Proteção na Radiologia e otimização de super dosagens x 1 (1)

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Prof. Especialista Thiago H. Teodoro 
Proteção na Radiologia e otimização de superdosagens na intervenção 
Alterações biológicos 
 A interação inicial entre a radiação e o tecido ocorre em nível eletrônico, os danos observáveis da radiação em humanos resultam de mudanças em nível molecular. 
Os raios X ao atravessar o corpo humano têm parte de sua energia absorvida pelos tecidos do corpo, podendo levar a efeitos biológicos, esses efeitos são dependentes da dose absorvida (quantidade), da taxa de exposição (tempo) e da forma de exposição (volume irradiado). 
 Os raios X têm energia suficiente para deslocar elétrons de um átomo, causando sua ionização. Este fenômeno pode causar danos às células pela quebra de ligações químicas de moléculas biológicas importantes, como o DNA e indiretos através da geração de radicais livres nas moléculas de água das células, que ao reagirem quimicamente com as moléculas biológicas gera alterações nestas. 
 O sistema de defesa humano é capaz de reparar esses danos na maioria das ocorrências. Caso o sistema de defesa obtenha sucesso, não ocorrerá nenhum efeito danoso, porem quando o efeito reparador ocorre parcialmente ou não ocorre, resultará em danos como:
 Morte celular (necrose);
 Mau funcionamento celular restrito a célula afetada (efeito somático);
Alteração permanente da célula, neste caso os efeitos serão passados às linhagens seguintes (efeitos genéticos). Os efeitos dos danos celulares podem ser classificados entre determinísticos e estocásticos.
 
 Efeitos biológicos determinísticos 
Neste caso existe uma relação direta entre dose e efeito, ou seja, existe um limiar de dose para cada efeito, que ao ser atingido determinará a existência de uma lesão consequente imediata. 
Efeitos biológicos estocásticos 
Neste caso não há uma relação direta entre causa e efeito, e sim uma relação probabilística entre dose e efeito. O surgimento e gravidade da lesão independendo da dose recebida. Existe um tempo indeterminado de latência entre a irradiação e a ocorrência da lesão, o que o torna indistinguíveis de lesões que poderiam ocorrer por outros processos fisiopatológicos. O que os estudos têm demonstrado sem qualquer questionamento é que quanto maiores as doses e ocorrências de irradiações maior é o risco de desenvolvimento de lesões. 
Essas imagens apresenta criança com defeitos congênitos causados pela radiação ionizante.
RADIOPROTEÇÃO EM PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS 
A exposição ocupacional é definida como a exposição normal ou potencial de um indivíduo em decorrência de seu trabalho ou treinamento em práticas autorizadas ou intervenções, excluindo-se a radiação natural do local. Os profissionais de saúde estão expostos a diversos fatores de riscos ocupacionais no ambiente hospitalar. Aproximadamente 90% das exposições da população à radiações ionizantes são oriundas de fontes médicas e que 90% deste total é oriunda dos exames diagnósticos. 
Devido às suas vantagens e diversidade de procedimentos, a frequência dos procedimentos em Radiologia Intervencionista tem aumentado rapidamente nos últimos anos. Entretanto, é a uma das especialidades que proporciona, diretamente, as maiores doses a pacientes e profissionais, devidos aos longos tempos de duração dos procedimentos e consequente exposição dos pacientes e dos profissionais, com agravante para os profissionais devido à realização de repetidos procedimentos e proximidade com o feixe primário e consequente radiação secundária. 
Em radiodiagnósticos, geralmente nos preocupamos apenas com efeitos estocásticos, porem a literatura relata casos, felizmente raros, de lesões radioinduzidas às vezes severas, ligados à procedimentos intervencionistas. Sendo assim, as altas doses ministradas nos procedimentos intervencionistas, se não conhecidas e otimizadas, podem aumentar os riscos de efeitos estocásticos e até ocasionar efeitos determinísticos em pacientes e profissionais. 
LEGISLAÇÃO 
No Brasil que regulamenta o uso das radiações em ambientes hospitalares é Secretaria de Vigilância Sanitária - SVS do Ministério da Saúde publicou, através da Portaria n° 453/98, documento intitulado "Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico", que estabelece os requisitos básicos de proteção radiológica e disciplina a prática com os raios X para fins diagnósticos, visando à defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do público em geral. No âmbito ocupacional estabelece, ainda, que as exposições não devam exceder os limites de dose estabelecidos pela Resolução CNEN nº 12/88. 
As exposições ocupacionais normais de cada indivíduo, decorrentes de todas as práticas, devem ser controladas de modo que os valores dos limites estabelecidos não sejam excedidos.
 A legislação vigente determina que: a dose efetiva média anual não deve exceder 20 mSv em qualquer período de 5 anos consecutivos, não podendo exceder 50 mSv .
 A dose equivalente anual não deve exceder 500 mSv para extremidades e 150 mSv para o cristalino.
 As exposições normais de indivíduos do público decorrentes de todas as práticas devem ser restringidas de modo que a dose efetiva anual não exceda 1 mSv. 
Alguns itens da Portaria 452/98 merecem especial atenção em Radiologia intervencionista: o operador próximo ao aparelho emissor de RX deve utilizar um avental plumbífero com o equivalente a 0,5mm de chumbo, para o pessoal circulante na sala, o equivalente a 0,25mm de chumbo é o suficiente, o operador próximo à fonte deve ainda utilizar óculos plumbífero e todos devem fazer uso do protetor de tireoide. 
Aventais de chumbo com 0,5 mm de espessura podem interceptar até 98 % da radiação secundária e com 0,25 mm detém até 96 %, protegendo as gônadas e cerca de 80 % da medula óssea ativa. Os protetores de tireoide podem reduzir a exposição da glândula em até 10 vezes. Óculos plumbíferos com 0,6 mm de espessura podem diminuir a exposição de 6 a 8 vezes. 
A monitorização individual através do uso de dosímetro é obrigatória, como em qualquer serviço que utiliza radiação ionizante. 
Salas nas quais se utilize radiação ionizante devem ter suas dependências devidamente blindadas e o visor entre a sala de exames e a sala de comando deve ser de vidro plumbífero, itens devidamente planejados e certificados por um físico responsável. 
Estratégias para a redução de dose 
É importante ressaltar que não há limite de doses para o paciente, neste caso observamos o princípio da “Justificação da prática”, que observa que nenhuma prática deve ser autorizada a menos que produza benefício maior que o risco e o principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable), um acrônimo para a expressão “tão baixo quanto razoavelmente exequível”. 
Este é um princípio de segurança de radiação, e tem como objetivo minimizar as doses a pacientes e profissionais. Os três princípios fundamentais para auxiliar na manutenção de doses ALARA são: 
Tempo – minimizando o tempo de exposição, reduz-se a dose;
Distância – dobrando a distância entre o corpo e a fonte de radiação, a exposição será dividida por um fator quatro; 
Blindagem – utilização materiais de alto número atômico nas barreiras, EPIs e EPCs. 
EPIs e EPCs
Definição correta dos parâmetros 
A definição adequada dos parâmetros técnicos interferirá de forma determinante na dose final de irradiação, tanto do paciente quanto da equipe. Nos procedimentos intervencionistas deve-se optar sempre por trabalhar com baixas correntes de tubo (mA), o que resultará em menores quantidades de fótons). Duplicar o mA implica dobrar a taxa de dose. 
Deve-se trabalhar com altas energias (kV), o que aumentará a eficiência do feixe. 
Esta combinação resultará em menores taxas de dose em todos presentes na sala. 
Filtração adicional do feixe de raios X 
A maioria dos equipamentos intervencionistas dispõe de filtros adicionais, geralmente de cobre, além dos filtros de alumínio (filtração inerente) que estão localizados na saída do feixe. O objetivo destes filtros é filtrar os fótonsde baixa energia do espectro de raios X, que não são úteis na criação da imagem, causando o “endurecimento” do feixe e reduzindo não somente a dose na pele do paciente, mas também a radiação secundária para o operador. 
Fluoroscopia contínua e pulsada 
Em fluoroscopia, são possíveis dois modos para fornecer energia ao tubo de raios X: exposição contínua e pulsada. 
Na fluoroscopia contínua, o gerador provê uma corrente do tubo contínua enquanto a fluoroscopia é acionada. Imagens adquiridas em uma taxa de 30 frames por segundo, resultará em um tempo de aquisição de 33 milissegundos por imagem. 
No modo pulsado, são produzidos pulsos de radiação mais curtos e mais intensos. Mudando a taxa de pulsos de 30 para 7,5 pulsos/s, por exemplo, será possível obter uma redução de dose de 75%. 
Em hemodinâmica é possível reduzir a dose de radiação? 
Colimador 
Os dispositivos colimadores de campo, são lâminas de chumbo que podem ser deslocadas para delimitar o campo radiação dentro da região de interesse. Quanto maior é o volume irradiado do paciente, maior é a quantidade de radiação secundária gerada. Por exemplo: havendo um aumento das dimensões do campo em um fator de 2, tanto o volume do tecido exposto como a intensidade da radiação espalhada, também chamada de radiação secundária, estarão multiplicados aproximadamente por um fator 4. 
Colimadores 
Grade antidifusora 
A grade é utilizada para reduzir a radiação espalhada e aumentar o contraste e, consequentemente, a qualidade da imagem, no entanto seu uso tem como consequência a necessidade do aumento da dose. A grade pode, e deve, ser retirada nos casos em que o paciente ou região irradiado não produza espalhamento significativo, por exemplo: nos procedimentos relacionados aos membros. Desta maneira, é possível obter uma redução importante da dose. 
Receptores de imagem 
O tipo de dispositivo para a geração de imagem também pode influenciar da dose final. Equipamento onde a imagem é gerada nos dispositivos intensificadores de imagem necessita de mais radiação do que o equipamento provido de Receptores de imagens de placa plana (RIPP), devido à maior eficiência quântica de detecção destes últimos. 
Fatores relacionados ao posicionamento da equipe e ao paciente 
O posicionamento do profissional em relação ao paciente e ao tubo de raios X também influenciará grandemente na dose recebida pelos profissionais. No caso da Radiologia intervencionista, a distribuição de dose é bastante complexa. Apesar de a lei do inverso do quadrado da distância ser válida, outros fatores interferem na atenuação da radiação, dificultando a estimativa das taxa de isodoses nos diferentes pontos dentro da sala. 
Em relação ao paciente, quanto maior o seu volume, maior será a radiação secundária gerada, e que poderá atingir o profissional. 
Angulação do feixe 
A modificação da posição do tubo de raios X durante o procedimento influencia nos valores das doses equivalentes nas diferentes regiões do corpo do profissional. A radiação tende a se espalhar de formar perpendicular ao feixe principal, podendo desta forma ter o seu maior fluxo em direção a estruturas não protegidas do operador. As projeções nas quais o tubo de raios X está no mesmo lado do operador são as que mais originam radiação secundária em direção à este, principalmente a oblíqua anterior esquerda com angulação cranial. 
Obliqua anterior esquerda com angulação cranial 
ONDE TEMOS O MAIOR INDICE DE RADIAÇÃO ?
Magnificação da imagem 
Deve-se evitar a utilização do recurso de magnificação durante o procedimento, este recurso embora em algumas situações seja muito útil, aumenta significativamente a dose. 
Doses aproximadas no paciente em um exame representativo de fluoroscopia 	
DOSE NO PACIENTE 	
Modo de imagem 	 Convencional 	Digital 	
5 minutos de fluoroscopia 	 200 mGy 	 100mGy
3 incidências localizadas – modo normal 6 mGy 	 2 mGy 	
3 incidências localizadas – modo magn. 10 mGy 	 3 mGy 	
Dose total 	 216 mGy 	105 mGy 	
Dose x Distância 
Quanto maior a distância do paciente ao intensificador de imagem maior é a dose no paciente
Distancia
FOV
Espessura
Fatores que afetam a Dose
Distâncias tubo / paciente 
À medida que a distância entre o paciente e o tubo de Raios-X diminui, a dose neste aumenta na razão inversa ao quadrado. Ou seja, reduzir a distância entre o tubo de Raios-X e o paciente pela metade, quadruplica a dose. As normas internacionais e a Portaria 453 da ANVISA regulamentam a distância mínima de 30 cm entre o tubo e o paciente. 
Escudos plumbíferos entre a mesa e o operador 
O tubo de raios X no arco em C fica localizado sempre sob a mesa de exames, também por motivos de proteção radiológica, sendo assim, a utilização de proteção lateral da mesa de exames é muito útil. É um biombo flexível que possui uma determinada espessura equivalente de chumbo e reduz entre 2 a 5 vezes as doses recebidas nos membros inferiores dos operadores, com o tubo posicionado de forma perpendicular ao paciente por baixo da mesa. Porém, a sua utilização pode por vezes é prejudicada quando usadas algumas angulações do arco em C. 
Anteparo superior de 35x50 cm, com proteção plubífera de 1,92 mm de chumbo
Em proteção Radiológica quais os princípios fundamentais (ALARA)? 
Obrigado!
Prof. Thiago H. Teodoro