Semiologia Nutricional

Prévia do material em texto

Semiologia Nutricional
Caroline Nascimento 
Nutricionista CRN 6810
Semiologia nutricional
OBJETIVOS DA AULA:
Identificar os sinais e sintomas clínicos relacionados
a problemas nutricionais.
Analisar criticamente a utilização dos sinais clínicos
na avaliação nutricional.
Perceber a importância do respeito ao indivíduo na avaliação do estado nutricional ( comunicação verbal ou n verbal e o toque no exame físico nutricional).
Relacionar os nutrientes aos sinais e sintomas clínicos nutricionais.
Avaliação clínica do Estado Nutricional
História Clínica e Exame Físico
Envolve a interpretação de sintomas e sinais físicos associados às alterações nutricionais do corpo.
Sinais e sintomas clínicos nutricionais.
Avaliação clínica do Estado Nutricional
Sinais
–	resultado	do
exame
físico.	São	as
do
manifestações	clínicas
indivíduo.
observadas
no	corpo
Sintomas-	são
pelo indivíduo.
manifestações
clínicas
relatadas
Semiologia Nutricional- vantagens
Baixo custo
Simples
Importante na identificação da gravidade das problemas nutricionais
Torna-se bastante objetivo para algumas carências específicas ( raquitismo, bócio endêmico, hipo A, pelagra) e de excesso ( obesidade).
Período de realização: diário, semanal?
Semiologia Nutricional - Limitações
Sensibilidade e especificidade para o diagnóstico dos
problemas nutricionais.
Manifestação em estágios avançados de carência nutricional ( limita uso isolado para diagnóstico precoce).
Mais sensível para doenças crônicas.
Influência do processo de envelhecimento ( diminui a sensibilidade).
Treinamento do olhar clínico.
Exame físico para diagnóstico do Estado
Nutricional.
É baseado nas habilidades do examinador em
olhar, ouvir e sentir.
Utiliza todos os sentidos para distinguir variações
do usual.
Evidencia os sinais clínicos nutricionais.
Exame físico para Diagnóstico do Estado
Nutricional
Aspectos importantes:
Conhecer regiões em que se divide a superfície
corporal.
Conhecer o normal para identificar a anormalidade.
Não confundir com sinais de doenças presentes.
Gera hipóteses diagnósticas.
Base para escolha de exames complementares.
Aplicar história clínica conjunta.
Exame físico para Diagnóstico do Estado
Nutricional
Pode ser dividido em avaliação:
Dos tecidos de proliferação rápida e sistemas corporais.
Da massa gordurosa, muscular e condição hídrica.
Exame físico para Diagnóstico do Estado
Nutricional
Tecidos de proliferação rápida – pele, lábios, olhos e a língua. Refletem deficiências nutricionais antes que os outros tecidos.
Sistemas: respiratório, cardiovascular e
neurológico.
Massa gordurosa – região sub-orbital, bochechas, tríceps, biceps e linha lateral média axilar.
Exame físico para Diagnóstico do Estado
Nutricional
Massa Muscular –
têmporas,
masseter,
deltóide,
costelas,
interrósseos – (adutor do polegar)
escápula,
vértebras,
cintura pélvica,
quadríceps,
panturrilha,
grupos musculares das partes superiores são mais susceptíveis à perda.
Condição hídrica: desidratação, edema.
Exame físico
Investigação sistemática dos sinais
Cabeça
Região plantar
( cabeça e pescoço, sistema cardiopulmonar, gastrintestinal, urinário, músculo-esquelético e neurológico).
A semiologia nutricional é um instrumento obrigatório na
avaliação nutricional.
Exame físico
Preparo e organização
Cuidados de segurança – lavagem das mãos e limpeza completa dos equipamentos entre um e outro indivíduo; caso necessário, uso de máscara, luvas, etc... ( proteção do avaliador e do avaliado).
Ex: higienizar a balança portátil, a fita ineslástica, o adipômetro..
Preparar o indivíduo para o exame, explicar todo o processo de avaliação, duração, posições necessárias e equipamentos que serão utilizados.
Exame físico
Preparo e organização
Vestimenta adequada ( de ambos), manter o indivíduo com o corpo coberto ( exceto nas áreas que estão sendo avaliadas), cobrir a parte que já foi avaliada; conforme andamento, explicar ao paciente.
Privacidade e ambiente silencioso, luz suficiente, temperatura confortável.
Esvaziar bexiga antes do exame de abdome.
Exame físico
Técnicas de exame físico	focado na nutrição
Inspeção
Palpação
3.	Percussão
4.	Ausculta
Exame físico
Técnicas de exame físico	focado na nutrição
Inspeção – Uso da visão, olfato e audição. Ex.: presença de obesidade, caquexia, condição hídrica, integridade da pele, cicatrização de feridas, icterícia, ascite, capacidade funcional e estado mental.
Palpação – Exame táctil para sentir pulsações e vibrações; avalia as estruturas corporais ( incluindo textura, tamanho, temperatura, consistência e mobilidade. Ex.: turgor da pele, integridade da pele, tamanho dos órgãos, edema periférico, massas abdominais, ascite , etc.
Percussão – Avaliação de “sons” para determinar o contorno, formato e posição dos órgãos. Avalia se órgão e sólido ou se o órgão é sólido ou se é preenchido com líquido ou gás. Nem sempre é necessário no exame clínico nutricional.
Ausculta – Ouvir os sons corporais com ou sem estetoscópio. Ex.: sons do coração e pulmões, intestinais e dos vasos sanguíneos – ruídos intestinais e presença de líquido no pulmão ( nutrição).
Exame físico
Exame físico
CABELO
Avaliar:
Coloração, brilho, quantidade, espessura, hidratação.
Adequado:
Brilhantes, firmes, difíceis de arrancar.
Aparência normal e firme.
Crescimento normal.
“ macios ao tato”
Coloração adequada.
Exame físico
CABELO
Sinais
Perda do brilho natural
Reseecamento
Fino
Esparso
Quebradiço
-Despigmentado
Sinal de
bandeira
-Fáceis de arrancar (sem dor)
--Finos
Marasmo
Kwashiorkor
Exame físico
MARASMO
Características clínicas do Marasmo:reserva muscular reduzida, tec.adiposo reduzido, déficit de crescimento, edema ausente, pele seca, fina e enrugada, cabelo ressecado, retardo no desenv.psicomotor/irritabilidade, anemia.
Exame físico
Marasmo
Kwashiorkor
Características clínicas do Kwashiorkor: pouca reserva muscular,déficit de crescimento, EDEMA presente, dermatose presente, cabelos finos, menos brilho, despigmentação, Hepatomegalia por esteatose hepática, retardo do cresc.psicomotor, anorexia, apatia, tristeza, hipoatividade, não sorri, anemia, redução da albumina sérica...
Exame físico
FACE
Fácies agudo e crônico (desnutrição aguda/crônica) Fácies agudo
Exausto, cansado, não consegue manter olhos abertos por muito tempo. Músculos orbiculares palpebrais são os primeiros que se cansam.
Cuidado!! Pode confundir: alteração nível de consciência (coma), doença, neurológica, drogas sedativas ou trauma.
Monitora a Terapia Nutricional!!!
Exame físico
Fácies crônico
Paciente parece deprimido, triste, pouco diálogo, estado de humor comprometido. Depressão???
!!Avaliação nutricional e psicológica: muitas vezes o que motiva o paciente a se comportar como deprimido é a desnutrição.
Não administrar antidepressivo em quem precisa nutrir, ou renutrir quem precisa de medicamento (Duarte, 2002).
Exame físico
Face edemaciada
Exame físico
Palidez facial – Anemia ( ferro) ??
Exame físico
FACE
ATROFIAS
Para	ser
nutricional	tem	que	ocorrer
bilateralmente.
Atrofia unilateral, descartar causa neurológica.
Atrofia bitemporal, nos mostra que o paciente parou de
mastigar ou deixou de usar a mastigação como fonte principal
de ingestão alimentar (dieta hipocalórica).
3 a 4 semanas já existe atrofia da musculatura.
Exame físico
Sinais de desnutrição
Depressão do temporal e perda da bola gordurosa
de Bichart.
Exame físico
1º Atrofia a musculatura temporal,
2º o consumo da BGB, numa fase mais tardia.
Exame físico
Sinalda Asa Quebrada muito proeminente.
Exame físico
OLHOS
Observar: cor	e aspecto das mucosas e membranas.
!! Adequado: brilhantes, mucosas róseas e úmidas.
Excesso: presença de bolsas amareladas ao redor do olho.
Desnutrição: observar olhos escavados e flacidez ao redor.
Exame físico
OLHOS – Sinais de excesso –
hiperlipidemia
Xantelasma
Exame físico
Círculos escuros, depressão, pele solta e flácida e olhos fundos – sinais de desnutrição
Exame físico
ANEMIA
Coloração (corada ou descorada)
Região palmo-plantar, conjuntival, labial e sub-
lingual
Palidez ĺ anemia
Exame físico
Sinais de Anemia
Exame físico
OLHOS
Deficiência de vit A
Nictalopia/Segueira Noturna –
sintoma
Membranas vermelhas
→Vascularização da córnea Manchas de Bitot : Lesões bem demarcadas, secas, acinzentadas ou esbranquiçadas esponjosas, de forma triangular ou irregular. Mais freqüentes nas regiões laterais da córnea.
Exame físico
OLHOS → Deficiência de vitamina A
Queratomalácia ĺXeroftalmia avançada.
Xeroftalmia : Secura do epitélio da córnea. Esta se torna opaca, macia e até necrosada. É a maior causa de cegueira em crianças na África e América Latina. Pico de incidência
– 3 a 5 anos
Estágio Não reversível
Exame físico
Manchas de Bitot
Xeroftalmia
Exame físico
LÁBIOS
Avaliar:
Coloração da mucosa.
Presença de lesões.
Adequado:
- Macios e sem inflamações.
Exame físico
LÁBIOS
Estomatite	angular:	lesões	úmidas	e	escoriadas, associadas c/ fissuras do ângulo da boca.
Deficiência de Riboflavina
Exame físico
LÁBIOS
Queilose: fissura vertical acompanhada de vermelhidão, inchação e ulceração das áreas dos lábios, além dos ângulos.
Deficiência de Riboflavina.
Exame físico
Câncer de lábio
Câncer de língua
Exame físico
LÍNGUA
Avaliar: Coloração, Integridade papilar, Edema, Espessamento;
Normal: Língua vermelha, sem edema, com superfície normal, paladar preservado.
Exame físico
LÍNGUA
Escarlate e inflamada
Língua edematosa
Língua magenta
Papila atrofiada
Língua saburrosa
Exame físico
Língua
Escarlate e inflamada
Edematosa
Exame físico
LÍNGUA
Magenta: deficiência de riboflavina
Exame físico
GLOSSITE
Deficiência de vit B6 e, ou B 12.
Exame físico
LÍNGUA SABURROSA
Ausência de mastigação/febre
Exame físico
LÍNGUA GEOGRÁFICA – Zonas irregulares, linhas brancas em Ziguezague, Áreas de atrofia e hipertrofia, mapa em relevo, Indolor, queimação.
- Não tem relação com carência nutricional!!
Exame físico
GENGIVAS
Avaliar: edema, porosidade e sangramento.
Adequado: ausência de sangramento e edema.
Exame físico
Gengiva esponjosa, sangrando Deficiência de
vit C
Escorbuto
Exame físico
PEÇAS DENTÁRIAS
Interfere na mastigação e aceitação da dieta via oral
Exame físico
Arcada dentária – Endêtulo ( ausência de peças dentárias).
Uso de prótese/adaptação?
Doenças periodontais
Exame físico
Arcada dentária
Fluorose: Excesso de fluor.
Pode ser devido ao uso de medicamentos. Apresenta manchas esbranquiçadas nos dentes.
Exame físico
TIREOIDE
Disfunção glandular
Carência de iodo – aumento de tamanho da glândula.
Exame físico
PELE
Observar: Cor, pigmentação, integridade, turgor, presença de edema, brilho, temperatura.
Normal:
– Cor uniforme, lisa, aparência saudável
Exame físico
PELE
Descamação
Xerose
Turgor e elasticidade diminuídos
Baixa ingestão hídrica ou perda excessiva
Exame físico
PELE
Turgor e elasticidade diminuídos
Exame físico
PELE
Hiperqueratose folicular: pele em papel de areia
Deficiência de vit A.
Exame físico
PELE
Petéquia: Púrpura formada por pontos minúsculos, de até 1 cm de diâmetro. Pequenas hemorragias na pele.
Deficiência de vitamina K/C
Observar condições clínicas
Exame físico
Petéquia
Exame físico
PELE
Equimose: Área de extravasamento sanguíneo maior que 1cm de diâmetro.
Quando em excesso pode ser deficiência de vitamina K.
Considerar outras condições clínicas
Exame físico
PELE
Dermatite pelagrosa: Pigmentação edematosa avermelhada comum nas áreas de exposição ao sol (colar de casal – no pescoço). Pode se apresentar com ou sem esfoliação.
Deficiência de	niacina.
Exame físico
PELE
Dermatite pelagrosa
Exame físico
PELE
Xantoma
Depósito
de	colesterol	na
pele, nos tendões ou nos ossos, com localizações diversas, que se apresenta com a forma de manchas ou nódulos amarelos.
Hiperlidemia.
Exame físico
PELE
Palidez facial, região palmoplantar, mucosas
conjuntival, labial/sublingual, unhas.
Exame físico
Considerar:
Palidez localizada ĺ Isquemia
Palidez generalizada. Pode ser vasoconstricção: frio, dor intensa, náuseas e vômitos.
Deficiência de ferro, B12, Ácido fólico Hemorragia, hepatopatia, IRC, Doenças hematológicas
Exame físico
UNHAS
Observar: forma, ângulo, coloração, contorno.
Adequado: - uniformes,
arredondado
lisos
Exame físico
Podem se apresentar quebradiças, rugosas e coiloníquias.
Coiloníquia
Deficiência de ferro
Exame físico
UNHAS
Transversais, rugosas ĺProteínas Coiloníquia, unhas em forma de colher, finas e côncavas ĺ ferro
Manchas brancas nas unhas
Traumas, micoses, intoxicações por metais pesados ou carência de zinco e selênio podem se refletir com este sinal.
Exame físico
UNHAS hemorragia ao redor dos folículos pilosos.
Deficiência de Vit. C
Exame físico
ABDÔMEN
Flancos
Hipocôndrio
Epigástrio
Mesogástrio
Hipogástrio
Exame físico
ABDÔMEN
Quanto a rigidez
– Flácido ou tenso
Quanto ao volume abdominal
– Distendido, plano, globoso, escavado
Quanto a presença de gases
– Poucos gases (normal), maciez ou timpânico
Exame físico
ABDÔMEN
Distensão
Líquido: ascite / edema de parede
Hepatomegalia
Circulação colateral
- Tumoração: CA ovário, gastrintestinal-Gravídico
Hepatomegalia → desnutrição, insuficiência hepática.
Ascite e esplenomegalia →doenças associadas
Exame físico
Ascite e Hepatomegalia
Exame físico
ABDÔMEN
-	Hepatomegalia
Exame físico
Abdômen Distendido Ascite
Exame físico
Abdômen
ExaAmbdôemfeínsico
Globoso Panículo adiposo
Excesso de tecido adiposo na região abdominal
Panículo adipoEsxoame físico
Excesso de tecido adiposo na região abdominal
– em forma de avental.
Exame físico
ABDÔMEN
Escavado umbigo em	chapéu
Um do últimos a ser depletado
Restrição prolongada	de calorias
DESNUTRIÇÃO
Exame físico
TECIDO SUB-CUTÂNEO
Excesso de tecido adiposo
Obesidade
Exame físico
Tecido subcutâneo
Tecido subcutâneo normal subcutâneo
Déficit de tecido
Exame físico
Tecido celular subcutânea
Edema
Suave e contínua pressão sobre a face anterior da perna contra estrutura óssea.
Exame físico
Tecido celular subcutâneo
Edema
Valores inferiores a 5,0 g/l de PTN totais e inferiores a 2,5 g/l de albumina são capazes de gerar edema.
Exame físico
EDEMA
Diferenciação
	NUTRICIONAL	NÃO NUTRICIONAL
	FRIO	QUENTE
	MOLE	DURO
	INDOLOR	DOR
	GERALMENTE N FORMA CACIFO	CACIFO
	BILATERAL	
Exame físico
Referência para peso e retenção hídrica
	EDEMA	Peso hídrico (excesso) em kg
ASPEN (1996)	Peso hídrico (excesso) em kg
NTR (1989)
	+ tornozelo	+∕- 01	+∕- 01
	++ panturrilha	----	1-3
	+++joelho	3-4	3-4
	++++raiz da coxa	5-6	4-6
	ANASARCA	10-12	7-12
Exame físico
Tecido celular subcutâneo
Anasarcaĺedema generalizado, inclusive cavidade
pleural e abdominal.
Exame físico
Tecido celular subcutâneo
Déficit calórico
Baixa reserva de tecido adiposo
MARASMO
Exame físico
Sistema Músculo Esquelético
Retração intercostal e subcostais – “costelas aparecendo”. A perda de tecido é tão acentuada que o abdome torna-se escavado e ocorre a retração.
Atrofia das musculaturas paravertebrais –
baixa reserva que leva à visualização das vértebras.
Reduz a sustentação corporal - cifose.
Menor capacidade de expansão ventilatória pulmonar, menor utilização das bases do pulmão.
Hipoventilação de bases de pulmão - maior propensão a pneumonia de base.
Atrofia muscular - maior tempo no
ventilador mecânico.
Exame físico
O que mata paciente desnutrido é a infecção, e o início geralmente é pelo pulmão (pneumonia).
Exame físico
Sistema Músculo Esquelético
Atrofia infra e supraclavicular
Significa perda crônica de massa muscular
Exame físico
Quadríceps
Exame físico
Atrofia da musculatura da Panturrilha
Gastrocnêmio
Exame físico
Exame físico
Atrofia da musculatura de pinçamento/músculo adutor – Atrofia leve/moderada ou grave a depender do grau da depressão.
Exame físico
Exame físico
Sistema Músculo esquelético
Raquitismo
- Doença do tecido ósseo, que ocorre durante a fase de crescimento.
- Afeta o desenvolvimento e a formação dos ossos na infância e provoca o progressivo amolecimento e deformação da massa óssea.
Exame físico
Perna em X ou perna torta
Deficiência de cálcio e vitamina D
Exame físico
Sistema Músculo esquelético
RAQUITISMO
Exame físico
Sistema Músculo Esquelético
Alargamento epifisário – aumento das extremidades dos ossos
Rádio e ulna - pulso Fíbula e tíbia –
tornozelo
Deficiência de vitamina D/Desnutrição
Exame físico
Sistema muscular esquelético
Osteoporose ∕ Fraturas
Deficiência de Ca e ou vit D.
Exame físico
Sistema músculo esquelético
Frouxidão da panturrilha ĺ Deficiência de tiamina
Bossa frontoparietal	ĺ Edema arredondado de frente e do lado da cabeça	ĺ		Aparece no kwashiorkor
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Cardiomegalia ĺ Deficiência de tiamina (beriberi)
Hipertensão ĺ Consumo excessivo de sal
Exame físico
Beriberi - Deficiência de tiamina
Atrofia muscular Beriberi
Edema periférico ( ICC) Beriberi
Exame físico
Sistema nervoso
Perda da contração dos punhos/joelhos e tornozelos
Parestesia nas mãos e pés
Deficiência de tiamina
Exame físico
Sistema Nervoso
Deficiência de piridoxina / B12:
Depressão
Fraqueza motora
Perda sensitiva
Confusão mental ĺDeficiência de niacina/tiamina
Exame físico
Desidratação
Sinais	→ Xerose na pele, perda de brilho nos olhos, perda de umidade nas mucosas conjuntival, gengival e parte inferior da língua. Turgor e elasticidade diminuídos. Solicitar que o paciente produza salivação.
Sintomas → Sede, astenia, apatia, sonolência e convulsões.
Inúmeras causas: Ingestão menor que necessidade, perda
excessiva, vômitos, diarréia, sudorese e poliúria.
Exame físico
Avaliação Muscular Subjetiva
Exame f
ísi
co
Quadríceps
Exame físico
Para	fins considerar	o
diagnósticos, conjunto	de
deve-se sinais	que
caracterizam uma síndrome carencial. Os
sinais	clínicos
de
deficiências
nutricionais devem ser confirmados com exames laboratoriais e dados alimentares.
(Vannucchi et al, 1996)
Fundamental dentro do processo de avaliação do estado nutricional, deve preceder qualquer tipo de avaliação nutricional a ser realizada em um indivíduo .
Referência bibliográfica
BEVILACQUA, Fernando. et al. Manual do Exame Clínico. 11ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica. 1997. 475p.
DIAS, VM et al. O grau de interferência dos sintomas gastrintestinais no estado nutricional do paciente com câncer em tratamento quimioterápico. Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):104-10
DUARTE, A C. Avaliação nutricional. Aspectos clínicos e laboratoriais São Paulo. ATHENEU, 2007
DUARTE, A C. & CASTELLANI, F.R. Semiologia nutricional. Rio de Janeiro. Axcel Books do Brasil,
2002
GERUDE, M., Terapia Nutricional. Editora Atheneu S. Paulo, 1995
NEHME, MN et al. Contribuição da semiologia para o diagnóstico nutricional de pacientes hospitalizados. Alan. V.56, n2. 2006.
OLIVEIRA, D. de, MARCHINI, J.S. Ciências nutricionais. São Paulo: Sarvier, 1998. Cap.2, pag. 19
OPS/ILSI.Conocimientos actuales de Nutrición. 7 ed. 1997. (Publ. Cient. nº 565) Cap.64, pag.674
PORTO CC. Exame clínico: bases para a prática médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
ROCHA, L. O S. : CUNHA, A S. Edema. In LOPEZ & MEDEIROS. Semiologia médica. Revinter, VI. 1999
STUMP SE. Nutrição relacionada ao diagnóstico e tratamento. 4ed. São Paulo: Manole, 1999
WAITZBERG, D. L. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Atheneu editora 2ª edição. São Paulo, 2000. 642p.