Exame Oftalmológico.

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Exame Oftalmológico 
 
Objetivo: 
• Avaliar as medidas objetivas e subjetivas da função visual e da saúde ocular. 
• Obter uma história ocular e sistêmica - nunca esquecer que olho acompanha o corpo 
• Determinar a condição óptica e a integridade do olho, do sistema visual e das estruturas relacionadas 
• Estabelecer e documentar a presença de sinais de doenças sistêmicas 
• Discutir a natureza dos achados e das implicações com o paciente 
• Dar início ao procedimento adequado 
 
Anamnese 
Dados demográficos: 
• sexo; 
• profissão (precisa mais de visão para perto ou para longe); 
• idade/data de nascimento (muitas doenças oculares estão relacionadas a idade); 
• etnia (algumas doenças são mais prevalentes em cada etnia, por exemplo, alguns glaucomas são 
mais comuns em pacientes afrodescendetes). 
Queixa principal 
• Olho vermelho – pode ser infeccioso, iatrogênico (colírios), autoimune, hipersensibilidade, 
traumático, vascular 
• Sensação de queimação – pode ser xeroftalmia, ceratite marginal, blefarite, conjuntivite, causas 
alérgicas, ceratopatia não infecciosa relacionada a lente de contato. 
• Sensação de quem tem algo no olho – pisca e piora, acometimento na pálpebra ou córnea – pode 
ser conjuntivite viral ou corpo estranho. 
• Prurido – blefarite, conjuntivite alérgica ou infecciosa, dermatite palpebral, conjuntivite papilar gigante 
(lente de contato). 
• Dor/fotofobia: lesões no epitélio corneano, ceratoconjuntivite, uveíte anterior, glaucoma agudo, 
esclerite, endoftalmite. 
• Lacrimejamento/epífora: obstrução das vias lacrimais, conjuntivite, abrasão corneana, lesão química, 
corpo estranho, entrópio/ectrópio. 
• Secreção purulenta: infecção bacteriana. 
• Flashes (fotopsia): sinal de alerta! Rotura retiniana, descolamento de retina. 
HDA 
• O que é? Quando começou? Como começou? Acomete um olho só ou é bilateral? Tem sintomas 
sistêmicos? Usou algum medicamento? Algo melhora ou piora o sintoma? A luz incomoda? Saiu 
secração? O olho cola? Usa óculos ou lente de contato? 
Estado Atual da Visão 
• Percepção do paciente sobre sua condição visual. 
• Sempre perguntar como enxerga, independente da queixa. 
História Ocular Pregressa 
• Desde que nasceu você tem algum sintoma? 
• Já fez cirurgia? 
Isabela Terra Raupp 
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• Usa óculos? 
HMP 
• HAS, DM – afecções de retina. 
• Medicamento de uso contínuo. 
HF 
• Glaucoma. 
• Familiar com cegueira. 
• Algum familiar usava medicamento ocular – colírio. 
Exame físico 
Devemos fazer os seguintes exames: 
• Acuidade visual (com e sem refração) 
• Alinhamento e Motilidade Ocular 
• Exame das Pupilas 
• Segmento Anterior 
• Segmento Posterior 
• Tonometria 
• Campo Visual 
 
Acuidade Visual 
• Acuidade visual é somente um dos componentes da visão 
o Avalia mais a visão central que é a visão macular, mas devemos ver também as outras áreas 
- campo de visão, visão em cores. 
o A visão consiste em acuidade visual, visão periférica, campo visual e sensibilidade ao 
contraste. 
• Um dos mecanismos para avaliar é a Tabela de Snellen 
o Quantifica a visão do paciente. 
o Uma sala tem que ter 6m (20 pés), porque é até os 6 metros que a nossa visão fica adequada, 
os raios luminosos chegam paralelos a visão, como se estivesse infinito. 
o O objetivo é enxergar até o padrão, que falamos em 20/20. No laudo vem AV – 0,2 = 100%. 
Essa fração decimal vem de uma fração; se 20/200 = 0,1, enxerga menos. 
o Quando maior o número de baixo (denominador), menor a fração e pior a visão. Agora, quanto 
mais próximo de 20 o número de baixo, melhor a paciente enxerga; 
o Sempre devemos fazer esse exame com o paciente com óculos e sem óculos (AVsc – sem 
correção); 
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o Para paciente que não sabem ler usa-se a 2ª tabela (E de Snellen) e para crianças, a última 
(símbolos de Lea). Geralmente a partir de 3 - 4 anos as crianças já colaboram com o exame. 
Também existem tabelas numerais que substituem as letras. 
o Siglas: cd – leu com dificuldade. Ct – com erros (pode colocar o número de erros ao lado). 
o Se o paciente enxerga menos que 20/200 ele é considerado legalmente cego 
 
• Monitores de LCF: 
o Usados para adequar o grau ocular, avalia se não deixamos 
hipercorrigido. 
o Míope: Hipercorrigido no verde. 
o Hipermetrope: Hipercorrigido no vermelho. 
o A sala também deve ter 6 metros ou corrigida. 
 
• Sensibilidade ao contraste 
 
• Paciente tem que ler até onde consegue. 
 
• Avalia os bastonetes, apresentando lesão periférica. 
 
 
 
 
 
 
• Visão em cores 
o Avalia defeitos de leitura de cores, como o daltonismo. 
o Nem sempre se testa isso, mas é interessante, não somente 
para daltonismo visto que, embora seja a alteração mais 
comum, não é a única. 
o Pedir para o paciente se ele consegue ver os números de 
acordo com as cores. 
 
Refração 
• Quando nesse paciente não temos visão 20/20 na tabela de Snellen, vamos fazer a refração, para ver 
se não tem patologia. 
• Avaliação objetiva: 
o É objetiva quando avaliamos com o retinoscópio – dilatamos a pupila e o aparelho lança uma 
faixa luz para a retina que deve acompanhar o movimento dos olhos, que volta um reflexo 
que dependendo da lente tu determina uma imagem. O auto-refrator calcula sozinho o grau 
do paciente. 
 
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o Após os 40 anos, normalmente as pessoas requerem o uso de óculos pela perda de 
acomodação visual ao longo da vida (Presbiopia). Hipermetropes manifesta-se com reflexo 
antes da retina e míopes depois da retina. 
 
• Avaliação subjetiva: 
o Vamos refinar a avaliação objetiva, para ver se o paciente tolera o 
grau determinado. 
o Esse teste era realizado com óculos de prova – vai colocando lentes 
e perguntado, como no da figura ao lado, mas quando se colocava a 
outra lente, o paciente já não lembrava mais qual é melhor. 
o Hoje se usa um equipamento que troca de lentes com toques 
(Greens). 
o É um exame que depende da colaboração do paciente. 
 
Alinhamento e motilidade 
• Avaliar a movimentos dos olhos, binocularidade e alinhamento, buscando ver se os movimentos são 
normais e conjugados. 
 
• Colocamos uma lanterna fazendo paciente olhar para ela e depois fazemos os movimentos da 
bandeira inglesa. 
• Posição primária do olhar: para onde o paciente olha quando se aproxima o foco luminoso – No 
centro, o paciente é ortotropico – sem estrabismo. Há pessoas que a distância entre os olhos é muito 
grande ou muita pequena sem a pessoa ser estrábico. 
• Pseudoestrabismo: as vezes há crescimento da prega de pele medial ao olho parecendo aos pais 
que o filho é estrábico, porém, quando o osso nasal crescer ela desaparece. 
Tipos de estrabismo: 
o Exotropia: estrabismo divergente. Para fora. 
o Esotrotropia: estrabismo convergente. Para dentro. 
o Hipertropia: Para cima. 
o Hipotropia: Para baixo. 
o Todo paciente estrábico tem um olho dominante. Existem estrabismos que 
há alternância entre eles, quando um é tapado, automaticamente esse olho 
vai buscar o foco. 
o Um dos mais comum é o estrabismo acomodativo; quando observamos um 
objeto de perto ocorre três coisas ao mesmo tempo: acomodação, miose e 
convergência (olhos olhando pro nariz). 
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o O paciente muito hipermetrome tem que fazer um esforço muito grande para ler de perto. Ao mesmo 
tempo que força ficará com muito miose e muito estrabico, para poder acomodarA visão se 
desenvolve até 6 anos, tem plasticidade até essa idade. Com 2 meses se desenvolve a retina, com 
6 meses enxerga melhor, com 2 anos enxerga igual adulto. É necessário colocar óculos até 6 anos 
para evitar ambliopia (perda de plasticidade no córtex, o olho “ruim” vai ser suprimido no córtex) ou 
então tapar o olho estrábico dominante, permitindo que o olho não dominante consiga atingir o foco. 
Uso de levodopa: aumenta a plasticidade cerebral (quando associado com 
tampão por bastantetempo pode fazer efeito em crianças mais velhas, ex.: 11 
anos). 
o Na imagem ao lado, observamos um estrabismo acomodativo, que é 
corrigido pelo uso de óculos. 
 
 
 
 
Exame de pupilas 
• Observação geral (avaliar anisocoria) 
o Existe um grau aceitável de anisocoria, considerado fisiológico, que é de 3- 4 mm. 
• Reflexos fotomotores 
o Direto 
o Consensual – a iluminação de um olho causa igual constrição em ambas as pupilas, por 
conta da hemidecusação das fibras pupilomotoras. 
 
Avaliação do segmento anterior 
 
Biomicroscópio - aumento de 10 – 500 x 
• Através de uma lâmpada de fenda (microscópios) podemos avaliar melhor, porque 
quando fazemos uma imagem direta sobre o olho, não temos ideia de profundidade. Com 
uma fenda, ela faz uma varredura (próxima imagem) conseguindo ver profundidade da 
córnea, da câmera anterior. 
• Avaliamos o tamanho do segmento anterior pela distância entre a Iris (colorida) e córnea 
(cor branca). 
• Iridotomia: furo da íris provavelmente pelo glaucoma agudo. 
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• No caso da catarata, a iluminação direta é difusa, sem a 
fenda. Observe que não dá para ver profundidade, porque a luz 
não passa. 
 
 
 
 
 
Corpo estranho corneano 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• É possível ver a olho nu, mas as vezes com íris mais escura pode confundir, tem que examinar com 
calma de frente e lateralmente, cuidando “bolinhas” em um plano a frente que não pertence a córnea 
• Quando o clínico pode mexer? 
o Se tiver só no epitélio da córnea, podemos passar um cotonete e sai, mas se for 
mais profundo pode perfurar ou causar infecção. 
o É especialmente difícil tirar em homens e pacientes jovens que são mais 
nervosos. 
• Tem que tirar porque pode infeccionar, virar uma úlcera podendo até necessitar de internação 
prolongada. 
 
Alterações no exame do segmento anterior 
• Quando pingamos fluroseina, corante ocular que se adere em 
áreas que não tem epitélio, podemos ver qualquer machucado em 
conjuntiva e íris em que o epitélio foi desgastado. 
• A imagem ao lado mostra uma paciente que usa lente de contato 
rígida, dura. Vemos que toda a área está corada, porque o pigmento 
foi para trás da lente e ela “segurou” o pigmento ali. 
 
 
• A imagem ao lado mostra um paciente que teve uma úlcera por 
corpo estranho mal tirado que infeccionou. 
• Usamos colírio de hora em hora para cicatrizar com o paciente 
internado. Possivelmente teremos que fazer transplante porque vai 
ficar opaco sem enxergar nada. 
 
 
 
 
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• Na imagem ao lado temos um transplante de córnea. Perceba 
que uma parte da córnea branca, opaca e a córnea doadora está mais 
brilhosa. 
• Pode se usar pontos simples (16-24 pontos) com mononylon 10 
-0, porque é melhor para controlar astigmatismo futuramente (quando 
apertar de mais alterando a angulação basta desfazer um ponto) 
 
 
• Na imagem ao lado temos uma lesão dendrítica por herpes. 
Para o tratamento, usamos aciclovir em dose alta por 14 dias. Se usar 
corticóide piora. 
 
 
 
 
Olho vermelho 
 
Conjuntivite. 
• É um vermelho mais vivo, nunca setorial. 
• Se for de etiologia viral, não devemos usar corticoide, pois pode 
prolongar o tempo de doença. 
 
 
 
Hemorragia conjuntival = hiposfagma; 
• É normal e não se faz nada. É uma veia que rompe. 
• A principal causa é trauma a noite e crise hipertensiva (o vaso não 
aguentou e rompeu), ou até mesmo muito esforço (grande valsava). 
• Geralmente na história temos: paciente de 40 anos que fez muito 
esforço. 
• Diagnóstico diferencial - Hifema: quando 
ocorre sangramento na câmara anterior. Íris fica de cor diferente. Esse 
é grave porque causa hipertensão ocular. 
 
 
Tonometria 
• É a medida da pressão intra-ocular. Normalmente ela se encontra próximo a 16 mmHg. 
• Alta > 21 mmHg – hipertensão ocular e não glaucomatoso. 
• Baixa < 8mmHg – hipotonia. 
• E se tiver 24 mmHg com nervo normal, por exemplo, tratamos ou não? É discutível. Alguns tratam, 
outros não. 
• Corticóides podem aumentar a pressão intraocular. 
• Pressões muito altas provocam dor local. 
• Palpar: Consistência pétrea ou mais dura em relação ao olho normal = Glaucoma. 
• O glaucoma ocorre quando temos 40 mmHg e é muito dor, porque com 25 não sente nada. Aquilo 
que sentimos no final do dia pela leitura é canseira muscular. Quando paciente é glaucomatoso, ele 
tem lesão, morte de axônios, perda visual. Sempre temos que tratar, mas sabemos que é irreversível. 
 
 
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Aparelho de Goldmann: 
• Ele exerce uma pressão sobre a córnea e quando igualar, temos a pressão ocular; 
• Toca a córnea do paciente que empurra o aparelho de volta 
 
Aparelho de Perkins (portátil): 
• Esse é o manual - se vê duas semi-luas que, quando se encontrarem, se lê a pressão 
 
 
Avaliação do segmento posterior do olho 
 
Fundoscopia direta 
• Não podemos visualizá-lo normalmente, sem lente especial, 
na biomicroscopia 
• Geralmente usamos o oftalmoscópio, que aumenta 15x, se 
comparado a indireta. 
• A imagem formada é direta e real. 
• Tem campo de visão restrito. 
 
 
 
 
 
 
Fundoscopia indireta 
 
• Indireta - Aumento de 4 – 10 x 
• Imagem invertida e indireta 
• Visão estereoscópica 
 
 
 
 
O que devemos avaliar: vasos, mácula e nervo óptico. 
 
 
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Alterações no exame do segmento posterior 
Coriorretinite 
 
• Provavelmente causada por toxoplasmose, mas só é confirmada 
por anatomopatológico. 
• Paciente relata que não enxergará nada no exame, porque 
perdeu a mácula (no exame não vê nada, porque analisamos a 
central), mas, mesmo tendo CID de cego, caminha bem, não se bate 
nas coisas porque não perde a visão periférica. 
 
 
 
Retinopatia diabética 
• Vasos lesionados, extravasando sangue, e formação de 
neovasos torduosos. 
• Paciente relata com campo de visão muito ruim, mas com visão 
central boa. 
• Perceba que a mácula permanece normal, enquanto a periferia 
está alterada. Pode evoluir. 
 
Teste do olhinho 
• Avalia o reflexo vermelho. 
• A luz bate na retina, que é vermelha e voltou, quando não se tem o 
reflexo vermelho, concluímos que alguma coisa impediu a luz de 
chegar na retina, onde não podemos determinar a causa na neste 
momento. 
• É importante o diagnóstico precoce porque nossa visão se 
desenvolve até os 6 anos, então até essa idade temos plasticidade 
para mudar a visão. Se tivermos uma doença congênita, como 
catarata congênita, se corrigida antes de 6 anos, podemos salvar o 
olho, mas depois não, porque o cérebro não se desenvolveu 
sensorialmente. Depois dos 8 anos é muito difícil de reverter. 
Infelizmente muitas vezes só se percebe ao ir à escola. 
• Sempre deve ser feita com dilatação da pupila. 
• Na figura temos uma catarata que não é bem densa. 
• Leucocoria: quando o olho está branco, pode ser tumor (retinoblastoma) ou catarata.