Pensos e Ligaduras

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Maria Zita Castelo Branco
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Fundamentos de enfermagem II 
pensos e ligaduras
Seja sempre curioso! 
Não espere que o conhecimento vá ter consigo
Você é que tem de ir ao seu encontro.
( Sudie Back)
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	É o maior órgão do corpo humano
	Pesa cerca de 2,6kg
	A=2m2
	1/3 de toda a irrigação sanguínea
	pH = entre 4,2 a 5,6
Fisiologia e fitopatogenia da pele
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FUNÇÕES DA PELE:
Protecção :
perda de líquidos e electrólitos
lesão mecânica, térmica e química
microrganismos
Regulação da temperatura
Sensibilidade
Comunicação
Metabolismo
Excreção
Síntese
Fisiologia e fitopatogenia da pele
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EPIDERME :, composta epitélio pavimentoso estratificado:
Camada córnea
Camada translúcida
Camada granulosa: contém células de Langerhans
Camada espinhosa: contém células de Langerhans
Camada germinativa: contém melonócitos
DERME: Tecido conjuntivo denso vascular:
Derme papilar: contém 
 colagénio e fibras reticulares
Derme reticular: feixes de colagénio
Fisiologia e fitopatogenia da pele
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Como são vistas as feridas?
Como são Vistas as feridas ?
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DEFINIÇÃO:
“Ferida é definida como uma interrupção da integridade e das funções dos tecidos do corpo”. (Baranoski e Ayello 2004)
Fisiologia e fitopatogenia da pele
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“Ferida é uma lesão tecidular habitualmente associada a danos físicos ou mecânicos; formação de crosta e tunelização dos tecidos; drenagem serosa, sanguinolenta, ou purulenta; eritema da pele; edema; vesículas; pele circundante macerada e anormal; aumento da temperatura da pele; odor; sensibilidade dolorosa aumentada” (CIPE,2006)
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Factores que influenciam a resposta emocional do doente a uma ferida
Etiologia
Preparação
Visibilidade
Resposta dos outros 
Dor
Odor e drenagem
Resultados da cicatrização
Expectativa da cicatrização
Tempo de cicatrização
Aguda / crónica
Significado
Impacto nas actividades da vida diária
Padrões de coping
Espiritualidade
Apoios sociais
Idade 
sexo
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Avaliação básica da pele
Temperatura
Cor
Humidade
Turgidez
Integridade
Técnicas: inspecção, palpação, olfacto, observação de cabelo e unhas, alterações cutâneas
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CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Idade da ferida
Profundidade da ferida
Cor do leito da ferida
Baranoski,S ;Ayelo,E 2006; Dealey,2006
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Classificação das feridas
	Idade da ferida
AGUDA 
CRÓNICA
CIRÚRGICA
Baranoski,S ;Ayelo,E 2006; Dealey,2006
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crónica
aguda
cirúrgica
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Classificação das feridas
	Profundidade da ferida
Feridas de perda
Parcial da espessura da pele
Feridas com perda total Espessura da pele
Feridas superficiais
Baranoski,S;Ayelo2006
Dealey,2006
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Feridas superficiais
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Contusão: “ferida traumática do tecido corporal superficial, lesão irregular, alteração da coloração da pele exterior que evolui do preto e azul para verde e amarelo associada a agressão física como pancada ou queda” (CIPE,2006)
Feridas superficiais
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Hematoma:concentrão e acumulação de sangue dentro dos tecidos, pele ,orgãos por traumatismo de cor azulada ,arroxeada ou amarela (CIPE,2006)
Feridas superficiais
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Maceração: abrasão extenso do tecido de revestimento da superfície do corpo associada à presença continua de humidade CIPE,2006
Feridas de perda parcial da espessura da pele
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Escoriação: “abrasão do tecido da superfície do corpo, pequenas áreas hemorrágicas, pele dolorosa coberta com crosta seca sero-hemática por fricção , traumatismo…”CIPE,2006
Feridas de perda parcial da espessura da pele
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Feridas de perda parcial da espessura da pele
Vesícula 
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Feridas de perda parcial da espessura da pele
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Laceração: “lesão irregular, com perda de sangue e soro e com risco de choque……” (CIPE/2006)
Feridas de perda parcial da espessura da pele
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Feridas de perda parcial da espessura da pele
Ferida traumática: “solução de continuidade de tecido superficial, associada a lesão mecânica por agressão, acidente, lesão irregular da pele mucosa com tecido sujo ou infectado….”CIPE,2006
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Feridas de perda parcial da espessura da pele
QUEIMADURA : - solução de continuidade de pele com perda da camada superficial ou das camadas mais profundas provocadas por agentes térmicos, químicos. (grau I,II, e III)
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Classificação das úlceras
Estado pré - ulceroso: 
	Caracteriza-se por um rubor cutâneo (hiperémia) que desaparece até 15 min. Após o alívio da pressão. É um sinal de alarme 
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	Grau I – Lesão cutânea limitada ás camadas mais superficiais. A pele apresenta uma coloração rosada que não desaparece com o alivio da pressão exercida sobre a zona, nem por estimulação da irrigação sanguínea local. Caracteriza-se por edema , tumor, associada por vezes a um deslocamento epidérmico.
	
CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO
(National Pressure Ulcer Advisory Panel cit Bolander, 1998)
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Feridas com perda total da Espessura da pele
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	Grau II – Envolve a derme e epiderme podendo atingir o tecido celular subcutâneo superficial, apresenta sinais de inflamação e existe o risco de infecção. A pele apresenta vesiculas.
CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO
National Pressure Ulcer Advisory Panel cit Bolander, 1998
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Grau III – Afecta a epiderme, derme, e tecido subcutâneo profundo, podendo existir tecido necrosado e infecção. Estão presentes sinais inflamatórios. Apresenta exsudado de moderado a excessivo
CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO
National Pressure Ulcer Advisory Panel cit Bolander, 1998
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CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO
	Grau IV – Atinge o tecido muscular, podendo também atingir ossos ou articulações. A superfície apresenta-se ressequida, com coloração negra e não dolorosa.
	
National Pressure Ulcer Advisory Panel cit Bolander, 1998
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Classificação das feridas
	Cor do leito da ferida ( feridas abertas)
vermelho
amarelo
preto
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fibrina
Fibrina pode indicar desbridamento
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Necrose:
“morte tecidular associada a processo inflamatório, infeccioso ou maligno ou lesão mecânica dos tecidos”…..CIPE,2006
Preto = desbridamento
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Tecido de granulação
Tecido epitelial
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CICATRIZAÇÂO DAS FERIDAS
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CICATRIZAÇÂO DAS FERIDAS
Processo fisiológico através do qual o organismo restaura e restabeleceas funções dos tecidos lesados.
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Cicatrização das feridas
Teoria dos 3 Rs:
Reacção - controle da hemostasia( formação de células epiteliais
Regeneração – o tecido lesionado é reposto por replicação de células iguais
Reparação – o tecido lesionado é substituído por tecido conjuntivo ( cicatriz)
 Krasner (1995)
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Cicatrização das feridas
vascular
inflamatória
proliferativa
maturação
4 fases
(Jones et al,2004)
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Cicatrização das feridas
	Fase vascular – alguns minutos
Sangramento
hemostase
	 contracção miogénica ou neurogénica 
	 agregação plaquetária
	 libertação de fact. de crescimento
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Cicatrização das feridas
Fase vascular – alguns minutos
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Cicatrização das feridas
Fase inflamatória – até ao 4º dia (36h na ferida limpa)
-Remoção de bactérias, tecido necrosado (Fagocitose)
-A lesão e a activação dos factores de coagulação tornam os vasos sanguíneos permeáveis e dilatados
- Na observação surge: rubor, dor, calor e edema ( desconforto e alterações funcionais)
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Cicatrização das feridas
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Cicatrização das feridas
	Fase proliferativa ( 4º ao 21 º dia)
A ferida é preenchida com novo tecido
Células envolvidas:
Endoteliais
Fibrobastos
Epiteliais
queratinócitos
Granulação e angiogenese
Contracção
epitelização
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Cicatrização das feridas
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Cicatrização das feridas
	Fase de maturação – 21º dia a 2 anos
É a fase de cicatrização
É estimulada pelos macrofagos
As fibras de colagéneo são reorganizadas de forma a obterem o máximo de força extensível (80% da pele saudável)
Depende da nutrição e oxigenação
O tecido de cicatrização não tem cabelo nem glândulas sebáceas ou sudoriperas
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Cicatrização das feridas
Fase de epitelização
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Cicatrização das feridas
	Primeira intenção: sem perda de tecidos, os bordos são aproximados e suturados; a cicatrização ocorre com o mínimo de cicatriz
	Segunda intenção: existe perda de tecido; os bordos cutâneos vão-se aprofundando; tecido de granulação ocupa o leito da ferida; a contracção aproxima os bordos; o encerramento é completo com a cicatriz
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Complicações
	Hemorragia
	Infecção
	Deiscência
	Evisceração
	Fístulas
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Cicatrização das feridas
Factores que influenciam a cicatrização
Factores externos:
Presença de corpos estranhos
Maceração dos tecidos
Esquemia 
Infecção
Factores sistémicos:
Idade avançada
Desnutrição
Diabetes
Doença renal
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Outros factores:
	Redução dos níveis da actividade dos factores de crescimento
	Desequilíbrio entre as proteinases e os seus inibidores
	Células senescentes ( fibroblastos)
Cicatrização das feridas
Factores que influenciam a cicatrização
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Avaliação das feridas
motivos
	Os nove C
Causa da ferida
Imagem Clara de como a ferida está
Imagem Compreensiva do doente 
 Factores Contribuintes
 Comunicação com a equipa de saúde
Continuidade de cuidados
Localização Centralizada de informação de cuidados à ferida
Componentes do plano de cuidados à ferida
 Complicações da ferida
(Baranoski et al, 2004)
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Avaliação da ferida
tabela ASSESSMENT (1ª etapa)
A- localização anatómica da ferida e idade da ferida
S- tamanho, forma , estádio
S- loca, fistula, túnel
E- exsudado : - seroso, serossanguinolento, sanguíneo
 - espesso, leitoso ou purulento
S – sépsis
S - pele circundante
M - maceração
E - bordos, epitelização
N - tecido necrótico
T - tecido do leito, sensibilidade à dor
S - estado
(Baranoski et al, 2004)
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Técnicas de medir a área da ferida
	Traçar a superfície sobre um acetato
	régua
	Fotografia
	Imagem digital
	Estereofotogrametria
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Avaliação 
Keate e colaboradores (2004) propuseram a mnemónica “MEASURE” que organiza a avaliação da ulcera de pressão.
M (measure) = Medida – comprimento, largura, profundidade e área em cm.
	
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E (exsudate) = Exsudado – quantidade e qualidade (cor e odor).
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Características do exsudado
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A (appearance) = Aspecto – leito da ferida e tipo de tecido.
Tecido epitelial
Tecido em granulação
Tecido fibrinoso
Tecido necrótico
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S (suffering) = sofrimento – tipo e intensidade da dor.
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U (undermining) = túneis e fistulas – presença ou ausência. 
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R (re-evaluate) = reavaliação – monitorização regular de todos os parâmetros
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E (edge) = bordos – condição dos tecidos da ferida e pele circundante.
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PENSOS
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Função dos pensos
	Proteger as feridas dos microorganismos e de danos físicos.
	Melhorar o conforto e estimular a cicatrização.
	Proporcionar a absorção de drenagem da ferida caso exista.
	Esconder do paciente uma imagem frequentemente desagradável e motivadora de ansiedade – proporcionar conforto físico e mental ao doente.
(Bolander,1998)
 
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PRINCIPIOS BÁSICOS
Prática baseada na evidência
	Escolha de pensos = avaliação da ferida + princípios do tratamento de feridas.
	 ferida seca, acrescente humidade. 
	ferida com drenagem, absorva-a.
	ferida com tecido necrótico desbride-a.
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Algoritmo de decisão de tratamento da ferida
(Baranoski et al, 2004)
	Ferida/ulcera
	 A granular
	necrótica
	Perda parcial ou total da espessura da pele/estádio II
	Perda total da espessura da pele/ estádio III / IV
	Não
exsudativa
	exsudativa
	Não exsudativa
	exsudativa
	Hidrocoloide
Hidrogel 
Factor de crescimento
	Alginato de Ca
Hidrocoloide
colagénio
Gaze
	hidrogel
Hidrocoloide
Gase húmida
	Alginato de ca
Carvão activado com prata
Colagénio
gase
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Critérios para identificação de infecção numa ferida
	Cheiro
	Alterações da cor 
	Aumento do exsudado
	Celulite e inflamação
	Tecido frágil de granulação
	Formação de abcesso
	Aumento do desconforto e da sensibilidade
	Ferida que não cicatriza
	Formação de locas e túneis
( European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
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Características de um penso ideal
	Manter ambiente húmido
	Facilitar o desbridamento autolitico/enzimatico
	Ser absorvente
	Adequado às dimensões da ferida
	Fornecer isolamento térmico
	Actuar como barreira bacteriana
	Reduzir ou eliminar a dor no local da ferida
	Não causar dor na sua remoção
	Equilibrado no custo/beneficio
(Seaman cit. Baranoski et al,2004)
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Características de um penso ideal
	Nº de dias que o penso podepermanecer no local da ferida
	Aparência do penso
	Facilidade : - aplicação do penso
 - remoção do penso
 - manutenção 
 - ensino do prest. de cuidados
(Seaman cit. Baranoski et al,2004)
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Tipos de pensos
	Oclusivos ou não oclusivos
	Secos ou Húmidos
	Absorventes ou impregnados
	Aderentes ou não aderentes
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Alguns tipos de pensos
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Escolha de pensos
	Antecedentes pessoais
	Características clínicas da ferida ( bordos. Extensão, profundidade, localização, infecção secundária, e fase de cicatrização
	sintomatologia geral da ferida ,dor ,hemorragia e sinais inflamatórios
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Mecanismos de acção dos pensos oclusivos
	Cicatrização em meio húmido propicia a migração celular, nomeadamente os macrofagos
	Oclusão favorece a neo-angiogenese, o equilíbrio da flora microbiana e impede a colonização bacteriana
na
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Tipos de desbridamento
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Desbridamento mecânico
	Hidroterapia
	Penso seco/ húmido
	Lavagem púlsátil - Irrigação da ferida com soro fisiológico com pressão entre 5 e 15 psi ( seringa com abocath nº20)
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Desbridamento autolitico
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Desbridamento enzimático
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Desbridamento cirúrgico
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Diminuição bacteriana
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Isolar a ferida
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Tratamento em meio húmido
	Pouco exsudado
(hidrogel)	Exsudado normal
(Hidropolimero)	Exsudado em excesso
(alginato de cálcio)
	Desbridamento mecânico +
Autolitico/enzimático	
Limpeza da ferida	Redução da quantidade de bactérias
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Feridas exsudativas
(Exsudado ligeiro a moderado) (de 1 a 5ml/24h)
	- Poliuretano, penso fino transparente
	- Hidrocolóides, penso fino transparente
	- Hidrogel, penso
	- Silicone, penso
	
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Feridas exsudativas
Exsudado moderado a elevado
( 5 ou mais ml/24h)
	- Poliuretano, penso 
	- Hidrocolóides, penso 
	- Alginatos simples e mistos( Ca ou Ag)
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LESÕES CAVITÁRIAS PROFUNDAS 
	Alginatos, tira ou penso
	 Poliuretano, penso para espaços cavitários, ou penso não adesivo
	- Hidrocolóides, 
	- Hidrogel
	- hidrofibras
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Feridas infectadas
	Lavagem abundante com soro (irrigação a alta pressão)
	- Penso de carvão activado com ou sem prata
	- Alginatos
	- Antibiótico via sistémica
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LESÕES COM TECIDO NECROSADO 
	- Desbridamento: autolítico, cirúrgico e/ou enzimático
	- Hidrocolóides
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Lesões malignas
	- Carvão activado, penso
	- Poliuretano, espuma
	- Alginato de cálcio, penso
	- Metronidazol gel, misturado com hidrogel 
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LESÕES COM HIPERGRANULAÇÃO 
Nitrato de prata, seguido de uma boa lavagem com soro fisiológico (37º), para remover os detritos formados. 
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Feridas em fase de granulação/epitelização
- Hidrocolóide, penso fino transparente
- Penso fino de poliuretano
- Penso de silicone
- Gaze parafinada
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2ª etapa – Diagnóstico de Enfermagem
A - Ferida cirúrgica -localização/topologia
Tecido: epitelial; granulação ;amarelo, necrose
Aspecto: limpa; infectada
Exsudado: seroso; hemático ;purulento; reduzido; moderado; elevado ;odor
Área circundante: ruborizada; macerada, seca, descamativa flictenas, sinais inflamatórios
B - Ferida traumática – localização / topologia
C - Úlcera venosa/arterial - Localização/topologia
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2ª etapa – Diagnóstico de Enfermagem
 D - Úlcera de pressão - localização / topologia
E - Escoriação - localização / topologia
F - Contusão - localização / topologia
G - Maceração - localização / topologia
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Princípios gerais:
 
Identificar o doente e informá-lo dos procedimentos. 
Lavar as mãos cuidadosamente antes e depois do tratamento.
Se o penso for doloroso – administrar terapêutica analgésica respeitando o seu tempo de actuação.
Não executar o penso perto da hora das refeições.
Respeitar privacidade e conforto do utente.
Usar material esterilizado e técnica asséptica cirúrgica.
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Princípios gerais:
 
7. Nas feridas limpas é considerada zona limpa o centro da ferida, enquanto que nas infectadas é o inverso.
8. Ter uma atitude de correcção (isenta de comentários).
9. Retirar o penso anterior com cuidado, evitando fazer sangrar a ferida (se necessário humedecer com soro fisiológico a 37º).
10. No uso de substâncias anti-sépticas deve desprezar-se sempre a primeira porção.
Utilizar sempre ligaduras em zonas de prega ou flexão
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ACTIVIDADES PRELIMINARES
	Os frascos devem estar sempre fechados e devidamente identificados
	Verificar a necessidade de substituição do penso. 
	Verificar plano de cuidados
	Anotar as preferências do doente no plano de cuidados.
	 Planear a actividade para uma hora adequada.
	 Avaliar tipo, tamanho e número de pensos necessários. 
	 Proporcionar privacidade. 
	 Criar uma zona de trabalho limpa e seca. 
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Material
	Tabuleiro.
	A solução usada para limpar a ferida, deverá ser aniónica (o soro fisiológico a 37ºC,água destilada).
	Adesivo hipo-alérgico.
	Luvas de látex.
	Luvas esterilizadas (se não usar o Kit de penso esterilizado)
	Um campo esterilizado.
	Saco impermeável para sujos.
	Um Kit de penso esterilizado, contendo:
	1 pinça de dissecção sem dente, 1 pinça de dissecção com dente e 1 pinça de Kocker e compressas 10x10.
	Soluções anti-sépticas/ produtos prescritos.
	Ligaduras se necessário
	Cuvete para colocar as pinças usadas.
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Intervenções de enfermagem
	Monitorizar dor através de escala analógica
	Monitorizar ferida através de medição
	Monitorizar sinais inflamatórios
	Monitorizar perímetro (maléolos)
	Vigiar edema
	Vigiar penso
	Vigiar ferida 
	Executar penso segundo procedimento
	Monitorizar peso
	Elevar membros inferiores
	Instruir doente e prestadores de cuidados sobre o penso 
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procedimento
1. Lavar cuidadosamente as mãos. 
2. Proteger, posicionar o utente correctamente.
3. Preparar o equipamento usando técnica asséptica cirúrgica.
4. Dobrar suavemente a roupa da cama e da pessoa, expondo o penso.
5. Colocar resguardo
6. Descolar o adesivo. Começar da extremidade para o centro da ferida. Fixar a pele com a mão não dominante, remover o adesivo no sentido oposto
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procedimento
7. Retirar o penso húmido. Usar luvas limpas ou pinças para o fazer. Colocar o penso velho no saco de plástico branco. 
8. Se o penso aderiu à ferida humedecê-lo com soro fisiológico até se soltar facilmente.
9. Calçar as luvas esterilizadas. 
10. Avaliar completamente a ferida recorrendo à visão, ao olfacto e ao tacto.
11. Se necessário removercom suavidade a cola em redor da ferida com uma solução específica para o efeito 
	
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LIMPEZA DE UMA FERIDA LINEAR limpa
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Sutura linear
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Tipo de suturas
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Como tirar pontos de seda?
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Como retirar agrafes?
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LIMPEZA DE UMA FERIDA CIRCULAR Limpa
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procedimento
12 limpar as extremidades da ferida e a pele em seu redor, se necessário. 
13. Retirar as luvas e deitá-las no saco com os pensos e compressas usadas.
 14. Aplicar o penso esterilizado após colocar novas luvas ou usando pinças esterilizadas. 
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procedimento
17.Fixar o penso com adesivo ou ligadura de gaze.
18. Recolocar a roupa da cama sobre a pessoa e posicioná-la, se necessário.
19. Recolher o equipamento usado. 
20. Lavar as mãos cuidadosamente.
21. Proceder aos registos
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Ferida crónica
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REGISTOS DE ENFERMAGEM
	Os registos, devem conter :
	o tipo de ferida
	Tamanho
	 profundidade
	 tipo de tecido presente uniformidade no tipo de tecido
	 presença de sinais inflamatórios,
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Registos de enfermagem
	exsudado e suas características.
	Presença de dor
	Reacções do doente à ferida e à execução do penso
	o tipo de penso que tem sido utilizado
	a evolução da ferida
	avaliar o efeito do penso
	programar futuros tratamentos
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Ligaduras
As ligaduras são feitas de material diverso de acordo com o objectivo a que se destinam:
	Compressão
	Imobilização
	Protecção e oclusão
	Contenção e suspensão
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Ligaduras
	Gaze – fixar pensos
	Elásticas compressão
	Elásticas adesivas compressão e sustentação
	Algodão protecção
	Crepe ou Velpeau _ compressão moderada e uniforme
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Princípios gerais
Preparar o material seleccionando a ligadura de acordo com situação - tipo de lesão, indicação, e finalidade;
Informar o paciente do que se vai realizar e pedir a sua colaboração durante e após;
Colocar o doente na posição mais cómoda e adequada possível ao seu bem estar
Observar o estado da pele e necessidade de trocar o penso
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Princípios gerais
5. Procurar que os músculos da região estejam relaxados e em posição funcional
6. As ligaduras deverão ser espessas para poderem absorver e dar suporte, mas não grandes de mais que impeçam a função desejada.
7. Colocar a ligadura folgada sobre os pensos húmidos ou feridas que drenam.
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Princípios gerais
8. Manter a pressão uniforme
9. Evitar sobreposições irregulares e desnecessárias
10. Proteger as proeminências e depressões ósseas 
11. manter as ligaduras esticadas limpas, funcionais e firmes
12. Vigiar sinais de lesão neurovascular
12. Registar hora de colocação, situação da pele e cuidados com a pele
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Ligadura circular
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Ligadura circular
Utilizar para ligar regiões corporais circulares ex: braço
Utilizar para iniciar e terminar outros tipos de ligaduras
Volta simples é a mais utilizada
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Contenção tubular 
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 Ligadura circular
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 ligadura em espiral
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 ligadura espiral inversa
Usa-se em regiões cilíndricas que vão aumentando de tamanho
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 Ligadura em leque ou volta em oito
Usa-se para fixar articulações
Usa-se nas articulações
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Ligadura recorrente
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Tratamento das feridas
O tratamento das feridas 
Requer:
Paciência
Habilidade
Experiência
Senso comum
“Não é fácil encarar os problemas um a um
Quando eles se recusam a pôr-se em fila”
Ashleigh ,Brilliant
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