INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS EM UM FAMILIAR

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Disciplina: Processo do Cuidar I 
 
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 
1. CLIENTE ____________________________________________________ 
2. IDADE _______________________________________________________ 
3. EXAME FÍSICO: 
Estado Nutricional: ( ) Normal ( ) Obeso ( ) Desnutrido 
Condições Gerais: ( ) Bom estado ( ) Regular ( ) Precário ( ) Péssimo 
Nível de consciência: ( ) Consciente ( ) Inconsciente ( ) Orientado 
( )Desorientado ( ) Responde às solicitações ( ) Confuso 
( ) Não responde às solicitações ( ) Com falhas de memória 
Locomoção: ( ) Acamado ( ) Restrito ao leito 
( ) Deambula – com ou sem auxilio ( ) Movimenta-se – com ou sem auxílio 
( )Mobilidade preservada ( )Mobilidade diminuída ( )Sem movimentação 
Cabeça: ( ) Ereta e em equilíbrio ( ) Movimentos involutários 
( ) Mobilidade diminuída ( ) Sem alterações 
Crânio: ( ) Macrocefalia ( ) Microcefalia ( ) Normocefalia 
( ) Lesões ( ) Cistos sebáceos ( ) Pontos dolorosos ( ) Tumores 
Cabelo e Couro cabeludo: ( ) Integro ( ) Ressecados ( ) Oleosos 
( ) Higienizados ( ) Sujidades ( ) Seborréia ( ) Pediculose ( ) Caspa 
( ) Alopécia ( ) Leucotricose 
Face: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) Manchas ____________________ 
( ) Corada ( )Cianótica ( ) Ictérica ( ) Descorada 
( ) Dispositivos: ___________________________________________________________ 
Olhos: ( ) Acuidade visual normal ( ) Acuidade visual diminuída 
( ) Uso de lentes corretivas ( ) Amaurose 
( ) Exoftalmia ( ) Enoftalmia ( ) Estrabismo ( ) Nistagmo 
Pálpebras: ( ) Abertura e fechamento preservados ( )Edemas 
( ) Abertura e fechamento diminuídos ( ) Ptose palpebral 
( ) Lagoftalmo ( ) Entrópio ( ) Blefarite 
Pupilas: ( ) Fotorreagentes ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas 
( ) Esféricas ( ) Irregular 
Conjuntiva: ( ) Normocrômicas ( ) Pálida ( ) Ictérica ( ) Hiperemiada 
Esclerótica: ( ) Anictérica ( ) Levemente amarelada ( ) Ictérica 
Córnea: ( ) Regular ( ) Transparente ( ) Opaca ( ) Pterígio 
Ouvidos: ( ) Acuidade auditiva preservada ( ) Acuidade auditiva diminuída 
( ) Presença de sujidade ( ) Corpos estranhos ( ) Cerume ( ) Zumbido 
( ) Otorragia ( ) Otorreia ( ) Lesões ___________________________________________ 
Nariz: ( ) Simetria ( ) Íntegro ( )Corpos estranhos ( ) Epistaxe 
( ) Desvio de septo ( ) Presença de lesões ( ) Coriza 
( ) Batimento “asas” do nariz ( ) Dor ( ) Olfato preservado 
Boca: ( ) Integra ( ) Higienizada ( ) Halitose ( ) Não higienizada 
Lábios: ( ) Simétrica ( ) Ressecados ( ) Lesões ( ) Edemas 
Gengivas: ( ) Lesões ( ) Hemorragia ( ) Inflamação 
Língua: ( ) Íntegra ( ) Rugosa ( ) Levemente esbranquiçada 
( ) Papilas presentes ( ) Higienizadas ( ) Não higienizada 
( ) Lesões ________________ ( ) Paladar preservado ( ) Paladar diminuído 
( ) Reflexo hipoglosso preservado ( ) Reflexo de vômito preservado 
Dentição: ( )Completa ( )Próteses ( )Hipodontia ( )Oligodontia ( ) Anadontia 
Pescoço:( )Em equilíbrio ( )Simétrico ( ) Mobilidade Preservada ( ) Cicatrizes 
( ) Ausência de mobilidade ( ) Mobilidade diminuída ( ) Lesões 
( ) Linfonodos palpáveis ( ) Traqueostomia ( ) Estase jugular venosa 
( ) Tireóide não visível ( ) Tireóide não palpável ( ) Tireóide aumentada 
( ) Traqueia centralizada e levemente móvel ( ) Rigidez de nuca 
4. SINAIS VITAIS: 
Pressão arterial: ______ X ______ mmHg 
 ( ) Normotenso ( ) Hipotenso ( ) Hipertenso 
Pulso: ________ bat/min (Características _______________/_______________) 
 ( ) Normocardia ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia 
Respiração: _________ inc/min 
 ( ) Eupnéico ( ) Bradipnéico ( ) Taquipnéico 
Temperatura: _________ °C 
 ( ) Normotermia ( ) Hipotermia ( ) Hipertermia 
5. QUEIXAS DO PACIENTE 
( ) Náuseas ( ) Dor 
( ) Outro _________________________________________________________________ 
( ) Sem queixas