Hemorragia Pós Parto e Complicações Obstétricas

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Hemorragia Pós Parto 
Fisiologia 
Alterações gestacionais que incluem aumento de 40% do volume plasmático e 25% dos glóbulos 
vermelhos ocorrem em antecipação à perda sanguínea. 
Com a separação da placenta, a hemostasia do sítio placentário se processa por meio de 
vasoespaso local e formação de trombo nos vasos uterinos, além da hemostasia que é feita por 
contração e retração do miométrio, que comprime um grande número de vasos. 
Definição 
É definida e diagnosticada clinicamente 
como sangramento excessivo que torna a 
paciente sintomática (visão turva, vertigem, 
síncope) e/ou em sinais de hipovolemia 
(hipotensão, taquicardia ou oligúria). 
Outra definição proposta é perda sanguínea 
> 500mL após o parto e > 1000mL após a 
cesárea. Não é muito utilizada, porque pode 
haver uma subestimação do valor. 
Outra clássica definição é de queda maior 
que 10% do hematócrito entre a admissão da 
gestante e o período pós-parto. Não é muito utilizada porque a queda no hematócrito pode ser muito 
posterior a emergência. 
Recentemente, um grupo de especialistas definiu como sangramento > 1000mL nas primeiras 24 
horas após o parto que persiste apesar das medidas iniciais de correção, que incluem drogas 
isotônicas e massagem uterina. 
Pode ser primária, quando ocorre nas primeiras 24 horas após o parto ou secundária quando >24 
horas até 12 semanas após o parto. 
Incidência 
 É diagnosticada em 4 a 8% de todos os partos vaginais. 
 Se utilizar a definição do hematócrito, pode representar 3,9% dos casos. 
Isabela Terra Raupp 
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 Nas cesáreas, estima-se que 6% dos casos, nas primeiras 24 horas, evoluam com 
hemorragia pós-parto. 
 60% das mortes maternas ocorrem no pós parto e 45% desses incidem nas primeiras 24h. 
 É responsável por 25% das mortes maternas no planeta. 
 O risco de óbito materno depende não somente da quantidade de sangue perdido, mas 
também do estado prévio de saúde da mulher. 
Fatores de risco 
 Multiparidade 
 Placenta anômala 
 Trabalho de parto prolongado 
 Gestante com hipovolemia e anemia. 
 Infiltração hematomiometral 
 Placenta retida 
 Sobredistensão uterina 
 Cesariana prévia e atual 
 Parto instrumentado 
 Episiotomia 
 Curetagem Uterina pós-parto 
 Tempo prolongado do terceiro período 
 Corioamnionite 
 Uso de ocitocina no primeiro período 
 Uso de uteroinibidores 
 Atonia uterina prévia 
 Plaquetopenia ou hipofibrinogenemia 
 Pré-eclâmpsia 
 Descolamento prematuro de placenta 
 Embolia amniótica 
 Anestesia condutiva 
 Obesidade 
 Alta prematuridade 
 Parto rápido. 
 Defeito de fatores de coagulação. 
 
Etiologia 
 
 Atonia uterina 
 Lacerações do períneo, da vagina ou 
do colo uterino 
 Coagulopatia dilucional (placenta 
prévia) ou de consumo (descolamento 
prematuro de placenta, sepse, embolia 
amniótica) 
 Retenção placentária ou acretismo 
placentário 
 Inversão uterina, rotura uterina 
 Deiscência de cicatriz de histerotomia 
P
ri
n
c
ip
a
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 c
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u
s
a
s
Atonia uterina
Retenção de fragmentos 
placentários
Laceração no canal de 
parto
4 T
Tônus
Tecido
Trombina
Trauma
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 Laceração de histerotomia com 
acometimento de vasos uterinos 
 Hemostasia inadequada 
 
Diagnóstico 
Em geral é obvio, exceto pelos casos de acúmulo de sangue na cavidade uterina ou alguns 
eventos de rotura uterina com hemorragia intraperitoneal. 
Deve-se seguir os seguintes passos para o exame, avaliando os 4 Ts: 
1) Esvaziar a bexiga e realizar toque vaginal 
bimanual, pensando em atonia → útero 
amolecido e pouco contraído sugere 
atonia. Se há persistência de 
sangramento e o útero se encontra 
contraído, outros fatores devem ser 
considerados. 
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2) Descartar lacerações pelo exame minucioso do canal de parto 
3) Hematomas do trato genital devem ser avaliados → são acompanhados de pressão pélvica 
ou retal e dor. 
4) Avaliar retenção de fragmentos placentários → dequitação espontânea, inspeção da 
placenta com aparente integridade dos cotilédones e ausência de cirurgia uterina tornam o 
diagnóstico menos provável. É auxiliado por US uterina. 
5) Se suspeita de alterações na coagulação, por antecedente pessoal ou familiar ou pelo 
quadro clínico, considerar: HELLP, DPP, óbito fetal, sepse e embolia amniótica. Deve-se pedir 
hemograma com plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativafa, 
fibrinogênio, produtos da degradação de fibrina e tipo sanguíneo. 
 
 
Recorrência e prevenção 
Recorrência de 15% em gravidez subsequente. 
Conduta ativa do terceiro período do parto: clampeamento umbilical precoce, massagem 
uterina, tração controlada do cordão umbilical e administração de agente uterotônico. 
 
Conduta 
Trabalho em equipe: obstetra, enfermeiros, anestesista, hematologista e banco de sangue. 
Porque diminuir o risco de coagulopatia dilucional, histerectomia, morbidade e mortalidade 
materna, pensar no que repor em caso de hemorragia maior e choque. 
 
1. Esvaziamento da bexiga por cateterismo. 
2. Massagem em fundo uterino: O útero deve ser elevado e massageado, para estirar as 
artérias uterinas, levando a compressão, enquanto o miométrio é estimulado a contrair. 
3. Acesso venoso calibroso para administração de líquidos, sangue e medicações. 
4. Administração de drogas uterotônicas: 
a. Ocitocina: 10 a 40 UI em 1000mL de solução salina intravenosa contínua, porque 
estimula contrações na porção superior do corpo uterino. 
b. Metilergometrina:0,2 mg IM a cada 2 ou 4 h, provoca contrações em 2 a 5 minutos. 
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c. Misoprostol (Prostaglandia E1) 800 a 1000 μg via retal, 200 μg VO + 400 μg sublingual 
+ 400 μg via retal. O tempo médio de resposta é 1,4 minutos. Pode fazer febre. 
5. Infusão de grandes volumes de cristaloides para prevenir hipotensão. 
6. Transfusão de hemoderivados de acordo com a necessidade, para manter a perfusão tecidual 
adequada e boa troca de oxigênio. 
No caso de as medidas iniciais não controlarem a hemorragia, pode-se fazer as manobras: 
1. Compressão uterina bimanual (Manobra de Hamilton): uma 
das mãos fixa o útero enquanto a outra é posicionada fechada 
pelo canal vaginal, anterior ao colo uterino, comprimindo as 
paredes uterinas. 
 
 
2. Reparo de lacerações: categute simples 0 ou 2-0, com sutura 
contínua ou em pontos sepatados, com colocação de tampão 
vaginal com nitrofurazona ou vaselina. 
3. Curetagem e/ou curetagem uterina: retira qualquer fragmento 
placentário retido, deve-se fazer exploração uterina em busca de 
soluções de continuidade que sugiram rotura uterina. 
 
4. Tamponamento uterino: 
Colocação de tampão (compressa ou 
gaze) em toda a cavidade uterina com 
monitorização da hemoglobina e débito 
urinário, com anterior administração de 
antibióticos de largo espectro e manter 
no tempo em que o tampão estiver na 
cavidade uterina. Também pode se 
utilizar a sonda de Foley, o balão de 
Sengstaken-Blakemore ou balão de 
Bakri. 
 
 
5. Embolização arterial: Alternativa 
efetiva à cirurgia para controle da 
hemorragia uterina se a paciente estiver 
estável. Deve utilizar anbioticos de largo espectro por via intravenosa. Precisa ser guidão por 
angiografia diagnóstica para localização do sangramento. 
6. Laparotomia: incisão mediana infraumbilical, com melhor exposição do campo cirúrgico, com 
injeção intramiometral de 
ocitocina ou metilergometrina 
com tentativa de reverter a 
atonia. Se um pequeno vaso for 
o motivo do sangramento, deve-
se clampea-lo. 
7. Ligadura das artérias 
uterinas: melhor acesso, é mais 
eficaz. Deve-se usar categute 
cromado 0 ou Vycryl 0 de cada 
lado da margem lateral do 
segmento inferior do útero, 
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retornando lateralmente pelo ligamento largo e passando rente aos vasos uterinos. Pode ser 
necessário ligar os vasos uterovarianostambém. 
8. Suturas de B-Lynch: Comprime o útero, com resultado semelhante ao obtido por 
compressão bimanual. Não deve ser usado em casos de acretismo e não protege de 
hemorragia futura. Uma agulha grande de categute cromado 2 é usada para entrar e sair 
lateralmente na face anterior do segmento inferior do útero. 
 
 
9. Ligadura das artérias ilíacas internas: usada especialmente em caso de útero grande, 
incisão transversa pequena, pelve com grande quantidade de sangue e obstetra pouco 
habituado à exploração do espaço retroperitoneal. 
10. Histerectomia. 
11. Fator VII ativado recombinante: Pode ser usado se causada por atonia uterina. Tem custo 
elevado e pode causar tromboembolismo. 
Atonia uterina: 
 Representa 80% dos casos. 
 Faz parte do componente do tônus. 
 Fisiopatologia: O fluxo sanguíneo médio 
durante o parto é de 600mL/min o miométrio é 
incapaz de contrair efetivamente, não há 
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constrição das artérias espiraladas do útero, havendo sangramento profuso pela decídua, o 
que leva ao choque hipovolêmico. 
 Fatores de risco: segundo período do parto prolongado, parto instrumentado, 
sobredistensão uterina (macrossomia, gestação múltipla, polidrâmnio), uso de medicações 
(tocolíticos e anestésicos halogenados) e corioamnionite. 
 Diagnóstico e conduta: 
1- Esvaziamento vesical (bexiga): avaliar débito urinário, hiperdistensão vesical dificulta a 
involução uterina. 
2- Massagem uterina 
3- Primeiro medicamento é a ocitocina de maneira endovenosa (junto com a ocitocina deve 
se administrar o ácido tranexâmico 1 grama em 10 minutos), ou metilergonovina 0,2 mg 
IM (evitar em hipertensos-risco de AVC), e/ou misoprostol 200– 1000 microgramas via 
retal. 
4- Reposição de solução salina e sangue conforme necessidade. 
5- Tamponamento uterino (manter 24 hs) sob ATB – compressão dos vasos que estão 
sangrando, onde houve descolamento da placenta ou sonda de foley, por 24 h. 
6- Histerectomia. 
 
 Prevenção: O uso 
rotineiro de ocitocina (10 U IM) 
após o desprendimento do 
ombro anterior ou após o 
nascimento do feto, tem sido 
um método eficaz na 
prevenção da hemorragia pós-
parto. Misoprostol também é 
eficaz. 
 
 
 
 
Inversão uterina 
Ocorre quando o fundo uterino se move para o interior da cavidade endometrial. 
Pode ser incompleta (fundo se projeta para dentro da cavidade uterina), completa (fundo invertido 
ultrapassa o orifício externo do colo uterino) ou prolapsada (corpo uterino ultrapassa o introito 
vaginal). 
Causa pouco comum de hemorragia pós-parto. 
Ocorre geralmente devido a multiparidade, acretismo placentário, tração excessiva do cordão 
umbilical, cordão curto, uso prolongado de ocitocina ou sulfato de magnésio, primiparidade, 
anomalias uterinas, remoção manual da placenta. 
Pode causar choque hipovolêmico e neurogênico pela perda de sangue e dor intensa. 
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 Tratamento é a utilização de uterolitico seguida de realização da manobra de Taxes sob anestesia 
ou miorrelaxante ou laparotomia (procedimento de Huntington). Manter ocitócitos após a reposição 
uterina e sangue se necessário. 
 
Ruptura uterina 
Quando se detecta a ruptura uterina deve ser realizada a laparotomia, podendo realizar a simples 
rafia do útero ou a histerectomia subtotal ou total. 
Laceração de trajeto 
Devido principalmente a fetos macrossômicos, uso de fórcipe, manobras 
intempestivas e partos rápidos. O tratamento é a sutura das lacerações e 
tamponamento local que deve ser retirado 3 a 6 h após. 
 
Hematoma perineal 
 É de instalação rápida, deve ser drenado e identificar o vaso sangrante, 
em casos mais extensos manter dreno de Penrose. 
 
 
 
 
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Retenção placentária e placentação anômala 
Considera-se retenção placentária quando a dequitação ultrapassa 
30 minutos, em casos de hemorragia intensa faz-se a extração 
manual. 
Após a extração placentária faz-se uma curagem e após curetagem. 
Se a extração manual não for possível faz-se a laparotomia e 
histerectomia principalmente nos casos de placenta percreta. 
Placenta percreta onde não há plano de clivagem e ela invadiu 
esse útero ou increta que invadiu a musculatura. A placenta não 
dectou. É diferente dos restos placentários que vem depois. 
 
Retenção de restos placentários: 
Existência de cotilédones da placenta dentro do útero. 
Causa mais tardia de hemorragia pós-parto, seu diagnóstico é dado pelo exame cuidadoso da 
porção dequitada e pela constatação de ausência parcial ou total de um ou mais cotilédones. 
Pode ser dado pela ultrassonografia, mas ás vezes este confunde restos com lóquios. Na verdade 
tem pouca utilidade, porque não é capaz de diferenciar tecido placentário de coágulos intrauterinos. 
 Realiza-se a curetagem uterina, lembrar da associação com endometrite e iniciar antibióticos no 
mínimo 30 minutos antes. 
 
 
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 Hipovolemia sem coagulopatia : 
 Restaurar volume com soluções cristalóides (SF 0,9% ou RL) ou colóides (albumina a 
5%), transfundir CHAD se anemia e necessidade de melhorar o transporte de O2. 
 CIVD: 
O manejo depende do tratamento precoce e correto da doença que iniciou o distúrbio 
de coagulação. Deve-se manter a PA e funções vitais. Combate-se com transfusão 
de plasma fresco congelado ou crioprecipitado e concentrado de plaquetas. 
 Síndrome HELLP: 
Transfundir plasma fresco congelado quando TP e KTTP prolongados ou 
sangramento anormal. Repor plaquetas se abaixo de 30000/mm3. 
 Fígado gorduroso agudo da gestação: 
Queda de fibrinogênio e risco de CIVD. Transfusão de plasma fresco congelado. 
Mortalidade materna de 80%. 
 Descolamento prematuro de placenta: 
 Se sinais de coagulopatia, transfundir 8 a 10 unidades de crioprecipitado. Se TP e 
KTTP prolongados, infundir plasma fresco congelado e se plaquetas abaixo de 30000 
transfundir concentrado de plaquetas. 
 Síndrome do feto morto retido: 
 Retenção intra-útero do feto e da placenta por mais de 3 a 4 semanas após a morte 
fetal, associa-se algumas vezes a um quadro de coagulopatia de consumo, que evolui 
para diátese hemorrágica e/ou trombose. Monitora-se com provas de coagulação, 
sendo o fibrinogênio o parâmetro mais importante. Se quadro franco de CIVD e em 
trabalho de parto repor fatores de coagulação. Se não estiver em trabalho de parto 
utiliza-se 2500 a 5000UI de heparina a cada 8 ou 12h monitorando o fibrinogênio se 
atingir um nível de 200mg pode-se interromper a gestação. 
 Embolia amniótica: 
Situação dramática na obstetrícia com índices de mortalidade acima de 80%. Dos 
40% das pacientes que sobrevivem aos distúrbios hemodinâmicos iniciais 
desenvolvem coagulopatia. Administra-se CHAD e Plasma fresco congelado. Pode 
ser de grande valia o uso de heparina na ausência de diátese hemorrágica (10000 em 
bolo e após 1000U/h). 
 Anemia Falciforme: 
 Reserva-se a transfusão de sangue quando hemoglobina abaixo de 6g/dl. Nas 
crises falciformes internar a gestante com oxigenioterapia e transfusão sanguínea. 
Indicado o uso de ácido fólico durante a gestação, repor ferro só se ferritina estiver 
abaixo de 12micrograma/l. 
 
 
 
 
 
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Indicações de hemoderivados 
 CHAD: Prepara-se removendo o plasma do sangue total. Tem volume de 300ml. Indicado 
em pacientes anêmicas para melhorar o transporte de oxigênio. Cada unidade de CHAD 
aumenta em 3 a 4% o hematócrito e em 1g/dl a hemoglobina. 
 Concentrado de plaquetas: Está indicada em tratamento de quadros hemorrágicos 
secundários a alterações quantitativas e qualitativas. Cada unidade aumenta em 5000/ul em 
adulto de 70 KG. 
 Plasma fresco congelado: Cada unidade tem um volume de 200-250 ml, contendo todos os 
fatores de coagulação, inclusive os lábeis (Fator V e VIII). Indicado nos quadrosde 
sangramento devido a deficiências nos fatores de coagulação (CIVD, hepatopatias, 
coagulopatias diluicionais e coagulopatias congênitas). Uma unidade aumenta o 
fibrinogênio em 500mg/dl. 
 Crioprecipitado: Contêm fibrinogênio e os fatores VII, XIII e de Von Willebrand, com volume 
de 10 a 15 ml. Indicado na deficiência adquirida (CIVD, feto morto retido, DPP) ou congênita 
de fibrinogênio e na doença de Von Willebrand (mutação do cromossomo 12-cursa com 
perda do FatorVIII e disfunção placentária). 
 Concentrado de fatores de coagulação: Mais importantes os fatores VIII e IX. 
 Sangue total: Raramente indicada.