Tuberculose

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Infecção granulomatosa crônica e progressiva causada por bactéria do gênero Mycobacterium. 
Tem transmissão respiratória, por aerossol, relacionado ao contato íntimo e prolongado com contatos 
bacilíferos. 
É uma doença de notificação compulsória. 
 Brasil figura entre os 30 países com maior incidência de tuberculose 
o 70 mil casos novos anualmente 
o 10 mil retratamentos – já tratou e teve reinfecção ou recidivou 
 70% dos casos oriundos de 315 municípios – 6% dos municípios mais ou menos – grande 
disparidade de incidência 
 Risco de adoecer tem forte relação com vulnerabilidade social 
o Indígenas 3-4x maior 
o Presidiários 25-28x maior 
o HIV 28-30x maior 
o Moradores de rua 56-60x maior 
o Houve um aumento nos anos 80, 
relacionado ao maior diagnóstico, ao HIV e maior 
uso de imunomediadores e transplantes. 
o Têm reduzido o número de infecções 
relacionado as políticas públicas instauradas no 
Brasil, que visam diagnóstico precoce e 
tratamento eficaz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Incidência: reduzindo, 2008, 42,9 
em 2017 foi pra 39% é quase um platô. 
 Bacílifera – redução tendendo um 
platô 
 Mortalidade baixa 
 
Isabela Terra Raupp 
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 Não mudou muito de 2014 para cá. 
 A TB no Brasil é concentrada em áreas 
urbanizadas. 
 >50 casos novos por 100.000 habitantes 
por ano 
 POA é uma das maiores taxas de 
incidência. 
 Isso se deve por um melhor serviço ou 
sistema de saúde, em POA. Fizemos mais 
diagnostico que no norte e nordeste. Fazemos 
mais diagnostico e aumenta incidência 
 Maior prevalência de HIV em POA do que 
no restante do Brasil 
 HIV aumenta em quase 30 x a chance de TB doença. 
 
Complexo Mycobacterium tuberculosis 
 Mycobacterium tuberculosis – principal causador 
 Mycobacterium bovis – redução com a pasteurização do leite – TB da trato 
gastrointestinal vinda de vacas leiteiras que excretavam no leite e o leite natural sem 
pasterurização causava TB bovis. 
 Mycobacterium africanum 
 Mycobacterium canetti 
 Mycobacterium microti 
 Mycobacterium pinnipedi 
 Mycobacterium caprae 
 
 Mycobacterium tuberculosis 
o Descoberto em 1882 por Robert Koch 
o Bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) – coloração da lamina para pesquisa do 
germe 
o Aeróbio exclusivo – ambientes anaeróbios ele 
não sobrevive 
o Tempo de duplicação 18-48 horas – bastante 
lento 
o Facilmente destruído por agentes físicos 
(calor, radiação UV, radiação ionizante) – 
ferver o leite. 
o Cultura: meios líquidos ou sólidos 
o Não produz endotoxinas ou exotoxinas 
 Levado passivamente para o interior 
do hospedeiro por seus macrófagos – 
usa nossos mecanismos de defesa 
para causar infecção 
o Homem reservatório natural 
Como coletar o material? 
 Material orgânico – escarro, LCR, líquido pleural – a lamina padrão 
(baciloscopia) inicialmente é corada com fucsina, que é um corante cor 
de rosa. Na sequência ela é lavada com uma solução acida e depois 
uma solução alcoólica para tirar a fucsina. Depois é corada com azul 
de metileno. Então observamos a presença de bacilos com coloração 
mais violeta no meio do resto corado em azul. O bacilo se cora com a 
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fucsina e depois de colocar o ácido e o álcool, ele não perde 
a fucsina, por isso mantém a cor. Ele é álcool ácido 
resistente. 
 
 
 
 Interpessoal através de aerossóis – doente exala aerossóis 
o Partículas pequenas que permanecem em suspensão no ar 
o Tamanho ideal para contágio 5-10μm – para que alcance via aérea distal. 
 Atingem o epitélio alveolar 
 Carregam consigo 1-2 bacilos viáveis 
o Depende de alguns fatores 
o Carga bacilar do indivíduo foco – mais bacilifero, maior chance de transmitir tb 
o Suscetibilidade do indivíduo contato – imunodeprimidos são mais susceptíveis 
o Ambiente de contato 
 Grau de ventilação do ambiente – menor probabilidade de contagio efetivo 
 Proximidade e tempo do contato 
 Íntimos e domiciliares mais suscetíveis 
 Infecção bem sucedida >100 horas (+- 4 dias) de contato seguidas é próximo de 100% 
o Estágio de tratamento do indivíduo foco - importante 
 Carga de bacilos viáveis reduz 95% após 2º dia de tratamento e 99,5% após 12º dia 
de tratamento 
 Paciente pode ter TB doença tendo contato com 1 bacilo viável. 
 Isolamento por 14 dias após o tratamento. Depois do 12 dia, a chance se reduz de transmissão a 
< 1% 
 Inalação do bacilo leva a 4 caminhos possíveis 
o Erradicação imediata 
o Infecção primária 
o Infecção latente 
o Reativação 
 
 
 
 
 
 
 
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 Erradicação: cai na via aérea, gruda no catarro e a secreção vai até via aérea proximal, a 
gente deglute com pigarros e ele é erradicado. 
 Pode cair na via aérea inferior e os macrófagos podem liquidar o bacilo. 
 Infecção dentro do corpo – pode ser primária e esse contato vira infecção no parênquima 
 Pode ser contida pelo sistema imunológico e virar latente – quiescencia da TB e esse foco 
depois de um tempo pode evoluir com reativação. 
 Forma pulmonar tem potencial de ser bacílifera e causar novas infecções em outros 
indivíduos. 
 
Resposta do hospedeiro: 
1) Macrófagos apresentam antígenos para linfócitos T com liberação de citocinas e ativação dos 
macrófago. Isso limita a multiplicação dos bacilos ou os mata. 
2) Resposta imune protetora impede a progressão ou leva à involução da lesão pulmonar primária. 
PPD+ (3-8 semanas) 
3) Imunidade protetora, mas não esterilizadora → permanência de bacilos viáveis nas lesões: infecção 
latente. A micobactéria não é eliminada, podendo gerar infecções latentes. 
Fatores relacionados a reativação: 
 Desnutrição 
Primo 
Infecção
Complexo 
primário
PPD + 
Maioria 
resolve
Infecção 
Latente
Reativação 
Endógena
TB pós 
primária
Reinfecção
TB primária 
progressiva Começa 
grave
Geralmente 
em crianças
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 Alcoolismo 
 Terapia com corticoide ou outras drogas imunossupressoras 
 Neoplasias 
 Hemodiálise 
 AIDS 
 
 Depende da forma clínica da doença – doença sistêmica. 
 Sintomas clássicos 
o Tosse persistente 
o Febre vespertina 
o Sudorese noturna 
o Perda ponderal 
 Sintomas menos comuns 
o Dispneia 
o Dor torácica 
o Hemoptise 
o Inapetência 
o Astenia / Fadiga 
o Com no mínimo RX torácico e no mínimo baciloscopia. 
 
 Várias formas de apresentação 
1- Criança com TB primária, apresentada com opacidade peri-hilar 
a direita, com foco de infecção primária. Pode desenvolver e virar 
doença TB na forma primo-infecção ou pode entrar em latência e no 
futuro reativar ou não reativar. Foco de primo-
infecção + adenomegalia mediastinal – 
complexo de hungtin 
 
 
 
 
2- TB primária provavelmente. Consolidação em lobo 
superior direito, com início de formação de cavidade. DD: 
PNM 
 
 
A - Reativação de TB: podemos ver cavidade no meio 
das opacidades mal definidas. Paciente muito bacílifero. 
Sintomático respiratório: pessoa que, durante a estratégia pragmática de busca ativa, apresenta 
tosse por 3 semanas ou mais. Essa pessoa deve ser investigada para tuberculose através de 
exames bacteriológicos. 
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C – consolidação com cavidade 
 
B – TC muito melhor – cavidades no 
parênquima – pós primaria de reativação 
D- Miliar (parece grãos de milho) – TB 
disseminada muito relacionada com 
imunodepressão. HIV com frequência. Na TC 
tem múltiplos micro-nódulos de distribuição randômica. Característica 
radiológica! 
 
 Microbiológico 
o Baciloscopia direta 
 Qualquer material orgânico – escarro, LCR, liquido pleural, pele, linfonodos, 
osso, líquido de ascite, sangue 
 Métodos: Ziehl-Neelsen ou Kinyoun 
 Sensibilidade 60-80% em pacientes bacilíferos 
 
 
o Pesquisa de BAAR – 
o Escarro espontâneo – leitura em 
cruzes – muito bacilo - +++ 
o ++ menos e + menos 
o Menos de + e BAAR +, relatado. 
o Outros materiais – positivo 
e negativo, não quantifica em 
cruzes. 
 
 
o Cultura 
 Qualquermaterial orgânico 
 Meios sólidos (Lowenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh) – bacilo demora muito 
tempo para crescer nesses meios. 
 Crescimento 2-4 semanas; 8 semanas para negativa (2 meses pra 
confirmar que está negativo) 
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 Meios líquidos (Middlebrook 7H12, MGIT 960, MODS, ...) 
 Crescimento 5-12 dias; 6 semanas para negativa 
 Verde – lowebstein – Jensen- 
bacilos crescem como algodões 
amarelados. 
 Meio liquido – pode ter 
fluoresceína – positivos brilham. 
 
 
 Anatomopatológico 
o Apenas para tecido 
o Granuloma com necrose caseosa 
Granuloma – circunferencial com um monte de linfócitos 
(mais escuros) e alguns macrófagos. No interior é tudo 
necrose. 
 Molecular 
o GeneXpert MTB/RIF 
o Amplificação de ácidos nucleicos (NAA) por reação em cadeia da polimerase 
em tempo real (RT-PCR) 
o Detecta DNA de M. tuberculosis e gene de resistência a rifampicina 
o Amostras de escarro, lavado broncoalveolar, líquor, linfonodos 
o Resultado em 2 horas 
o Sensibilidade 90% em amostra de escarro 
 Catarro, acrescenta substancia tampão, mexe espera, mexe espera, pega 2 ml e coloca 
dentro de copinho que vai para máquina que te dá a reposta em 2 hora – detecta DNA e 
gene de resistência a rifampcina. 
 Pode ser ++, +-, + 
indeterminado, --, 
indeterminado indeterminado 
 Se indeterminado – repetir 
método molecular. 
 
 
 
 
 
 Métodos auxiliares 
o Para Tuberculose doença → Adenosina deaminase (ADA) 
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 Enzima relacionada à proliferação de linfócitos – aumenta com 
qualquer doença que aumenta linfócitos. 
 Útil no diagnóstico de TB doença 
 Amostras líquidas 
o Consagrada para líquido pleural – diagnostico tb pleural (2ª mais 
comum) 
 Ponto de corte 40U/L: sensibilidade 92% / 
especificidade 88% 
o Bastante usada para líquor e líquido pericárdico 
o Tuberculose latente (ILTB) → Teste tuberculínico 
 Reação intradérmica a tuberculina (PPD- derivado proteico purificado 
– derivado do mycobacterium) pela técnica de Mantoux 
 É um marcador de infecção e não de doença. Ele testa a 
hipersensibilidade tardia. 
 Leitura em 48-72 horas 
 Positivo quando > 5mm 
 Sensibilidade 77% / especificidade 97% 
 Falso-positivo possível com vacinação (BCG) prévia e infecção por 
MNT 
 Tem que fazer leitura em 2-3 dias e tem que voltar 
 
 Ensaios de liberação do interferon-gama (IGRA) 
 QuantiFERON-TB Gold e T-SPOT TB 
 Dosagem de nível sérico 
 Células sensibilizadas por antígenos do M.tb liberam altos níveis de 
interferon gama 
 Sensibilidade 80-90%/ especificidade ~100% 
o Falso-positivo muito raro 
o Não afetado por BCG e infecção por MNT 
o Falso-negativo em imunossuprimidos – não libera interferon 
gama 
 
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. 
 
 
 
 
 
 
 
No Brasil: sempre que 
suspeitar de TB (tosse 
por mais de 2 
semanas) → 
notificação 
compulsória!
Investigação inicial: 
sinais sistêmicos nem 
sempre presentes.
Perguntas sobre 
história epidemiológica 
(contato).
Exames iniciais 
dependem de sítio de 
suspeita
Na confirmação de TB, 
sempre deve ser 
solicitado anti-HIV.
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 Apresentação clínica depende do CD4: formas cavitária até padrão miliar 
 Mesmo tempo de tratamento: 6 meses, com esquemas preferencialmente sem Inibidores de 
Protease. 
 Diagnóstico de HIV junto com TB: Tratar sempre TB primeiro. Se CD4 baixo (<50), iniciar 
TARV de 2-8 semanas. 
 Esquemas de TARV preferenciais baseados em EFV e Raltegravir. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
•Radiografia de tórax PA/perfil
•3 amostras de pBAAR escarro
•Culturas para micobactérias
Pulmão:
Febre, tosse crônica, perda 
ponderal, sudorese noturna e 
hemoptise
•Biópsia com necrose caseosa
•pBAAR negativo
Ganglionar:
Adenomegalia cervical, com ou 
sem sinais sistêmicos, supuração
• Derrame com análise linfomonocitário
• ADA aumentada
• Biópsia pleural - reação com nerose caseosa 
granulomatosa na pleura
Pleural:
Tosse seca, dor pleurítica, 
exsudato
•Raio X/ CT/RMN: lessão óssea lítica, causando 
destruição do disco vertebral
•Biopsia: granuloma com necrose 
•BAAR + raro e PCR +
Mal de Pott: 
Lesão toraco-lombar pela TB, com 
dor, compressão vertebral, 
espondilodiscite
•LCR < 500 célilas, predomínio lnfocítico, com proteina 
elevada e glicose diminuida. BAAR + é raro. 
•ADA elevada 
•cultura + padrão-ouro para o diagnóstico
Neurotuberculose:
Subaguda e insidiosa, com 
cefaleia, vomitos, snais meningeos 
e neurológicos focais
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Atividade de cada medicamento antiTB: 
 
Esquema para TB pulmonar em adultos e adolescentes: 
Etambutol – previne resistência 
 
Pulmonar
6 meses de tratamento
Osso, SNC, ocular
9-12 meses de tratamento
Dose fixa e 
combinada (em 
um só 
comprimido) 
Correção da 
dose de acordo 
com o peso 
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Neurotuberculose e TB osteoarticular: 
 Pode ser associado corticoides no tratamento. 
Local do manejo: 
 
Clínica/RX
•Febre: até 6 meses
•Ganho de peso: semanas
•Radiologia pode levar mais tempo para 
melhorar (meses)
Microbiologia
•Baciloscopias mensais se forma 
pulmonar
•Até 2 meses a baciloscopia pode 
permanecer positiva apesar do 
tratamento adequado
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 Reações mais comuns: intolerância digestiva é o mais comum em todas as medicações= 
tomar os medicamentos junto em jejum pela manhã. 
 NÃO PODE FRACIONAR EM VÁRIAS TOMADAS. Apenas se já tiver intolerância pode 
associar medicação e administrar depois do café. 
 Neuropatia periférica – mais comum para isoniazida – associar piridoxina 
•Urina alaranjada
• Reações imunomediadas
Rifampicina
•hepatotoxicicidade
•alteração de comportamento
•Neuropatia periférica - depleção de B6
Isoniazida
•HiperuricemiaPirazinamida
Gestantes, etilista, 
DM, História de 
neuropatia periférica, 
desnutridos podem 
repor profilaticamente 
B6. 
Apresentação 
moderada/grave 
da toxicidade
Suspender 
esquema
Reintrodução 
uma a uma
R+E/I/P
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 A vacina BCG, realizada logo após o bebê nascer, protege contra as formas graves de 
tuberculose, como a tuberculose miliar e meningoencefálica. Não protege da tuberculose 
pulmonar. Tem que fazer uma cicatriz após a vacina. 
 RN: com contato com mãe bacilífera, não se faz BCG e se inicia o tratamento com isonizaida 
por 3 meses. Depois de 3 meses se faz a prova tuberculínica. Se positivo, manter a isoniazida 
por 3 meses ou 1 mês e vacinar com BCG. Se PT<5mm, suspender tratamento e vacinar 
BCG. 
 Crianças (<10 anos) com contato: PPD>5 mm → descarta TB ativa → quimioprofilaxia com 
isoniazida. 
 Adultos: 
o Sintomáticos → investigação de TB ativa. 
o Assintomaticos → raio x de tórax e PPD 
o Assintomáticos HIV+ → sempre tratar ILTB 
 PPD> ou = 5mm ou IGRA positivo:
o Regime com isoniazida na dose de 5/10 mg/kg/dia para adultos e adolescentes até no 
máximo 300 mg/dia por 6 ou 9 meses.
 270 doses são mais eficazes que 180.
o Regime com rifampicina 10 mg/kg/dia em adultos e adolescentes até dose máxima de 
600 mg/dia por 4 meses. 
 Recomendação de 12 doses.