dupla bolha (atresia duodenal), enterocolite 
necrotizante e hérnia diafragmática (respectivamente). 
Noções Básicas e Rápidas na TC de Abdome 
É necessário que tenhamos algumas noções básicas ao vermos uma TC de abdome. Saber 
como localizar as principais vísceras e estruturas anatômicas. Observe os principais cortes 
abaixo, com a devida marcação (numeração) e nome da estrutura identificada. 
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Vísceras e Tratos 
Devemos saber como observar e analisar corretamente as principais vísceras e tratos 
abdominais, pois muitas patologias cursam com alterações na densidade, tamanho ou formato 
dessas estruturas. Falaremos aqui do fígado, vesícula biliar, baço, pâncreas, trato 
genitourinário e trato gastrointestinal. 
 Fígado 
Ao observarmos o fígado em um exame de tomografia abdominal devemos sempre nos 
atentar a alguns pontos verdadeiramente importantes. Obviamente existem várias questões, 
mas aqui me atentarei somente a 3 principais. 1) Comparar sua tonalidade de tons de cinza 
com a de outras vísceras como, por exemplo, o baço. 
 
Perceba na imagem acima que temos duas imagens. A primeira mostra um fígado normal 
(podemos observar que a tonalidade de tons de cinza do fígado com o baço está bastante 
semelhante) e a segunda mostra um fígado patológico (podemos observar que a tonalidade de 
tons de cinza do fígado com o baço está bastante alterada). Obviamente que nem sempre 
temos casos tão gritantes assim, logo temos que partir para outro ponto importante. 2) 
Devemos verificar a densidade do parênquima e compará-lo com o do baço. Por quê? Pelo 
fato de que a menos que tenhamos alguma infiltração em estágio avançado dificilmente 
iremos perceber alterações sutis nos tons de cinza. Ao mesmo tempo em que não 
conseguimos observar essas alterações sutis, conseguimos perceber alterações na aferição da 
densidade dessas vísceras. Note abaixo um exemplo (os “V’s” abaixo remetem às veias 
hepáticas). 
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As densidades das vísceras abdominais tendem a ser semelhantes (especialmente do fígado e 
do baço conforme pode ser visualizado na imagem acima), possuindo discretas diferenças. O 
exame acima está normal. Observe agora um caso patológico e perceba como a diferença de 
densidade entre as duas vísceras muda completamente 
 
Por esse motivo é importantíssimo que verifiquemos a densidade e as comparemos. 
3) Devemos verificar a forma e o contorno do fígado, pois existem patologias que podem 
cursar com distorção arquitetural, redução volumétrica e alterações nos contornos 
hepáticos. Um bom exemplo disso é a cirrose (hepatopatia crônica). Observe abaixo: 
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Repare (à esquerda) uma imagem com forma e contorno normais, com tamanho e volume 
normais (inclusive podemos reparar o tamanho normal do lobo caudado marcado pela seta 
branca). Agora note (à direita) um fígado com redução volumétrica, distorção arquitetural e 
contornos nodulares. Era um caso de cirrose. Encontramos também a presença de ascite 
(marcada em verde) e hipertrofia do lobo caudado (apontado pela seta branca). 4) Devemos 
treinar a segmentação hepática para que possamos identificar e localizar com mais clareza 
em qual região do fígado a(s) lesão(ões) se encontra(m). Como podemos fazer isso? Por meio 
da segmentação hepática de Couinaud. 
No que se baseia essa segmentação hepática? Em 2 pontos de referência. O primeiro ponto 
são as 3 veias hepáticas (esquerda, média e direita) e o segundo ponto é a veia porta. Essa 
segmentação divide o tecido hepático em 8 regiões. A veia portaserve para dividir os 
segmentos superiores dos segmentos inferiores. Já as veias hepáticas servem para dividirmos 
os segmentos superiores de forma correta. Observe a imagem abaixo e perceba que ela possui 
um sentido horário. 
 
Agora que já sabemos dos nossos pontos de referência, vamos sedimentar o conteúdo: a veia 
porta separa os segmentos superiores (1, 2, 4a, 7 e 8) dos segmentos inferiores (3, 4b, 5 e 6). 
As veias hepáticas (esquerda, média e direita) irão separar os segmentos superiores nas 
regiões propriamente ditas (separaremos o 2 do 4a, o 4a do 8 e o 8 do 7). Vamos começar a 
dividir os segmentos superiores, tudo bem? 
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A segmentação hepática começa desde o momento em que começamos a visualizar o fígado e 
cada território tenderá a ter seu espaço proporcional conforme os cortes forem descendo e 
conforme mais tecido hepático seja visualizado. Temos que localizar as veias hepáticas 
(esquerda, média e direita) para que possamos entender onde que vamos começar a 
subsegmentar os segmentos de cima (1, 2, 4a, 8 e 7). Ao acompanharmos a veia cava inferior, 
veremos que a mesma dará origem aos vasos hepáticos (veia hepática esquerda, média e 
direita) e iremos, a partir daí, já termos uma boa noção de segmentação dos segmentos 
superiores. É importante que compreendamos que enquanto não visualizarmos os 2 ramos 
venosos que vão formar a veia porta (mais embaixo) estaremos diante dos subsegmentos 
superiores. Veja um exemplo de segmentação abaixo: 
 
Note os contornos das veias hepáticas (se originando da veia cava inferior, devidamente 
marcada com uma estrela) e perceba que a segmentação dos territórios superiores já 
começou. Essa divisão irá continuar até que visualizemos os ramos da veia porta. Observe uma 
imagem de atlas para compreender melhor 
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Repare que as 3 veias hepáticas estão delimitando os segmentos superiores em subsegmentos 
(1, 2, 4a, 8 e 7). A veia porta ainda não é visualizada e conforme os cortes vão descendo 
teremos cada vez mais esses subsegmentos se evidenciando. O que ocorre quando chegamos 
ao nível da veia porta? Observe a seguir: 
 
Devemos procurar os 2 ramos venosos que formarão a veia porta. Ao estarmos diante do nível 
da veia porta já temos que pensar nos segmentos inferiores. As marcações circulares e 
retangulares mostram o ramo esquerdo e direito da veia porta (respectivamente) e a seta 
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mostra a veia porta finalmente formada (as duas veias estão desembocando, formando uma 
única veia, a veia porta). Observe um corte de atlas mostrando o nível em que estamos. 
 
É óbvio que o tecido hepático possui irregularidades, o que acaba fazendo com que tenhamos 
áreas de transições entre uma parte do tecido para outra. Observe abaixo o que quero dizer 
com essas “zonas de transição”. 
 
Caso você tenha prestado atenção irá notar que conforme os níveis de corte forem baixando, 
teremos zonas de transição entre um território segmentar e outro, o que pode trazer certo 
grau de subjetividade quanto à localização de alguma coisa no território hepático nessas zonas 
de transição. O que não permitirá subjetividade será principalmente a veia porta. Se 
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pudéssemos colocar uma imagem didática com as devidas marcações teríamos a imagem 
abaixo: 
 
5) Na USG devemos observar se temos a presença do contorno diafragmático ou da pleura 
diafragmática com aspectos fisiológicos, bem como ver a ecogenicidade do fígado. O 
diafragma é um músculo que possui íntimo contato e mantém correlações anatômicas com o 
fígado. Caso o traço ecogênico correspondente ao diafragma desapareça podemos suspeitar 
de patologias infiltrativas. No nosso meio a principal é a esteatose hepática. Observe um 
exemplo de contorno diafragmático normal. 
 
Perceba (apontado pelas setas) o contorno diafragmático que deve estar presente em uma 
ultrassonografia da região hepática. É válido ressaltar que devemos analisar toda a extensão 
dessa linha hiperecogênica, já que a mesma pode possuir algumas falhas eventuais e pontuais 
devido a um possível mau contato do transdutor com a região abdominal. Outra coisa que 
devemos perceber é o parênquima do fígado. Note que ele não possui áreas com 
ecogenicidade muito diferentes e que a ecotextura aparenta estar preservada. Conforme 
patologias infiltrativas vão tomando conta do fígado, temos a tendência ao aumento da 
ecogenicidade do tecido hepático (ele fica mais hiperecogênico e com a ecotextura alterada) e 
da alteração (e até sumiço) do contorno diafragmático. Observe o exemplo a seguir: 
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Perceba que temos (nos dois exemplos) alterações na ecogenicidade hepática (o fígado está 
mais hiperecogênico) e alterações no contorno hiperecóico do diafragma. Esses 2 casos eram 2 
esteatoses hepáticas. 
No que diz respeito ao contorno diafragmático e à pleura diafragmática devemos tomar um 
cuidado. Observe um exemplo abaixo: 
 
Perceba que na imagem à esquerda temos um caso de derrame pleural. Note que o contorno 
diafragmático permanece íntegro. Já no caso à direita temos um derrame pleural, mas as setas 
apontam um espessamento do contorno diafragmático (até mesmo a pleura diafragmática, 
por conseguinte). Esse espessamento junto ao derrame pode traduzir alterações de origem 
neoplásica nesses pacientes vítimas de derrames pleurais. 
 Vesícula Biliar 
Ao passarmos para a vesícula biliar existem alguns pontos que devem ser enumerados para 
que não tenhamos dúvidas. O primeiro deles na minha humilde opinião é observar se o 
conteúdo interno da vesícula encontra-se hipoecóico (ou anecoico). Isso irá nos remeter a 
uma bile normal ou não. Os componentes aquosos e os sais biliares estão em uma proporção 
adequada para que o líquido biliar possa se apresentar características radiológicas normais. 
Quando temos uma precipitação de solutos ou um desbalanceamento dos componentes 
aquosos da bile, tendemos a formar uma lama (sim, lama mesmo). Esse achado radiológico é 
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denominado lama biliar e possui algumas implicações. O paciente que possui lama biliar pode 
estar simplesmente em jejum prolongado ou com alimentação por sonda, mas também pode 
possuir hemobilia (sangramento vesicular), colecistopatia (calculosa e não calculosa), estar 
fazendo uso de drogas (cefalosporinas) ou perdendo peso muito rápido. Observe abaixo um 
exemplo de uma vesícula biliar normal (primeira imagem) e uma vesícula biliar com lama 
(segunda imagem) no USG. 
 
Já na RM iremos observar uma diferença de nível. Teremos a água e algo simulando uma lama 
sedimentada. Observe tanto em T1 (à esquerda) quanto em T2 (à direita). 
 
Observe um caso a seguir, mostrando uma colecistopatia calculosa associada à lama biliar. 
Como temos um desbalanceamento nos componentes biliares, podemos ter a precipitação de 
solutos e a formação de cálculos biliares, por exemplo. 
 
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O segundo ponto que devemos analisar são as paredes da vesícula. Em casos de USG é 
normal verificarmos uma discreta linha hiperecogênica ao redor da região anecóica. Nos 
casos de TC com contraste também é possível perceber um realce e uma vesícula com 
paredes discretamente visualizáveis. Observe a seguir um exemplo onde abordo justamente o 
que acabei de falar: 
 
É válido ressaltar que muitas pessoas tendem a ver a vesícula distendida e utilizam somente 
esse achado para se guiarem quanto à existência de patologias ou não. Em minha opinião é 
algo complicado e leviano de se fazer, pois um caso de distensão fisiológica pode ocorrer 
facilmente se um paciente apresentar-se em jejum por um longo período. Outra coisa 
importante de relembrar é que espessamento de parede vesicular de forma isolada não quer 
dizer tanto quantopensamos. Uma vesícula pós-prandial pode causar o que chamamos de 
pseudoespessamento. Observe abaixo, à esquerda, uma vesícula distendida por período de 
jejum prolongado e observe, à direita, uma vesícula com pseudoespessamento pós prandial. 
Tome bastante cuidado. 
 
Observe agora um caso patológico de espessamento de paredes vesiculares (inclusive com a 
presença de edema submucoso que pode ser visualizado como uma linha hipoecóica ao redor 
da parede vesicular na USG e uma linha hipodensa ao redor da parede vesicular na TC). 
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 Pâncreas 
Nem sempre o pâncreas consegue ficar inteiramente visualizado em apenas um nível de corte 
e é por isso que devemos, na maioria das vezes, irmos e voltarmos os níveis para averiguar 
toda a extensão pancreática. Deve-se ressaltar que devemos avaliar alguns pontos importantes 
ao visualizarmos o pâncreas em um exame de abdome. 1) A glândula está com o tamanho 
normal? Essa pergunta deve ser feita sempre, pois muitas patologias podem cursar com 
atrofia glandular ou aumento (focal ou difuso) da mesma. Observe a seguir um corte que 
mostra um pâncreas com dimensões normais 
 
Observe agora um exemplo de duas patologias bem presentes no nosso dia a dia clínico: 
pancreatite aguda e pancreatite crônica. É muito comum que encontremos aumento focal ou 
difuso da glândula em casos de pancreatite aguda e é comum encontrarmos atrofia glandular 
em casos de pancreatite crônica. Obviamente que isso não é uma regra e é possível 
encontrarmos a referida glândula com tamanho e dimensões normais mesmo diante de um 
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quadro inflamatório agudo ou crônico. Observe os dois casos abaixo e compare com as 
dimensões de um pâncreas normal. Veja que na primeira imagem temos um aumento difuso 
da glândula (apontado pela cabeça de seta) e na segunda imagem temos uma atrofia glandular 
com calcificações difusas na mesma. 
 
Após analisarmos o tamanho da glândula devemos passar para o segundo passo. 2) Procurar 
possíveis dilatações de ductos. Sabemos que o pâncreas possui dois ductos importantes: 
ducto principal (ou Wirsung) e ducto acessório (ou Santorini). 
 
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Dentre as principais patologias que causam dilatação de ductos pancreáticos estão à 
pancreatite crônica e os tumores. Observe alguns exames abaixo: 
 
Perceba um caso de pancreatite crônica calcificada e com dilatação de ducto pancreático 
(marcado pelas setas). 3) O pâncreas realçou? Pode parecer estranho nos fazermos essa 
pergunta, mas ela faz todo sentido: o pâncreas realçou após a injeção do contraste? Caso não, 
estamos diante de alguma coisa que gerou necrose nesse pâncreas. Um exemplo bem clássico 
é a pancreatite necrotizante. Observe um caso abaixo e perceba como as estruturas vizinhas 
ao pâncreas realçaram (exceto a referida víscera). 
 
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4) Temos alguma tumoração no pâncreas? Devemos pensar nos tumores pancreáticos, dentre 
os quais podemos destacar o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Observe um caso 
abaixo: 
 
 Baço 
Ao avaliarmos o baço precisamos pensar parecido como pensamos com as outras vísceras. 1) 
O baço está no tamanho normal ou encontra-se crescido? Diversas patologias podem causar 
aumento do baço, especialmente as que cursam com hipertensão portal (embora existam 
casos onde essa esplenomegalia não aconteça). Dentre as principais causas podemos pensar 
em doenças hematológicas (anemias, neoplasias proliferativas, leucemia), esplenomegalia 
congestiva, obstrução da veia porta, insuficiência cardíaca direita, obstrução de veia esplênica, 
hepatopatias crônicas, mononucleose infecciosa, histoplasmose, esquistossomose, 
leishimaniose, patologias metabólicas (Gaucher, hemocromatose, mucopolissacaridose, 
amiloidose, porfiria, sarcoidose) e tumores (linfoma e metástases, principalmente). Não 
obstante é necessário que visualizemos cuidadosamente a extensão esplênica para identificar 
anormalidades. Observe um exemplo a seguir: 
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Perceba o aspecto normal de um baço (marcado em vermelho). Perceba inclusive as 
proporções e expectativas em 3D para um baço sadio e sem alterações. As medições 
anatômicas encontradas na literatura dimensionam o baço da seguinte forma: 
aproximadamente 12 cm de comprimento, 8 cm de largura e 4 cm de espessura. Uma das 
medições mais importantes para o baço no meio radiológico é a medição da porção mais 
superior do baço até a sua extremidade inferior. O limite descrito na literatura está entre 12 e 
13 cm. Outros valores importantes a serem mencionados são: o diâmetro ântero-posterior 
(largura) não deve ultrapassar 12 cm, o transversal (perpendicular/espessura) 8 cm e o 
craniocaudal ( longitudinal / comprimento) 14 cm. Observe a seguir alguns exemplos de 
medições normais. 
 
O baço (no corte axial, à esquerda, e no corte coronal, à direita) está dentro dos parâmetros 
normais. Vamos comparar com um caso patológico? Observe a grande esplenomegalia no caso 
abaixo (ambos os cortes coronais, um na TC convencional e outro com reconstrução 3D): 
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Vamos comparar alguns casos (fisiológicos com patológicos). 
 
 
Veja outros 2 casos (patológicos), agora mostrando uma das medições mais utilizadas (da 
porção mais superior e indo até a porção inferior, que deve ter um máximo de 12-13 cm). 
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2) A densidade do baço está normal no exame sem contraste ou apresenta alguma 
heterogeneidade? Destaco aqui o exame sem contraste, pois na fase arterial teremos o baço 
tigroide, que falaremos logo mais. Esse aspecto tigroide nada mais é do que o aspecto que o 
baço aparenta quando estamos na fase arterial do exame tomográfico de abdome. Alterações 
na densidade do baço em fases sem contraste e a falta de realce nas fases onde o contraste se 
espalha melhor pelo órgão devem chamar atenção, especialmente para casos de infarto 
esplênico ou tumorações. Observe o baço tigroide abaixo: 
 
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Perceba que na fase arterial o baço apresenta um realce heterogêneo, que vai tendendo a ficar 
mais homogêneo na fase portal. É importante saber que o baço se comporta dessa forma 
durante a fase arterial para que não cometamos o erro de diagnosticar alguma patologia em 
um órgão normal (como um infarto esplênico, por exemplo). Vamos observar um caso 
patológico? 
 
O que podemos perceber? Na imagem à esquerda temos um exame sem contraste. Observe 
que a densidade do baço está discretamente heterogênea (temos focos hipodensos no meio 
de uma víscera predominantemente isodensa). Ao utilizarmos o contraste e aguardar o mesmo 
se espalhar pelo baço, verificamos falhas de enchimento. As áreas hipodensas ficam mais 
proeminentes e conseguimos diferenciar bem o tecido que realçou e o tecido que não realçou. 
Esse era um caso de infarto esplênico. Lembre-se: verifique a densidade do baço tanto na fase 
sem contraste quanto nas fases onde o contraste esteja mais homogêneo na referida víscera. 
 Trato Genitourinário 
Podemos subdividir o trato genitourinário em várias regiões e cada uma delas possui suas 
particularidades que devem ser analisadas adequadamente. Vamos começar com os rins, 
seguir para os ureteres, bexiga e uretra. Citarei aqui também as glândulas suprarrenais. 
 
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Os rins são órgãos em formato de feijão e estão localizados retroperitonealmente. Perceba os 
dois componentes mais importantes: o córtex e a medula renal. É importante que você 
conheça essas duas regiões, pois no exame contrastado de abdome elas irão realçar pelo 
contraste em tempos distintos. Na margem medial, côncava, de cada rim, encontra-se uma 
fenda vertical – o HILO RENAL – onde a artéria renal entra e a veia e a pelve renal deixam o 
seio renal. Em um corte frontal através do rim,são reveladas duas regiões distintas: uma área 
avermelhada de textura lisa, chamada córtex renal e uma área marrom-avermelhada 
profunda, denominada medula renal. A medula consiste em 8-18 estruturas cuneiformes, as 
pirâmides renais. A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide olha o córtex, e seu ápice 
(extremidade mais estreita), chamado papila renal, aponta para o hilo do rim. Juntos, o córtex 
e as pirâmides da medula renal constituem a parte funcional, ou parênquima do rim. Os ductos 
drenam para estruturas chamadas cálices renais menores e maiores. Cada rim tem 8-18 cálices 
menores e 2-3 cálices maiores. O cálice renal menor recebe urina dos ductos papilares de uma 
papila renal e a transporta até um cálice renal maior. Do cálice renal maior, a urina drena para 
a grande cavidade chamada pelve renal e depois para fora, pelo ureter, até a bexiga urinária. 
Durante o exame contrastado de abdome devemos observar que o córtex realça primeiro (fase 
arterial) e posteriormente teremos maior densificação da região medular. Observe abaixo: 
 
Note que na primeira imagem o córtex está bem realçado e que na segunda imagem o córtex 
já está mais isodenso e a medula está mais densificada. É importante conhecer esses detalhes 
para não achar que o rim está com alguma patologia. Observe agora o trajeto feito dos rins 
para a bexiga através de uma urografia excretora e com uma reconstrução 3D. 
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Saindo da bexiga e seguindo para a uretra, podemos dividir a mesma (no caso dos homens) em 
uretra prostática, membranácea e esponjosa. 
 
Mas com o que devemos nos preocupar? No nosso meio algumas patologias atingem bastante 
o sistema genitourinário e são bem frequentes no dia a dia clínico. A principal delas é a litíase. 
A litíase gera uma sombra acústica (afinal a litíase é uma pedra) na USG e pode ser visualizada 
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como uma lesão hiperecogênica. Já na TC (sem contraste) podemos ver a litíase como uma 
lesão de aspecto hiperdenso. Vamos ver? 
 
Perceba (apontado pelas setas) a presença de uma lesão hiperecogênica que gera sombra 
acústica, compatível com litíase renal. Outra patologia bem prevalente é a hidronefrose e nela 
temos basicamente uma dilatação da pelve renal. Observe abaixo cortes anatômicos e 
patológicos. 
 
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Perceba a pelve renal intensamente dilatada nas imagens inferiores e normal nas imagens 
superiores. 
No que se refere às glândulas suprarrenais precisamos ter em mente a localização dessas 
estruturas e lembrar que elas estão localizadas acima dos rins. 
 
 Trato Gastrointestinal 
Apesar de o trato gastrointestinal ser composto por estruturas também localizadas na região 
torácica, na cabeça e no pescoço, creio que seja importantíssimo conhecermos os principais 
aspectos fisiológicos desse trato e dos principais órgãos que o compõe. Devemos avaliar cada 
segmento individualmente, buscando suas particularidades. Ao analisarmos o esôfago 
devemos procurar abaulamentos, divertículos ou massas que estejam obstruindo a luz do 
referido tubo. Vamos ver na prática? 
 
Observe que observamos uma estrutura anatômica bem hiperdensa (provavelmente com 
contraste dentro) que é o arco aórtico. Ao lado do arco aórtico observamos (marcada por 
outra seta) a traqueia (observe o aspecto hipodenso, indicando presença de ar no interior da 
estrutura) e observamos posteriormente à traqueia, o esôfago (marcado com por uma 
estrela). É normal observarmos pontos hipodensos dentro do esôfago, devido à presença de ar 
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dentro da estrutura. Devemos tentar verificar se não temos divertículos, abaulamentos ou 
massas no interior desse tubo digestivo. Vamos a alguns exemplos: 
 
Observe, à esquerda, um exame esofágico com contraste dentro dos parâmetros normais. Já à 
direita temos um divertículo de Zenker (que é diferente do divertículo de Killian). Observe a 
seguir a explicação para o divertículo de Zenker. 
 
Os divertículos podem ocorrer em qualquer área de fraqueza da parede do esôfago, sendo 
mais frequentes no segmento faringoesofágico. Quando ocorrem no triângulo de Killiam 
(espaço entre o músculo constritor inferior da faringe e o cricofaríngeo) são denominados 
divertículo de Zenker. Vamos ver mais alguns casos? 
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Quando temos um aumento das câmaras cardíacas esquerdas (especialmente o átrio 
esquerdo), podemos ter o abaulamento esofágico como manifestação indireta desse aumento 
de área cardíaca. É sempre bom estarmos atentos a esses detalhes devido às correlações 
anatômicas que essas duas estruturas possuem uma com a outra. Vamos para outro caso 
 
Perceba (marcado pelas setas) dois casos de tumores esofágicos. É importante observarmos se 
há espessamento de parede ou massas nas paredes do esôfago ao analisarmos o trato 
gastrointestinal. Assim como espessamento de paredes devemos procurar outros possíveis 
problemas como a acalasia ou megaesôfago. Observem a seguir: 
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Eis um quadro típico de acalasia. Temos alterações ao nível de esfíncter inferior do esôfago 
gerando dilatação no restante do respectivo tubo. Observe tanto na TC quanto no raio X 
contrastado que temos uma grande dilatação da região esofagiana. 
Passando para o estômago o que devemos frisar? É importante lembrar que o estômago é 
uma bolsa que armazena alimentos e produz secreções gástricas. Devemos olhar corpos 
estranhos, espessamento de paredes, tumorações, hérnias e estenoses. Observe um exemplo 
fisiológico a seguir 
 
Obviamente conseguimos notar que um exame com contraste oral é bem melhor para 
opacificar o estômago e nos possibilitar avaliar melhor as paredes do respectivo órgão. Vamos 
ver alguns exemplos patológicos 
 
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Perceba um caso de tricobezoar em um paciente psiquiátrico e com manias de comer cabelo. 
Obviamente que nem todo estômago preenchido com alguma coisa será necessariamente 
alguma patologia. O paciente pode ter se alimentado algumas horas antes. 
 
Observe vários casos de câncer gástrico. Podemos perceber falhas de enchimento na 
passagem do estômago para o duodeno (primeira imagem com contraste), espessamento das 
paredes estomacais (apontado pelas setas nas TC’s). 
Já na parte intestinal temos que tomar cuidado também com as tumorações, mas precisamos 
também nos atentar para as obstruções intestinais, divertículos, torções e outras patologias. 
Obviamente que citar várias patologias do trato gastrointestinal seria impossível. Vamos ver 
alguns casos fisiológicos 
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Os exames escolhidos aqui foram os baritados pelo simples fato de que seria impossível 
colocar todos os cortes intestinais tomográficos aqui na apostila. O que devo frisar para todos 
são as alterações patológicas. A gordura ao redor das alças não deve estar borrada, as alças 
não podem conter divertículos e muito menos torções ou obstruções. Vamos a alguns casos. 
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Perceba, na primeira imagem, um sinal bem comum: empilhamento de moedas. Típico de 
obstrução intestinal. Na segunda imagem temos o sinal do grão de café ou do U invertido, 
típico de volvo. Vamos ver outro sinal bastante importante? 
 
Esse sinal é o sinal da maça mordida, muito encontrado em tumores intestinais. 
Noções Básicas de USG de Abdome 
A USG abdominal é muito utilizada no dia a dia clínico e é de fundamental importância que 
conheçamos ao menos as noções mais básicas das vísceras nesse modelo de estudo 
radiológico. Falarei superficialmente das principais vísceras e seus aspectos ultrassonográficos. 
 Fígado 
Existem vários cortes pelos quais podemos estudar o fígado. Estarei mostrando alguns deles 
com a respectiva correlação anatômica com a imagem. 
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Uma das correlações ultrassonográficasmais importantes no ultrassom hepático é a relação do 
fígado com o rim direito. Observe com clareza a posição do transdutor e tente correlacionar 
com o corte no nível do fígado e rim direito. 
 
Perceba que nesse outro corte o transdutor é reposicionado para avaliação de outras 
estruturas hepáticas, inclusive vasos. 
 
Observe como o transdutor “afunda” na pele e notamos a borda hepática (perceba o traço 
hiperecogênico que corresponde ao diafragma). 
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Já se alteramos o transdutor novamente e queremos dar noção de profundidade. Perceba que 
esse tipo de corte faz com que observemos outras estruturas em nível de profundidade. 
 Baço 
O baço é uma víscera localizada do lado esquerdo do abdome (em condições normais) e 
devemos ter noções anatômicas locais e do posicionamento do transdutor, assim como 
tivemos com o fígado. 
 
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Repare a seguir as principais medições que podemos realizar para avaliar o baço. 
 
 
 
Devemos ressaltar também uma importante correlação anatômica com o rim esquerdo. 
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Obs: Por que eu mencionei as correlações anatômicas do fígado e do baço com os rins? 
Simples. Em situações de trama é possível que tenhamos líquido próximo dessas regiões. 
Tanto na interface hepatorrenal (espaço de Morrison) quanto na interface esplenorenal. 
Observe um exemplo abaixo: 
 
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As imagens à esquerda estão normais e as imagens à direita estão com achados patológicos de 
líquido nas interfaces hepatorrenal e esplenorenal. 
 Vesícula Biliar 
A vesícula biliar é um órgão oval, alongado, que possui 3 partes: fundo, corpo e colo. Localiza-
se na parte anterior da face visceral do fígado, imediatamente adjacente a fissura interlobar. 
Está relacionada posteriormente com o duodeno, e anteriormente com o fígado e peritônio. 
Podemos visualizar, principalmente, cortes transversais e longitudinais (respectivamente 
observados abaixo). Devemos observar também a presença de conteúdo hipoecóico 
(anecoico) no interior da vesícula (sinal de normalidade). 
 
 Pâncreas 
Precisamos compreender que o pâncreas mantém muitas relações anatômicas e muitas vezes 
podemos nos confundir ao tentar visualizar o mesmo em um exame ultrassonográfico. Divide-
se em cabeça, colo, corpo, cauda e processo uncinado. Localiza-se transverso e 
retroperitonealmente, posterior ao estômago, anterior os grandes vasos, à esquerda do 
duodeno e à direita do baço. Possui um ducto pancreático principal que se inicia na cauda e 
termina na papila duodenal maior, após a junção com o ducto colédoco. Observe a posição do 
transdutor e o aspecto fisiológico do pâncreas. 
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Já se alteramos a posição do transdutor podemos isolar mais uma determinada região 
pancreática para avaliarmos melhor as estruturas anatômicas. 
 
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 Rins 
Para analisarmos os rins precisaremos fazer uso das correlações anatômicas que eles possuem 
com outras vísceras (fígado e baço). Normalmente o exame ocorre em decúbito lateral, mas 
outros cortes podem ser feitos em outros decúbitos. Ao analisarmos o rim direito é possível 
observarmos o fígado conforme mostra a imagem abaixo 
 
Observe que temos, apontado pelas cabeças de seta o espaço hepatorrenal, que é muito 
importante. Muitas lesões traumáticas costumam apresentar líquido nessa interface. Já 
apontado pela seta vemos o diafragma e temos também o espaço pleural marcado pelas letras 
PI. 
Já ao analisarmos o rim esquerdo é possível percebermos que o baço mantém correlações 
anatômicas importantes com o respectivo rim e, assim como na interface hepatorrenal, há a 
possibilidade de verificarmos a integridade do espaço esplenorenal (apontado pelas cabeças 
de seta). 
 
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Outro detalhe bastante importante é verificarmos como estão as medições renais, 
especialmente do córtex renal, devido à possibilidade de termos patologias atróficas e 
insuficiências renais. Devemos observar bem os cálices renais e nos atentar caso tenhamos 
dilatações nessas estruturas. 
 
Observe, à esquerda, um rim normal. Podemos verificar que não temos dilatações no sistema 
calicial. Já à direita temos um rim com hidronefrose (dilatação da pelve renal). 
Fases do Contraste na TC de Abdome 
É de extrema importância conhecer as principais fases que um exame contrastado de abdome 
possui. Cada fase tem sua devida importância e nos auxilia na detecção de alguma patologia. 
Quais são essas fases? 
São 4 principais fases: Fase sem contraste, Fase arterial, Fase portal e Fase tardia. Cada uma 
dessas fases tem sua respectiva função e devemos levar isso sempre em conta. Ao pegarmos 
os filmes radiológicos de um exame de abdome, iremos nos deparar com várias imagens e 
várias fases do contraste. Para não ficarmos perdidos separei como podemos, de forma 
sucinta, reconhecer cada uma delas. 
Obs: É importante ressaltar que nem sempre conseguimos a aquisição das imagens de uma 
fase no exato momento em que ela começa. Algumas vezes temos contraste nas artérias (fase 
arterial), mas dependendo do momento em que a imagem foi adquirida podemos ter 
resquícios de contraste em outras regiões. Alguns radiologistas seguem protocolos dos seus 
serviços para tentar driblar esse tipo de situação, mas não é nosso foco aqui. 
 A fase sem contraste pode ser reconhecida ao verificarmos que as tonalidades de tons 
de cinza das vísceras abdominais encontram-se semelhantes. Observamos que não há 
densificação de estruturas (obviamente iremos descartar uma possível densificação 
intestinal, pois em alguns exames utilizamos contraste oral juntamente com o venoso) 
ou qualquer realce pelo contraste. 
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 A fase arterial é a fase que ocorre após a injeção do contraste, que leva alguns 
segundos. Nessa fase o contraste se concentra principalmente nas artérias. Há, no 
entanto, algumas recomendações e dicas para que você não confunda essa fase com 
as outras. Se você se lembrar do baço tigroide da nossa aula de radiologia fisiológica, 
irá facilmente reconhece-lo na fase arterial. Outro detalhe é que na fase arterial a 
aorta se mostrará com bastante contraste, bem como o córtex renal tenderá a realçar 
bastante. Resumindo, temos: contraste principalmente na região arterial, 
especialmente aorta e ramos, contraste no córtex renal e o aspecto de baço tigroide. 
 
 
 A fase portal (chamada de venosa por algumas literaturas) vem a seguir e alguns 
detalhes precisam ser observados. O baço tende a ficar com a densidade homogênea 
(e não mais com o aspecto tigroide da fase arterial), o parênquima hepático tenderá a 
realçar um pouco mais (junto com os componentes portais) e o córtex renal agora 
ficará mais isodenso. É possível observar que a medula renal ficará com um aspecto 
mais hiperdenso (se compararmos com o córtex). Um detalhe importante a ser dito 
sobre essa fase é que a fase de nefrograma ocorrerá um pouco após a fase portal e 
pode ser utilizada para estudos renais. Observe na primeira imagem, marcado pelas 
setas, os componentes portais e a medula renal mais realçada (e note que o córtex já 
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se encontra mais isodenso). Na segunda imagem conseguimos visualizar melhor essa 
diferença de densificação da medula em relação ao córtex. 
 
 A fase tardia ocorre quando nós já temos uma fase de homogeneização dos 
componentes abdominais e pouquíssimo contraste circulante. O meio de contraste 
escolhido é então excretado pelo sistema coletor e vai encher a bexiga, densificando-a. 
É bastante comum para os iniciantes confundirem contraste no sistema coletor com 
cálculos renais. Tome bastante cuidado. Se há a dúvida quanto à possibilidade de um 
cálculo, veja a fase pré-contraste. Essa fase também pode ser utilizadapara ver falhas 
de enchimento do sistema coletor, lesões traumáticas, duplicações ureterais e 
patologias que envolvam fluxo ou o trato genitourinário como um todo. 
 
Se formos colocar cada fase lado a lado, teríamos algo compatível com essas quatro imagens 
(em sequência) a seguir: 
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Se pudéssemos representar as fases do contraste através das imagens de um atlas teríamos a 
seguinte coisa: 
 
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As imagens estão na seguinte ordem: sem contraste, fase arterial precoce, fase arterial tardia, 
fase portal, fase nefrográfica e fase tardia. Perceba que eu não dividi a fase arterial precoce da 
fase arterial tardia e muito menos explorei muito a fase nefrográfica com vocês, generalistas, e 
isso tem uma razão muito simples: vocês não irão seguir protocolos de aplicação de contraste 
para analisar determinada doença. O objetivo aqui é auxiliar você a compreender o principal 
sobre a radiologia, não formar radiologistas. 
Perceba como o contraste vai seguindo seu caminho até as estruturas do abdome. A fase 
arterial precoce nos auxilia quando queremos estudar especificamente os vasos e temos 
pouco tempo para adquirir as imagens após a administração do contraste. Quando esse ínfimo 
tempo acaba e o contraste já percorreu o trajeto arterial e foi de encontro às demais 
estruturas perceberemos o realce das vísceras (baço e córtex renal especialmente). Conforme 
um pouco mais de tempo vai se passando temos a fase portal. A fase portal nos dará uma 
excelente noção a nível hepático, mas também temos algumas vísceras apresentando 
homogeneização do contraste e outras terminando de realçar algumas regiões (podemos 
inclusive citar o início do realce da medula renal). A fase nefrográfica irá priorizar os rins e 
veremos algumas lesões (pielonefrite com nefrograma estriado, por exemplo, ou tumores 
renais) e posteriormente teremos a fase tardia ou de excreção, onde teremos o contraste 
passando finalmente pelo sistema coletor e indo em direção à bexiga, onde é possível avaliar 
falhas de enchimento, estenoses, bloqueios ou até mesmo extravasamento de contrate do 
sistema coletor. É válido ressaltar que podemos ter realce de lesões fibróticas ou tumores de 
vias biliares (como o colangiocarcinoma, que possui tecido fibrótico intralesional). Para 
finalizar, tenham em mente: as 4 principais fases são: sem contraste, arterial, portal e tardia. 
Existem subfases dentro dessas 4 principais fases e subdivisões dessas fases (fases precoces e 
tardias), mas sempre tenham em mente as 4 principais para não comerem mosca quando 
necessitarem por em prática esse conhecimento. 
Principais Exames Utilizados na Radiologia de Abdome 
Obviamente que podemos ressaltar o raio x, a tomografia e a ressonância. Isso não é novidade 
e todos sabem, mas e quanto a alguns exames especiais? 
 
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Podemos ter exames contrastados para o trato gastrointestinal (Esofagograma, Enema opaco, 
Trânsito intestinal, Estudo Esôfago-Estômago-Duodeno ou EED) e para o trato genitourinário 
(Urografia excretora, Histerosalpingografia, Uretrocistografia, etc).