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OFTALMOLOGIA ANATOMIA: → O olho é uma estrutura pequena, de 4mL de volume. → A parte branca é chamada de esclera, coberta por uma fina camada chamada conjuntiva; → A parte que muda de cor é a íris, ela tem um orifício central chamado de pupila e é por essa pupila que passa os raios luminosos, para poder atingir a retina; → Temos os cílios, as sobrancelhas; → Do lado temporal externo está a glândula lacrimal, a pálpebra inferior, as vias lacrimais. → Por dentro do olho, temos estruturas mais nobres, que é a retina, a continuação do tecido nervoso. Ele é preenchido por uma gelatina chamado vítreo (humor vítreo), que é o que dá a forma do olho. Há também o humor aquoso, que é na parte anterior. → Câmara posterior: maior parte do olho, preenchida por humor vítreo (possui aspecto de gelatina). → Câmara anterior: preenchida por humor aquoso. Diferentemente do vítreo, ela é aguada. Doença na câmara anterior: 1. Glaucoma: é uma pressão alta no olho. Ocorre quando o humor aquoso está aumentado: ou por muita produção, ou por pouco escoamento do humor aquoso. O glaucoma é uma doença herdada, que geralmente pula gerações, além disso, costuma ser silenciosa/ indolor (só o glaucoma agudo dói). Os medicamentos usados para o tratamento de glaucoma são para aumentar o escoamento ou diminuir a produção de humor aquoso, mas se parar de usar, a pressão do olho volta a subir e pode resultar em cegueira. → Camadas do olho (de fora para dentro): 1. Conjuntiva: parece uma “lama de côco”; 2. Esclera: camada de fora, branca; 3. Coróide: camada com um emaranhado de vasos, é quem nutre a retina; 4. Retina: Doenças na retina: Isadora Albuquerque Medicina UnP. Retinopatia diabética e descolamento de retina. → Cristalino: lente transparente e potente. A opacificação dessa estrutura é chamada de catarata, uma doença inerente ao processo de envelhecimento. O problema da catarata é resolvido retirando a catarata (facectomia) e se tiver algum grau algum grau, esse é zerado na cirurgia. → Córnea: é a parte anterior do olho, semelhante ao vidro de um relógio. 1. Transplante de córnea: pego a córnea de uma pessoa em até 6h pós morte, faço uma trepanação dessa estrutura e com o mesmo aparelho usado no doador, uso no receptor da córnea, para evitar que ela fique com tamanho diferente, depois transplanto e suturo. Só realizo o transplante se a córnea estiver muito opaca, sem recuperação. Cirurgia indicada para casos de leucoma (opacificação da córnea). 2. Doenças da córnea: a) Ceratocone: patologia hereditária, congênita. A córnea começa a formar um cone, começa a crescer para frente. Esse olho vai ser míope e vai ter um astigmatismo muito alto. Então, se eu pegar um paciente com astigmatismo acima de 4-6, minha primeira suspeita é ceratocone. → Cirurgias para zerar o grau: 1. Cirurgia refrativa: quando o grau está estável, a partir dos 21 até os 40 anos, a mudança é feita na córnea. Antes dos 21, o olho não está completamente formado, o que faz o paciente apresentar miopia no pós operatório. Já após os 40, ele apresentará presbiopia (dificuldade de enxergar de perto); Observação: Uma das contraindicações para a cirurgia refrativa é o ceratocone, pois a córnea é muito fina e 100% dos pacientes são atópicos, são alérgicos (coçam o olho), por isso possuem grandes chances de romper a córnea. 2. Cirurgia da catarata: o cristalino é trocado por uma lente que deixe o paciente emétrope (sem metropia). Nessa cirurgia, posso colocar uma lente multifocal (para perto e longe) ou focar um olho para perto e outro para longe. Isadora Albuquerque Medicina UnP. PARES CRANIANOS: → A maioria dos movimentos oculares que regem o olho é o terceiro par, oculomotor. Só tem duas exceções: abducente e troclear. O restante é terceiro par. EXAMES OFTALMOLÓGICOS 1. Refração: medida da acuidade visual. Feita com o retinoscópio, vê se o paciente é míope ou hipermetrope. Antigamente o exame era feito com cartelas SNELLEN, elas tinham letras para medirmos a acuidade visual. Quanto maior a letra, maior o denominador que a gente estava medindo. A distância era fixa de 6 metros. Hodiernamente, é feito com um aparelho chamado “Greens”, que possui várias lentes e o paciente vai informando qual acha melhor, até a lente ficar o mais próximo possível do grau adequado. Observação: numerador comum= 20 pés (medida dos EUA) ou 6 metros. Quanto mais alto o denominador, mais “cego” está o paciente, de modo que, se o denominador for 400, o paciente tem cegueira total. Já se for 20/20 ou 6/6, o paciente tem uma visão excelente. Numerador: distância da letra/ Denominador: tamanho da letra. AV: acuidade visual AO: ambos os olhos OD: olho direito OE: olho esquerdo SC: sem correção CC: com correção S/PL: sem projeção luminosa PL: projeção luminosa CD: conta dedos MM: movimento de mão 2. Biomicroscopia (lâmpada de fenda): microscópio altamente potente com uma visão fatiada do olho em 3D (detecta conjuntivite, uveíte, catarata). Isadora Albuquerque Medicina UnP. Pupila = coria; Pupila branca = leucocoria, sinal importante do retinoblastoma (tumor maligno em crianças). Leucororia, até os 18 meses de idade, até que se prove o contrário, é retinoblastoma; Há a mesma leucocoria na catarata. Para diferenciarmos uma patologia da outra, vemos se há presença de vaso (retinoblastoma, na retina) ou se não há (catarata), tendo em vista que o cristalino e a córnea são avasculares. Na lâmpada de fenda, eu faço uma fenda e por ela tenho noção de profundidade. O feixe luminoso que está na córnea, está na câmara anterior (humor aquoso) e na íris. Então se o feixe está curto, quer dizer que os canais estão obliterados, a pressão está alta e, por isso, o olho está duro, provocando o glaucoma. Observação: Se você tiver uma câmara rasa, significa que há uma diminuição do escoamento 3. Tonometria: medida da pressão intraocular (PIO), onde se detecta o glaucoma. Quanto mais alta a pressão do olho, mais ele fica rígido, ou seja, aumenta o tônus. 4. Fundoscopia ou oftalmoscopia: medida de fundo de olho, feita com oftalmoscópio. O exame dá atenção ao nervo óptico, vasos retinianos e retina propriamente dita, especialmente a mácula (região central da retina). Com a fundoscopia, eu consigo dizer se o paciente é diabético, se está com hipercolesterolemia, se tem hipertensão e ainda se toma certos tipos de medicamentos (como cloroquina). a) Direta b) Indireta Isadora Albuquerque Medicina UnP. O retinoscópio fornece uma faixa luminosa que, no escuro e com a pupila dilatada, ao mover o aparelho para uma direção (cima ou baixo), a faixa faz um movimento discordante, indicando que o paciente tem miopia. O grau aproximado do paciente é dado quando essa faixa fica o menos divergente possível. Se o paciente, por sua vez, for hipermetrope, a faixa luminosa acompanha o aparelho, ou seja, fazendo movimentos convergentes, positivos. Já se o paciente tem astigmatismo, a faixa vai ser uma “tesoura”, devido à diferença de curvatura dela. Esse exame é feito para descobrir o problema e o grau em crianças com 1 ano/ 1 ano e meio. DEFICIÊNCIAS VISUAIS: a) Miopia: é um olho grande, onde a imagem é formada antes da retina. É necessário o uso de lente divergente ou negativa (fininho no meio e grossa nas extremidades). O olho fica aparentemente menor, nos óculos; b) Hipermetropia: olho pequeno, onde a imagem é formada depois da retina. É necessário o uso de lente convergente ou positiva (grossa no meio e fina nas extremidades. O olho – imagem – fica aparentemente maior nos óculos, semelhante à lupa; c) Presbiopia: o cristalino fica mais ou menos grosso, dificultando a acomodação visual. Ou seja, quando você foca de longe e depois para perto, fica borrado, pois o músculo fica frouxo, tornando o processo de acomodação/ focalização mais lento. Ex: na diabetes, há um meio hipertônico (quando a glicemia está alta), o cristalino fica inchado/grosso; d) Astigmatismo: problema na córnea ou no cristalino. É uma diferença de curvatura de um eixo, um lado mais abaulado do que outro. É necessário o usode lente cilíndrica. Observação: Se eu faço o transplante de córnea e aperto muito os pontos, o paciente vai ter um astigmatismo. Observação: os demais problemas são em “pontos”, o astigmatismo o problema é no “eixo”. DOENÇAS OFTALMOLÓGICAS: 1. Conjuntivite: corresponde à inflamação da conjuntiva. Pode ser alérgica, infecciosa, química, viral ou bacteriana. Coça muito, pois o tecido que deveria ser liso, está granulado, por isso a sensação de “areia no olho”. Isadora Albuquerque Medicina UnP. 2. Doença de Wilson: corresponde ao excesso de cobre no organismo, defeito na enzima que metaboliza o cobre. Diagnóstico é feito pelo exame da lâmpada de fenda. O paciente vai ter encefalopatia hepática, fica torporoso, com a barriga grande, parece um coma alcoólico. O sinal patognomônico da doença é o anel de Kaiser Fleischer (quando o cobre se acumula na córnea). 3. Subnutrição: acontece muito com crianças mais carentes que a mãe dá farinha e água. A esclera que normalmente é dura, fica, amolecida pela falta de nutrientes. 4. Herpes no olho: fica vermelho e, dependendo da proximidade da pupila, pode acarretar em perda de visão. Forma uma ceratite (inflamação da córnea). NÃO se usa corticoide, porque é imunossupressor. O tratamento é feito com antiviral e com 10-15 dias o vírus começa a perder força, diminuindo a dor, e a partir daí eu posso usar corticoide com muito cuidado, em doses baixíssimas. (FOTO 1) (FOTO 2) Observação: a foto dois é uma lesão mais grave, pois, embora seja menor, está localizada no centro da pupila. Nesse caso, o paciente não vê nada. Isadora Albuquerque Medicina UnP. 5. Catarata: catarata posterior é comum no diabético, a parte posterior fica mais escura do que na câmara anterior. 6. Glaucoma: geralmente é bilateral. O diagnóstico é dado com o tonômetro de aplanação, eu vou aplanar o olho. Quanto mais duro estiver (o olho), maior a minha pressão. Anestesio o olho durante 13 minutos, que é o tempo da catarata e aí meço a PIO. O glaucoma mais comum é o crônico de ângulo aberto, aquele que quando apresenta o sintoma, já é a perda visual periférica. O glaucoma agudo, que é o de ângulo fechado, menos comum, o paciente chora de dor – devido à elevadíssima pressão. Para eu dizer que um paciente tem glaucoma, eu tenho que ter: a) Aumento da pressão intraocular; b) Escavação aumentada (secundária ao aumento da PIO) – alteração do fundo de olho; c) Alteração de campo visual (começa a ter uma visão em tubo). Observação: mesmo que ele tenha 20/20 de visão, esse paciente é considerado cego, Exemplo: na direção, se um carro se aproximar lateralmente ele não vê. 7. Hipertensão intraocular: pode ser a causa primária de um glaucoma. Aumento de pressão intraocular é excesso de humor aquoso, devido à grande produção ou a falta de escoamento. FUNDOSCOPIA / OFTALMOSCOPIA → Divide-se em direta (monocular – resolve em 90% das vezes) e indireta. 1. Oftalmoscopia direta: vejo uma imagem direta (Real), vejo um olho de cada vez (monocular). Se eu for analisar o olho direito do paciente, tem que ser com o meu olho direito, o mesmo acontece com o esquerdo. O exame fornece uma imagem maior e com mais detalhes. Entretanto, o campo de visão é menor; 2. Oftalmoscopia indireta: Binocular, feita com um capacete, utilizo os dois olhos para analisar o olho do paciente. Por ser feita em uma mente, a imagem é virtual. Assim, o exame fornece uma imagem invertida, menor e virtual, contudo, me dá um maior campo visual. FUNDO DE OLHO Isadora Albuquerque Medicina UnP. → O que veremos na fundoscopia? Vaso e nervo óptico (mais branquinho). Se houver algo além disso, é patológico; → O nervo óptico sempre é nasal, isso serve para saber se o olho observado é o direito ou esquerdo; → Mácula: região central da retina, responsável pela visão central/visão de detalhe das pessoas. É o local onde todos os cones e bastonetes se encontram. Uma lesão nessa estrutura, causa cegueira. → No glaucoma, há alteração de escavação do olho (o vaso fica folgado), o que resulta na alteração do campo visual e do fundo de olho. Como isso acontece? Começo a perder meu campo visual periférico e pela pressão alta meu olho vai começar a escavar. Observação: Todos nós temos um “C” de vasos que vão confluir para o nervo óptico. Temos, portanto: a arcada vascular superior, arcada vascular inferior, mácula e nervo óptico, apenas. Do nervo óptico, por sua vez, só sai um vaso. → NOTCH: hiperpigmentação na “beira do nervo óptico”, indica uma falta de vascularização e pode ser um sinal de atrofia, esclerose. (Nervo óptico com escavação aumentada) → Citomegalovirose: descrita em livros de semiologia como imagem de “pão com queijo”; → Na escavação de olho normal, o nervo óptico normal só tem uma brechinha que permite a passagem dos vasos; Isadora Albuquerque Medicina UnP. → No glaucoma, por ter um aumento da PIO, o nervo fica tenso e o que estiver perto, ele vai “comendo”. → Meningite: teremos um fundo de olho com edema de papila. O paciente chega com o seguinte quadro clínico: vômito de longo alcance, muita dor de cabeça, etc. Confirmada a meningite, você trata como se ela fosse bacteriana, pois se fizer a punção desse paciente, acaba matando. → A parede da veia é mais fina, por isso ela sempre é mais evidente/vermelho mais vivo. Como a parede da artéria é mais grossa, ela fica um pouco mais “transparente”. → Quando ocorre o cruzamento arteriovenoso, temos certeza que é patológico, indicando uma HAS alta. A veia tem a parede mais fina, é retorno venoso, então se eu estou com essa pressão aqui alta, a artéria “estrangula” a veia, não permitindo a passagem sanguínea. Olha aqui a artéria passando por dentro da veia, ela acaba com o fluxo sanguíneo da veia. (Cruzamento arteriovenoso) → Como o olho é coberto pela retina, num olho míope (olho grande) essa retina vai ficar toda esticada, por isso o risco de descolamento de retina num míope é muito alto. Já na hipermetropia (olho pequeno) a retina fica um pouco folgada. (Fundo de olho de um alto míope, onde conseguimos ver a retina toda esticada. Esses borrados são estafilomas, ou seja, locais onde têm a retina, mas ela está esticada”). → Na reumatologia, existe um medicamento chamado cloroquina que afeta a visão, por isso que pessoas em tratamento com esse fármaco, precisam ser avaliadas periodicamente pelo oftalmologista. O bull’s eye é o que torna o olho característico do uso de cloroquina. Isadora Albuquerque Medicina UnP. (nesse caso, o paciente está com baixa de visão, não está vendo nada exatamente na mácula). → Estrabismo: a grande maioria dos estrabismos é corrigida com refração (uso de óculos). → Daltonismo: deficiência visual ligada ao cromossomo X. Como toda mulher é XX, se ela tiver só um X afetado, o outro X sobressai. Já o homem, XY, se tiver o X acometido, vai ser daltônico. Ou seja, daltonismo é mais prevalente em homens. Para saber se um indivíduo é daltônico, fazemos o teste de Ishihara, misturando as tonalidades, e o daltônico não consegue identificar nem as cores, nem os números formados por ela. (teste de Ishihara) Isadora Albuquerque Medicina UnP.
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