alterações do aparelho digestivo (2)

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Nutrição em Geriatria - 
Alterações do aparelho digestivo
Prof.ª Me. IRAMAIA BRUNO SILVA 
Alterações orgânicas, fisiológicas e metabólicas do envelhecimento
 REFLEXOS NA NUTRIÇÃO DO IDOSO
Processo natural de envelhecimento
Redução do apetite,
Redução da massa muscular,
Aumento da massa gordurosa.
Aumento risco de redução significativa de peso.
Desenvolvimento e/ou agravamento de doenças mais prevalentes em idosos.
Redução do apetite
Alterações na regulação do apetite
Redução significativa da sensação de fome
Adaptação do organismo ( metabolismo) à redução de massa magra 
Anorexia fisiológica ou anorexia do envelhecimento
Redução da ingestão alimentar
Desencadeada por alterações fisiológicas que facilita os efeitos danosos da anorexia.
Este processo relaciona-se:
ao declínio do ESTADO FUNCIONAL ou CAPACIDADE FUNCIONAL - capacidade de realizas atividades rotineiras normais para manter suas necessidades básicas (AVD);
Prejuízo da função muscular;
Redução da massa óssea;
Deficiência de micronutrientes
Redução da função cognitiva
Aumento do numero de internações hospitalares
Mortalidade precoce
Redução da ingestão alimentar
Pesquisa de Orçamento Familiares 2008-2009 (POF):
Menores valores de ingestão energética – IDOSOS – 1.490Kcal ( mulheres) a 1796 Kcal/dia ( homens).
35% não ingeriram nenhum tipo de fruta ou hortaliça por dia,
Somente 20% desses idosos ingeriam ao menos 5 alimentos do grupo das hortaliças (atendendo a Organização Mundial de Saúde – OMS/WHO, 2004);
A POF revelou - a ingestão inadequada de frutas e hortaliças estava associada fortemente à baixa escolaridade e menores faixas de renda;
(IBGE, 2011)
Muitas alterações fisiológicas e metabólicas estão associadas ao processo normal do envelhecimento – tornam o idoso vulnerável às alterações da ingestão alimentar, modificações no processo de digestão, absorção e biodisponibilidade de nutrientes e da capacidade funcional;
Declínio do Estado Nutricional (EN) adequado ao idoso
Outros fatores que alteram o EN
Chamados de fatores não fisiológicos
Depressão
Apatia
Distúrbio de humor
Isolamento social
Pobreza 
Abandono 
Uso exagerado de medicamentos 
(DE BOER et al, 2013)
Balanço hídrico no idoso
Perda da sensação de sede – redução da ingestão hídrica,
Alterações na osmolaridade e no volume dos compartimentos dos fluidos corporais,
Aumentando da frequência e da gravidade da hipo e hiperosmolaridade , manifestada com hipo e hipernatremia ( sódio) e hipo e hipervolemia
(HODAK , VERBALIS, 2005)
Hipernatremia – distúrbio hidroeletrolítico, gravidade, necessidade de UTI
Hipernatremia - condição que ocorre devido à desidratação (baixos níveis de água corporal) e um desequilíbrio em eletrólitos, incluindo sódio e potássio. O sódio é o íon mais importante do espaço extracelular, e a manutenção do volume do líquido extracelular depende do balanço de sódio. É mantido pelo organismo em níveis estreitos (Na = 136 a 145 mEq/1),
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Alterações no aparelho digestivo
 Alterações estruturais, funcionais e de motilidade
Cavidade oral, esôfago, estômago, pâncreas, fígado, intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus;
Distúrbio nutricionais – redução da ingestão alimentar, processo digestivo, biodisponibilidade de nutrientes e alterações farmacocinéticas
Mudança das respostas esperadas dos medicamentos – prognóstico negativo
Boca
Ausência parcial e total de dentes ( saúde bucal negligenciada – hábitos alimentares errados)
Uso inadequado de próteses
Cáries de doenças periodontais
Xerostomia ou hipossalivação
Prejuízos na mastigação - comprometimento da digestão
Esôfago
Alterações da orofaringe e seus componentes da deglutição;
Aumento do tempo do trânsito segmentar e da pressão peristáltica faríngea superior (EER)
Redução do diâmetro do esfíncter esofágico superior e do osso hioide – redução do volume e do fluxo de deglutição;
DISFAGIA - qualquer alteração do processo de deglutição – comprometimento da vedação labial, propulsão do alimento pela ação da língua ou na anatomia do esôfago - risco de pneumonias, graves infecções no sistema respiratório ou até mesmo asfixia;
https://www.youtube.com/watch?v=CjLvG7rz684 
Estômago
Envelhecimento gástrico intrínseco – alterações histológicas e fisiológicas – aumento da fragilidade da mucosa – em decorrência da redução da capacidade de recuperação tecidual após exposição a fatores agressores;
Redução da produção do muco – barreira da mucosa e bicarbonato, produção de prostaglandinas, da produção da enzima oxido nítrico sintetase ( relaxamento adaptativo – redução da dilatação da parede – saciedade precoce) e do fluxo sanguíneo;
Estômago
Aumento da suscetibilidade da mucosa gástrica a fatores ambientais – infecção por Helicobacter pylori , uso de medicamentos ( especialmente inibidores da bomba de prótons e anti-inflamatórios não esteroides (Aine) – prejuízo na cicatrização de feridas – ulcera péptica;
Redução da produção de ácido clorídrico e pepsina e aumento do pH gástrico ( má absorção de nutrientes como ac. Fólico e vit. B12, cálcio, ferro e betacaroteno ).
Pâncreas
Idosos com e sem doença pancreática – atrofia do pâncreas, fibrose e degeneração gordurosa associadas ao envelhecimento;
Fibrose lobular focal associa-se à hiperplasia papilar ductal – aumento do risco de carcinoma;
Alterações funcionais – redução da secreção de bicarbonato e enzimas – mas o problemas de absorção só aparecem quando há redução de 80 % a 90% da função pancreática - células betapancreáticas - prevalência de diabetes mellitus.
Fígado
Diminuição do volume
Redução da capacidade regenerativa
Declínio da metabolização de drogas
Alterações na expressão de proteínas
Redução das funções hepatobiliares
Maior predisposição a doenças hepáticas
Menor sobrevida pós-transplante de fígado
Fígado
Envelhecimento normal- associa-se à redução no volume e do tamanho dos telômeros dos hepatócitos - aumentada pelo estresse oxidativo + estado inflamatório crônico
Declínio da produção de sais biliares pelos hepatócitos = queda da secreção dos sais biliares – aumento do colesterol sérico.
Redução da depuração da lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol) – redução do pool de colesterol nos hepatócitos– consequentemente – redução da produção de sais biliares – aumento do colesterol sérico;
Aumento da formação da cálculos biliares – redução da capacidade de contração da vesícula biliar.
Fígado
65% idosos – medicamentos de uso contínuo - regime de polifarmácia;
Enzimas biotransformadoras de drogas no hepatócito diminuídas – redução do clearence hepático com aumento das reações adversas às dorgas
Intestino delgado
Morfologia intestinal – mudanças pouco significativa – redução discreta das vilosidades ( altura e densidade).
Motilidade do trato gastrointestinal – irrelevante; mais expressiva nas extremidades - disfagia pela contratilidade esofágica comprometida e nos mecanismos da continência fecal.
O tempo de trânsito intestinal, por sua vez, não indica alterações significativas – alterações na motilidade = a hiperproliferação bacteriana e a decorrente perda de peso em idosos.
Intestino delgado
Constipação intestinal – de natureza multifatorial (comorbidades, mobilidade reduzida, menor ingestão de alimentos fontes de fibras e uso de medicamentos).
A função - poucas modificações para carboidratos e proteínas; redução absorção de lipídios, vitamina D, ácido fólico, vitamina B12, cálcio, cobre, zinco e colesterol 
Absorção de vitamina A e glicose pode estar aumentada.
Intestino delgado
Microbiota intestinal – afetada no envelhecimento – em quantidade e funcionalidade;
A composição pode permanecer semelhante à dos adultos jovens em idosos na faixa etária dos 70 anos – mas – desequilíbrio entre bactérias benéficas e bactérias patogênicas - imunossenescência e a inflamação relacionada à idade;
hábitos alimentares, convivência conjunta, nacionalidade, fragilidadee outras características podem influenciar e/ou ser influenciadas pelo envelhecimento da microbiota intestinal,
Cólon
Aumento da prevalência de constipação; 
Aumento da incidência de neoplasias e,
Aumento da prevalência de doença diverticular.
Cólon
Constipação: 
fatores extrínsecos (sedentarismo, redução na ingestão de fibras e líquidos, alterações hormonais), 
redução dos neurônios do plexo submucoso e mioentérico, 
histerectomia, 
diminuição da síntese de óxido nítrico neuronal e,
 alteração do trânsito colônico 
Podem ser fatores desencadeantes relacionados ao envelhecimento.
Cólon
Neoplasias: 
Diversas teorias - explicam o aumento de sua prevalência com o envelhecimento
Exposição da mucosa colônica por longo prazo a agentes carcinogênicos, 
Alterações do metabolismo carcinogêncio, 
Hiperproliferação das células crípticas e o aumento da susceptibilidade da mucosa colônica à transformação maligna, 
Cólon
Doença diverticular: 
Alterações morfológicas e biomecânicas do cólon, 
Comprometimento da resistência da parede colônica a pressões intraluminais elevadas, 
Menor distensibilidade e menor resistência em razão de colágeno e elastina submucosos,
Alterações no plexo mioentérico (motilidade - por dois terços de todos os neurônios entéricos) ,
Fatores extrínsecos.
Reto e ânus
Incontinência fecal:
Fatores extrínsecos (deficit, cognitivo, impactação fecal, acidentes vasculares cerebrais, neuropatia diabética),
Fatores extrínsecos ao envelhecimento.
Alterações estruturais do tecido colágeno, promovendo diminuição da força muscular do esfíncter exterior, se somam à lesão crônica dos nervos.
Alterações na absorção de nutrientes
Baixa secreção de ácido e pepsina pela mucosa gástrica - afeta a liberação de B12 que constam nas proteínas alimentares ( via alimentação) – depleção das reservas corpóreas de B12;
Hipocloridria ou acloridria (gastrite atrófica) – aumento crescimento bacteriano - deficiência de B12
Deficiência de B12 - disfunção cognitiva e doenças neurodegenerativas
Deficiência de ferro – hipocloridria e/ou uso de medicamentos ( ác, clorídrico – necessário para a solubilização dos sais de ferro e para a manutenção do ferro na forma ferrosa (F2+ ) > absorção.
Alterações na absorção de nutrientes
Absorção de cálcio - afetada pela gastrite atrófica – carbonato de cálcio reage com o ác. Clorídrico – cloreto de cálcio solúvel em água – absorvido no intestino delgado
Gorduras 
vitaminas lipossolúveis alterações significativas
Aminoácidos
Absorção de carboidratos ( membrana da borda em escova do intestino delgado - afetada – redução das proteínas transportadoras.
Lactase, sacarase e galactoquinase - redução – causando diarreias, distensão abdominal, catarata e acumulo de galactose invertida ( galactitol – toxicidade elevada)
Conclusão
Apesar do aumento de vários distúrbios motores gastrointestinais em idosos, o envelhecimento, por si, parece ter um efeito menor sobre estas alterações em decorrência da capacidade da reserva funcional do trato gastrointestinal. 
Embora muitos das alterações fisiológicas do aparelho gastrointestinal sejam menores, estas pequenas mudanças, em seu conjunto, podem colocar a população idosa em grande desvantagem quando ela é exposta a uma doença, principalmente na presença de desnutrição.
Referências
BHUTTO, A.; MORLEY, J. The clinical significance of gastrointestinal changes with aging. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 11(5): 651-60, 2008.
FARINATTI, Paulo de Tarso Veras. Envelhecimento ? Promoção da saúde e exercício. São Paulo: Manole, 2008. 
FREITAS, Elizabete Viana et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 
IBGE.INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Censo demográfico de 2010: resultados preliminares do universo. Brasília, 2011
RAMOS, Luiz Roberto & CENDOROGLO, Maysa Seabra. Geriatria e Gerontologia. São Paulo: Manole, 2ª ed., 2011.