Doença do refluxo gastroesofágico

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Doença do refluxo gastroesofágico 
 
 O refluxo gastroesofágico é o retorno do 
conteúdo gástrico por meio do esfíncter 
esofagiano inferior (EEI). Pode ser 
fisiológico, tipicamente assintomático, casual 
e de curta duração. 
 A doença do refluxo gastroesofágico é 
caracterizada por um refluxo interprandial 
recorrente, de longa duração, com sintomas 
(pirose e regurgitação, que resultam da 
agressão à mucosa esofágica promovida pelo 
material refluído. 
 
 
 
Epidemiologia 
 Doença mais comum do trato gastrointestinal 
alto no ocidente. Pode aparecer em qualquer 
faixa etária (inclusive crianças), mas a 
prevalência aumenta com a idade. 
 Sem diferença entre os sexos. 
 Mais frequente e intenso em obesos (IMC é 
fator de risco independente para DRGE) e 
durante a gestação (progesterona relaxa o EEI 
+ aumento da pressão intra-abdominal pelo 
útero gravídico). 
 
 
 A esofagite erosiva relacionada à DRGE é um 
importante fator de risco para adenocarcinoma 
de esôfago. Em alguns pacientes, a cicatrização 
das erosões se dá por meio de metaplasia 
intestinal = o epitélio estratificado do 
esôfago é substituído pelo epitélio colunar do 
estômago, que tem maior resistência ao pH ácido 
(se presente no 1/3 distal do esôfago, chama-se 
de Esôfago de Barrett). 
 
O epitélio metaplásico de EB é mais propenso a 
fazer displasia, o que pode ter como 
consequência uma transformação neoplásica 
maligna. 
 
 
 
 
 Quando o H. pylori coloniza o corpo 
gástrico, a inflamação provoca atrofia das 
células parietais (que produzem gastrina), o 
que culminará em uma hipossecreção de ácido - 
isso predispõe a gastrite atrófica, metaplasia 
intestinal e câncer gástrico. Quando o H. pylori 
coloniza o antro, afeta as células secretoras 
de somatostatina. Com a secreção baixa de 
somatostatina, predomina a acidez gástrica 
aumentada – isso predispõe a formação de úlcera 
péptica. 
 
Patogênese 
3 mecanismos que geram refluxo: 
1. Relaxamentos transitórios do EEI não 
relacionados à deglutição (70% dos casos). 
Acredita-se que sejam causados por um reflexo 
vagovagal anômalo. Ao contrário do 
relaxamento da deglutição, esses são mais 
duradouros e não seguidos de peristalse 
esofagiana eficaz. 
2. Hipotonia verdadeira do EEI. Na maioria das 
vezes, nenhuma etiologia é identificada, mas 
pode ocorrer em pacientes com esclerose 
sistêmica, lesão cirúrgica do EEI, tabagismo, 
drogas miorrelaxantes e na gestação. A 
própria esofagite erosiva reduz o tônus do 
EEI. 
3. Desestruturação anatômica da junção 
esofagogástrica (hérnia de hiato). O EEI não 
vai mais ter ajuda da musculatura 
diafragmática como reforço mecânico à sua 
função de barreira (passa a se localizar 
dentro da cavidade torácica). 
 
 
 
A hérnia de hiato nem sempre se acompanha de 
DRGE, logo, seu encontro não deve levar a um 
diagnóstico automático de DRGE. 
 
Manifestações clínicas 
 Pirose (queimação retroesternal): principal 
sintoma, ocorre nas primeiras 3 horas após 
as refeições e ao deitar. Azia é queimação 
epigástrica. Pode ou não ser acompanhada de 
regurgitação (percepção de um fluido salgado 
ou ácido na boca). 
 Disfagia: sugere ocorrência de preocupações 
como estenose péptica ou adenocarcinoma, mas 
pode ser resultado do edema inflamatório ou 
de um distúrbio motor. 
 Dor precordial: menos frequente e 
indistinguível da dor coronariana. 
 
 
 
Sintomas típicos de DRGE: pirose + 
regurgitação. Típico, aqui, significa 
esofagiano. 
Sintoma atípicos (extraesofagianos): 
 Boca: halitose, erosão do esmalte dentário. 
 Faringe: faringite, globus faríngeo. 
 Laringe: rouquidão, granuloma de corda vocal. 
 Cavidade nasal: sinusite crônica, otite 
média. 
 Árvore traqueobrônquica: tosse crônica, 
broncoespasmo, pneumonite aspirativa. 
 
Diagnósticos diferenciais de DRGE 
Esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida) 
Esofagite eosinofílica 
Dispepsia não ulcerosa 
Úlcera péptica gastroduodenal 
Doença do trato biliar 
Distúrbios motores do esôfago 
Doença coronariana 
Todas essas condições podem coexistir com DRGE. 
A ausência de resposta ao tratamento é um 
indicativo de necessidade de realizar exames 
complementares. 
 
Diagnóstico 
PROVA TERAPÊUTICA 
Principal teste confirmatório. Feito com 
inibidor da bomba de prótons em dose plena + 
medidas comportamentais. 
 Dose plena por 4-8 semanas. 
 Redução sintomática > 50% após 1-2 semanas 
de uso de IBP confirma diagnóstico. 
 Se persistência dos sintomas após o teste, 
deve ser feita endoscopia digestiva alta/ 
 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 
Quando a EDA deve ser feita? 
 Idade > 40 anos. 
 Sintomas > 2x por semana, > 4 a 8 semanas. 
 Manifestações atípicas. 
 Presença de sinais de alarme: disfagia, 
emagrecimento, odinofagia, sangramento 
gastrointestinal e anemia. 
 História prolongada de pirose (> 5 anos): 
risco aumentado de esôfago de Barrett. 
 História familiar de câncer. 
 Sintomas intensos ou noturnos. 
 Principal finalidade é encontrar 
complicações da DRGE, como a esofagite, 
estenose péptica, esôfago de Barrett e 
adenocarcinoma. 
Esofagite de refluxo: alterações inflamatórias 
na mucosa esofagiana. Nem sempre é relacionada 
com manifestações clínicas. Na vigência de 
esofagite de refluxo, são coletadas biópsias na 
EDA. A alteração histopatológica mais precoce é 
o aumento do espaço intercelular no epitélio 
estratificado (o ácido penetra entre as 
células). É necessário fazer Bx para 
diagnosticar EB e pesquisar neoplasia. 
EDA normal não descarta DRGE. 
 
 
PHMETRIA DE 24 HORAS 
 Método padrão-ouro para confirmação de 
DRGE. Indicações: 
 Sintomas refratários ao tratamento clínico. 
 Avaliação de sintomas atípicos. 
 Documentação da real existência de DRGE antes 
de uma cirurgia antirrefluxo. 
 Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos 
após a cirurgia antirrefluxo. 
Impedanciometria: detecta a ocorrência de 
refluxo independente do pH do material 
refluído. Pode ser combinada com a pHmetria. Em 
alguns pacientes, o refluxo pode não ser de 
conteúdo ácido, mas sim de bile e suco 
pancreático (logo, eles não vão ter melhora com 
os IBPs). 
 
 
 
ESOFAGOMANOMETRIA 
 Não diagnostica DRGE, mas auxilia no 
planejamento cirúrgico, ajudando a selecionar 
qual o tipo de fundoplicatura mais adequado. 
Utiliza um cateter que mede a pressão em 
diversos pontos ao longo do órgão e também mede 
diretamente o tônus do EEI. 
 
 
 
ESOFAGOGRAFIA BARITADA 
 Sua principal indicação é caracterização 
das hérnias de hiato. Pode ser solicitada 
também em pacientes que apresentam disfagia (em 
que a EDA não pode ser feita no momento). Pode 
diagnosticar estenose péptica também. 
Estenose péptica: aparece como um afilamento 
progressivo. 
Adenocarcinoma: demonstra uma súbita redução do 
lúmen (sinal do degrau de escada). 
 
Complicações 
ESTENOSE PÉPTICA DO ESÔFAGO 
 Ocorre em 5% dos pacientes com esofagite 
erosiva, por conta de uma cicatrização 
intensamente fibrótica das lesões. Inicia no 
terço inferior do esôfago, assumindo um padrão 
ascendente com o passar dos anos. A disfagia é 
INSIDIOSA, precedida em anos por sintomas como 
pirose. Depois que a estenose se instala, a 
pirose diminui ou desaparece, pois forma-se uma 
barreira anti-refluxo. 
Tratamento: dilatação endoscópica por balão. Se 
a estenose se refaz logo após o tratamento, pode 
ser feita injeção endoscópica de 
glicocorticoide. Deve ser mantido IBP por longo 
prazo. É raro fazer correção cirúrgica da 
estenose (esofagectomia). A cirurgia 
antirrefluxo pode ser considerada porque, 
depois que faz a dilatação endoscópica, o EEI 
fica hipotônico. 
 
ÚLCERA ESOFÁGICA 
 Os pacientes se queixam de odinofagia e têm 
hemorragia digestiva oculta (anemia 
ferropriva). Mais comumente, as úlceras se 
localizam no epitélio metaplásico (1/3 distal 
do esôfago). 
Diagnóstico diferencial de úlceras por DRGE: Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) 
também faz úlceras no esôfago, estômago e 
duodeno. 
 Úlceras induzidas por comprimidos: costumam 
ser mais na altura da carina, onde o esôfago 
é mais estreito. 
 
ASMA RELACIONADA À DRGE 
 O refluxo pode ser a única causa para o 
broncoespasmo ou a DRGE exacerba a asma pré-
existente. 
 
 
 
ESÔFAGO DE BARRETT 
 Representa uma lesão precursora de 
adenocarcinoma de esôfago. 
 Mais comum em homens brancos. 
 45-60 anos. 
 Obesidade é um fator de risco independente 
para EB. 
 Fatores de proteção: consumo de vinho tinto, 
infecção crônica por H. pylori e raça negra. 
 Na EDA, aparece com línguas de coloração 
vermelho-salmão. A terapia intervencionista só 
é indicada se houver displasia na biópsia. Todos 
os portadores de EB devem receber IBPs, 
independente da presença de displasia. 
 
 
 
Tratamento 
 
 
 
BLOQUEADORES H2 
 Bloqueiam os receptores H2 de histamina nas 
células parietais gástrica, inibindo a secreção 
ácida. São menos eficazes que os IBPs e não 
devem ser prescritos se o paciente tiver 
complicações da DRGE. Devem ser tomados 2x por 
dia. 
 
 INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS 
 Bloqueiam a via final para a secreção de 
ácido pelas células parietais do estômago 
(H+/K+ATPase). 
 Droga de escolha quando o paciente é muito 
sintomático e quando apresenta complicações 
da DRGE. 
 Dose padrão: 1x ao dia, 30 min antes do café 
da manhã. Omeprazol é o mais barato, mas tem 
mais interações. O tempo mínimo de duração é 
de 6 semanas. Pode ser feito + 12 semanas com 
dose dobrada. 
 Efeitos adversos: cefaleia, diarreia e dor 
abdominal. Crônicos: enterocolite infecciosa 
(Clostridium difficile), maior risco de 
pneumonia, má absorção intestinal de ferro, 
magnésio e vitamina B12 (anemia 
megaloblástica e/ou ferropriva). Usuários 
crônicos de IBP podem desenvolver pólipos 
gástricos fúndicos (não se sabe se predispõem 
a câncer) por conta da hipergastrinemia 
(provocada pela hipocloridria gerada pelos 
IBPs). 
 
 
 
ANTIÁCIDOS 
 Hidróxido de alumínio e/ou magnésio. 
 Não são úteis no tratamento prolongado da 
DRGE. 
 Curta duração do efeito (cerca de 2h). 
 Evitar formulações com magnésio em pacientes 
com doença renal crônica. 
 
CIRURGIA ANTIRREFLUXO 
FUNDOPLICATURA 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alguns autores recomendam a 
fundoplicatura na vigência de 
complicações da DRGE (esofagite, 
úlceras esofágicas, estenose 
péptica e esôfago de Barrett). O 
refluxo deve ser documentado por 
uma pHmetria de 24h. 
 Portadores de obesidade 
mórbida devem ser 
prioritariamente submetidos à 
cirurgia bariátrica e não a um 
procedimento antirrefluxo. 
*A fundoplicatura completa 
(360º) é a fundoplicatura à 
Nissen. 
 
	Doença do refluxo gastroesofágico