Semiologia do Tórax Respiratório

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Paulo Tsuyoshi C. Takeda --- Acadêmico de medicina da UNL 
Turma XXXVI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Semiologia do Tórax 
(Respiratório) 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
Linhas Torácicas: 
 
 
 
 
 
Regiões Torácicas: 
 
 
 
 A B C 
1 Supraclavicular Supraescapular Axilar 
2 Clavicular Supraespinhosa Infra-
axilar 
3 Infraclavicular Infraespinhosa 
4 Mamária Interescapulo 
vertebral 
 
5 Inframamária Infraescapular 
6 Supraesternal 
7 Esternal 
Superior 
 
8 Esternal 
Inferior 
 
 
EXAME DAS MAMAS 
Ao começar o exame, adote tom 
tranquilizador e abordagem educada e 
delicada. 
 
Informe à paciente que examinará 
agora suas mamas. Essa pode ser uma 
boa ocasião para perguntar se ela 
percebeu algum nódulo ou outra 
alteração nas mamas, e se realiza o 
autoexame mamário mensal. 
 
Posição da paciente – começa com ela 
sentada em uma mesa e termina com 
ela deitada. 
Posição do examinador – em frente a 
paciente. 
 
O exame inicia-se 
com a paciente 
sentada numa mesa, 
com os braços rentes 
ao tórax, vestida 
apenas com um avental aberto na 
frente, com uma iluminação adequada 
na região. 
 
A inspeção pode ser estática ou 
dinâmica. 
 
 
INSPEÇÃO 
 
Estática 
Analisa: 
 Trofismo 
 As dimensões 
 A forma das mamas, das papilas e 
das aréolas. 
 Se há alterações da superfície 
(depressões, abaulamentos e 
retrações). 
Examinador: 
 Deve sempre estar se movimentando 
diante do paciente. 
 
Dinâmica 
Realizada por meio de 2 manobras: 
1. Levantamento dos braços (para 
aumentar a tensão dos ligamentos 
suspensores). 
2. Contração dos músculos peitorais. 
Essas manobras revelam ou acentuam 
retrações, abaulamentos, tumores, 
alterações papilares e areolares. 
 
Tais alterações ocorrem, em geral, nos 
tumores malignos avançados da mama, 
sendo menos frequentes nos benignos. 
 
Para evidenciar depressões ou 
retrações que poderiam passar 
despercebidas, solicite à paciente que 
coloque as mãos sobre a cabeça. 
 
Em seguida, apoie com força as mãos 
nos quadris, para contrair os músculos 
peitorais. 
 
Se as mamas forem grandes ou 
pendulares, vale a pena pedir à 
paciente para ficar de pé e inclinar-se 
para a frente, apoiada no encosto da 
cadeira. 
 
PALPAÇÃO 
A melhor maneira de se palpar a 
mama é com o tecido mamário 
retificado. A paciente deve ficar em 
decúbito dorsal. 
 
Utilize as polpas do segundo, do 
terceiro e do quarto dedo, mantendo os 
dedos em discreta flexão. É 
importante ser sistemático. 
 
Atualmente, a técnica mais bem 
validada para detectar massas da 
mama é o padrão em faixas verticais. 
 
Palpe em pequenos círculos 
concêntricos em cada ponto 
examinado, se possível aplicando 
compressões suaves, médias e 
intensas. 
 
O exame deve englobar toda a mama, 
inclusive a periferia, a cauda e a axila. 
 
Examine com cuidado o tecido 
mamário, verificando: 
1. Consistência 
2. Dor a palpação 
3. Nódulos 
Avalie e descreva a característica de 
qualquer nódulo encontrado: 
 Localização 
 Tamanho (cm) 
 Formato (redondo, cístico, 
discoide ou de cont. irregular) 
 Consistência (mole, firme, 
dura) 
 Delimitação 
 Dor a palpação 
 Mobilidade 
 
Por fim, palpe os dois 
mamilos, observando 
sua elasticidade. 
Pressione com mais 
firmeza se houver secreção mamilar. 
 
Palpação dos linfonodos 
Em seguida palpam-se os grupos de 
linfonodos, dos quais a rede linfática 
das mamas é tributária. 
 
Para isso, toma-se o braço da paciente 
com a mão homóloga do examinador 
mão direita do examinador/braço 
direito da paciente, que é mantido em 
posição horizontal e apoiado sobre o 
braço do examinador, de modo a 
deixar livre o acesso ao oco axilar. 
 
Palpa-se a axila com a mão oposta, 
aprofundando tanto quanto possível 
à procura de linfonodos 
eventualmente aumentados. 
Procede-se da mesma maneira no 
outro lado. 
 
Em seguida, examinam-se as regiões 
infraclaviculares, as fossas 
supraclaviculares e as regiões laterais 
do pescoço. 
 
EXAME DOS PULMÕES 
Compreende a inspeção, a palpação, a 
percussão e a ausculta. 
 
Paciente: Sentado. 
Examinador: Em pé, sempre se 
movimentando. 
Obs: Se o paciente não puder ficar 
sentado, o exame pode ser feito com o 
paciente em decúbito dorsal. 
 
Inspeção 
 
Estática 
Compreende a forma do tórax, e a 
presença ou não de abaulamentos e 
depressões. 
 
Existem vários tipos de formatos de 
tórax que denotam hipóteses 
sugestivas de várias patologias entre 
as principais temos: 
 
Tórax Plano ou Chato 
 
O tórax chato é mais comum 
nos longilíneos e não tem 
significado patológico. 
 
Tórax em Tonel 
Caracteriza-se pelo 
aumento exagerado do 
diâmetro anteroposterior 
e abaulamento da coluna 
dorsal. Diâmetro 
anterolateral maior que o 
látero-lateral. Encontra-
se em pacientes enfisema pulmonar. 
 
Tórax Cifótico 
Apresenta como 
característica principal 
a curvatura da coluna 
dorsal, formando uma 
gibosidade chamada 
cifose. 
Essas características 
podem ser congênitas, 
postura defeituosa ou tuberculose óssea 
(mal de Pott), osteomielite ou neoplasias. 
 
Tórax Infundibiliforme 
Caracteriza-se por 
uma depressão na 
parte inferior do 
esterno e região 
epigástrica. 
Em geral essa 
deformidade é de 
natureza congênita. 
 
Tórax Cariniforme 
Este tórax caracteriza-
se por apresentar o 
esterno proeminente e 
as costelas 
horizontalizadas, 
resultando em um 
formato que se 
assemelha a uma ave. Pode ser de origem 
congênita ou por raquitismo na infância. 
 
Dinâmica 
Analisa o tipo respiratório, o ritmo e 
a frequência da respiração, a 
amplitude dos movimentos 
respiratórios e a presença ou não de 
tiragem e a expansibilidade dos 
pulmões. 
 
Tipo respiratório: 
Para o reconhecimento do tipo 
respiratório, observa-se atentamente 
a movimentação do tórax e do 
abdome. 
 
Em condições normais, observamos 
dois tipos de respiração: 
1. Costal superior (Predominante em 
mulheres) 
2. Toracoabdominal (Predominante 
em homens) 
 
Ritmo Respiratório: 
Normalmente a inspiração dura quase 
o mesmo tempo que a expiração, 
sucedendo dois movimentos com a 
mesma amplitude, intercalando por 
uma leve pausa. 
 
Quando uma dessas características 
modificam, surge ritmos respiratórios 
anormais como: 
Dispneia 
Caracteriza-se pela sucessão regular 
de movimentos respiratórios amplos e 
rápidos, quase sempre desconfortáveis 
para o paciente. 
 
 
Cheyne-Stokes 
Incursões respiratórias que vão se 
tornando cada vez mais profundas 
até atingirem uma amplitude máxima. 
Nesse momento, os movimentos 
começam a diminuir gradativamente, 
podendo ocorrer apneia. 
As causas mais frequentes deste tipo 
de respiração são as insuficiências 
cardíacas, a hipertensão 
intracraniana, acidente vascular 
cerebral AVC. 
 
 
Biot 
Ocorrência de períodos de apneia que 
interrompem a sequência das 
incursões respiratórias. Há também 
nítidas variações de amplitude dos 
movimentos torácicos. 
Indica grave comprometimento 
encefálico. 
 
 
Kussmaul 
Amplas e rápidas inspirações 
interrompidas por curtos períodos de 
apneia após as quais ocorrem 
expirações profundas e ruidosas, que, 
por sua vez, são sucedidas por 
pequenas pausas de apneia. 
Lembra a respiração de um peixe fora 
d’água. 
 
 
Suspirosa 
É aquela na qual, vez por outra, 
interrompendo a sequência regular 
das incursões respiratórias, surge uma 
inspiração mais profunda seguida de 
uma expiração mais demorada. 
 
 
Frequência Respiratória: 
Idade F. Respiratória 
Recém-nascidos 40 a 45 irpm 
Pré-escolares 20 a 35 irpm 
Escolares 18 a 35 irpm 
Adultos 16 a 20 irpm 
 
Apneia – Parada respiratória 
Bradipneia – Frequência respiratória 
baixa. 
Eupneia – Frequência respiratória 
normal. 
Taquipneia – Frequência respiratória 
alta. 
 
Tiragem: 
Nas regiõesaxilares e infra-axilares, 
os espaços intercostais apresentam 
ligeira depressão durante a 
inspiração. 
 
Essas áreas retrateis caracterizam a 
impossibilidade de o pulmão 
acompanhar o movimento expansivo 
da caixa torácica devido atelectasia 
subjacente, denominada tiragem. 
Podendo ser difusa ou localizada. 
 
Palpação 
Avaliar com o paciente em posição 
ortostática, investigando três 
parâmetros: estrutura da parede 
torácica, expansibilidade ou 
mobilidade e frêmito toracovocal. 
 
I. Estrutura da parede torácica: 
Ao iniciar a palpação, irei palpar 
cuidadosamente as regiões em que 
houver relato de dor ou com lesões ou 
equimoses evidentes. 
Obs: procure equimoses sobre uma costela 
fraturada. 
 
Após isso, irei avaliar alguma 
anormalidade que eu possa ter 
observado na inspeção, como massas 
ou trajetos fistulosos (estruturas 
tubulares inflamatórias em fundo de 
saco, que desembocam na pele). 
Obs: Os trajetos fistulosos, embora raros, 
indicam habitualmente infecção da pleura 
e do pulmão subjacentes (como na 
tuberculose, actinomicose). 
 
II. Expansibilidade: 
Avalia-se a expansão da caixa 
torácica tanto da região do ápice 
pulmonar quanto das bases 
pulmonares. 
 
Para avaliar a expansibilidade dos 
ápices, o examinador se posiciona 
atrás do paciente, pousando ambas as 
mãos sobre as regiões que 
correspondem aos ápices pulmonares, 
de tal modo que os polegares se 
toquem levemente, em ângulo quase 
sobre o tórax. 
 
Solicitamos, então, ao paciente que 
respire mais fundo, e, enquanto isso, o 
examinador observa a movimentação 
de suas mãos. 
 
Não é difícil reconhecer diminuição ou 
ausência da mobilidade, de um ou de 
ambos os ápices pulmonares. Isso 
ocorre nas pneumonias, no 
pneumotórax e nas pleurites. 
 
Para verificar expansibilidade da base 
pulmonar e caixa torácica, coloque as 
mãos espalmadas na região de últimos 
arcos intercostais de forma que o 
polegar apõe sobre a coluna, peça para 
o paciente inspirar profundamente 
com o nariz e expirar pela boca. 
 
Ambas avaliações o médico se 
posiciona atrás do paciente. 
 
A diminuição da expansibilidade pode 
ser: 
Unilateral Bilateral 
Localização apical 
traduz processo 
infeccioso ou 
cicatricial do ápice 
pulmonar; 
Localizado nos ápices 
indica processo infeccioso 
ou cicatricial; 
Basal ocorre no 
derrame pleural, nas 
hepatomegalias e nas 
esplenomegalias; 
Difusa no 
pneumotórax, no 
hidrotórax, na 
atelectasia, na 
pleurodinia e no 
traumatismo torácico 
 
Basal, gravidez, ascite, 
obesidade grave e derrame 
pleural bilateral; 
Difusa, enfisema 
pulmonar, esclerodermia e 
senilidade. 
 
 
III. Frêmito toracovocal: 
As vibrações percebidas na parede 
torácica pela mão do examinador 
quando o paciente emite algum som 
denominam-se frêmito toracovocal. 
 
Semiotécnica 
Com o paciente 
em posição 
ortostática e o 
examinador 
atrás, colocar a 
mãos espalmadas 
na região 
supraescapular esquerda peça para o 
paciente falar a palavra “trinta e 
três”. 
 
Depois contralateral no lado direito 
repita o mesmo passo para comparar 
um lado com outro, depois um ponto 
abaixo do lado direito e repete o 
“trinta e três” e contralateral no lado 
esquerdo repete, sempre comparando 
um lado com outro e o último lado a 
ser avaliado vai ser o primeiro a ser 
avaliado no ponto mais abaixo. 
 
Começa no espaço supraescapular e 
vai descendo até a região 
infraescapular e em cada ponto o 
paciente dizendo “trinta e três”. 
 
Percussão 
A percussão ajuda a determinar se os 
tecidos subjacentes estão cheios de ar, 
de líquido ou se são sólidos. 
Entretanto, penetra apenas cerca de 5 
a 7 cm no tórax e, por conseguinte, 
não identifica lesões mais profundas. 
 
Primeiramente o ambiente deve estar 
silencioso e paciente despido, o médico 
fica atrás do paciente. 
 
Avaliar o som 
da caixa 
pulmonar com 
a técnica de 
flexão e 
extensão de 
punho. 
Com a mão esquerda com os dedos 
ligeiramente separados deve apoiar 
suavemente sobre a parede e com a 
mão direita digito-digital percute 
sobre o dedo médio, afastando-o 
rapidamente seu dedo percussor, para 
não abafar as vibrações que acabam 
de ser criadas. igual como vocês podem 
ver na imagem abaixo. 
 
 
É muito importante também pedir 
para o paciente cruzar os braços, 
colocando a mão sobre os ombros, pois 
desta forma a escápula do paciente se 
afasta e você acaba tendo uma área 
maior de percussão. 
 
Na percussão 4 tonalidades de sons 
podem ser encontradas: 
 
1. Som claro atimpânico – som 
normal. 
2. Som timpânico – Indica 
pneumotórax, possui um tom 
relativo agudo e uma intensidade 
relativa alta. 
3. Som submaciço e maciço – Uma de 
suas causas mais comuns é o 
derrame pleural. São denominações 
que traduzem diminuição ou 
desaparecimento da sonoridade 
pulmonar e indica redução ou 
resistência oferecida pela parede 
torácica. 
 
Na imagem que você verá a seguir, 
mostra os tipos de sons obtidos na 
percussão do tórax normal. 
 
 
Ausculta 
Região posterior 
Primeiramente o ambiente deve estar 
silencioso para uma melhor ausculta e 
paciente despido, o médico fica atrás 
do paciente. 
 
Com o estetoscópio nos pontos de 
ausculta pulmonar peça para o 
paciente respirar profundamente com 
a boca entreaberta sem fazer ruído. 
 
É importante frisar que os pontos de 
ausculta, serão os mesmos pontos de 
percussão. 
 
Região anterior 
 
 
A imagem acima mostra os pontos de 
ausculta da região anterior do tórax, 
e iremos ausculta-la da mesma 
maneira que na região posterior. 
 
Os tipos de sons encontrados nos 
pulmões são: 
 
Ruídos fisiológicos: 
 Murmúrio vesicular 
 Bronco vesicular 
 Brônquico 
 Traqueal 
 
 
Ruídos adventícios: 
 Roncos – Sons graves de baixa 
frequência 
 Sibilos – Sons agudos de alta 
frequência 
 Estertores crepitantes – Tem o som 
semelhante a um “esmagamento de 
papel celofane”. Mais ouvidos 
durante o fim da inspiração. 
 Atrito pleural - Representa um som 
de duração maior e frequência 
baixa, de tom grave, o que torna 
fácil, portanto, distingui-lo dos 
estertores. 
 
Agora que discutimos um pouco sobre 
a ausculta, irei colocar agora, um 
exemplo de como colocar num 
prontuário uma ausculta pulmonar 
normal. 
 
“Presença de murmúrio vesicular 
fisiológico, sem ruídos adventícios” 
 
Achados Importantes 
 
 Consolidação Derrame 
Pleural 
Frêmito Aumentado Diminuído 
Percussão Submaciço Maciço 
Ausculta Estertores Redução do 
MV 
 
REFERÊNCIAS 
PORTO, Celmo Celeno. Exame 
clínico: Porto & Porto. 7. ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara Koogan. 
 
Bates – Propedêutica Médica – 
Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 
2015. Editora Guanabara 
Koogan