Urgências em Oftalmologia

Prévia do material em texto

URGÊNCIAS EM OFTALMOLOGIA – OLHO VERMELHO
No início do áudio, o prof tira algumas dúvidas sobre a aula anterior de DMRI:
Para diferenciar a DMRI Seca da DMRI Úmida, devo fazer os exames complementares: OCT ou Angiofluoresceinografia. Com esses exames, eu irei ver se tem neovasos ou não. Na DMRI Úmida, eu terei neovasos; e na DMRI Seca, não. A retinografia não é muito utilizada para diferenciar os diagnósticos.
A DMRI Seca é mais prevalente, cerca de 90% dos casos.
Início da aula de urgência:
Primeiro, deve-se definir e diferenciar URGÊNCIA de EMERGÊNCIA.
· URGÊNCIA – A ocorrência imprevista de agravos à saúde, com ou sem ameaça à vida, cujo portador necessita de assistência imediata.
· EMERGÊNCIA – A constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, assistência médica imediata. (Conceito que tá no slide, é o mesmo conceito que tá na portaria do Ministério de Saúde).
*Gente, o prof se enrolou muito nessa parte, foquem nos conceitos, porque eles estão certos! Ele fala bem assim: (0:51 – 1:48)
“Devemos diferenciar Urgência de Emergência. O que é Urgência? Agravo à saúde, porém sem ameaça à vida, cujo portador necessita de assistência imediata por estar em sofrimento. Já a Emergência é a mesma coisa, porém tem risco iminente de morte ou sofrimento intenso. Enquanto na Emergência, você tem uma ameaça potencial à vida, mas não há sofrimento intenso (???? Que), aqui além de você ter uma ameaça de morte, você tem sofrimento intenso.” É O QUE PROF?
Em oftalmologia, teremos mais urgências ou emergências? Nenhuma, nem outra. Não é uma doença do olho que vai levar a uma morte, isso é muito raro de acontecer. No entanto, posso ter um paciente com glaucoma agudo que estará em um sofrimento intenso, ou então uma lesão ocular, como um dano na córnea por exemplo (que é um tecido extremamente sensível), onde o paciente também estará em sofrimento intenso.
É lógico que entre um paciente, que tem um machucado no olho ou um glaucoma agudo, e um paciente que está infartando ou tendo um AVC, quem eu irei atender primeiro? Dificilmente uma urgência vai determinar que um paciente com problema ocular seja atendido antes de qualquer outro paciente mais grave, obviamente.
O que faz o olho ficar vermelho? Vasodilatação! É a primeira coisa que acontece. Podendo ser uma vasodilatação:
· Conjuntival;
· Episcleral;
· Escleral;
· ou Ciliar;
Quando eu tenho uma vasodilatação conjuntival? Resposta (sigla R): Em uma conjuntivite, quando tem um corpo estranho ou quando tenho uma alergia.
Quando eu tenho uma vasodilatação que acomete a esclera? R: Em um quadro de inflamação da própria esclera, chamado de Esclerite.
E quando eu tenho uma vasodilatação ciliar? R: Principalmente no quadro de Uveíte. A Uveíte é a inflamação com ou sem infecção do trato uveal.
O olho vermelho pode ser desde algo simples, até algo mais complexo, como por exemplo uma uveíte, um glaucoma ou uma inflamação com infecção da córnea.
O olho vermelho precisa ser examinado. Tem que ver se a visão está embaçada ou não, se tem dor ou não, se tem aumento da pressão, se tem reação inflamatória dentro do olho.
A conjuntivite, por si só, não irá embaçar a visão. Agora uma ceratite vai, porque é inflamatória, que é um meio transparente. A uveíte também vai, porque gera a inflamação dentro de outros meios transparentes, como no vítreo, no humor aquoso. O glaucoma agudo gera edema de córnea, e vai também embaçar a visão. 
Se o paciente, com olho vermelho, não tem a visão embaçada, eu posso ficar mais tranquilo, pois será algo mais superficial, como uma conjuntivite ou outra doença.
Agora se o paciente estiver com olho vermelho e visão embaçada, o quadro do paciente pode ser um quadro de uveíte ou de uma ceratite. Esse paciente precisará ir a um oftalmologista, terá que dilatar a pupila, fazer o exame completo, fazer a biomicroscopia, a fundoscopia e medir a pressão ocular.
A visão embaça um pouco. Quando a visão embaça de forma transitória, pode ser por causa de um edema, há uma alteração do pH da lágrima, aí embaça um pouco. Mas você tem que saber diferenciar conjuntivite propriamente de um quadro de ceratite. Muitas vezes uma conjuntivite viral (que é a forma mais comum; a conjuntivite bacteriana é muito rara) pode evoluir, semanais depois, 1 mês ou 1 mês e meio para um quadro de ceratite reacional (como chamamos nesse caso). O exame na lâmpada de fenda, que é medir a pressão ocular e ver o fundo de olho, é fundamental, não tem como abrir mão. Só vou saber se tem alguma coisa mais séria se eu fizer o exame completo. 
Ao examinar a conjuntiva, eu vou ver a reação, se tem papila, se tem folículo. Vou olhar na córnea, verificar se tem alguma erosão (por ex. em pacientes que fazem uso de lentes de contato), edema de conjuntiva, presença de corpo estranho na córnea.
Vocês sabem a diferença entre hipópio e hifema? E o que seria um hiposfagma? Pergunta de alguém: é em relação à íris né? O hiposfagma não tem nada a ver com a íris. O hifema e o hipópio já tem um pouco a ver com a irís.
No caso de olho vermelho, que é a urgência de oftalmologia, a primeira coisa que acontece, como eu disse para vocês, é a vasodilatação, podendo ser conjuntival, episcleral, escleral, ou ciliar. O olho está normal, branquinho. Agora se ele fica vermelho e permanece vermelho por vasodilatação é preciso fazer um exame completo, mais detalhado. 
Se seu olho ficou vermelho e em 24 horas não melhorou, o ideal é ir logo a um oftalmologista.
Ao exame e anamnese, devo observar alguns critérios sobre olho vermelho:
· Se é Unilateral (ceratite, uveite, glaucoma agudo) ou Bilateral (conjuntivites);
· Se é Agudo ou Crônico;
· Se foi Espontâneo ou Provocado;
· Pesquisar Antecedentes Oculares e Sistêmicos (patologias associadas, medicações usadas, alergias);
Devo observar se é unilateral ou bilateral, se é um quadro que apareceu de uma hora para outra ou se é recidivante, antecedentes oculares (p,ex, uso de medicacação, paciente que usa lente de contato). Quem usa lente de contato tem que ter muito cuidado, pois é um corpo estranho que está no olho, a qualquer momento pode gerar descompensação na superfície ocular, na própria conjuntiva ou na córnea. Então quadro de olho vermelho não pode ser negligenciado, não se pode usar qualquer colírio da farmácia, é preciso ir ao oftalmologista.
Causas do Olho Vermelho
Podem ser divididas em:
· Traumáticas: CE de córnea / conjuntiva pálpebral;
· Não traumáticas: Conjuntivites, hemorragia subconjuntival (espontânea ou após “manobra de Valsalva”, na tosse ou esforço físico extremo), disfunção lacrimal (Síndrome de Sjőgren), pterígio ou pinguécula inflamados, episclerite, esclerite, ceratites (infecciosas ou inflamatórias), uveítes, celulites orbitárias pré-septal ou não.
Iremos falar na aula sobre o quadro de uveítes, e também das celulites orbitárias. Celulite orbitária é muito importante e não pode faltar em uma aula de olho vermelho.
Uma das coisas mais comuns que vemos é um corpo estranho de córnea. Casos assim chegam também no consultório, e não só na urgência. É um dos primeiros quadros que vemos quando vamos nos plantões de oftalmologia.
Acontece com pessoas que andam de moto ou até mesmo com uma pessoa que está andando na rua e alguma coisa gruda na córnea. O paciente deve procurar a urgência para retirar esse corpo estranho. Nunca deve retira-lo em casa, pois se você fizer isso, você abrirá a porta para uma infecção, podendo virar algo grave.
Prof conta o caso de um paciente: O paciente era vigia de uma empresa de imagem, a empresa estava em obra. Algo caiu no olho dele, o paciente lavou o olho com a primeira água que ele encontrou, com as mãos provavelmente sujas. Nisso, ele provavelmente colocou uma microbactéria dentro do seu olho. No dia seguinte, procurou atendimento em algum oftalmologista, pois estava com a sensação de corpo estranho, o mesmo receitou um colírio e liberou-o para casa. 3 dias depois, eu atendi o paciente, a córnea do paciente já estava completamente tomada poruma bactéria, já estava fazendo melting da córnea, a córnea estava derretendo. Já tinha tanta bactéria que já tinha passado para dentro do olho. O paciente fez injeção intraocular de antibiótico, e mesmo assim, infelizmente, não conseguiu salvar o olho do paciente.
Provavelmente o que aconteceu com o paciente? Caiu um grão de areia no olho. Se o paciente tivesse ido no dia seguinte em um bom oftalmologista, o médico teria lavado, feito uma eversão de pálpebra (vira a pálpebra) e tiraria toda a sujeira. Se a córnea tivesse sido arranhada, colocaria uma pomada com antibiótico, cicatrizaria em 24 horas e não teria nada. 
Provavelmente o paciente abriu a porta para infecção com uma erosão na córnea e autoinoculou, com água suja ou mãos sujas, uma microbactéria, e fez esse estrago na córnea.
Sensação de corpo estranho ou olho vermelho tem que ir ao médico! Se for alguma doença na córnea, como por exemplo um corpo estranho desse, ele tem que ser removido e tratado com antibiótico para evitar que se desenvolva uma infecção secundária.
Imagem acima: Técnica de eversão de pálpebra. É muito comum que o corpo estranho fique preso na parte interna da pálpebra, principalmente a pálpebra superior.
Podemos ter quadros de uma conjuntivite (com uma córnea normal, vasodilatação só na conjuntiva) até um quadro de hipópio, que é uma reação inflamatória intraocular. O hipópio pode ocorrer por consequência de uma ceratite infeciosa, quanto também de uma uveíte.
Imagem acima: Quadro de hipópio, consequência de uma ceratite infecciosa.
Imagem acima: Quadro de conjuntivite com secreção mucopurulenta.
A principal causa de conjuntivite infecciosa é vírus, e não bactéria. Só que às vezes as pessoas vivem em um ambiente não muito saudável e não muito limpo, e isso pode acabar gerando uma infecção bacteriana secundária. Nos primeiros dias de conjuntivite, não devemos usar tratamento antimicrobiano. Não devemos fazer uso indiscriminado de antibiótico, pois esse fato faz com que surjam superbactérias, e quando precisarmos usar os antibióticos nesses casos, não fará efeito.
Imagem acima: Essas manchinhas são na córnea, essas machas estão por dentro, estão impregnadas no endotélio. São chamadas precipitados ceráticos (PK’s), que acontecem em determinados quadros de conjuntivite. Quando ele é muito grosseiro, como na imagem, conseguimos ver só com a lanterna. Isso acontece nas conjuntivites granulomatosas ou infecciosas. Quando ele é só uma “areinha”, bem fininho, ele acontece nas uveítes autoimunes, p. ex. as uveítes relacionadas à artrite reumatoide, ao lúpus, e em alguns quadros de doenças autoimunes. E os grosseiros, p. ex. em doenças infecciosas, como toxoplasmose, tuberculose e entre outros.
Imagem acima: Nessa imagem, podemos ver uma pupila que assumiu uma forma completamente irregular. Isso chamamos de sinéquia, que é quando a íris se adere por reação inflamatória a uma estrutura. Ela pode se aderir ao cristalino, chamada de sinéquia posterior, ou pode se aderir também à córnea, chamada de sinéquia anterior. Então, se você tiver muita lesão de íris e na córnea, o humor aquoso não consegue sair do olho, você pode ter um aumento de pressão ocular secundário.
Imagem acima: Aqui é um quadro parecido com o do paciente que eu falei para vocês, uma ceratite infecciosa. Nessa imagem é uma ceratite infecciosa, já com um derretimento da córnea. Aqui se conseguimos salvar o olho, já vai ser um grande avanço, mas uma cicatriz corneana permanente ficará. Aqui se a gente conseguir curar, vai ficar um leucoma, mas que preservou um pouco a área central, talvez esse paciente possa ter uma boa visão. Agora se esse leucoma pega a zona ótica (e o que é a zona ótica? É a zona da córnea que corresponde à pupila, por onde a luz entra), esse paciente terá uma baixa de visão importante.
Imagem acima: Quadro de Glaucoma Agudo. O glaucoma agudo acontece quando você tem propensão anatômica para que ele aconteça. Nunca vai acontecer em uma pessoa que tem o ângulo da câmara anterior aberto. Só acontece em pessoas que tem esse ângulo estreito ou fechado. E o que é esse ângulo da câmara anterior? Junção da íris com a córnea. Quando ele é aberto, o humor aquoso tem acesso direto à malha trabecular e ao canal de Schlemm. Quando ele é estreito ou fechado, esse acesso se torna mais difícil. Em determinado momento, esse ângulo pode fechar, e ele fecha subitamente às vezes por uma pequena dilatação da íris. A pessoa vai entrar em um ambiente escuro, a pupila dilata um poquinho, ela sobe e fecha o ângulo 360 graus, aí a pressão intraocular, que antes era 12, 13, vai para 50, 60, aí começa a dar dor, edema de córnea, embaça visão, o olho fica vermelho. A pessoa entra em sofrimento, porque doi demais. Olha para a luz e vê tudo embaçado. Aí você tem que tirar o pcte da crise. E como tira? Usando medicamento para abaixar a pressão, às vezes fazendo até punção para remover o humor aquoso, usando substâncias endovenosas, como manitol, para desidatrar o vítreo. E tentando manter e olhando segundo o olho para ver se o ângulo é estreito ou fechado, para evitar que isso possa acontecer você faz a iridotomia, que é um buraco na íris feito com o laser, para que o humor aquoso tenha acesso direto direto da câmara anterior e que não haja bloqueio pupilar que gera o glaucoma agudo.
Imagem acima: Quadro de episclerite e esclerite. Os quadros de inflamação da esclera ou da episclera só são visíveis quando eles acometem a parte visível da esclera, chamada esclera bulbar, que é menos de ¼ da esclera visível. A esclera visível é só essa parte que está na parte anterior. Aí tem toda uma parte da esclera posterior que a gente não vê. Então o pcte que às vezes chega com dor à movimentação ocular, você pode tentar fazer um ultrassom, porque às vezes ele tem uma esclerite lá na parte posterior e você só vai ver se você fizer um ultrassom e localizar direitinho alí um edema de coroide naquela mesma região, um espessamento de coroide, aí você tem que tratar com anti-inflamatório. Prof fala de uma paciente que ele fez o diagnóstico indireto. A paciente começou com dor, não apareceu nada no ultrassom, não tem nada de uveíte, nada de reação de trauma anterior. O prof está tratando ela como se fosse uma episclerite posterior com anti-inflamatório oral e anti-inflamatório tópico e acompanhando a pcte. Essa inflamação eu faço diagnóstico diferencial usando vasoconstritor. O vasoconstritor na forma de colírio, quando a vermelhidão, a vasodilatação é só conjuntival, na hora que eu pingo o vasoconstritor, a vasodilatação cessa, o olho fica branco. Se eu pingar um vasoconstritor, como por exemplo a fenilefrina 10% em um pcte portador de esclerite e episclerite, vai continuar com a vasodilatação, vai continuar vermelho. Essa é uma forma de fazer diagnóstico diferencial
Imagem acima: Quadro de Hifema. Hifema é um trauma com sangue na câmara anterior. Esse sangue está preso entre a íris e a córnea. Quando maior a quantidade de sangue, maior chance de você ter bloqueio para drenagem de humor aquoso, e glaucoma secundário. Urgência! O acúmulo de sangue se deve a rompimento de vasos na Íris, o que pode gerar aumento da PIO e, por fim, um Glaucoma Secundário do tipo traumático.
Prof fala: Se eu perguntar para vocês, qual é a consequência/dano mais comum de hifema? R: GLAUCOMA SECUNDÁRIO.
Esse paciente eu tenho que tratar com anti-inflamatório, repouso para que não volte a sangrar, e acompanhar diariamente pedindo a pressão ocular. Se a pressão ocular permanecer elevada, tem indicação de cirurgia, irá abrir e drenar, passar um anticoagulante e aspirar esse sangue.
Imagem acima: Quadro de Hiposfagma. O que é o hiposfagma? A diferença é que no hifema, o sangue encontra-se dentro do olho, e no hiposfagma o sangue está só na conjuntiva (entre a esclera e a conjuntiva). Esse quadro assusta, porém não é uma ameaça à integridade do olho como o hifema. Esse quadro provavelmente vai voltar ao normal sem nenhum dano. Já no hifema, se você não cuidar pode ter consequências, como: dano direto ao nervo óticopelo glaucoma, edema de córnea, catarata. Esse quadro pode acontecer pós-trauma, mas pode acontecer de forma espontânea também. Às vezes a pessoa pode acordar de manhã, com essa parte visível da esclera coberta por sangue que se acumulou entre a esclera e a conjuntiva por uma hemorragia de um vaso conjuntival. Esse sangue fica preso e leva um tempo para ser reabsorvido. Como tratamos? Com anti-inflamatório tópico ou às vezes nem tratamos, só pedimos para o paciente ficar de repouso nos primeiro 4/5 dias para não ressangrar e espera resolver.
Imagem acima: Quadro de Celulite Orbitária. Comum em crianças. Vocês têm que saber diferenciar um hordéolo/terçol de uma celulite orbitária. A celulite orbitária é quando há o acometimento, por infecção, da gordura que reveste a órbita. Essa gordura pode ser mais superficial, logo após à pálpebra, chamamos de celulite orbitária precepital. Ou pode ser mais grave o quadro, quando você tem um acometimento por infecção da gordura orbitária propriamente dita, aí é um quadro grave, precisa ser internado, fazer antibioterapia sistêmica, endovenosa, porque é a órbita é uma região muito nobre. Você tem forames na óribta e se você deixar aquele processo infeccioso progredir, pode acometer as meninges e gerar uma meningite, ameaçando a vida do pcte. Deve internar a criança, deve procurar um pediatra para internet e iniciar o tto com antibiótico e anti-inflamatório sistêmico. Não pode levar esse pcte para casa com medicamento via oral.
Na celulite orbitária, existe um septo (que é uma banda de músculo) que separa a gordura debaixo da pálpebra da gordura que reveste todo o conteúdo da órbita. Quando você tem o acometimento só dessa parte anterior, antes do septo, precepital, o prognóstico é melhor. Quando você tem o acomentimento orbitário prorpaimento dito aí é mais complicado. Os dois casos, em se tratando de criança, tem que mandar para o pediatra e se possível internar.
Imagem acima: Quadro de queimadura química. Queimadura por qualquer produto químico, seja ele ácido, ou álcool. Principalmente o álcool, que interage mais com a membrana celular, que é gordurosa, provocando uma reação química mais grave. A primeira coisa a se fazer é lavar copiosamente com água corrente e em abundância, para tentar remover a maior parte do resíduo, e depois procurar atendimento.
Imagem acima: Quadro de Trauma. Prof conta de pcte que levou bolada e desinseriu a raiz da íris, sujou o cristalino. E de outro pcte que por causa de um jato de água tão forte no olho, fez um trauma tão grande que soltou o cristalino da zônula, ele luxação total do cristalino e um início de deslocamento de retina. Prof falou que fizeram o diagnóstico sábado à noite, e para sua sorte operaram no domingo, hoje em dia o pcte está sem cristalino, em um estado que chamamos de afacia, com mais ou menos 12 graus de hipermetropia, porém enxergando 100% depois de 3 meses. Para melhorar a vida dele, pode ser feito um implante de uma lente intraocular, mas fixada pois não tem mais como deixar na mesma posição em que o cristalino estava. Isso se chama de fixação escleral. Por trás da íris, passa-se uma agulha de um lado para o outro do olho, puxa o fio para fora do olho, e nesse fio você amarra uma alça, amarra a outra, e fica exatamente na posição atrás da pupila. Essa lente deve ser calculada direitinho, para deixar o pcte mais ou menos emétrope. Não tem como passar óculos, nem lente, pelo fato de um grau ser muito alto e o outro não ter grau nenhum. A proposta é fazer esse implante secundário.
Imagem acima: Trauma com laceração palpebral. Nesse caso, tem que chamar um oftalmologista, pois a anatomia da pálpebra é muito delicada. Não pode suturar de qualquer jeito. Dependendo do local, se for próximo do ponto lacrimal, terá que entubar o ponto lacrimal. O fio normalmente usa na parte de fora da pálpebra o fio inabsorvível, pode ser um mononylon 6-0, por dentro dependendo, um fio absorvível ou fio nenhum. Pois a pálpebra superior irá ficar encostando na córnea, então se eu usar um fio, posso gerar um atrito. Dependendo da situação, eu aproximo um ponto interno e deixo a conjuntiva cicatrizar por segunda intenção.
Estrabismo agudo:
Prof conta de um pcte diabético, pagou a consulta particular, porque ele estava com visão dupla, com estrabismo agudo. 
O estrabismo agudo ou não-agudo pode acontecer por consequência de doenças infecciosa, como:
· Celulite orbitária;
· Meningite;
Pode acontecer também em:
· Traumatismos crânio encefálicos;
· AVCs com ou sem aumento da pressão intracraniana;
· Pode acontecer em quadros de diabetes ou hipertensão arterial descompensados;
· Ou em quadros de hipertireoidismo.
O que fazemos nesse caso? Devemos tampar um olho, se não fica com visão dupla, e espera alguns meses. Depois de 4 a 6 meses, se não resolver espontaneamente, você pode fazer uma cirurgia de estrabismo. Ou às vezes passa óculos com lentes prismáticas para compensar. Mas geralmente resolve espontaneamente.
Prof falou que como sabia que o pcte era diabético, encaminhou para o endocrinologista, tampou um olho, e espera compensar o quadro para reverter. Muitas vezes tem que fazer avaliação com endócrino e também com o neuro. Se o pcte não é diabético e aparece com diplopia e um olho desviado, você deve fazer uma avaliação semiológica do pcte.
14