Amputação: Conceito e Histórico

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AMPUTADOS
PROF. FREDERICO ROCHA
Amputação
	Do latim: “AMPUTARE” – “tirar, remover” , de AMBI “ao redor”, mais PUTARE “catar, retirar”
		
	CONCEITO: remoção de uma extremidade do corpo mediante cirurgia ou acidente. Separação traumática ou espontânea de um membro ou de uma parte saliente do corpo
Amputação
	DESARTICULAÇÃO: é uma amputação a nível de articulação. “Toda a desarticulação é uma amputação, mas nem toda amputação é uma desarticulação.”
	COTO: é todo segmento que sobra da amputação (da extremidade que fora amputada).
	É em torno do coto que gira o sucesso da amputação e o sucesso do uso da prótese. O coto é a alavanca que impulsiona o movimento da prótese.
Histórico
A amputação é procedimento cirúrgico, mais antigo, encontrado em livros de Medicina, através de gravuras, ato cirúrgico da amputação, utilizando ferramentas comuns.
		- Ano 500 a.C: referência mais antiga da prótese.
		- Ano 484 a.C: soldado persa Hegistratos, realiza uma amputação, cortando seus próprios pés. Após cicatrização, fez pé de madeira e voltou ao exército.
		
Histórico
		- Ano 300 a.C: prótese de madeira reforçada com bronze, encontrada em 1858.
		- Século XVI: prótese do tipo Pilão (desenhos em mosaico e cerâmica).
		- 1800: James Pott, médico, que confeccionou a primeira prótese de madeira, com articulação de joelho e pé (Perna Inglesa).
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Histórico
		- Leandro da Vinci: marco do desenho e construção de prótese.
		-Primeira Guerra Mundial: 4.200 amputações (Ingleses) e 300.000 em toda a Europa.
		- Segunda Guerra Mundial: foi implantado um programa de pesquisas para membros artificiais.
		- Estados Unidos: 17.200 prótese foram confeccionadas.
		- Centros de Reabilitação: FISIOTERAPIA.
O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA
 O profissional Fisioterapeuta desempenha papel fundamental na reabilitação do paciente com o membro amputado, enfatizando a avaliação pré-operatória para existir confiabilidade paciente x terapeuta, conhecendo sua história de vida pregressa, e uma avaliação pós-opertória com início precoce do tratamento apropriado, otimizando uma futura protetização ou proporcionando melhor qualidade de vida ao paciente.
O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA
		Não esquecendo o trabalho do fisioterapeuta junto com a equipe multidisciplinar que proporcionará uma recuperação global do indivíduo.
Dados Estatísticos:
	- Incidência geral de Amputações foi aumentada com a revolução industrial (média de vida mais alta);
	- Amputações por:	
	* Acidentes (mais frequentes em homens); 	* Enfermidades Vasculares (2,5 vezes, maior nos homens);
 * Tumores Malignos ou Benignos (nos dois sexos);
 * Enfermidades congênitas ( nos dois sexos);
		
Dados Estatísticos:
Localização: são mais frequentes nos membros inferiores (direito = esquerdo). Proporção = 10/3
Observação: de 50 a 70% de todas as amputações, não traumáticas, se praticam em “DIABÉTICOS”. 
Para cada 10 diabéticos amputados, 09 são fumantes.
CAUSAS DAS AMPUTAÇÕES
	NECROSE: doença vascular periférica (arteriais, venosas ou linfáticas, doenças arteriais (arteriosclerose obliterante periférica, tromboangeíte obliterante e a neuropatia diabética), lesões térmicas (queimaduras = quente/ frio);
	CONGÊNITAS: malformações (membro defeituoso e inútil = correção estética);
Causas mais comuns de amputação
Insuficiência vascular periférica em consequência de diabetes
Aterosclerose
Embolias
Tromboses arteriais
Traumatismos
Tumores malignos
Taxa de mortalidade associada a amputação varia de 6 a 17% 
CAUSAS DAS AMPUTAÇÕES
	TRAUMAS: esmagamento (acidentes de trabalho e trânsito);
	TUMORES BENIGNOS OU MALIGNOS: exemplo: osteossarcomas (tu ósseos);
	INFECÇÕES: osteomielite, flebite, gangrena e outras.
OBSERVAÇÃO:
	A Indicação Absoluta para amputar é a perda do aporte sanguíneo de um membro.
	Um segmento não pode sobreviver quando este não recebe nutrientes, tornando-se uma ameaça à vida do indivíduo.
OBSERVAÇÃO:
	Devemos considerar a amputação não como o “FIM”, de alguma coisa, mas sim “O PRINCÍPIO DE UMA NOVA FASE QUE, SE DE UM LADO MUTILOU A IMAGEM CORPORAL, DE OUTRO LADO ELIMINOU O PERIGO DE PERDER A VIDA”.
Olhar para o indivíduo e enxergar que ele não tem uma perna ou um braço é começar erradamente o processo de REABILITAÇÃO.
	Devemos procurar no amputado a CAPACIDADE RESTANTE para que a perda física passe para um plano de menos importância. 
	A amputação traz uma imagem de mutilação, incapacidade, impossibilidade de trabalhar e de exercer suas atividades de vida diária (AVDs). 
	Deve-se lembrar que o paciente é um ser que sofre e que sempre espera algo.
FAIXA ETÁRIA X ETIOLOGIA:
	CRIANÇA: -ausência de um dos membros
 -defeito congênito
 
	MEIA IDADE: -Traumas diretos ou acidentes
 						 -Infecções crônicas 
 -Tumores
 
	IDOSOS: -diabete com gangrena.
COTO  novo membro
	O membro residual de amputação é denominado coto. 
	O coto de amputação agora considerado como um NOVO MEMBRO, é o responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação. 
	Para que isso seja possível, ele deve apresentar algumas características, tais como:
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES
1- Nível adequado: nem sempre o melhor coto é o mais longo. Para alguns níveis de amputação, como na de Chopart, podemos obter resultados menos satisfatórios com a protetização e a reabilitação.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES
2- Coto estável: a presença de deformidades nas articulações proximais ao coto pode dificultar a deambulação e a protetização.
3- Presença de um bom coxim: com mioplastia (reparação do músculo) e miodese (aderência ou fixação do músculo).
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES
4- Bom estado da Pele: boa sensibilidade, sem úlceras e enxertos cutâneos facilita a reabilitação.
5- Ausência de Neuromas terminais e epículas ósseas: para certos níveis, a presença destes impede o contato e/ou a descarga distal.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES
6- Boa circulação arterial e venosa: evitando isquemia e estase sanguínea.
7- Boa cicatrização: as suturas devem ser realizadas em locais adequados conforme o nível da amputação. As cicatrizes não devem ser irregulares, hipertróficas ou apresentar aderências, retrações, deiscências e supurações.
8- Ausência de edema importante.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS SUPERIORES:
Sempre que possível deve se tentar salvar qualquer porção residual da mão antes de se efetuar a amputação total da mesma.
	“QUALQUER FORMA DE SE CONSEGUIR UM CERTO TIPO DE PREENSÃO SERÁ SEMPRE SUPERIOR E PREFERÍVEL DO QUE A MAIS PERFEITA PRÓTESE”.
	Nos traumatismos de mão é fundamental ter em conta as ações funcionais básicas da extremidade superior:
	- PREENSÃO
	- OPONÊNCIA
	- GANCHO
Na amputação de mão deve-se em primeiro plano obter função máxima, em segundo ter o mínimo defeito estético.
			
POLEGAR: mais importante dos dedos (pinça), mesmo rígido deve ser preservado.
PULGARIZAÇÃO: é a cirurgia plástica que transfere o indicador para o lugar do polegar.
3. DESARTICULAÇÃO DO PUNHO: 
	
	Manter o coto funcionalmente bom, permitindo perfeito encaixe da mão artificial e preserva os movimentos de : flexão e extensão de cotovelo; pronosupinação do antebraço.
	Neste nível de amputação podem ocorrer ulcerações distais que estão relacionadas com a pouca circulação na extremidade do coto principalmente no inverno.
4. ANTEBRAÇO (Transradial longa): é o melhor nível entre 1/3 distal.
5. ANTEBRAÇO ( Transradial curta/terço médio e transradial muito curta/terço proximal): são cotos muito curtos, pouco potentes e não servem para prótese, mas servem como gancho
6. DESARTICULAÇÃO DE COTOVELO: 
É um bom coto, serve para fixar objetos (quando não se usa prótese). Indicada para crianças (não impede o crescimento do úmero).
 
7. AMPUTAÇÃO DE BRAÇO (transumeral longa/terço distal, transumeral curta/terço médio e transumeral muito curta/terço proximal: 
Nível ideal no adultoé de 20 cm desde o vértice do acrômio, conservando a inserção dos músculos que movimentam o ombro. 
Estes músculos fazem o domínio da prótese de braço.
 
8. DESARTICULAÇÃO DO OMBRO: 
	É uma amputação anti-estética, perde reflexo anatômico, impede o uso de prótese, encontra-se a 3 cm de coto a partir da prega axilar.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
AMPUTAÇÃO INTERFALANGIANA: a amputação interfalangiana geralmente não apresenta problemas funcionais e estéticos ao paciente, é causada por processos traumáticos ou vasculares (neuropatia diabética). 
Essa amputação não altera o equilíbrio e a deambulação dos pacientes. 
Nas amputações do hálux, procura-se manter a base da falange proximal, pois nela encontra-se a inserção dos tendões extensor e flexor curto.
	
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
2. AMPUTAÇÃO METATARSOFALANGIANA: 
Causas = alterações vasculares e traumáticas . 
As amputações isoladas do 2º ao 5º podálico não causam alterações significativas na marcha. Uma ressalva deve ser feita na amputação isolada do 2º e do 3º podálico, pois provoca uma deformidade importante em hálux-valgo. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
2. AMPUTAÇÃO METATARSOFALANGIANA: 
A amputação dos podálicos médios acarreta desvios dos podálicos laterais.
 A do hálux é a mais comprometedora, pois dificulta a marcha especialmente durante a fase de impulso, porém durante a marcha lenta não se observa alterações significativas. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
2. AMPUTAÇÃO METATARSOFALANGIANA: 
A dos artelhos sobrecarrega a cabeça dos metatarsos, elevando a pressão local. 
Esse aumento é perigoso e pode provocar úlceras plantares, principalmente nos pacientes com alterações vasculares e perda da sensibilidade protetora. 
Por se tratar de uma desarticulação, a superfície cartilaginosa deve ser removida e os tendões flexores e extensores devem ser suturados nos metatarsos. 
Os cirurgiões optam por suturas dorsais para cobrir o coto, oferecendo, dessa forma, uma cobertura cutânea mais resistente.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
3. AMPUTAÇÃO TRANSMETATARSIANA: as mesmas causas anteriores. As incisões são feitas com o flap plantar maior que o dorsal, visando a um coxim mais resistente com tecido plantar. 
Os nervos e os tendões são tracionados e seccionados. 
	
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
3. AMPUTAÇÃO TRANSMETATARSIANA: 
A secção óssea também pode ser realizada de forma discretamente oblíqua, com a 1ª meta = 2º > 3º > 5º, para um melhor alinhamento metatarsal e também para evitar áreas de hiperpressão na extremidade do coto. 
A descarga continua sendo realizada distalmente, porém a marcha fica prejudicada principalmente na fase de desprendimento do antepé.
	
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
4. AMPUTAÇÃO DE LISFRANC: 
	É a desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide e cuneiforme. 
	As causas são predominantemente vasculares. 
	Apresenta como desvantagem as comuns deformidades em flexão plantar, as quais dificultam a protetização, limitam a descarga distal total e podem levar a revisões cirúrgicas. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
4. AMPUTAÇÃO DE LISFRANC: 
	Pode-se também preservar, se possível, a base do 4º e 5º metatarsiano para evitar a perda da inserção natural do músculo fibular curto. 
	A cicatrização, como nos níveis anteriores, continua sendo realizada no dorso do pé, preservando o retalho plantar que apresenta tecido subcutâneo e fina camada muscular formada pelos flexores curtos dos dedos. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
4. AMPUTAÇÃO DE LISFRANC: 
Os nervos devem receber leve tensão e serem seccionados o mais proximal possível, evitando, desse modo, a formação de neuromas distais superficiais.
	
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
5. AMPUTAÇÃO DE CHOPART: 
	É uma desarticulação realizada entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo, respectivamente. 
	Conhecida como amputação do retropé, o coto na amputação de Chopart apresenta um predomínio do calcâneo sobre a musculatura dorsiflexora. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
5. AMPUTAÇÃO DE CHOPART: 
	Em virtude do curto braço de alavanca, quase sempre evolui para um equino importante, diminuindo dessa maneira, a área de apoio. 
	Os cuidados com os nervos e as suturas seguem os mesmos padrões da amputação de Lisfranc. 
	A descarga de peso pode ser realizada distalmente, caso o paciente tolere.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
6. AMPUTAÇÃO DE SYME: 
Além das causas vasculares e traumáticas, neste caso também temos as anomalias congênitas e deformidades adquiridas ou quando as amputações transmetatarsianas, de Lisfranc ou de Chopart não são possíveis. 
A amputação de Syme permite descarga distal sobre o coto, e a presença de espaço entre o coto e o solo possibilita uma protetização futura com o pé protético.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
6. AMPUTAÇÃO DE SYME: 
	A marcha sem prótese é possível, porém por causa da dismetria dos membros, há claudicação. 
	Essa amputação é realizada com a desarticulação tibiotársica e posteriormente com uma secção óssea logo abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose tibiofibular.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
6. AMPUTAÇÃO DE SYME: 
	Os nervos são tracionados e seccionados buscando uma retração proximal. 
	Quanto à sutura dos músculos plantares, do tecido subcutâneo e da pele, ela deve estar anteriormente ao nível distal da tíbia, formando o coxim do calcâneo. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
6. AMPUTAÇÃO DE SYME: 
As causas mais comuns do coto inadequado são a migração do coxim do calcâneo e a deiscência de suturas por manipulação excessiva das bordas. 
	Esse nível de amputação é bastante indicado, por ser considerado como um procedimento tecnicamente fácil, apresentar um coto bastante longo e durável com possibilidade de descarga distal, e permitir uma reabilitação e protetização precoce.
Amputação de Syme
	Descrita em 1942
	Gangrena que se estende além dos metatarsos 
	Insucesso da amputação transmetatársica
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
7. AMPUTAÇÃO DE PIROGOFF: 
	
	É similar a de Syme, porém tecnicamente mais difícil e mais demorada. 
	Nesse tipo de amputação ocorre uma artrodese entre a tíbia e o calcâneo, tendo em vista que o calcâneo é seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e realizando com a parte posterior uma rotação superior a 90 graus até ocorrer um encontro entre as superfícies do calcâneo e da tíbia. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
7. AMPUTAÇÃO DE PIROGOFF: 
	Como resultado observamos um espaço menor entre o coto e o solo, quando comparado com a amputação de Syme. 
	As indicações cirúrgicas, os locais de sutura, os procedimentos com tendões e nervos e a descarga de peso são conforme descrito na amputação de Syme.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
8. AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL: 
	É uma desarticulação tibiotársica e a de joelho. 
	Podemos dividi-la em três níveis: amputação transtibial em terço proximal, médio e distal. 
	Para esses níveis de amputação, devemos considerar a importância funcional da articulação do joelho na reabilitação e na deambulação dos pacientes amputados. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
8. AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL:
	A descarga de peso, deverá ser realizada no tendão patelar, entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tíbia, e nas regiões com tecidos moles localizadas nas faces lateral, medial e posterior do coto. 
	Nos casos em que não for possível realizar tais pressões, realizaremos apoio em musculatura da coxa ou tuberosidade isquiática. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
8. AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL:
		Entretanto, a descarga de peso distal sempre será contraindicada em razão da transecção óssea e dos tecidos moles ali encontrados. 
	Os cotos transtibiais apresentam uma tendência à deformidade em flexão do joelho tanto maior quantomais proximal o nível de amputação.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
8. AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL: 
	A amputação transtibial distal apresenta um coto bastante longo, resultando em grande braço de alavanca e bom controle sobre a prótese. 
	Entretanto, a região distal da perna não apresenta um bom suprimento sanguíneo e os tecidos subcutâneos e musculares da região resultam em um coxim escasso. 
	Nesses nível podemos encontrar problemas como escoriações e úlceras, o que é muito perigoso em pacientes com problemas vasculares.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
8. AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL: 
	A amputação transtibial medial localizada na transição musculotendinosa do tríceps sural é considerada ideal para esse nível. 
	Com bom coxim terminal e bom comprimento do coto, os pacientes não encontram grandes dificuldades na reabilitação.
	Na amputação transtibial proximal, a deformidade em flexão de joelho está quase sempre presente.
Nível de amputação transtibial:
T1 – amputação no terço superior da perna.
	T1S - amputação na porção superior do terço superior da perna.
	T1I - amputação na porção inferior do terço superior da perna.
T2 – amputação no terço médio da perna.
	T2S - amputação na porção superior do terço médio da perna.
	T2I - amputação na porção inferior do terço médio da perna.
T3 – amputação no terço inferior da perna.
	T3S - amputação na porção superior do terço inferior da perna.
	T3I - amputação na porção inferior do terço inferior da perna.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
9. DESARTICULAÇÃO E JOELHO: 
	Esta amputação é bastante indicada a pacientes com traumatismos ortopédicos irreversíveis, para casos de anomalias congênitas de tíbia e / ou fíbula e para alguns tumores mais distais. 
	Preconiza-se a preservação da patela. 
	A cicatriz localiza-se geralmente na região póstero inferior do corpo
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
9. DESARTICULAÇÃO E JOELHO: 
	
	Para esse nível é indicada a descarga distal, proporcionando maior propriocepção ao paciente amputado. 
	Em virtude do comprimento total do fêmur o paciente amputado desarticulado de joelho, apresenta uma boa alavanca de movimento, resultando em grande controle sobre a prótese. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
9. DESARTICULAÇÃO E JOELHO: 
	
	Por não exibir desequilíbrios musculares, não observamos deformidades importantes, porém alguns pacientes apresentam um leve grau de deformidade em flexão de quadril causado por posturas inadequadas.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
10. AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL 
	
	Refere-se a toda a amputação realizada entre a articulação de joelho e a de quadril.
	
	É dividida em três níveis, ou seja, amputação transfemoral em terço proximal, médio e distal. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
10. AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL
	A cicatrização normalmente encontra-se na região distal, ou póstero inferior do membro. 
	O coto de um amputado transfemoral tende a apresentar uma deformidade em flexão a abdução do quadril. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
10. AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL
	Quanto mais proximal o nível da amputação, maior a tendência à deformidade. Isso se deve a um desequilíbrio de forças entre os músculos abdutores e adutores. 
	O músculo glúteo médio, principal abdutor do quadril permanece íntegro, enquanto alguns músculos adutores são seccionados durante a amputação. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
10. AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL
	Quanto à flexão de quadril, atribuímos o encurtamento do psoas ilíaco, às posturas adotadas de forma inadequadas. 
	Para pacientes transfemorais, está totalmente contraindicada descarga distal. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
10. AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL
	Para isso, os encaixes protéticos são confeccionados de modo que suportem a descarga de peso em apoio isquiático e/ou em paredes laterais do coto, dependendo do tipo de encaixe utilizado. 
	Os cotos mais distais apresentam uma alavanca maior e, consequentemente maior controle sobre a prótese.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
DESARTICULAÇÃO DE QUADRIL: 
	Consiste na retirada de todo o membro inferior inclusive da cabeça do fêmur.
 	
	Esse tipo de amputação é indicado principalmente para traumatismos complexos e processos tumorais. 
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
DESARTICULAÇÃO DE QUADRIL: 
	Não apresenta coto ósseo, restando apenas uma cobertura musculocutânea. 
	A cicatrização encontra-se lateralmente e a descarga de peso é realizada na tuberosidade isquiática quando o paciente está sentado.
NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
12. HEMIPELVECTOMIA: 
HEMI = metade; PELVE = pelve; CTOMIA = retirada, consiste em uma cirurgia radical, na qual é realizada a remoção de metade da pelve e todo o membro inferior homolateral. 
	As indicações dessa amputação geralmente estão relacionadas a neoplasias ósseas, de tecidos moles com invasão para região pélvica, e a metástases regionais. 
	Estes pacientes apresentam como locais para descarga de peso o ísquio contralateral à amputação e a região torácica.
REABILITAÇÃO PRÉ-AMPUTAÇÃO
REABILITAÇÃO PRÉ-AMPUTAÇÃO
	Esses pacientes, em sua maioria, apresentam uma impotência funcional gradativa tanto no sistema cardiorespiratória quanto no músculo-esquelético. 
	Essa co-morbidade nunca deverá ser esquecida.
Preconiza-se nesse tipo de tratamento, os seguintes itens:
Aliviar o quadro de ansiedade e depressão do paciente. 
A amputação é uma cirurgia de restauração do membro enfermo e o início de uma reabilitação. 
Esse procedimento cirúrgico, em muitos casos, proporciona ao paciente uma melhora na sua qualidade de vida
Conscientizar o paciente sobre os recursos protéticos.
Atualmente, as técnicas protéticas aliadas a uma infinidade de componentes pré-fabricados permitem ao paciente uma vida independente com breve retorno às atividades habituais.
 Mobilidade no leito:
	A mobilidade do paciente enquanto ainda estiver no leito tem como objetivo evitar complicações como as úlceras de decúbito e as deformidades articulares, muitas vezes acarretadas por posições antálgicas buscadas pelo paciente. 
	Uma atenção maior deve ser dada aos pacientes com alterações sensitivas;
Exercícios de fortalecimento:
	Exercícios para membros superiores e tronco facilitarão deslocamentos e movimentações no leito. 
	O fortalecimento do membro inferior contralateral à amputação será importante para o deslocamento na posição vertical.
Manter ou aumentar a amplitude de movimentos de todos os membros:
	A manutenção da ADM das principais articulações tem como finalidade evitar as retrações e as deformidades. 
	Muitas vezes, as mobilizações articulares facilitam o ato cirúrgico e melhoram a reabilitação futura do paciente.
Manter ou aumentar a amplitude de movimentos de todos os membros:
	Sempre que possível, deve-se solicitar ao paciente mobilização ativa visando manutenção do trofismo.
Estabelecer as reservas cardiorespiratórias:
	A posição estática encontrada pelo paciente no leito favorece uma redução da expansão torácica com diminuição da capacidade respiratória. 
	Deve-se dar ênfase aos exercícios respiratórios e a higiene brônquica, preparando o individuo para atividades físicas futuras.
Treinar independência nas atividades de vida diária (AVD):
	O paciente acamado não pode se tornar dependente de tudo e de todos. 
	Ele deve ser estimulado e encorajado a realizar atividades simples sem ajuda de terceiros.
Treinar transferências, equilíbrio e marcha:
	As transferências para as posições sentada e de pé devem ser estimuladas. 
	Quando o paciente se encontrar neste estágio, poderemos iniciar o trabalho de fortalecimento muscular, treino de equilíbrio, exercícios de endireitamento postural e marcha com ajuda de dispositivos, quando possível.
PÓS-OPERATÓRIO
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
	Infecção;
	Deiscência de sutura;
	Necrose;
	Edema
 
Reabilitação do amputado
	 Partimos do princípio quetodos os amputados necessitam de Reabilitação, e nem todos de protetização Reabilitação de amputados não é sinônimo de Protetização de amputados.
	 Os cuidados com coto de amputação, não são diferentes dos demais níveis, quer sejam em membros superiores ou inferiores.
Metas a longo prazo:
Independência na marcha e nos cuidados pessoais.
Adequação física e emocional quanto ao uso da prótese.
Assistência ao ajustamento físico e emocional pela perda do membro.
Manutenção da viabilidade do membro inferior não envolvido.
Metas a curto prazo:
Cicatrização e redução do edema pós-operatório.
Independência na mobilidade no leito, transferência e cuidados pessoais.
Manter ou recuperar a força do membro afetado
Metas a curto prazo:
4. Manter ou aumentar a força nos membros remanescentes.
5. Prevenir o desenvolvimento de contraturas articulares no membro residual ou em qualquer membro.
6. Instrução nos cuidados do membro residual (enfaixamento)
Metas a curto prazo:
7. Nas disfunções vasculares periféricas, instruir sobre o tratamento do membro inferior remanescente e fornecer informações para facilitar a compreensão do paciente com relação ao processo patológico
8. Deambulação com muletas.
Observação
A presença de problemas como o diabetes, doença cardiovascular e deficiência visual, limitação dos movimentos articulares e debilidade muscular, podem afetar o nível eventual de funcionamento.
Avaliação Fisioterapêutica:
	Os dados de avaliação são obtidos continuamente ao longo de todo período de tratamento à medida que a incisão cicatriza e melhora a tolerância do paciente
Avaliação Fisioterapêutica:
1. O tipo de amputação.
2. As condições do coto:
	Aderência cicatricial: limita a mobilidade do coto, podendo gerar um quadro álgico importante o que vai gerar a não transferência de peso para a prótese causando uma claudicação e marcha irregular.
2. As condições do coto:
	Orelha de Cão: é quando observamos na extremidade lateral e medial do coto uma quantidade de tecido adiposo que pode interferir na protetização, dificultando a acomodação do coto ao encaixe da prótese.
2. As condições do coto:
	Infecção: a infecção poderá acarretar em nova cirurgia e prolongar a protetização.
 Observar sinais flogísticos como hiperemia, deiscência de sutura, necrose, sensibilidade, enxertos, lesões dermatológicas.
2. As condições do coto:
	Neurológicas: 
1- As sensações de membro fantasma ou dor fantasma: são sentidas por quase todos os amputados, exceto os congênitos.
2- Neuroma: a formação de um neuroma no coto de amputação em sua extremidade acarretará em “choques” e “sensibilidade” em sua extremidade ao realizar a percussão pelo fisioterapeuta.
	
2. As condições do coto:
	Edema: prevenir com medidas de circunferência (perimetria), enfaixamento com ataduras elásticas.
	Outros: temperatura, espícula óssea e contraturas.
3. As condições físicas e o perfil do paciente:
	Idade: não devemos ignorar a capacidade do idoso, porém devemos respeitar seus limites e sua vontade. 
	O paciente jovem terá com certeza um maior desenvolvimento de suas habilidades motoras.
3. As condições físicas e o perfil do paciente:
	Peso: o paciente deve ser orientado na manutenção do seu peso ideal, evitando assim complicações com a prótese.
5. Amplitude de movimento:
	São tomadas mensurações assim que o curativo permita. 
	Mobilidade articular de membros inferiores (quadril, joelho e tornozelo) e membros superiores (ombro, cotovelo e punho).
6. Força muscular:
	Avaliar os principais grupos musculares; hipotonia muscular, hipotrofia e contraturas.
7. Outros dados:
	Desvios corporais.
	Sobrecarga articular.
	Sinais vitais, pois pacientes amputados gastam mais energia comparando-os aos pacientes normais.
7. Outros dados:
	Atividades de vida diária:
Transferências.
Estado da deambulação (independente ou dependente).
Lar (tapetes, corrimões, etc).
Cuidados pessoais.
Psicológicos .
Outras amputações e uso de próteses anteriores.
REABILITAÇÃO PRÉ- PROTETIZAÇÃO
O objetivo final traçado em um programa de reabilitação pré-protetização consiste em proporcionar ao paciente amputado:
Habilidades para realização de todas as atividades possíveis sem o uso de prótese;
Preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado, e desenvolver programas de alongamento, transferências de peso, equilíbrio e coordenação visando a uma deambulação independente futura.
Observação
	Entretanto, durante essa fase de tratamento, podemos encontrar algumas intercorrências, tais como problemas cicatriciais, neuromas, edemas, dores fantasmas, deformidades e contraturas, as quais terão de ser sanadas com técnicas específicas.
CICATRIZAÇÃO
O ponto de partida será a cicatrização da sutura cirúrgica. 
	Eventuais deiscências devem ser examinadas para verificar se não são causados por processos infecciosos, por corpos estranhos ou pontos de sutura. Se forem e o próprio organismo não conseguir expelir, uma limpeza cirúrgica é indicada.
	Nas cicatrizes com aderências ou retrações, devemos intervir utilizando: massoterapia, eletroterapia e hidroterapia.
Massoterapia:
	Envolve a restauração habilidosa da mobilidade dos tecidos moles. 
	
	As técnicas utilizadas são: deslizamento superficial e profundo, amassamento, rolamento e fricção. 
	
	Elas são contraindicadas em deiscências de suturas e em alguns casos de neuromas superficiais.
Eletroterapia:
	A utilização de ultrassom é recomendado com bons resultados em alguns casos, observando-se a extensibilidade do colágeno em cicatrizes e os processos de regeneração em tecidos.
	Porém os efeitos biológicos e terapêuticos devem ser predefinidos antes de qualquer aplicação.
Hidroterapia:
	Como auxílio terapêutico, o uso do turbilhão tem ajudado na liberação de cicatrizes retráteis e aderidas.
NEUROMAS
	Quando superficiais, são facilmente estimulados acabam desencadeando sinais dolorosos aos pacientes. 
	Geralmente encontram-se nas regiões distais do membro e impossibilitam, muitas vezes, o contato ou a descarga terminal do coto no encaixe protético. 
	O tratamento cirúrgico é indicado quando outras técnicas convencionais não apresentam bons resultados. 
As técnicas de dessensibilização utilizadas durante o tratamento fisioterapêutico são:
 
	Massoterapia
	Eletroterapia: ultrassom, Tens
	Hidroterapia: turbilhão
	Percussão: a percussão manual gradativa também é empregada para dessensibilização de neuroma terminal
EDEMA 
	Definido como aumento anormal do volume de um membro, está presente em todos os pacientes ainda não-protetizados. 
	O coto edemaciado impossibilita a confecção de um encaixe protético ou torna a vida útil deste curtíssima, não sendo viável nem para o paciente, nem para o protetista. 
	A redução do edema resulta em uma melhor forma do coto. 
As técnicas utilizadas para a redução do edema 
	Orientação postural: o paciente deve ser orientado a manter o coto em posição de drenagem para controle do edema. 
	Prancha de posicionamento deve ser utilizada quando ele se encontrar sentado ou a simples elevação do coto ou dos pés da cama quando estiver deitado. 
	Deve-se ter cuidado em relação às deformidades em flexão de joelho e de quadril.
As técnicas utilizadas para a redução do edema 
	Hidroterapia: a utilização do turbilhão é indicada, pois consegue-se bons resultados com estimulação periférica local.
	Massoterapia: pode ser empregada em posição de drenagem. 
Cuidados devem ser tomados com a cicatrização e as regiões sensíveis do coto.
As técnicas utilizadas para a redução do edema 
	Cinesioterapia: a orientação de contrações isométricas em posição de drenagem aumenta a circulação local e proporciona a redução do edema.
	Eletroterapia: existem dispositivos pneumáticos que por meio de pressões rítmicas comprimem e relaxam o coto, favorecendo o bombeamento e reduzindo o edema.
As técnicas utilizadas para a redução do edema 
	Enfaixamento: as técnicas de enfaixamento devem ser realizadas sempre com bandagenselásticas.
	Dependendo do nível de amputação, são necessárias, para um correto enfaixamento, duas ou três faixas. 
As técnicas utilizadas para a redução do edema 
	Os enfaixamentos com faixa crepe não apresentam resultados compressivos, não diminuem o edema e não modelam o coto. 
	Os enfaixamentos devem ser realizados em oito de distal para proximal com maior pressão distal, as paredes laterais devem ser regulares, não deve existir tecido descoberto e não deve causar desconforto ao paciente.
	Nas amputações transtibiais, a faixa poderá envolver todo o coto e também a região distal da coxa, deixando a patela e o movimento de flexão do joelho livres, evitando, assim, que ela enrole e desça. 
	Nas amputações para desarticulação de joelho e transfemorais, ela deve, além de envolver todo o coto, passar pela cintura acima das crista ilíacas ântero-superiores, impedindo que ela escape, desça e favoreça a formação do rolo adutor. 
	O enfaixamento, além de diminuir o edema, previne a estase venosa, auxilia a modelagem do coto, protege a pele de traumas e diminui o desconforto causado pelos neuromas, pela dor e pela sensação fantasma. 
	Os pacientes devem ser orientados a usar o enfaixamento durante 24 horas por dia, retirando-o somente durante o banho ou para inspeção do coto. 
	O enfaixamento deve ser utilizado até o dia da protetização, porém devemos encaminhar o paciente para a confecção de uma prótese em uma casa ortopédica, quando não houver mais uma flutuação volumétrica do coto. 
	Cuidados devem ser tomados quanto à alergia, à constrição, à isquemia e a ferimentos. 
	Havendo alergia ao material elástico, o paciente deve utilizar meia de algodão entre o coto e a faixa elástica.
Técnicas de enfaixamento para amputação transtibial:
	Com o paciente sentado mantendo o coto semifletido, coloca-se a extremidade da faixa posteriormente abaixo da linha poplítea. 
	Com a faixa parcialmente esticada, tome-a distalmente sobre a extremidade do coto, levando-a até a face anterior na tuberosidade da tíbia.
Técnicas de enfaixamento para amputação transfemoral:
	Envolve-se o coto com volta até a região inguinal. 
	É de extrema importância que todos os tecidos estejam envoltos pela faixa, principalmente na região adutora.
	Após o completo enfaixamento do coto, realiza-se uma volta sobre o tronco, passando com a faixa acima da crista ilíaca ântero-superior do lado não-amputado e fixando-a na face anterior do coto. 
	Esse procedimento evita que ela deslize, enrole e favoreça o aparecimento do rolo adutor.
Dores e sensação fantasmas:
O controle da dor ou da sensação fantasma pode ser conseguido por meio de alguns recursos terapêuticos:
	Enfaixamento: a sustentação e a firmeza do coto, causadas pelo enfaixamento compressivo, têm reduzido a dor fantasma presente.
	Ginástica a distância: esse termo refere-se à sensação dos movimentos executados pelo paciente nas articulações amputadas. Esses exercícios são interessantes e têm auxiliado em vários aspectos.
	Eletroterapia: o emprego de ultrassom e Tens têm diminuído eventuais problemas em relação a dor e a sensação fantasma.
Deformidades e contraturas
	As deformidades e as contraturas estão presentes em grande número de pacientes e muitas vezes acabam comprometendo a protetização e dificultando a reabilitação pós-protética, o tratamento composto por orientação postural e cinesioterapia deve ser recomendado a todos os pacientes o mais cedo possível.
ORIENTAÇÃO POSTURAL
	O próprio ato cirúrgico e a posição adotada pelos pacientes quando deitados, sentados ou em pé favorecem a instalação de contraturas e deformidades. 
	O paciente amputado deve ser orientado a posicionar-se de forma que o membro fique em posições contrárias às que predisponham as contraturas e as deformidades
ORIENTAÇÃO POSTURAL
	Amputado parcial de pé: sempre quando sentado, deve manter o pé apoiado ao solo. 
	Quando deitado, deve apoiar o pé em um travesseiro ou uma cunha, evitando a posição equino.
ORIENTAÇÃO POSTURAL
	Amputado transtibial: quando sentado, deve manter o joelho do membro amputado em extensão, apoiando o coto em uma cadeira ou prancha. 
	Em pé, em decúbito dorsal, ventral ou lateral, deve procurar manter o coto sempre estendido. 
	Esses pacientes devem evitar permanecer sentados durante muito tempo com o joelho fletido; quando em pé, devem evitar ajoelhar-se sobre o membro amputado; quando deitados em decúbito dorsal devem evitar colocar travesseiros embaixo do joelho e, em decúbito ventral, colocar travesseiro na extremidade do coto.
ORIENTAÇÃO POSTURAL
	Amputado transfemoral: quando em posição supina, deve procurar manter o coto aduzido e encostado no leito e, em posição prona, manter a adução. 
	Em pé, deve manter o coto alinhado ao tronco e em posição de adução. 
	
ORIENTAÇÃO POSTURAL
	Nesses pacientes, é contraindicado colocar travesseiro entre as coxas tanto na posição sentada quanto na deitada e embaixo da coxa quando em decúbito dorsal e apoiar o coto sobre bancadas, mesas ou até sobre o suporte da bengala canadense, da muleta ou do andador quando em pé.
CINESIOTERAPIA:
	Técnicas de mobilização das articulações proximais e dos alongamentos passivos dos grupos musculares encurtados devem sempre preceder exercícios de fortalecimento. 
	A orientação de exercícios de contração isométrica dos músculos dorsiflexores, extensores de joelho, extensores de quadril e adutores deve ser dada, respectivamente, aos pacientes amputados parciais de pé, transtibiais e transfemorais.
Tratamento global:
	O tratamento global tem como finalidade conseguir o maior potencial funcional do paciente amputado visando a uma futura protetização. 
	Nessa fase, são orientados exercícios de fortalecimento para membros superiores, tronco e membros inferiores, equilíbrio, coordenação, propriocepção e esquema corporal. 
	Durante os exercícios não devemos nos prender ao número de repetições ou ao tempo de treinamento, mas sim sabermos dosa-los para cada paciente, sempre buscando seu melhor desempenho.
Tratamento global:
	Pode-se utilizar: bolas, pesos, rolos, colchonetes, bastões, espelhos, prancha de propriocepção, balança e barra paralela, entre outros.
	 Antes da execução de cada exercício, convém explicar e demonstrar ao paciente o procedimento proposto quantas vezes forem necessárias.
 
Tratamento global:
 
	Quando tais exercícios estiverem sendo executados corretamente, um programa específico deverá ser formulado para que o próprio paciente possa realizar algumas atividades em casa.
Cinesioterapia
	Todos os grupos musculares dos membros superiores, do tronco e dos membros inferiores devem ser trabalhados sem exceção. No membro inferior amputado não devemos trabalhar somente os músculos que agem contra as deformidades. 
	O fortalecimento de todos os grupos musculares é incontestável. Como, por exemplo, é um equívoco fortalecer apenas os músculos extensores do joelho (quadríceps) em um paciente amputado transtibial pela tendência de ele apresentar uma deformidade em flexão do joelho. 
Cinesioterapia
	Nesse caso, os músculos flexores do joelho também deverão ser fortalecidos, pois são importantes na deambulação com um papel importante em determinadas fases de marcha.
Cinesioterapia
Membros Superiores: 
	Os músculos dos membros superiores devem ser trabalhados por serem importantes nas transferências e essenciais para o uso de auxiliares de marcha. 
	Devemos sempre manter a amplitude de movimento e a força desses segmentos, podendo trabalhar esses músculos com polias e pesos. 
	Os músculos extensores de cotovelo são muito importantes e devem ser os mais exigidos no trabalho de fortalecimento sentado, a partir da extensão dos cotovelos. (push up)
	
Cinesioterapia
Tronco: 
	Os exercícios para o tronco têm como objetivo manter uma melhor postura com um melhor equilíbrio. 
	Uma infinidade de exercícios pode ser criada e orientada para determinados tipos de pacientes, porém suas limitações físicas devemser respeitadas. 
	Como exemplo, podemos citar os exercícios de rolamento, as transferências de decúbitos, a ponte, os exercícios para abdominais e para-vertebrais, os exercícios de equilíbrio sentado utilizando-se com bolas, os exercícios de dissociação de cinturas escapular e pélvica, entre muitos outros.
Cinesioterapia
Membro inferior não-amputado:
	Devemos procurar manter nesses pacientes a amplitude de movimento das articulações, o tônus e o trofismo muscular, pois em muitos casos encontramos alterações, acarretadas principalmente pelo desuso. 
Cinesioterapia
Membro inferior não-amputado:
	Os pacientes que fazem uso de cadeiras de rodas irão apresentar maiores dificuldades diante dos que utilizam muletas. 
	Exercícios isométricos e isotônicos resistidos poderão ser realizados precocemente e à medida que o estado geral do paciente for melhorando , deverão ser intensificados. 
Cinesioterapia
Membro inferior não-amputado:
	Quando possível, devemos estender os exercícios para as barras paralelas, os andadores e as bengalas canadenses, respectivamente. 
	Exercícios de saltitamento devem ser ministrados somente para os pacientes sem problemas cardiorrespiratórios. 
	Durante os exercícios em pé estamos realizando, além do fortalecimento do membro inferior contralateral à amputação, exercícios de equilíbrio e de orientação espacial.
Cinesioterapia
Membro inferior amputado:
	Podemos realizar trabalhos com os pacientes amputados individualmente ou em grupo, em solo ou em água (hidroterapia).
	Os exercícios de alongamento deverão sempre preceder os de fortalecimento. 
	Os exercícios para membro inferior amputado descritos devem ser realizados individualmente em solo. 
	Entretanto, inúmeros outros também podem ser realizados com os mesmos objetivos. 
Exercícios para coto de amputação transfemoral:
1.Musculatura extensora de quadril
	Enfatizandos os músculos glúteo máximo e isquiotibiais.
2.Adutores do quadril
3. Flexores do quadril
4. Abdutores do quadril (glúteo médio e glúteo mínimo)
5. Paravertebrais
6. Abdominais
Exercícios para o coto de amputação transtibial:
Extensores de joelho
Flexores do joelho
Exercícios para o coto de amputação transtibial:
	Além dos exercícios para os músculos extensores e flexores do joelho, também devemos alongar e fortalecer os músculos flexores e extensores do quadril, os adutores e abdutores e o paravertebrais e abdominais, conforme descrito para os amputados transfemorais.
Tipos de próteses
TIPOS DE PRÓTESES
Existem basicamento dois tipos de grupos de próteses
Próteses convencionais
Próteses modulares
1 - Próteses convencionais: 
	São feitas em resina ou com componentes em plástico e madeira. 
	São indicadas para todos os níveis de amputação com exceção da desarticulação de joelho. 
	Trata-se de um sistema robusto, utilizado principalmente quando situações adversas como determinadas atividades ou hábitos do paciente, condições geográficas, etc, não permitem o uso de próteses mais sofisticadas.
1 - Próteses convencionais: 
	Geralmente não se utilizam próteses convencionais acima do joelho devido seu peso excessivo acarretando dificuldades graves na deambulação ocorrendo em desistência de utilização pelo paciente, o que dificilmente ocorre nas próteses modulares.
2 - Próteses modulares: 
	Também chamada de prótese endoesquelética com revestimento cosmético em espuma, este sistema foi lançado em 1969, pela OTTO BOCK, sendo desde então constantemente aperfeiçoado, podem ser utilizadas em todos os níveis de amputação de membro inferior.
2 - Próteses modulares: 
	São constituídas por vários módulos ajustáveis e intercambiáveis entre si, mais leves e estéticas por serem revestidas de espuma cosmética, seus componentes podem ser em aço, titânio ( um metal extremamente leve e resistente ), alumínio e fibra de carbono. 
	Essas próteses oferecem ampla linha de opções para uma protetização eficaz.
Sistemas de Encaixe
	Os encaixes das próteses evoluíram muito nos últimos anos.
	As resinas substituíram os encaixes de madeira e, mais recentemente, os materiais termoplásticos estão substituindo as resinas. 
Tipos de próteses para amputação transtibial - são 5 no total:
	PTB
	PTS
	KBM
	Prótese (PTB, PTS, ou KBM) com coxal (manguito de coxa)
	“Prótese ajoelhada”
OBS: o que determina o “tipo” da prótese, é o perfil / detalhe / modelo do encaixe (soquete).
	PTB = Patellar Tendon Bearing - origem americana em 1956.
	PTS = Prothese Tibiale Supracondylien - origem francesa em 1958 (inicialmente foi denominada Prothese Tibiale a Emboitage Supracondylien - PTES).
	KBM = Kondylen Bettung Münster - origem alemã em 1970.
	Prótese com coxal = prótese PTB, PTS ou KBM com extensão até o terço médio ou superior da coxa.
	Prótese ajoelhada = prótese com soquete moldado com o ângulo de flexão da deformidade no joelho e com coxal.
Encaixe Para Amputação Abaixo do Joelho:
a) KBM ( Kondylen Bettung Munster, significa em alemão, acomodação dos côndilos de Munster )
	É o encaixe mais utilizado, a prótese com descarga no tendão patelar e sustentação por envolvimento do côndilo tibial medial e inserção de uma cunha podendo ser utilizado também em cotos curtos.
Encaixe Para Amputação Abaixo do Joelho:
b) PTB ( Patellar Tendon Bearing, isto é, com descarga no tendão patelar).
	A descarga é feita embaixo da patela mediante uma saliência no encaixe que comprime a região e sobre a qual se projeta parte do peso. 
	O modelo original, da década de 50, era sustentado por uma correia, passando acima do joelho. 
	Atualmente o termo é usado para qualquer prótese com descarga no tendão patelar, independente do modo de sustentação.
Encaixe Para Amputação Abaixo do Joelho:
c) PTS ( Protése Tibiale Supracondilienne, em Francês, Prótese tibial supracondiliana ) 
(Prothese Tibiale “a Emboitage” Supracondylienne). Sigla original era PTES.
Prótese com descarga no tendão patelar e suspensão por envolvimento dos côndilos ( saliências da cabeça do osso ) lateral e medial da tíbia e da patela.
Tipos de joelhos
1. Joelho livre com controle de fricção, indicado para pacientes jovens, com boa musculatura no coto.
2. Joelho monoeixo com mola de extensão. indicado para todos os tipos de pacientes exceto geriátricos.
3. Joelho Jupa. Freia automaticamente ao receber a carga do paciente, proporcionando assim, máxima segurança de uso. Indicado para todos os tipos de amputados acima do joelho.
4. Joelho com bloqueio manual em extensão. Devido à sua trava manual este joelho é indicado para pacientes que necessitam de muita segurança.
Tipos de joelhos
5. Joelho livre com batente central, indicado para pacientes jovens, proporciona uma boa estética por possuir a rótula fechada.
6. Joelho livre para crianças.
7. Joelho geriátrico. Joelho de plástico, com freio no eixo e trava manual em extensão. Este é indicado para pacientes geriátricos por ser muito leve.
8. Joelho de banho. Joelho de plástico, monoeixo com bloqueio. Sua indicação é para próteses de banho e para esporte.
	Pé Sach Indicado para todos os tipos de próteses, em especial para amputação abaixo do joelho. Existem vários modelos, com ou sem dedos, em vários tamanhos e para diferentes altura de saltos.
	Pé Articulado Indicado para todos os tipos de prótese ( exceto de banho), em especial desarticulação do joelho, quadril e amputação de coxa. Através de sua articulação permite movimento dorsais e plantares do pé, proporcionando uma marcha mais natural. Existe vários modelos e tamanhos e para diversas alturas de salto.
	Pé Gleissinger Indicado para todos os tipos de próteses, exceto próteses de banho. Sua articulação permite movimentos em todas as direções.
	Pé Dinâmico Recentemente desenvolvido para uso em todos os tipos de próteses. Este pé proporciona entre outros: - Contato suave entre próteses; passagem dinâmica entre a fase estática e o impulso para a marcha e sua sola absorve melhor as irregularidades do solo; adapta-se a várias alturas de salto sem ser necessário orealinhamento da prótese (ex. andar com sapato ou descalço).
MARCHA E DETERMINANTES
	A locomoção, palavra derivada do latim lócus = lugar e movere = mover, significa a mudança de um lugar para outro. 
	O ciclo da marcha normal será definido entre o toque do calcanhar de um membro até o contato do solo mais adiante. Durante esse ciclo ocorrerão duas fases, as quais são classificadas como fases de apoio e de balanço.
Fase de apoio:
A fase de apoio, responsável por 60% do ciclo da marcha normal, é dividida em:
I – Contato inicial: ocorre toque do calcâneo no solo e absorção do impacto.
II – Apoio total: todo o pé encontra-se apoiado no solo, com transferência de peso nesse membro.
III – Apoio médio: o pé encontra-se em posição neutra, com descarga de peso total. O membro contralateral, em balanço, encontra-se na mesma direção.
IV – Apoio terminal: é a fase final do apoio com o desprendimento do retropé.
V – Impulso: é a fase em que ocorre desprendimento do hálux do solo.
Fase de balanço:
	Na fase de balanço, compreendida entre o impulso e o contato, ocorre avanço do membro. Essa fase, responsável por 40% do ciclo da marcha, divide-se em aceleração, balanço pendular e desaceleração. 
Determinantes de marcha:
	I – Rotação pélvica: na fase de balanço. 
	II – Inclinação pélvica: o quadril do membro em balanço inclina-se para baixo.
	III – Flexão do joelho: na fase do contato inicial entre o calcâneo e solo, há uma flexão do joelho de aproximadamente 15 graus para reduzir a variação de comprimento entre o centro de massa corporal e o solo. 
	IV – Mecanismos do pé e do tornozelo: os movimentos do tornozelo e do pé, durante a fase de apoio, são responsáveis pela manutenção constante do comprimento do membro na fase de apoio.
	V – Deslocamento lateral da pelve: ocorre um pequeno deslocamento lateral com desvio para o lado do membro de apoio, visando a uma variação mínima na base da marcha. 
DESVIOS DA MARCHA E SUAS CAUSAS
	O objetivo final na reabilitação de um paciente amputado diz respeito à realização de uma marcha natural e independente. 
	Muitos pacientes protetizados apresentam desvios ou defeitos na marcha. Essas alterações podem estar ligadas a causas protéticas e/ou biológicas.
Causas protéticas
	mal alinhamento protético, componentes não apropriados e desregulados e altura inadequada da prótese.
Causas biológicas
	falta de confiança do paciente na prótese e de treinamento pós-protetização, a fraqueza muscular, o encurtamento muscular ou as áreas hipersensíveis do próprio coto.
	Em alguns casos, os pacientes são obrigados a utilizar certos desvios para poder deambular com segurança e independência., como por exemplo:
Amputações Transtibiais
Desvio: Flexão excessiva do joelho na fase de apoio.
Causa Protética: Pé protético em dorsiflexão
 encaixe interno ou Cartucho fletido
 Cartucho anteriorizado
 Cartucho mal-ajustado
Causa Biológica: Joelho com deformidade em flexão
 Fraqueza do quadríceps
 Dor em alguma região do coto
Soquete = encaixe externo
Desvio: Hiperextensão do joelho
Causas Protéticas: Coxim do calcanhar protético muito macio
 Excessiva flexão plantar
 Pé protético anteriorizado em relação ao cartucho
Causa Biológica: Joelho com hiperextensão
Amputações Transfemorais
Desvio: Inclinação lateral do tronco
Causa Protética: Prótese curta
 Prótese alinhada em abdução
 Parede medial do cartucho muito alta
Causa Biológica: Presença de rolo adutor
 Contratura em abdução
 Adutores fracos
 Insegurança
Desvio: Marcha com base alargada
Causa Protética: Prótese longa
 Parede interna alta
 Mal-alinhamento do cartucho
Causa Biológica: Contratura em abdução
 Presença de rolo adutor
 Insegurança
Desvio: Circundação
Causa Protética: Prótese longa
 Rigidez excessiva do joelho
 Joelho instável
 Suspensão inadequada
 Flexão plantar excessiva
Causa Biológica: Contratura em abdução
 Fraqueza dos flexores de quadril
 Insegurança
 Controle insuficiente do joelho protético pelo coto de 
 amputação
Desvio: Saltitamento
Causa Protética: Prótese longa
 Suspensão inadequada
 Fricção inadequada do joelho
 Flexão plantar excessiva
Causa Biológica: Velocidade de marcha não-compatível com joelho 
 protético
 Insegurança
 Controle insuficiente do joelho protético
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PÓS-PROTETIZAÇÃO
	A reabilitação pós-protética é classificada como a última etapa do tratamento de um amputado. 
	Ela será responsável pela independência, pelo sucesso de marcha e pela reintegração social do nosso paciente. 
	Defeitos e vícios de marcha adotados durante essa fase dificilmente serão corrigidos posteriormente. 
	Portanto, qualquer paciente, independente do nível de amputação, deverá ser devidamente treinado e orientado.
 Nessa fase, vamos estabelecer um programa de treinamento em várias etapas:
	Avaliação protética;
	Colocação e retirada da prótese;
	Transferências de sentado para em pé e vice-versa;
	Equilíbrio e transferência de peso;
	Fases da marcha isoladas;
	Marcha e dissociação da cinturas;
	Marcha em escadas, rampas e terrenos acidentados, e
	Atividades esportivas e recreacionais.
1. Avaliação Protética:
	As próteses devem ser avaliadas antes do início da reabilitação. 
	O paciente geralmente não conhece uma prótese e, muitas vezes, movido pela ansiedade e pela inexperiência, não encontra defeitos. 
2. Colocação e Retirada da Prótese
	Esse treinamento é específico conforme o nível de cada amputação. Após a colocação da prótese, o coto deve apresentar um contato total com o encaixe e um aumento de pressão nos locais destinados à descarga de peso. 
	Não devem existir movimentos de pistonamento entre o coto e o encaixe. 
	O alinhamento da prótese deve ser checado após a colocação. 
	Cuidados devem, ser tomados com todos os pacientes, principalmente naqueles que ainda apresentam variações volumétricas dos cotos, hipoestesias locais e problemas circulatórios.
Amputações parciais de pé e de tornozelo: 
	As próteses para as amputações interfalangianas e metatarsofalangianas moldadas em palmilhas com preenchimento geralmente estão localizadas dentro dos calçados. 
	Portanto, para a colocação, o paciente deve apenas vesti-las. 
Amputação transtibial:
	Os amputados transtibiais devem realizar uma semiflexão do joelho na colocação e uma flexão para realizar a retirada da prótese. 
Desarticulação do joelho:
	Uma grande vantagem desse nível em relação à amputação transfemoral diz respeito à facilidade de colocação na posição sentada. 
Amputação transfemoral:
	Nas amputações transfemorais, o contato entre o coto e encaixe é direto, sem uso de meias e encaixes flexíveis. 
	O coto deve entrar com pressão dentro do encaixe por se tratar de um sistema de suspensão a vácuo. 
	Para que essa colocação seja adequada, devemos utilizar uma malha tabular ou uma faixa elástica ou um dispositivo do tipo “sacola”.
Desarticulação de quadril e hemipelvectomia: 
	As próteses para essas amputações apresentam um encaixe em resina laminada com abertura anterior flexível e almofada na parte distal. 
	Para vestir a prótese, o paciente deve apenas abrir a região anterior do encaixe, posicionar-se eajustar bem os velcros de fixação.
Posteriormente, uma marcha livre pode ser realizada. Durante essa etapa devemos observar os seguintes itens:
	1) rotação do tronco 
	2) inclinação lateral do tronco
	3) rotação pélvica
	4) inclinação pélvica no plano horizontal
	5) flexão de quadril
	6) flexão de joelho
	7) tempo de apoio com a prótese
	8) velocidade dos passos
	9) comprimento bilateral dos passos, e
	10) ajuste da base de suporte
AMPUTAÇÕES BILATERAIS
	As amputações bilaterais dos membros inferiores geralmente estão associadas às patologias vasculares e traumáticas e ocorrem nos níveis transtibiais e transfemorais. 
	Esses pacientes apresentam no tratamento pós-protetização distúrbios de equilíbrio e coordenação, os quais serão sanados com a reabilitação.
	Para os mais debilitados, componentes com maior grau de segurança devem ser indicados, como, por exemplo joelhos autofreio, com trava e pés articulados.
Órteses
ÓRTESES
1. DEFINIÇÃO: Órteses é um aparelho para ser usado externamente no corpo para melhorar sua mobilidade e função.
2. FUNÇÃO:	
	- Estabilizar o membro afetado;
	- Reduzir a dor e a deformidade;
	- Melhorar a função;
	- proteger a parte afetada.
3. MATERIAL DAS ÓRTESES: 
As órteses podem ser fabricadas com diversos materiais como:
	- Aço;
	- Gesso;
	- Alumínio;
	- Couro;
	- Plástico;
	- Nylon.
A seleção final do material a ser usado geralmente estará baseada no:
	- tamanho do paciente;
	- na necessidade de flexibilidade e rigidez;
	- na durabilidade da órtese;
	- nas necessidades rotineiras do paciente.
4. CLASSIFICAÇÃO DAS ÓRTESES: 
As órteses são classificadas em estáticas ou dinâmicas.
4.1- Órteses estáticas: 
	servem como órteses de repouso que posicionam e mantém a articulação em uma prótese fixa.
4.2- Órteses dinâmicas: 
são órteses que permitem algum movimento.
5. COMPONENTES DAS ÓRTESES: 
5.1- Suportes: suportes ou hastes são peças longitudinais que partem de um ponto proximal para outro longitudinal da órtese.
A função do suporte é encaixar a parte do corpo a ser controlada pela órtese.
5.2- Coletes, bandas, tiras e revestimento:
	este grupo de componentes tem o propósito de manter a órtese no corpo e dar a contra pressão para manter um alinhamento adequado.
5.3- Articulações:
	Em um aparelho ortótico é opcional.
	
	Sua função é dar um eixo para que o movimento ocorra
5.4- Travas:
	Existem vários tipos e são usadas para controlar o movimento ao nível do joelho
5.5- Freios:
	São aparelhos internos construídos dentro da articulação da órtese para limitar o movimento.
6. ÓRTESES DE MEMBRO INFERIOR 
6.1- Órtese estabilizadora para tornozelo: 
	Indicada para os casos de instabilidade crônica dos ligamentos, descompensação muscular e tratamento pós-operatório e em pacientes neurológicos.
6.2- Mola de codivilla
 	Indicada para paralisias do músculo tibial anterior onde o pé tende a ficar em flexão plantar.
6.3- Estabilizador médio lateral para joelho:
	Indicado para casos de artrites de joelho com deformidade em valgus ou varus.
6.4- Órtese policêntrica para joelho:
	Para pacientes portadores de lesão ligamentar sob tratamento conservador ou pós-cirúrgico. 
	
	Mantém o joelho estabilizado lateralmente permitindo a flexão e extensão.
6.5- Órtese policêntrica para joelho:
	Usada para deambulação e ortostatísmo em pacientes com paralisia dos membros inferiores. 
	Os movimentos dos quadris, joelhos e tornozelos podem ser livres, limitados ou bloqueados.
6.6- Órtese longa com apoio isquiático:
	Indicada quando o paciente controla o quadril e não controla o joelho. 
	Dá estabilidade ao joelho não permitindo que esse flexione.
6.7- Órtese de reciprocação:
	Utilizada em crianças e adolescentes com paralisias flácida grave dos membros inferiores. 
Ex.: mielomeningocele, poliomielite, lesão medular. 
	Dotada de um mecanismo de reciprocação nas articulações dos quadris, a medida que o paciente flete um quadril, o quadril contra lateral automaticamente entra em extensão.
6.8- Órtese tri lateral:
	Utilizada na doença de Legg-Perthes (desordem degenerativa, que afeta as articulações do quadril, caracterizada pela necrose da cabeça do fêmur) 
	Órtese de descarga isquiática que diminui a carga na articulação do quadril durante a deambulação, mantendo-a em abdução.
6.9- Órtese de Sarmiento:
	Usada para tratamento de fraturas diafisárias dos ossos da perna e em certas fraturas do tornozelo. 
	Permite a imobilização completa do segmento acometido.
6.10- Goteira:
	Utilizada para imobilização do pé e tornozelo, e também para prevenção de deformidades e imobilização pós-operatória.
	AFO significa “Ankle-Foot-Orthosis” (órtese de tornozelo-pé) 
	 KAFO, “Knee-Ankle-Foot-Orthosis” (órtese de joelho-tornozelo-pé ou tutor longo).
	HKAFO 
Tutores longos
	TUTOR LONGO COM CINTO PÉLVICO
	TUTOR LONGO UNILATERAL COM CINTO PÉLVICO/TUTOR CURTO DE POLIPROPILENO
	
7. ÓRTESE PARA MEMBRO SUPERIOR
7.1- Adaptadores: são projetados e confeccionados para o auxílio do paciente em atividades de vida diária, como alimentação, escrita, higiene e etc. as adaptações visam facilitar a independência do paciente nestas áreas.
7.2- Goteiras e férulas para membros superiores (SPLINTS):
Têm inúmeras indicações como: 
- Contenções articulares em paralisias flácidas e/ou espásticas;
- Tratamento de contusões e certas fraturas;
- Pós-operatório de cirúrgicas da mão.
Podem ser funcionais ou de posicionamento.
7.3- Órtese “banjo”:
	Indicada para pacientes com paralisia periférica da mão. Permite movimentos ativos da musculatura funcionante através de elásticos e movimentação passiva da musculatura paralisada.
7.4- Órteses para abdução de braço:
	É indicada em casos de subluxação de ombro, lesões de nervos ou músculos, fraturas de úmero e ombro e treinamento do braço hemiplégico. Proporciona excelente fixação e descarga dos ombros.
7.5- Órtese para fratura de úmero:
Indicada para fratura distal ou medial do úmero.
7.6- Talas para dedos:
Usadas para fraturas e luxações dos dedos.
8. ÓRTESES PARA COLUNA 
8.1- Colar de Schanz, Colar de Forrester-Brow e Colar em polipropileno tipo minerva:
	São usados para imobilização da coluna cervical nas cervicalgias, tratamento coadjuvante dos traumatismos fraturas e luxações e também no pós-operatório.
8.2- Colete de Milwaukee:
	Indicados para o tratamento das escolioses, hipercifoses posturais e moléstia de Scheuermann. ( é um problema no desenvolvimento da coluna vertebral, produzindo uma cifose anormal das costas muito dolorosa).
	A correta colocação das almofadas permite o controle das curvas escolióticas ou da hipercifose.
8.3- Colete de Williams:
	É indicado para pacientes portadores de hiperlordose não estruturada, visando melhora da postura.
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9. PAPEL DO FISIOTERAPEUTA
- Contribuir na prescrição da órtese;
- Realizar uma avaliação antes da colocação da órtese;
- Facilitar a aceitação da órtese.
- Treinar o paciente para colocar, usar e manter a órtese.