Parto e Assistência ao Parto - Fases Clínicas, Mecanismo e Manejo

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Parto e Assistência ao Parto 
Contrações rítmicas e ​dolorosas​, ​dilatação > 2 cm são fortes indícios de que a paciente 
está em trabalho de parto. 
Deve-se avaliar se a paciente está em fase ativa ou latente do trabalho de parto. Internar 
paciente em fase de latência aumenta risco de distócia, aumenta número de cesariana e 
causa stress emocional. 
Períodos da ​fase ativa​ do trabalho de parto: 
1. Dilatação (até 10 cm) 
2. Expulsão 
3. Dequitação (saída da placenta) 
4. Quarto período - 1h pós parto. Período de maior risco para hemorragia puerperal. 
Dilatação > 10 cm: Dilatação Total! Corre, vai nascer! 
Dilatação: ​dura do 0 ao 10 cm (Dilatação Total). 
Multíparas:​ colo esvaece (apaga) enquanto ocorre dilatação. 
Nulíparas: ​primeiro esvaece, depois dilata. 
 
USG: ​Bom preditor de prematuridade. Se o colo for curto, há maior chance de ocorrer 
prematuridade. Na prática, esvaecimento do colo é melhor avaliado por meio do toque 
vaginal. 
Após atingir a ​dilatação total, há período de até 3h para expulsão do feto. Após esse 
período, chama-se de período expulsivo prolongado - a partir desse momento, risco de 
complicações puerperais e anóxia, estresse neonatal aumentam. 
Dequitação​: Ocorre naturalmente, podendo-se esperar até 30 minutos. 
Clampeado o cordão, é comum que os obstetras "puxem" a placenta. Se a placenta ainda 
estiver inserida ao útero e for "puxada", aumenta-se o risco de inversão uterina. 
>30 minutos sem que haja dequitação: Pensar em placenta acreta, encarceramento 
placentário, etc. 
Primeira hora pós parto: ​Maior risco de hemorragia. Ocorre miotamponamento e 
trombotamponamento uterino (naturalmente), evitando hemorragias. 
Acompanhamento do trabalho de parto -> ​Partograma 
-Obrigatória desde 1994 
-Usada no seguimento de trabalho de parto de todas as pacientes! 
-Evolução da dilatação, descida da cabeça, contração, dose de ocitocina utilizada, 
características da bolsa e seu líquido... 
Sinais de alarme: ​perda de líquido, sangue, parada de movimentação fetal ou contrações a 
cada 5 minutos. 
Avaliação inicial: Focar em Diâmetro uterino, tônus uterino, altura uterina, movimentação 
fetal e BCF! 
Se identificado trabalho de parto: internar + abertura do partograma. 
Se 3 horas após a dilatação o bebê não for expulso, classificar como ​Período expulsivo 
prolongado. Nesse caso, é possível assumir conduta expectante ou episotomia​; 
cesariana ou fórcipe.​ Tudo isso depende das condições da paciente. 
Episotomia 
- Médiolateral: 
Maior lesão tecidual, aborda mm. transverso superficial e bulboesponjoso; porém sangra 
mais e há maior chance de rotura esfincteriana. Em muitos casos, a episotomia mediolateral 
é mais usada. 
 
-Perineotomia 
Sangra menos, aborda menos músculos. Mas há mais chance de sangramento. 
Fórcipe 
Apreensão -> Tração -> Rotação. 
Aplicabilidade = ABCDEF 
A. Ausência de desproporção céfalo-pélvica 
B. Bolsa rota 
C. Conhecer variedade de posição (posição da cabeça 
do bebê) 
D. Dilatação total (>10 cm é estado expulsivo) 
E. Estar insinuado (cabeça do bebê pra baixo, prestes a 
sair) 
F. Feto vivo (há risco de lesão tecidual na mãe. Logo, o 
risco só compensa se o bebê estiver vivo) 
Cesárea 
7 camadas: 
pele- -> gordura -> fáscia muscular -> músculo -> peritônio parietal -> peritônio visceral -> 
musculatura do útero 
É feita sob anestesia e com profilaxia antibiótica 
 
Dequitação 
É espontânea. Pode-se extrair manualmente em até 30 minutos 
Quarto período: intensa vigilância, revisão de hemostasia e administração de ocitocina 
(profilaxia para atonia uterina) 
 
 
Parto: ​Passagem do bebê pelos estreitos da bacia, empurrado pelas contrações uterinas. 
“Motor” do parto - útero 
Quem contrai é o miométrio, que tem 2 marcapassos que determinam momento e força das 
contrações. Esses MPs ficam no fundo do útero - fazendo direção para baixo, rumo à pelve. 
Ocorrem contrações durante toda a gestação (tipo A, fracas, geram desconforto mas não 
estimulam parto). Contrações do tipo B (Braxton-Hicks) ocorrem após a 28a semana e ficam 
mais intensas no fim. São inibidas pela progesterona. 
Situações estressantes podem excitar fibras do miométrio, por meio de liberação de 
catecolaminas que estimulam MPs, contrações e precipitando trabalho de parto prematuro. 
Contrações A​: intensidade menor, mais frequentes, localizadas, desde o início da 
gestação. 
Contrações B​: mais intensas, geram cólicas intensas. Ocorrem após as 28 semanas, ficam 
mais intensas 4 semanas antes do parto. 
As contrações de Braxton Hicks são popularmente conhecidas como “falsas contrações”; 
pois apenas estão preparando a mãe para o trabalho de parto, não sinalizando o momento 
do parto em si. 
 
Tríplice gradiente descendente: ​A contração se inicia, dura mais e é mais intensa no 
fundo do útero - criando vetor descendente. 
Até 20 seg - contração fraca 
20-40 seg - contração média 
>40 seg - contração forte 
Fases do Trabalho de Parto 
Fase latente: 
Critérios de Friedman: Dura aproximadamente 8 horas. Envolve amolecimento do colo, 
apagamento e início da dilatação, sem que haja modificações significativas na dilatação 
cervical. 
Na prática, é caracterizada por: 
-Dilatação < 2 cm 
-Contrações irregulares 
-Sem modificação do colo do útero 
Conduta: ​Orientar quanto a sinais de alerta, prescrever medicação sintomática, explicar à 
paciente que ainda não se trata do momento do parto. 
 
 
Fase ativa 
Friedman: ​Dilatação > 5 cm​; Contrações regulares (2-3 contrações/10min) Intensidade: ​40 – 
50 mmHg. Duração de 30 segundos. 
Na prática, observa-se: 
-​1 contração a cada 5 minutos​, dolorosa e de intensidade progressiva. 
-Contrações ​regulares e dolorosas 
-Modificação Cervical Progressiva 
Conduta: Internar a paciente. 
 
Dinâmica uterina: ​3/40''/10'​ - "3 contrações de 40 segundos em 10 minutos" 
É uma contração potente, e coincide com a ​fase ativa​ do trabalho de parto. 
 
 
 
 
Fase latente​: modificação do colo lenta, há contrações 
Fase ativa:​ há contrações, modificação do colo é rápida. 
Na prática, colo > 4 cm 
Período expulsivo: 
Primípara: 2,5h (3h com anestesia) 
Multípara: 1h (2h com anestesia) 
Curva de Zhang ​- compara estágios da dilatação x tempo com a classificação de Friedman. 
Ele sugeriu que a fase ativa inicia com 6 cm de dilatação. 
O "problema" é que o partograma indica a classificação de Friedman (4 cm). 
Logo, na prática, até 6 cm não se faz muita intervenção. ​Após 6 cm, costuma-se fazer 
intervenção. 
 
 
 
Estática Fetal: 
1. Atitude (em geral, está fletido) 
2. Situação (transversa ou longitudinal - possibilita parto normal). Situação: longitudinal - 
maior eixo fetal coincide com maior eixo materno. 
3. Posição (direita, esquerda). É o lado do dorso do feto em relação à mãe. Deve ser 
preferencialmente do lado esquerdo. 
Linha de ausculta: 2/3 da relação entre a distância da crista ilíaca com a cicatriz 
umbilical. 
Do terço proximal para o médio, é o principal ponto de ausculta. Para direcionar a 
ausculta, primeiro se faz a palpação e depois a ausculta. 
4. Apresentação. Pode ser cefálica, córmica ou pélvica. 
 
5. Variedade de apresentação (ex: cefálica defletida. Cabeça em relação ao estreito inferior) 
6. Altura da apresentação - de acordo com plano De Lee. 
 
Toque vaginal e manobra de Leopold ​possibilitam a avaliação da estática fetal. 
 
 
Trajeto do bebê durante o trabalho de parto:​ ílio, ísquio, púbis 
Amadurecimento do Colo e Induçãocom Ocitocina - Bishop 
 
Bishop Menor ou igual a 6: Amadurecimento do colo 
Bishop Maior do que 6: Indução com ocitocina 
Calcular Bishop é necessário antes de induzir parto com ocitocina. 
Ocitocina: ​A ocitocina é a medicação mais utilizada em obstetrícia para a estimulação do 
parto. Entre os benefícios conhecidos de sua utilização está a melhoria das contrações. 
O uso da ocitocina é o método mais utilizado em todo o mundo para indução do parto por 
sua ação rápida, a menor freqüência de hiperestimulação uterina e a rápida eliminação 
após a sua suspensão, porém está indicado no Índice de Bishop >7. 
Seu uso abusivo deve ser desencorajado, pois contém estrutura similar à vasopressina​, 
elevando-se o risco de ​hiponatremia, hipervolemia, edema agudo de pulmão, 
convulsão, coma e até óbito. 
Em alguns estudos, a indução do parto com ocitocina isolada, em combinação com 
amniotomia, comparado com o uso intravaginal ou intracervical de PGE2, demonstrou que 
as prostaglandinas aumentam a incidência de parto vaginal em 24 horas; o uso exclusivo de 
ocitocina pode aumentar a taxa de intervenções durante o parto. 
Misoprostol​ -​ útil para ​induzir o trabalho de parto e promover a maturação do colo. 
Termo tardio: não traz benefício em relação à sobrevida fetal e pode complicar. Após 
41 semanas ​(OMS): induzir com ​misoprostol 
Misoprostol + Ocitocina infundida em cristaloide: Induz o parto. 
Misoprostol é mais usado do que a Dinoprostona, por ser mais barato e de manuseio mais 
rápido. 
Posologia mais comum: ​1 cp a cada 6 horas​.Dose baixa. Dose reduzida para termo (25 
mcg) 
CI absoluta: ​Placenta prévia, que é CI para parto normal. 
Cesariana prévia ​é contraindicação relativa para uso de misoprostol e ocitocina, pois pode 
ocorrer rotura uterina (cicatriz da cesariana). A cicatriz no útero sofre fibrose, havendo maior 
risco de ruptura. 
Taquissistolia clássica​: >5 contrações em 10 minutos. Dinoprostona e Misoprostol 
aumentam o risco de taquissistolia em pacientes que já tiveram o útero modificado (ex: 
cesariana) - aumentando o ​risco de rotura uterina. 
Fase ativa​: CI plena para prostaglandinas, a princípio. Se necessário, se faz a condução do 
parto com ocitocina. 
Métodos mecânicos têm menor taxa de sucesso quando comparados com o Misoprostol. 
 
 
Sonda de Foley 
Assim como o Misoprostol, é usado no preparo do colo uterino. 
Maior risco de infecção. Em geral, bolsa rota impede que seja feita indução com sonda de 
Foley. 
 
 
 
Balão Cervical 
Barato; baixo risco de hiperestimulação. Causa maior desconforto materno, pode haver 
sangramento. 
É contra indicado para a bolsa rota, pois assim se faz uma solução de continuidade entre a 
vagina e o meio intrauterino. 
 
 
 
Amniotomia 
Usada na condução. Rompimento da bolsa. Exceto se paciente for positiva para strepto B, 
paciente pode ficar com bolsa rota por 24h; pois a bolsa rota é estímulo à contração. 
Portanto, amniotomia pode ser feita se houver CI farmacológica. 
Vale lembrar que nem toda perda de líquido corresponde à bolsa rota. Em geral, o líquido 
da rota bolsa é claro, abundante e contém "grumos" (provenientes do bebê). Se mecônio 
abundante, pode ser de cor esverdeada. Outro ponto é o fato de o líquido sair diretamente 
do colo, indicando rompimento da bolsa. 
Indução vs. Condução do Parto 
Indução: Feita na fase latente. Principal indicação: 41 semanas. Agente clássica - soro com 
ocitocina. 
CI: praticamente todas em que a vitalidade fetal não é preservada; e quando há CI para 
parto vaginal. Ex: sofrimento fetal, cicatriz uterina longitudinal (maior risco de rotura uterina), 
apresentações anômalas, placenta prévia, vício pélvico (bacia desfavorável), herpes genital, 
carcinoma invasivo do colo. Se houver falha da indução: a cada 30 minutos aumentar 
velocidade da bomba de infusão de ocitocina 
Condução: Intervenção Médica. Correção da atividade uterina em pacientes que já 
entraram em fase ativa do trabalho de parto. 
Indicação clássica é falha da progressão da dilatação. Também se usa ocitocina. 
Não confundir condução do parto com assistência ao parto. 
Estreitos da bacia 
Superior: ​menor diâmetro é o AP. Conjugata anatômica e diagonal formam a conjugata 
obstétrica 
Borda inferior do púbis até promontório (CD) - 1,5 cm = Conjugata Obstétrica 
Borda inferior do púbis = face posterior da sínfise púbica 
Ideal: CO com cerca de 10,5 cm. Menos que isso contraindica relativamente parto natural. 
Do promontório à face posterior do pube, traça- se a ​conjugata vera obstétrica​, que deve 
medir 10,5 cm. 
Do promontório à borda inferior do pube, a ​conjugata diagonalis​, medindo 12 cm. 
 
Da borda inferior do pube à extremidade do coccige, tem-se a ​conjugata exitus​, que pode 
medir 9,5 cm ou 11cm, após a retro-pulsão do cóccix. 
 
Regra de Smellie: C diagonalis - 1,5 = C. obstétrica 
Regra Prática 
Promontório é alcançável? Se for impossível alcançá-lo, há bom diâmetro AP. 
Médio: diâmetro bi-espinha isquiática = 10,5cm. 
No toque é identificada saliência isquiática. Se não for tocável, bacia é favorável. 
Inferior​: normalmente não coloca dificuldades, cóccix faz retropulsão. 
Tipos de Bacia 
Ginecoide:​ mais frequente, arredondada, bom prognóstico 
Antropoide​: Mais comprida, AP maior. Problema no estreito transverso 
Androide: ​Afunilada . A distócia é crescente com a decídua. 
Platipeloide​: Ovo deitado. 
 
Mecanismo de parto 
1. Insinuação 
Insinuação é definida como a ​passagem do maior diâmetro da parte apresentada, 
perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna. ​Dessa 
forma, nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e 
nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico. 
 
Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o 
ponto de referência ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de 
De Lee ou terceiro plano de Hodge) ou muito próximo dele. 
 
 
Insinuação 
 
Assinclitismo 
 
Considerando que a articulação entre a cabeça e a coluna vertebral do feto é bastante 
móvel, o polo cefálico assume não só movimentos de flexão anteroposterior como também 
movimentos de flexão lateral. Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais 
atravessará o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um 
dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna (púbis ou sacro). 
Passagem do maior diâmetro transverso pelo estreito da bacia. Bebê encaixou! 
Cabeça não é móvel (leopold) 
 
2. Descida 
Considera-se a passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito 
superior para o estreito inferior da pelve materna. 
 
Insinuação profunda, cabeça adentra na pelve. Para adentrar: assinclitismo (levanta e 
abaixa para encaixar), flexão e cavalgamento. 
 
3. Rotação Interna 
O objetivo da rotação interna é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o 
maior diâmetro da bacia materna. Os diâmetros com maiores proporções variam, 
dependendo do estreito em que se encontra a cabeça fetal. Assim, o estreito superior 
apresenta maior dimensão no sentido transverso; no estreito médio, o sentido 
anteroposterior é maior ou eles têm iguais proporções; e no inferior, o anteroposterior é 
maior. 
 
Durante a rotação, o dorso fetal mantém-se a 45° da linhade orientação cefálica. Por essa 
razão, observa-se rotação do diâmetro biacromial de 90° nas variedades posteriores e 45° 
nas transversas. Nas variedades de posição anteriores, não há necessidade de rotação, já 
que as espáduas se encontram a 45° da sutura sagital. 
Possibilita a passagem da cabeça pelos estreitos da bacia 
 
4. Deflexão ou Desprendimento Cefálico 
O desprendimento cefálico ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição 
occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis materno. Como 
o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão 
da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal. 
Liberação do polo cefálico (hippnóclio - apoio do occipicio na pubis, possibilita 
propulsão e deflexão) e hipomóclio. 
 
5. Rotação Externa 
A rotação externa da cabeça fetal, também denominada movimento de restituição, leva o 
occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto. A 
sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao 
da fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa ocasião, as espáduas, que se insinuaram no 
diâmetro oblíquo oposto ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o 
diâmetro anteroposterior do estreito inferior. Esse movimento que ocorre com os ombros se 
deve, aparentemente, aos mesmos fatores que determinam a rotação interna da cabeça. 
Restituição dos eixos da cabeça e corpo fetal (pescoço volta o eixo, comportando 
com o corpo) 
 
6. Desprendimento do ovoide córmico 
 
O desprendimento do ovoide córmico caracteriza-se pela exteriorização das cinturas 
escapular e pélvica do feto. São mecanismos associados porque um se segue ao outro, 
diferentemente de quando se considera o polo cefálico em relação às espáduas, em que o 
mecanismo é bem dissociado por ser a região cervical do feto dotada de grande 
flexibilidade. ​Nasceu! :)