ARTIGO SOBRE GANHO DE MOBILIDADE - LCA

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TIMBRE DE FACULDADE
NOME DA FACULDADE
TRABALHO DE METODOLOGIA
Ganho de mobilidade articular após recuperação de rompimento do LCA
Acadêmicos1: 
RESUMO 
O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é um dos ligamentos responsáveis pela estabilidade do joelho, fazendo os movimentos de flexão e extensão, medial para lateral, anterior para posterior, o movimento rotacional e o axial. A combinação desses movimentos é controlada pela interação entre as estruturas ósseas, os meniscos, os ligamentos e os músculos ao redor do joelho. Na estabilidade do joelho atuam quatro ligamentos principais: O ligamento colateral medial (LCM) que estabiliza medialmente contra estresses valgos; o ligamento colateral lateral (LCL) que estabiliza lateralmente contra estresses varos; o ligamento cruzado anterior (LCA) que estabiliza anteriormente contra estresses anteriores aplicados a tíbia e o ligamento cruzado posterior (LCP) que estabiliza posteriormente contra estresses posteriores aplicados a tíbia. Lesões em qualquer desses componentes podem, portanto, afetar a função normal do joelho. O ligamento cruzado anterior é o segundo ligamento mais forte do joelho, mas se for forçado além dos limites normais da articulação, poderá sofrer uma deformação ou lesão permanente, dependendo da severidade da entorse que lhe foi aplicado. Caso ocorrer uma ruptura desse ligamento e o indivíduo pretender levar uma vida fisicamente ativa, tem a necessidade da reconstrução do mesmo para que possa desenvolver todas as atividades que exijam uma maior mobilidade da articulação do joelho. Uma das formas mais utilizadas para a reconstrução do LCA é através de enxerto de um terço médio do tendão patelar. A reabilitação pós-cirúrgica da reconstrução do LCA é de suma importância para a recuperação da força da musculatura, pois a força está relacionada diretamente com a estabilidade da articulação do joelho, sendo a contração isométrica muito recomendada para a recuperação pós-cirúrgica do LCA, por esta possibilitar um trabalho em um ângulo específico.
Palavras-chave: Ligamento Cruzado Anterior. Contração isométrica. Recuperação.
1 INTRODUÇÃO 
O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é o limitador primário do movimento de translação anterior da tíbia sobre o côndilo femoral e junto ao Ligamento Cruzado Posterior controla a rotação da tíbia (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Segundo Cailliet (2001) o LCA é um dos ligamentos mais lesionados no joelho e seu tratamento gera muita controvérsia. No passado uma lesão LCA poderia encerrar com a carreira de um atleta ou o faria passar por uma cirurgia que poderia ter uma reabilitação de um ano ou mais e todo esse tempo de inatividade fez dessa lesão um "castigo" para os atletas. A ruptura do LCA pode resultar em uma incapacidade significativa, pois, impossibilita a movimentação, gera dor, instabilidade, falta de equilíbrio e a coordenação é precária. E por isso os profissionais da área de saúde procuram dedicar-se muito mais na eficácia de um tratamento e atualmente a lesão do LCA passou a ser mais bem compreendida e mais bem tratada. Após a lesão, é comum o quadro de instabilidade dos movimentos rotacionais e o aparecimento de lesões associadas, como as meniscais e as condrais (ROCHA et al., 2007). 
O joelho é a articulação intermediária ou medial do membro inferior. Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios. Como primeiro imperativo deve possuir grande estabilidade em extensão máxima. Nesta posição faz esforços importantes devido ao peso do corpo. E, como segundo imperativo deve possuir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão. Mobilidade necessária para desenvolver a corrida e para a ótima orientação do pé em relação às irregularidades do solo.
O joelho resolve as duas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados, porém como suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para manter sua grande mobilidade encontra-se em constantes riscos de entorses e luxações.
A biomecânica do joelho é de extrema importância, pois os movimentos conjugados, normais e anormais desta articulação, determinam o estresse aplicado sobre a cartilagem articular, os meniscos e os ligamentos. O joelho move-se em seis graus de liberdade apresentando flexão e extensão, translação (de anterior para posterior, de medial para lateral e axial), rotação e adução e abdução. Os ligamentos exercem melhor sua função quando recebem carga na direção de suas fibras. A arquitetura óssea e os meniscos atuam em sintonia para colocar estresse ao longo das vias ligamentares. A ruptura articular ocorre quando a carga ultrapassar a resistência máxima do ligamento.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 - ANATOMIA DO JOELHO
O joelho é a maior articulação do corpo. É uma articulação que funciona como um gonzo, permitindo uma ampla extensão de movimentos (HOPPENFELD, 2002). Sua estrutura nos permite uma grande mobilidade para as atividades de locomoção, além de proporcionar sustentação de enormes cargas. O joelho é uma grande articulação sinovial que possui a junção de três ossos no interior da cápsula articular, sendo a articulação tíbio-femoral formada pelos côndilos da tíbia e do fêmur, e a articulação patelo-femoral formada entre a patela e o fêmur. 
Anatomia óssea do joelho direito
A articulação do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o pé no espaço. Atua no suporte de carga quando o indivíduo está em pé juntamente com o quadril e tornozelo (KISNER; COLBY, 1998). Em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho é uma das articulações mais frequentemente lesionada, isso ocorre por sua grande exposição a forças externas e pelas demandas funcionais a que está sujeito. Além disso, é considerada uma articulação gínglima, porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e extensão possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996). A articulação do joelho envolve três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, onde os côndilos femorais se articulam com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando membro está fletido. 
Anatomia da junta do joelho
Fonte: Dangelo, fattini (2000)
2.2 – FISIOLOGIA
Segundo Andrews (2000), o LCA é um dos ligamentos intracapsulares e extrasinoviais do joelho. Fixa-se medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial do côndilo femoral lateral. Quando se dirige posteriormente através da chanfradura intercondiliana femoral, enrosca-se sobre si mesmo. O ligamento é constituído por dois feixes distintos, um feixe Antero-medial menor e um feixe póstero-lateral mais calibroso. Apesar de existir tensão no LCA através de toda a amplitude de movimento tibiofemoral, o feixe anteromedial fica mais tenso em flexão, enquanto o feixe póstero-lateral toma-se mais tenso em extensão. Conforme Dionísio e Pini (1996), durante a flexão do joelho entre 90° e 120°, por exemplo, as fibras anteroinferiores do LCA estão afrouxadas e as postero superiores estão tensionadas. Na extensão completa, o LCA como um todo está tenso, sendo, por isso, um dos “freios” da hiperextensão. Os movimentos de rotação, também tensionam o LCA. A ritaçãointerna provoca um contato mútuo entre os ligamentos cruzados que se enrolam. Tensionando-se mutuamente. A partir dos 15°- 20° de rotação externa o LCA começa a tensionar-se cada vez mais, enrolando-se sobre a face axial do côndilo femural externo, quando a rotação externa prossegue. As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem com mais frequência em indivíduos jovens que praticam algum tipo de esporte, principalmente em pacientes do sexo masculino. A força causadora frequentemente é a hiperextensão com estresse forçando a rotação lateral na tíbia, estando o pé fixo (KISNER,1998).
A lesão do ligamento cruzado anterior determina uma frouxidão no joelho. Esse joelho frouxo torna-se instável e essa instabilidade inicialmente se faz presente na atividade esportiva e, depois, nas atividadesda vida diária (DIONÍSIO E PINI, 1996). No entendimento de Cailleet (2001), a lesão do ligamento cruzado anterior ocorre comumente pela lesão rotacional forçada externa em valgo. Uma lesão ao ligamento cruzado anterior que ocorra por esse mecanismo está muitas vezes associada com lesões a outras estruturas mediais de suporte, tais como os ligamentos colaterais mediais. Pode ocorrer uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior devido à rotação interna forçada do fêmur com ou sem extensão significativa.
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2.3 – LESÃO DE LCA
Visão artrocóspica da cirurgia do joelho
Durante a lesão do ligamento França (2007), explica que o indivíduo perceberá o som de um estalido e na maioria dos pacientes, isto é seguido por um derrame agudo e incapacidade, além de limitação dolorosa dos movimentos do joelho. Por isso, o diagnóstico clínico deve investigar sobre o movimento que causou a lesão, a presença de edema, hipotrofias e também a realização do teste de estabilidade ligamentar. No diagnóstico clínico por meio do teste de Lachman, o joelho é flexionado em torno de 15 de flexão, onde o examinador segura a coxa do examinado com uma das mãos e tenta anteriorizar a tíbia com a outra mão na sua parte posterior, se houver deslocamento anterior da tíbia haverá lesão do LCA.  No momento em que ocorrer a lesão o atleta poderá relatar ter ouvido um som de “estalido” muitas vezes podendo ser ouvido por outras pessoas que se encontram nas proximidades do lesionado. Geralmente uma efusão é detectada horas após a lesão, o que indica a presença de hemartrose.
Pessoas com lesões graves no LCA podem sentir dor repentina. Como descrito anteriormente normalmente ouve-se um “estalo” no joelho, causando um falseamento na articulação. Muitas vezes, após o trauma inicial, o indivíduo consegue sair andando, contudo isso não deve enganar o examinador. Isso com freqüência indica lesão séria no LCA, que exige correção cirúrgica. Em algumas horas, após um trauma, pode aparecer um inchaço, causando desconforto e dor. O inchaço é sempre resultado de hemartrose (sangue no joelho) e 70% dos casos destas se devem a lesões no LCA.
2.3 – PÓS OPERATÓRIO DE LCA 
Nos casos de ruptura do LCA, se o indivíduo pretende levar uma vida fisicamente ativa, tem-se a necessidade de reconstrução deste ligamento para que possa desenvolver todas as atividades que exijam uma maior mobilidade da articulação do joelho. Uma das formas mais utilizadas para a reconstrução do LCA é através de enxerto de um terço médio do tendão patelar. Outras técnicas atualmente foram desenvolvidas e estão em desenvolvimento, porém a utilização da reconstrução através do enxerto é ainda mais comumente utilizada.
Os pacientes que estão dispostos a limitar-se aos esportes que não envolvem movimentos bruscos ou com constantes mudanças de direção, como corridas, levantamento de peso, ciclismo ou natação, podem sair-se bem mesmo com uma deficiência do LCA no joelho.
A cirurgia obtém maior êxito quando realizada depois que o joelho retornou à amplitude de movimentos normal e apresenta um inchaço mínimo, cerca de 2 a 5 semanas após a lesão. Problemas pós-cirúrgicos, como artrofibrose e dor na região anterior do joelho, tem maior probabilidade de desenvolver-se se a cirurgia for realizada em um joelho inchado que ainda não recuperou a amplitude de movimento total.
Quase sempre as rupturas no LCA estão frequentemente relacionadas aos meniscos. Quando se observa uma lesão reparável em um menisco e a ruptura completa do LCA, recomenda-se reconstrução do LCA e o reparo meniscal simultâneos. Se o reparo do ligamento não tiver sido feito, é provável que uma lesão meniscal retorne.
 Nos últimos anos, ocorreram muitos avanços no que se refere à reconstrução do LCA, no que dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos artificiais, aprimoramento da técnica do terço médio do tendão patelar e desenvolvimento da técnica de incisão única, buscando reduzir ainda mais a morbidade da reconstrução do LCA (TRIA, 2002).
2.4 - REABILITAÇÃO
A reabilitação pós-cirúrgica da reconstrução do LCA é de suma importância, principalmente na recuperação da força da musculatura, pois a mesma está diretamente relacionada com a estabilidade da articulação do joelho. 
O tempo que leva para retornar ao esporte depende parcialmente do estilo de vida do atleta e de suas metas, e parcialmente na filosofia de reabilitação do cirurgião. Independentemente de quando o atleta retornará, nos primeiros 2 ou 3 meses o jogo será desajeitado. O uso de um protetor após uma reconstrução do LCA não tem nenhum benefício comprovado e pode ser um estorvo desnecessário para o atleta. 
Após uma reconstrução do LCA realizar exercícios para o músculo quadríceps, os músculos posteriores da coxa e para abdução e adução do quadril são, em geral, utilizados para melhorar a função do joelho após a lesão. E, uma das formas de contração muscular mais recomendadas para iniciar esta recuperação é a contração isométrica da musculatura. 
A contração isométrica ocorre quando um músculo efetua uma tensão contra uma resistência sem alterar o comprimento externo deste músculo. Uma definição importante e clara sobre contração isométrica foi escrito por FOSS e KETEYIAN em 2000, onde:
O termo isométrico significa literalmente comprimento (métrico) igual ou constante (iso). Em outras palavras, contração isométrica (ou ação) ocorre quando se desenvolve uma tensão, porém sem qualquer modificação no comprimento externo do músculo. O músculo não se encurta porque a resistência externa contra a qual o músculo deverá exercer a ração é maior que a tensão máxima (força interna) que o músculo consegue gerar. Outro termo usado para contração isométrica (embora isométrica seja etimologicamente preciso) é contração estática.” (FOSS; KETEYIAN, 2000, p. 310).
Segundo Andrews (2000), o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. Após sofrer lesão do ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto à sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a não ser quando existem outras lesões associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. Os exercícios de movimentação devem ser iniciados imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana. 
No âmbito da reabilitação existem muitas discussões a respeito do protocolo utilizado na reabilitação pós-operatório do ligamento cruzado anterior. Embora não haja um protocolo definitivo para a reabilitação da reconstrução do LCA a maioria dos autores preconiza os mesmos princípios, que são: iniciar mobilização e apoio precocemente, utilizar precocemente técnicas de controle de edema, evitar estresse excessivo no enxerto (evitar exercícios em Cadeia Cinética Aberta (CCA) que aumentam o estresse), iniciar precocemente exercícios de reforço muscular de isquiotibiais para promover estabilização dinâmica e diminuir a tensão no enxerto, incorporar exercícios em Cadeia Cinética Fechada (CCF), iniciar precocemente o recrutamento do quadríceps, realizar treinamento proprioceptivo e reeducação neuromuscular, treinar o gesto esportivo e realizar treinamento muscular (HEBERT, 2003). 
Conforme Shelbourne e Nitz (1990), no protocolo de reabilitação acelerado a Fisioterapia é iniciada já no primeiro dia pós-operatório, ainda no ambiente hospitalar. Além disso, na sexta semana de pós-operatório é iniciado atividades de trote leve, pular corda, manobras de agilidade, musculação e bicicleta estacionária, isto, se o paciente tiver 70% de força do membro contralateral. 
Para alcançar os objetivos da reabilitação são utilizadas técnicas como: crioterapia, mobilizações articulares passivas e ativo-assistidas da articulação do joelho, exercícios isométricos da musculatura envolvida, atividades de reforço muscular, exercícios em cadeia cinética fechada, treino de marcha e treino depropriocepção, treino de retorno ao esporte e às atividades diárias. Além disso, a fisioterapia aquática é um método que vem sendo muito utilizado devido aos importantes resultados que têm demonstrado na reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução de LCA (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001).
O Tratamento das rupturas do LCA vem sofrendo alguns questionamentos quanto à definição da técnica a ser utilizada (conservadora ou cirúrgica). De acordo com Penteado et al (2003), alguns fatores devem ser analisados para indicação do melhor tratamento cabível: Fatores intrínsecos: índice intercondileo; inclinação do planalto tibial; desvio angular em varo; idade e sexo; grau de frouxidão; lesões associadas. Fatores extrínsecos: atividade esportiva; atividade de vida diária. Há muitos trabalhos na literatura que relatam pacientes com lesão de LCA tratados conservadoramente que apresentam uma boa evolução, contudo, outros que evoluem para uma artrose precoce devido ao desenvolvimento ou agravamento de lesões meniscais e condrais, secundárias à frouxidão existente. Segundo Andrews et al (2000), a carga produzida pela reabilitação que age nos ligamentos foi investigada, proporcionando ao fisioterapeuta a informação necessária para permitir que o atleta prossiga com segurança após sofrer lesão ou fazer cirurgia reconstrutiva. Contudo, a incapacidade das contenções dinâmicas para manterem a estabilidade do joelho após a perda do LCA é evidenciada pelo pequeno número de atletas com essa deficiência que conseguem reiniciar uma participação plena e ilimitada nos desportos, sem modificar sua atividade ou sem se submeterem a uma reconstrução cirúrgica desse ligamento. Conforme Hebert (2003), o programa de reabilitação do paciente deve ser de acordo com suas capacidades e de acordo com sua evolução, não ultrapassando suas condições.
O tratamento da lesão do LCA passou por diferentes fases ao longo da história da cirurgia do joelho. No início, o tratamento conservador, com órteses e reforço muscular, eram amplamente difundidos. Com o desenvolvimento de técnicas de anestesia, assepsia e terapia antibiótica, a abordagem cirúrgica do tratamento da lesão do LCA começou a ganhar espaço. Inúmeras técnicas operatórias foram criadas na época, mas a insatisfação com os resultados obtidos fez com que novas técnicas surgissem e fossem posteriormente modificadas. Essa evolução ocorreu devido à ampliação dos conhecimentos da anatomia e biomecânica do joelho, desenvolvimento dos trabalhos experimentais e o surgimento da artroscopia. Na reabilitação é necessário que haja o ganho da amplitude de movimento, retorno da força muscular, treino de equilíbrio e propriocepção, tratamento de déficit e desequilíbrios musculares.
Segundo Andrews (2000), o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. Após sofrer lesão do ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto à sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a não ser quando existem outras lesões associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. Os exercícios de movimentação devem ser iniciados imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana.
A reabilitação física constitui um campo em franco crescimento e renovação. Os antigos programas de tratamento enfatizavam a imobilização rígida, numa tentativa de manter a estabilidade, porém, a partir da década de setenta, a mobilização imediata revolucionou o campo de reabilitação isto ocorreu em função da maior compreensão dos efeitos do estresse aplicado no tecido mole e no osso por intermédio dos avanços da pesquisas clínicas e científicas (TRIA (2002). 
De acordo com Kisner (1998), a movimentação precoce favorece uma cicatrização melhor, no entanto, exercícios muito fortes ou com uma rápida descarga de peso, podem estirar ou lesar as estruturas reparadas. A fisioterapia tem se encarregado de realizar a reabilitação destes pacientes, com protocolos que visam restabelecer o mesmo nível funcional. 
Existem protocolos que ajudam a entender melhor as fases de acordo com a evolução do tratamento, mostrando os exercícios e os cuidados necessários na reabilitação. O protocolo de Shelbourne e Nitz (1990) sugere um programa de reabilitação acelerada, podendo o paciente ser liberado para as atividades de vida diária e/ou prática esportiva em até seis meses do pós-- operatório. Por outro lado, o protocolo de reabilitação de Paulos et al. (1981), tido como convencional, procura preservar a integridade do enxerto e o tempo de cicatrização. Esse programa tem duração de quinze meses após a reconstrução do LCA. 
Já Andrews (2000) afirma que o padrão temporal para a progressão na reabilitação do ligamento cruzado anterior é bastante variável; entretanto, existem áreas que devem ser enfatizadas antes de permitir a progressão do atleta, independentemente do fator tempo. Imediatamente após a cirurgia deve ser enfatizado o controle de inflamação, a manutenção de uma extensão passiva plena, a promoção da mobilidade patelar e o aumento do recrutamento quadriciptal ajudará a promover maior mobilidade patelar e a prevenir a síndrome infrapatelar. No inicio do processo de reabilitação, a área patelar pode ficar extremamente hipersensível, por causa da incisão do local. A estimulação elétrica pode ser extremamente valiosa e facilitar a contração do quadríceps o suficiente para permitir a mobilização superior da patela. Durante a estimulação elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar, o joelho deve ser colocado numa extensão confortável máxima. A estimulação elétrica de intensidade mínima a moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser usada ate que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena, pois com o joelho em flexão e com limitações da ADM, poderá ser facilitada uma co-contraçao da musculatura da coxa, em vez de uma contração isolada do quadríceps.
CONCLUSÃO
A maior incidência de lesão de ligamento cruzado anterior ocorre em esportistas. Quando se fala de reabilitação do joelho, e importante entender as bases do tratamento e não apenas qual e o protocolo utilizado. Protocolos podem variar entre: tempo, exercícios e técnicas aplicadas. Hoje muitos protocolos considerados como acelerados poderão ser aceitos futuramente. A lesão do ligamento cruzado anterior, seu tratamento e sua reabilitação continuam sendo uma área de interesse aos clínicos e aos pesquisadores. Procedimentos cirúrgicos foram refinados, e programas de reabilitação são constantemente avaliados e atualizados para minimizar morbidade e permitir um retorno às atividades da vida diária ou esportivas seguramente.
A cirurgia de reconstrução do LCA é um procedimento muito utilizado. O manejo pós-operatório tem o objetivo de restabelecer a função do LCA e reduzir os riscos da perda de movimento. Os danos decorrentes das lesões do LCA resultam em perda funcional dos mecanorreceptores do joelho tornando-o instável, desta forma afastando o futebolista da prática esportiva. Apesar dessa perda, o treino proprioceptivo beneficia o paciente, por meio da melhora da aferência quanto à sensação de posicionamento da articulação, proporcionando uma maior estabilidade articular e equilíbrio ao joelho, promovendo consequentemente um maior controle corporal durante atividades, bem como a capacidade de neutralizar os estímulos externos, reduzindo assim o risco de novas lesões.
Contudo é essencial o acompanhamento de um profissional habilitado, capacitado e especializado no processo de recuperação, pois a realização de exercícios incorretos ou com intensidade demasiada podem prejudicar o processo de recuperação e provocar traumas distintos. Para a prescrição de exercícios para recuperação pós-operatória de LCA é de fundamental importância programar e periodizar o treinamento, além delevar em consideração todas as variáveis envolvidas em qualquer prescrição de exercícios físicos. A avaliação constante também deve ser realizada a fim de realizar a correta evolução do treinamento, e conseqüentemente uma recuperação mais rápida e eficaz.
REFERÊNCIAS
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