Tumores de SNC

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Tumores de SNC 
Conceito 
Grupo diversificado de neoplasias que surgem de 
diferentes células do SNC ou de cânceres sistêmicos 
que foram metastatizados para o SNC. 
Metástases mais comuns: Câncer de pulmão, 
melanoma e câncer de mama. 
Sinais e sintomas: invasão cerebral local, compressão 
de estruturas adjacentes e aumento da PIC. 
 A avaliação adequada do paciente com suspeita de 
tumor cerebral requer uma história detalhada, exame 
neurológico abrangente e estudos apropriados de 
neuroimagem. 
 
 
 
Epidemiologia 
Incidência nos EUA: aproximadamente 30 por 100.000 
pessoas. 
Meningiomas e tumores gliais (por exemplo, glioblastoma, 
astrocitoma, oligodendroglioma) são responsáveis por 
aproximadamente dois terços de todos os tumores cerebrais 
primários em adultos. 
 
 
 
 
Isabela Terra Raupp 
O glioblastoma é o tumor 
cerebral maligno primário 
mais comum em adultos, 
com idade mediana no 
diagnóstico de 64 anos.
A maioria dos tumores 
cerebrais primários em 
adultos é esporádica, 
sem fatores de risco 
identificáveis. 
Além de síndromes 
genéticas relativamente 
raras, o único fator de 
risco estabelecido para 
tumores cerebrais 
primários é a exposição 
a radiação ionizante. 
Os principais cânceres 
metastáticos são: pulmão, 
melanoma e mama
 Adolescentes e adultos jovens: tumores cerebrais primários (gliomas de baixo grau) são 
mais comuns que os metastáticos; 
 Adultos acima de 30 a 40 anos: tumores metastáticos do cérebro se tornam cada vez mais 
prevalentes. 
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Classificação 
Baixo grau: Schwanoma, astrocitoma, oligodendrocitoma. 
Alto grau: Glioblastoma multiforme 
Depende da imonu-histoquimica e dados genéticos do tumor. 
 
 
 
 
Manifestações clínicas 
 Apresentação: sinais e sintomas generalizados e/ou focais ou podem ser assintomáticos. 
 
 Os sintomas de gliomas e metástases de alto 
grau geralmente progridem ao longo de dias a 
semanas, enquanto os sintomas de gliomas de baixo 
grau e outros tumores indolentes podem progredir de 
meses a anos. 
 
 Os sinais neurológicos focais não são específicos 
de tumores, apenas podem indicar a região cerebral 
afetada. 
 
 
Cefaleia: 
 Apresentação mais comum, presente em quase metade dos pacientes. 
 Piores à noite, podendo acordar o paciente. 
 Pode apresentar piora com a tosse ou valsalva 
 Qualidade: 
o Tensional (40 a 80%) 
o Enxaqueca (10%). 
 Dores de cabeça graves não são frequentes, a menos que haja aumento da pressão 
intracraniana (PIC) ou irritação da meníngea, como associadas a vômitos. 
 MAIS IMPORTANTE: mudança de padrão ou surge do nada, levantar possibilidade de origem 
scundária. 
Convulsão: 
 Convulsões focais estão entre os sintomas mais comuns de tumores cerebrais primários e 
metastáticos. 
 As convulsões afetam 50 a 80% dos pacientes com tumores 
cerebrais primários e 10 a 20% dos pacientes com tumores 
metastáticos. 
o Frontal – motor assimétrico 
Pode evoluir para uma crise 
generalizada secundária. 
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o Temporal – parada comportamental (olhar fixo e para de responder) 
o Parietal – sensitiva 
o Occipital - visual 
 Entre os tumores cerebrais primários, é mais provável que os tumores de baixo grau causem 
convulsões do que os tumores de alto grau. 
 O evento ictal pode ser precedido por uma aura. 
 A fase pós-ictal pode se manifestar como um período de fadiga e vontade de dormir. 
 Para pacientes com crises focais, uma paresia pós-ictal (paralisia de Todd) pode estar 
presente. 
 Crises de início focal em qualquer local podem evoluir para crises tônico-clônicas bilaterais. 
 Se a propagação das crises for rápida ou se a fase inicial da crise não for testemunhada, a 
crise pode aparecer como uma convulsão tônico-clônica generalizada. 
 Tumores cerebrais primários e metastáticos podem causar status epilético, que pode ocorrer 
no momento do diagnóstico do tumor ou posteriormente. 
 Pacientes com convulsões têm alto risco de recorrência e devem ser tratados. 
Déficits motor (hemiparesia): 
 Uma característica fundamental da fraqueza muscular relacionada ao tumor é sua resposta 
frequente aos glicocorticóides. Uma resposta aos esteróides geralmente significa que a 
fraqueza é causada por edema e não pelo envolvimento direto do tumor 
 A ressecção tumoral pode aliviar o efeito de massa e diminuir a necessidade de 
glicocorticóide, mesmo que a cirurgia em si não seja curativa. 
Perda sensorial(hemihipestesia): 
 Depende da localização do tumor. 
Afasia: 
 Pacientes com tumor no hemisfério dominante podem apresentar graus e tipos variáveis de 
afasia. 
 O hemisfério esquerdo é dominante em > 95% das pessoas 
destras e em 30 a 70% das pessoas canhotas. 
Disfunção visual espacial (hemianopsia): 
 Devido ao seu longo curso no cérebro, a via visual pode ser 
afetada por tumores cerebrais que envolvem qualquer uma 
dessas áreas. 
Disfunção cognitiva: 
 Comum 
 Inclui problemas de memória e alterações de humor ou de personalidade 
 Esse padrão de sintomas pode ser confundido com depressão. 
 Pode se apresentar como afasia (distúrbio de linguagem), dificuldade de memória recente ou 
alteração comportamental (apatia ou agitação.) 
PIC aumentada: 
 Pode surgir de uma grande massa ou da restrição do fluxo do líquido 
cefalorraquidiano (LCR), causando hidrocefalia. 
 Efeito de massa 
 Herniação. 
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Perda de consciência: 
 Esses eventos identificam pacientes que necessitam de corticosteróides urgentes e/ou 
intervenção neurocirúrgica para reduzir a PIC elevada. 
Avaliação Inicial 
 Anamnese 
 Exame neurológico 
 RM CRANIO com contraste 
 Rastreamento sistêmico do câncer se houver suspeita de metástases cerebrais 
 Biópsia ou ressecção 
 A urgência da avaliação neurocirúrgica depende da estabilidade clínica do paciente, 
da gravidade dos sintomas e do tamanho e localização do tumor. 
 
Exame físico e neurológico 
O grau de déficits e a estabilidade clínica do paciente orientam a urgência da avaliação e tratamento 
neurocirúrgico e a necessidade de corticosteróide. 
Neuroimagem 
 Melhor exame: RMN com contraste. Geralmente é o único teste necessário para sugerir o 
tumor. 
 TC é utilizada em casos de emergência, para uma melhor visão dos ossos e em pacientes 
com contraindicação de RMN. 
 Aqueles com contraindicação à RM devem ser submetidos à TC de cabeça com contraste. 
 Outras técnicas avançadas de ressonância magnética são usadas em casos selecionados 
para ajudar a planejar a ressecção segura máxima, mas não fazem parte da rotina de 
diagnóstico de tumores cerebrais 
Diagnósticos diferenciais 
Diagnóstico definitivo 
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 Histopatológico – método invasivo 
 Estereotáxica ou ressecção cirúrgica. 
 Lesões de baixo grau, como meningiomas, nem sempre precisam de biópsia ou ressecção 
cirúrgica, elas podem ser acompanhadas clinicamente. 
 Em metástases, deve ser feita biópsia no sítio primário 
 O diagnóstico preciso de um tumor cerebral requer uma amostra de tecido adequada para 
estudo histopatológico e molecular. 
Triagem de malignidade sistêmica 
A probabilidade de uma lesão ser metastática deve ser avaliada antes de se proceder à biópsia ou 
ressecção, porque metástases cerebrais são mais comuns que os tumores cerebrais primários em 
adultos. 
 TC do tórax, abdômen e pelve 
 
 PL: explorar etiologias infecciosas ou inflamatórias em 
achados com neuroimagem atípica ou incomuns. 
 
o Se linfoma for uma possibilidade com base nas características de imagem, o LCR 
deve ser enviado para estudo antes que o paciente seja exposto a corticosteroides 
para maximizar o rendimento diagnóstico. 
Tratamento 
Baseado em clínica, imagem e patologia. 
Glicocorticoides: 
 Glicocorticóides em altas doses reduzem efetivamente o edema cerebral e podem melhorar 
dores de cabeça e déficits neurológicos causados por edemaperitumoral. 
 Em pacientes com sintomas graves ou hérnia, a dose inicial usual de dexametasona é de 10 
mg, seguida de 4 mg a cada 4 horas ou 8 mg duas vezes por dia. 
 Doses mais baixas costumam ser suficientes para sintomas menos graves. 
 Os glicocorticóides devem ser evitados, se possível, quando houver alta suspeita de linfoma, 
pois os esteróides causam lise aguda de linfócitos e diminuem o rendimento diagnóstico da 
biópsia. 
 Os glicocorticóides não são necessários ou indicados em pacientes com sintomas mínimos e 
em tumores que não estão associados ao edema circundante. 
Drogas antiepilépticas: 
 O levetiracetam é comumente usado nesse cenário, mas outros medicamentos que 
podem ser rapidamente titulados para níveis terapêuticos são igualmente razoáveis. 
 Geralmente não é recomendado em pacientes que nunca tiveram convulsões, além da 
profilaxia perioperatória em pacientes submetidos a craniotomia para ressecção de 
tumores. 
Pistas: 
Multiplicidade de lesões; 
Um único tumor que é bem 
circunscrito a partir do cérebro 
circundante e associado ao 
edema circundante, e 
envolvimento de múltiplos 
compartimentos. 
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Urgência! 
Urgência da avaliação neurocirúrgica para um tumor cerebral recém-descoberto depende da 
estabilidade clínica do paciente, da gravidade dos sintomas e do tamanho e localização do tumor. 
Planejamento pré-operatório 
A ressonância magnética funcional (RM) é um complemento importante no planejamento pré-
operatório de pacientes cujo tumor está localizado próximo a áreas eloquentes do cérebro. 
 Tractografia também é comumente usada nesse cenário para melhor visualizar a relação entre o 
tumor e importantes tratos de fibras da substância branca. 
Tipos histológicos específicos 
Gliomas: 
Para a maioria dos pacientes com tumores cerebrais 
primários, o tecido para confirmação histológica é obtido 
no momento da ressecção cirúrgica. 
Tumores decorrentes de células da glia, incluindo 
astrócitos (astrocitoma + comum), oligodendrócitos, 
células ependimárias e células do plexo coróide. 
Linfomas: 
 
Associado a imunodeficiência. 
Em geral, periventricular, com pouco edema, realce homogêneo 
e restrição à difusão. 
Diagnóstico por biopsia estereotáxica 
Tratamento definitivo é geralmente quimioterapia, radiação ou 
uma combinação dessas modalidades. 
EVITAR CORTICOIDES! 
 
 
Metástases: 
Manejo de pacientes com metástases cerebrais 
depende da condição geral do paciente, bem como 
do número, tamanho e localização das metástases 
cerebrais. 
Realce com edema 
 
 
 
Meningioma: 
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Meningiomas sintomáticos e tumores assintomáticos grandes, em 
expansão, infiltrantes ou associados ao edema circundante são ressecados 
cirurgicamente, se possível. 
Geralmente crescimento lento 
A ressecção cirúrgica completa é preferida quando um meningioma está em 
um local acessível, uma vez que a ressecção completa do tumor e sua 
fixação dural podem ser curativas. 
Geralmente na transição do crânio com o parênquima cerebral.