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ATUALIDADES NA REABILITAÇÃO DAS LESÕES
DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: PASSOS
PARA UMA PROGRESSÃO BEM-SUCEDIDA
MARLON FRANCYS VIDMAR
■ INTRODUÇÃO
O ligamento cruzado anterior (LCA) exerce um papel fundamental na estabilidade passiva do joelho. Por ter importantes funções de
estabilização, esse ligamento acaba sendo vulnerável a lesões, com maior frequência na articulação do joelho. A prevalência de lesões do
LCA na população é elevada, principalmente em adultos jovens e fisicamente ativos, e está associada à prática esportiva.
A escolha do tratamento dá-se de acordo com a idade do paciente, com as atividades de vida diária/esportivas e com as lesões associadas.
O tratamento conservador, por meio da fisioterapia, dará ênfase para o reforço e para o controle neuromuscular da musculatura
estabilizadora do joelho. Atualmente, a cirurgia de reconstrução do LCA é o procedimento padrão em pacientes ativos com ruptura desse
ligamento.
Diversas modalidades terapêuticas propostas no arsenal fisioterapêutico podem ser utilizadas nos diferentes estágios de reabilitação. A
abordagem conservadora ou acelerada é utilizada conforme a população a ser reabilitada e a presença ou não de lesões associadas.
Neste artigo, serão abordados os diferentes objetivos cinesiofuncionais, os principais métodos, as técnicas, os equipamentos
fisioterapêuticos utilizados para a avaliação e a progressão bem-sucedida nas diferentes fases da reabilitação, que são pré-operatória, inicial,
intermediária e final, além de recursos fisioterapêuticos utilizados na reabilitação após a reconstrução do LCA.
Além disso, será discutida a utilização de uma abordagem conservadora ou acelerada durante a reabilitação, fornecendo a base científica
necessária para que o fisioterapeuta realize a avaliação e as condutas fisioterapêuticas adequadas para a reabilitação e a progressão bem-
sucedida nas diferentes fases do tratamento.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
identificar a função do LCA, o mecanismo de lesão e as características clínicas;
diferenciar os objetivos fisioterapêuticos em cada fase da reabilitação do LCA;
analisar os principais recursos fisioterapêuticos utilizados na reabilitação do LCA;
reconhecer os equipamentos fisioterapêuticos utilizados para a avaliação e a progressão bem-sucedida do LCA.
 
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■ ESQUEMA CONCEITUAL
 
■ CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
O LCA exerce um papel fundamental na estabilidade passiva do joelho, controlando o movimento rotacional e contendo a translação anterior
da tíbia em relação ao fêmur. Esse ligamento é composto por dois grandes feixes, o posterolateral e o anteromedial, que se originam no
côndilo externo do fêmur e dirigem-se à parte anterior da eminência intercondilar da tíbia, dentro da fossa intercondilar. Por possuir
importantes funções de estabilização, esse ligamento acaba sendo vulnerável a lesões.
A prevalência de lesões do LCA na população é elevada, cuja incidência é de 120.000 indivíduos por ano, o que gera um custo anual
aproximado de US$ 1,7 bilhão. Essa lesão é mais frequente em adultos jovens e fisicamente ativos e está associada à prática esportiva,
seja em atletas profissionais ou em amadores/recreacionais. Entre os esportes, o futebol é a atividade com maior número de lesões no
LCA.
A incidência de ruptura de LCA no esporte de alto rendimento não tem diminuído desde o início deste século, apesar do avanço do
conhecimento sobre seus fatores de risco e suas estratégias de prevenção. O tempo médio de retorno ao esporte é de 244 dias
(oito meses).
Os mecanismos geradores de lesões no LCA, em geral, não envolvem uma queda ou um contato direto, e normalmente ocorrem em
decorrência da rotação interna do fêmur sobre a tíbia associado ou não a um valgismo e, em alguns casos, resultam de uma hiperextensão
do joelho.
O diagnóstico de ruptura do LCA é frequentemente estabelecido pelo exame físico, por meio de anamnese, inspeção e testes
específicos, como o Lachman e a gaveta anterior, que avalia a estabilidade anterior do joelho.
Durante a anamnese, os pacientes costumam descrever que, no momento da lesão, ouviram um estalido, e que sentem como se a
articulação estivesse “saindo do lugar”. Já na inspeção, observa-se um derrame articular característico de uma hemartrose, gerado pela
lesão do ligamento e da sinóvia que o recobrem. Em caso de dúvida, o diagnóstico pode ser confirmado por ressonância nuclear magnética
(RNM).
Além do edema articular, ocorrem desarranjo dos tecidos periarticulares, inibição da musculatura pelo quadro álgico e hipotrofia muscular,
levando a um enfraquecimento da musculatura da coxa. Consequentemente, após a ruptura do LCA, a articulação do joelho torna-se
instável, há uma imediata e persistente fraqueza muscular, particularmente do músculo quadríceps, incapacitando o indivíduo de controlar
forças inerentes às atividades diárias.
 
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1. Com relação ao LCA, assinale a alternativa correta.
A) A lesão no LCA é mais frequente em adultos jovens, fisicamente ativos, e está associada à prática esportiva em atletas
amadores/recreacionais.
B) A prevalência de lesões do LCA é elevada, cuja incidência é de 120.000 indivíduos por ano.
C) A corrida, entre os esportes, é a atividade com maior número de lesões no LCA.
D) O LCA é composto por dois grandes feixes, que se originam no côndilo interno do fêmur e dirigem-se à parte anterior da
eminência intercondilar da tíbia, dentro da fossa intercondilar.
Confira aqui a resposta
 
2. Após a ruptura de LCA, qual é o tempo médio de retorno ao esporte?
A) Um ano.
B) Nove meses.
C) Oito meses.
D) Seis meses.
Confira aqui a resposta
 
3. Os mecanismos geradores de lesões no LCA
A) são pouco conhecidos.
B) decorrem principalmente de casos de hiperextensão do joelho e, em alguns casos, estão associados a um valgismo.
C) em geral, envolvem uma queda ou um contato direto.
D) normalmente ocorrem em decorrência da rotação interna do fêmur sobre a tíbia, associados ou não a um valgismo.
Confira aqui a resposta
 
4. Observe as afirmativas sobre o diagnóstico da lesão no LCA.
I — Um derrame articular característico de uma hemartrose, gerado pela lesão do ligamento e da sinóvia que o recobrem, é
observado na inspeção.
II — A articulação do joelho torna-se instável após a ruptura do LCA, ocorrendo uma imediata e persistente fraqueza muscular,
particularmente do músculo quadríceps, incapacitando o indivíduo de controlar forças inerentes às atividades diárias.
III — O diagnóstico de lesão no LCA é frequentemente estabelecido pelo exame físico, por meio de anamnese, inspeção e testes
específicos.
IV — O diagnóstico, em caso de dúvida, pode ser confirmado por RNM, que avalia a estabilidade anterior do joelho.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
■ TRATAMENTO CONSERVADOR E CIRÚRGICO
A escolha do tratamento da lesão do LCA dá-se de acordo com a idade do paciente, as atividades de vida diária e as lesões associadas.
O tratamento conservador, por meio da fisioterapia, dará ênfase ao reforço e ao controle neuromuscular da musculatura estabilizadora do
joelho. Porém, sem a correção cirúrgica, o joelho normalmente permanece instável e a reconstrução do ligamento acaba sendo o método de
eleição na maioria dos casos para evitar que as demais estruturas do joelho sejam afetadas.
A cirurgia de reconstrução do LCA é o procedimento padrão em pacientes ativos com ruptura desse ligamento, preferencialmente
por intermédio de técnica artroscópica. O autoenxerto, o aloenxerto ou o enxerto sintético podemser utilizados para substituir o LCA
lesionado. Os autoenxertos são mais utilizados, retirados do membro ipsilateral à lesão, do terço central do tendão patelar ou dos
tendões do semitendíneo e grácil.
As vantagens da utilização do autoenxerto dos isquiotibiais são evitar danos ao aparelho extensor (atrofia e perda de força muscular) e
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As vantagens da utilização do autoenxerto dos isquiotibiais são evitar danos ao aparelho extensor (atrofia e perda de força muscular) e
diminuir complicações como avulsão do tendão e fratura da patela. Essa técnica tem como desvantagem a frouxidão ou a falência do enxerto
em decorrência de cicatrização tardia ou inapropriada.
A vantagem de usar um autoenxerto do tendão patelar é sua maior resistência, possibilitando uma fixação mais rígida por meio de
parafusos de interferência (sua incorporação se dá por meio da consolidação dos fragmentos ósseos), ao passo que a sua desvantagem é a
taxa mais elevada de artrofibrose e dor anterior no joelho (tendinite patelar).
Apesar de a cirurgia de reconstrução do LCA restaurar a estabilidade e a homeostase articular do joelho, o paciente normalmente é
acometido por considerável inibição da ativação voluntária e perda de massa muscular do quadríceps, o que leva a uma redução na
capacidade de produção de força muscular no período pós-operatório.
Desse modo, não é incomum que indivíduos retornem às suas atividades de maior ou menor desempenho laboral/esportivo com
desequilíbrios de força muscular entre os membros operado e saudável e/ou entre os grupos musculares extensores e flexores de joelho.
Além de afetar negativamente o seu desempenho físico, os déficits de força têm sido associados a
 
alteração na mecânica do joelho;
redução do desempenho funcional;
aumento do risco de uma nova lesão ligamentar;
desenvolvimento de um quadro de osteoartrose de joelho.
5. Enumere os fatores a serem considerados na escolha do tratamento de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA).
Confira aqui a resposta
 
6. Com relação ao tratamento conservador da lesão do LCA, assinale a alternativa correta.
A) A abordagem conservadora acelera o tempo de recuperação.
B) O tratamento conservador é o método de eleição na maioria dos casos.
C) O tratamento conservador dá ênfase para o reforço e para o controle neuromuscular da musculatura estabilizadora do joelho.
D) A fisioterapia evita que as demais estruturas do joelho sejam afetadas.
Confira aqui a resposta
 
7. Observe as afirmativas sobre a cirurgia de reconstrução do LCA.
I — A cirurgia de reconstrução do LCA é o procedimento padrão em todos os pacientes com ruptura desse ligamento.
II — O autoenxerto, o aloenxerto ou o enxerto sintético podem ser utilizados para substituir o LCA lesionado.
III — A vantagem da utilização do autoenxerto dos isquiotibiais é a sua maior resistência.
IV — A desvantagem de usar um autoenxerto do tendão patelar é a taxa mais elevada de artrofibrose e de dor anterior no joelho.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a IV.
C) Apenas a III e a IV.
D) Apenas a I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
8. Explique de que forma os desequilíbrios de força muscular entre os membros operado e saudável e/ou entre os grupos musculares
extensores e flexores de joelho podem afetar negativamente o desempenho físico do indivíduo submetido a uma cirurgia de
reconstrução do LCA.
Confira aqui a resposta
 
■ INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Diversos são os recursos disponíveis no arsenal fisioterapêutico para serem utilizados nas diferentes fases de reabilitação, mas, para que
sejam efeti os o fisioterape ta precisa compreender os se s efeitos fisiológicos tendo como base a análise pré ia de s as e idências Além
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sejam efetivos, o fisioterapeuta precisa compreender os seus efeitos fisiológicos, tendo como base a análise prévia de suas evidências. Além
dessa compreensão, alguns fatores devem ser considerados antes de iniciar uma abordagem fisioterapêutica conservadora ou acelerada
pós-reconstrução do LCA, destacando-se
 
população sedentária ou ativa (atleta profissional ou recreacional);
tipo de enxerto utilizado;
lesões ligamentares associadas;
lesões meniscais e/ou presença de dano condral;
reincidência de lesão do LCA.
As principais diferenças entre a abordagem fisioterapêutica conservadora e a acelerada é a taxa de progressão nas várias fases de
reabilitação e o tempo de recuperação necessário antes do início da corrida e do retorno à prática esportiva competitiva.
O enxerto usado para a reconstrução do LCA deve ser devidamente considerado durante as diversas fases de um programa de reabilitação,
já que, de acordo com seu tipo, apresenta tempo médio de cicatrização diferente.
A cicatrização do(s)
 
autoenxerto do tendão patelar ocorre em aproximadamente oito semanas;
autoenxerto do tendão dos isquiotibiais ocorre em aproximadamente 12 semanas;
aloenxertos ocorre em um período que varia de 16 a 24 semanas.
Em indivíduos que realizaram a lesão do ligamento colateral medial não cirúrgico concomitante à ruptura do LCA, a reabilitação é
semelhante à utilizada para a reconstrução isolada do LCA. No entanto, deve-se progredir com mais cautela para permitir a cicatrização do
tecido. Em alguns casos, esses indivíduos podem ser imobilizados com uma órtese (órtese para o joelho não articulada ou articulada —
limitando o movimento acima de 30º de flexão) para permitir a cicatrização do ligamento colateral medial antes da reconstrução e da
reabilitação do LCA.
Os indivíduos que apresentam lesões do LCA associadas ao ligamento colateral lateral, mais raras, apresentam uma progressão de
exercícios de uma forma mais lenta do que a anterior, principalmente na descarga de peso na fase inicial e no fortalecimento muscular de
forma isotônica e isocinética na fase intermediária de reabilitação.
Nos indivíduos que apresentarem uma lesão subjacente da cartilagem articular, deve-se retardar as cargas axiais/compreensivas na fase
inicial da reabilitação e evitar a imobilização no pós-operatório imediato de reconstrução do LCA para prevenir a degeneração da cartilagem
articular, sobretudo se um procedimento de cartilagem articular concomitante, como uma microfratura, for realizado.
Em caso de lesão meniscal presente, uma meniscectomia parcial ou o reparo do menisco pode ser necessário para aliviar os sintomas e
melhorar a funcionalidade do joelho. A realização de uma meniscectomia parcial não altera significativamente o protocolo de reabilitação
após a reconstrução do LCA. No entanto, pode ser necessário tempo adicional antes de iniciar exercícios que envolvam saltos, agilidade e
corrida, dependendo da quantidade de lesão meniscal.
Para indivíduos submetidos a reconstrução concomitante do LCA e reparo do menisco, as progressões da amplitude de movimento
(ADM) e descarga de peso são um pouco mais lentas, dependendo do tamanho e/ou da localização da lesão meniscal.
É necessário compreender as diferentes fases da reabilitação, que, embora didaticamente possam ser divididas, estão sincronicamente
interligadas nos objetivos traçados na avaliação, como fase pré-operatória, fase de reabilitação inicial, intermediária e final. O estudo
proposto por Wilk e Arrigo orienta quanto ao avanço gradual do processo de reabilitação, além de abordar os critérios objetivos para a
progressão nas diferentes fases de reabilitação.
FASE PRÉ-OPERATÓRIA
A fase pré-operatória é fundamental para um resultado bem-sucedido. Pacientes submetidos à fisioterapia pré-operatória apresentam melhor
evolução clínica e tendem a evoluir de forma mais eficaz durante o processo de reabilitação. Nessa fase, o objetivo é retornar o joelho ao
estado pré-lesionado, por meio de
 
redução de edema, inflamaçãoe dor;
restauração da ADM de flexão e extensão, reduzindo o risco de artrofibrose;
prevenção da atrofia muscular do quadríceps;
normalização da marcha;
preparo do paciente ao procedimento cirúrgico e à reabilitação pós-operatória.
A definição médica para o momento da reconstrução cirúrgica do LCA é individualizada para cada paciente, baseada em suas
condições clínicas.
FASE DE REABILITAÇÃO INICIAL
No pós operatório imediato (primeira semana) busca se restaurar a extensão passiva completa do joelho e a mobilidade patelar por meio
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No pós-operatório imediato (primeira semana), busca-se restaurar a extensão passiva completa do joelho e a mobilidade patelar por meio
da reabilitação, além de diminuir a dor e o edema na articulação e de progredir a descarga de peso sobre o membro operado para possibilitar
uma marcha independente.
Na fase inicial (da segunda até a quarta semana), além dos objetivos descritos anteriormente, tornam-se necessários a restauração da
flexão do joelho, a melhora da ativação do quadríceps e o controle neuromuscular. A diminuição da dor e do edema do joelho operado
diminui a inibição da atividade muscular e a consequente atrofia do quadríceps, comumente observada após a reconstrução do LCA.
No contexto do arsenal fisioterapêutico,
 
os exercícios passivos/ativo-assistidos/ativos são utilizados para reduzir a dor, retardar a atrofia e remover o edema;
a crioterapia associada a dispositivos de compressão do joelho e elevação do membro acometido (15º de flexão do quadril) por 20
minutos minimiza o processo inflamatório, sendo aplicada de três a quatro vezes ao dia;
a estimulação elétrica do quadríceps auxilia na drenagem do edema;
a utilização de lêiser e/ou ultrassom (US) estimula a cicatrização do local de onde o enxerto foi retirado.
Para recuperar o movimento de extensão e flexão do joelho, torna-se necessário restaurar a mobilidade patelar (Figura 1). A realização de
mobilizações nas direções mediolateral e superoinferior auxilia na melhora do arco de movimento do joelho e favorece a função do
quadríceps. A recuperação da extensão total é necessária para normalizar a artrocinemática do joelho.
O fisioterapeuta pode fazer uso de exercícios passivos ou até mesmo orientar a utilização de dispositivos externos para criar um
aumento de pressão em extensão e evitar o flexo de joelho no pós-operatório imediato. A cunha ou o rolo posicionado no calcanhar
em associação com o uso de peso (carga baixa por longa duração) sobre a articulação é uma estratégia que pode ser utilizada para
melhorar a extensão passiva.
A Figura 1 ilustra a técnica de mobilização patelar.
Figura 1 — Mobilização patelar.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Embora o foco primário no pós-operatório imediato seja a obtenção da extensão total do joelho, a recuperação da flexão do joelho é um
processo gradual e necessário para prevenir e superar os efeitos deletérios da imobilização articular e impedir o desenvolvimento de
alterações biomecânicas. Nesse contexto, orienta-se a utilização de técnicas manuais que visem restaurar a artrocinemática de rolamento e
o deslizamento durante os movimentos articulares.
A realização de exercícios passivos/ativos-assistidos/ativos pode ser feita conforme a evolução clínica, iniciando com uma ADM de 90º na
primeira semana e aumentando progressivamente ~10º por semana, até obter uma flexão total do joelho entre a quarta e a sexta semana de
pós-operatório (Figuras 2 e 3). Para auxiliar nesse ganho de movimento, a mobilização passiva contínua surge como um dispositivo usado
tipicamente no pós-operatório imediato, o qual move uma articulação passivamente por uma amplitude de movimento específica, em uma
determinada velocidade, durante um período predeterminado de tempo.
A progressão de ADM do joelho deve basear-se na resposta única do paciente à cirurgia, ou seja, em casos de derrame articular
substancial, a ADM deverá evoluir em um ritmo mais lento, em vez de pressionar agressivamente a flexão do joelho e proporcionar
aumento dos sintomas.
A Figuras 2A ilustra o exercício passivo de flexão e extensão do joelho, ao passo que a Figura 2B, o exercício ativo-assistido de flexão e
extensão do joelho.
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Figura 2 — A) Exercício passivo de flexão e extensão do joelho. B) Exercício ativo-assistido e extensão do joelho.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Além dos exercícios descritos anteriormente, a realização de alongamento da musculatura que envolve os membros inferiores (quadril, joelho
e tornozelo) proporciona a manutenção da mobilidade dos tecidos moles, ao conservar a extensibilidade musculotendínea e do tecido
conjuntivo periarticular, contribuindo para aumentar o arco de movimento. Para isso, alguns fatores devem ser considerados, como
 
o método de alongamento a ser utilizado (estático ou balístico);
o tempo que o alongamento deve ser mantido (de 30 a 60 segundos);
a quantidade de repetições (de uma a três vezes) necessárias para se ter uma boa eficácia.
É importante que o paciente não sinta dor no joelho durante o alongamento do quadríceps, pois esse desconforto promove a
contração muscular por arco reflexo e inibe o alongamento.
A inibição do músculo quadríceps é comum após a reconstrução do LCA, especialmente na presença de dor e de edema nessa fase inicial
de reabilitação. A estimulação elétrica muscular, utilizada durante exercícios terapêuticos, isométricos ou isotônicos, facilita a contração ativa
da musculatura do quadríceps. Para maximizar os efeitos, os indivíduos devem ser instruídos a contrair ativamente a musculatura do
quadríceps durante a execução da estimulação elétrica neuromuscular sobreposta.
O treinamento de descarga de peso sobre o membro operado deve ser realizado de forma mais lenta quando cirurgias concomitantes são
realizadas, como reparo meniscal e procedimentos na cartilagem articular. Em geral, entre a primeira e segunda semana de pós-operatório, o
indivíduo já deve estar deambulando sem o auxílio de muletas.
Para que haja deambulação livre de dispositivos de apoio, a descarga de peso deve ser iniciada na direção anteroposterior e mediolateral,
progredindo para padrões nas diagonais e nos treinos de marcha. O início da marcha deve ser feito, se possível, nas barras paralelas,
evoluindo para o uso de duas muletas, uma muleta no membro superior contralateral ao operado e, por último, o treino de marcha é realizado
sem auxílio de dispositivos assessórios.
É importante que o paciente entenda e reproduza os movimentos necessários durante as fases da marcha desde o primeiro treino. A
realização da flexão de joelho durante a fase de balanço ou avanço do membro operado deve ser estimulada para evitar a marcha
com um padrão claudicante em extensão do joelho.
FASE DE REABILITAÇÃO INTERMEDIÁRIA
Na fase de reabilitação intermediária, a mais avançada etapa de reabilitação (da quarta até a 16º semana), a ênfase dos exercícios
terapêuticos se dá nos seguintes aspectos:
 
normalização da força muscular de quadríceps e isquiostibiais (entre o lado operado/não operado e a musculatura agonista/antagonista);
melhora da propriocepção e do equilíbrio;
recuperação da confiança e da função do membro operado;
retorno gradativo da corrida (desde que a força e o controle neuromuscular sejam satisfatórios);
incremento de exercícios específicos para o esporte praticado anteriormente à lesão.
Os achados clínicos de dor persistente ou crescente, rubor, calor e edema, a qualquer momento durante o programa de reabilitação,
devem ser investigados, pois são indicativos de uma abordagem excessivamente agressiva.
Para equilibrar a força do quadríceps e dos isquiostibiais, tona-se necessário utilizar métodos de avaliação, como a dinamometria isocinética
ou manual, que quantifiquem o desequilíbrio musculare auxiliem na orientação quanto à abordagem em treinos de força. Na sequência,
devem-se definir a periodização (microciclo, mesociclo e macrociclo) do treinamento de força pela frequência de execução e o volume de
treinamento (número de séries e repetições).
A carga externa a ser utilizada pode ser definida pelo pico de torque atingido na avaliação dinamométrica ou pelo teste de uma repetição
máxima. Essas variáveis devem ser manejadas durante o treinamento de forma individual para o lado operado e o não operado, evitando a
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á a ssas a á e s de e se a ejadas du a te o t e a e to de o a d dua pa a o ado ope ado e o ão ope ado, e ta do a
fase de latência e otimizando o ganho de força muscular.
Após, torna-se necessário identificar o tipo de contração mais adequado dentre as diferentes fases da reabilitação, que pode ser
 
isométrica — deve ser usada na fase em que não ocorre alteração aparente do comprimento das fibras musculares, consequentemente,
não produzindo movimento. A contração isométrica, portanto, é utilizada em fases iniciais, em que devem ser tomados cuidados na
articulação envolvida;
isotônica (de forma concêntrica ou excêntrica) — deve ser usada na fase intermediária, em que quadros álgicos não ocorrem ao realizar
movimentos.
Para saber mais:
 
Evidências sugerem que o treinamento puramente excêntrico ou com sobrecarga excêntrica seja capaz de otimizar as respostas
musculares em relação ao ganho de força e à massa muscular, embora seja comumente realizado com uma carga externa constante
nas fases concêntrica e excêntrica do exercício.
Na contração isométrica ou isotônica, o uso da eletroestimulação (estimulação elétrica funcional [FES, do inglês, functional electrical
simulation] — ou corrente russa) pode ser utilizado de forma associada à contração muscular. Durante a contração isotônica, diversos são os
instrumentos utilizados para a resistência externa, como
 
caneleiras;
tubos ou faixas elásticas;
equipamentos de musculação (cadeira extensora, cicloergômetro específico e leg press);
dinamômetro isocinéticos em cadeia cinemática fechada e aberta.
A contração isocinética deve ser realizada em fases finais, já que o equipamento possibilita a execução do exercício em um nível
máximo de força aplicada pelo próprio indivíduo em cada ângulo articular, minimizando o risco de aplicação de uma sobrecarga
acima do tolerado pelo paciente. Assim, o exercício isocinético pode ser utilizado em programas de reabilitação com o intuito de
otimizar o fortalecimento muscular, sobretudo em atletas de alto rendimento.
A análise do movimento é a próxima etapa, sendo realizada por meio da cinemetria com o intuito de identificar as deficiências realizadas
durante movimentos funcionais e gestos esportivos. O desenvolvimento de um programa de treinamento neuromuscular deve ser
estabelecido para a correção das deficiências encontradas, por intermédio dos diferentes métodos de treinamento disponíveis dentro da
fisioterapia, os quais podem ser utilizados de forma isolada ou associada dentro do treinamento neuromuscular, como
 
reeducação neuromuscular proprioceptiva — em uma fase inicial de reabilitação;
exercício pliométrico — na fase intermediária;
treinamento da técnica — na fase final de reabilitação.
Os exercícios de reeducação neuromuscular são realizados com o intuito de proporcionar aferências proprioceptivas necessárias para o
controle postural e o posicionamento angular ativo durante atividades funcionais e movimentos realizados na prática esportiva. A evolução
dos exercícios proprioceptivos depende da aquisição dos estímulos mecânicos por meio dos receptores periféricos. Para isso, diferentes
estratégias podem ser utilizadas, como
 
variação na superfície (de superfícies estáveis para instáveis — utilização da prancha de Freeman, disco bol ou balancinho);
variação na base de contato (de bipodais para unipodais);
diferença de perturbações aplicadas (de exercício livre para contrarresistência — utilização de peso ou faixa elástica);
variação de exercícios estáticos para dinâmicos (reproduzindo movimentos específicos, realizados em suas atividades diárias ou em
gestos esportivos).
Durante a execução dos exercícios, deve-se evitar o valgo dinâmico dos joelhos, por meio do controle da rotação interna e da
adução excessiva do quadril, bem como da inclinação lateral do tronco e da pronação do pé.
Além do controle neuromuscular, o fortalecimento da musculatura abdutora, extensora e rotadora externa dos quadris, bem como dos
estabilizadores centrais (core) e intrínsecos do pé durante o programa de reabilitação, torna-se necessário para a estabilização da
articulação do joelho. Nessa fase de reabilitação, esses exercícios podem ser realizados no final da sessão, desafiando o controle do joelho
quando os estabilizadores já estão fatigados.
Já os exercícios pliométricos enfatizam a capacidade de reação do sistema neuromuscular e o armazenamento da energia elástica durante o
pré-alongamento (fase excêntrica) para que seja utilizado na fase concêntrica do movimento.
Algumas estratégias de evolução devem ser utilizadas nos exercícios pliométricos, como
 
saltos — de bipodais para unipodal;
saltos — de superfícies estáveis para superfícies instáveis (cama elástica e terreno com grama);
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saltos no lugar para laterais, diagonais e rotacionais.
Durante a execução dos saltos, orienta-se o paciente a aterrissar suavemente no antepé, com joelhos e tronco levemente
flexionados. Deve-se ter cautela ao realizar exercícios pliométricos em pacientes com lesões nas superfícies articulares por causa de
seus potenciais efeitos negativos ocasionados pelas cargas compressivas.
Para a manutenção da aptidão cardiorrespiratória em uma fase inicial, a hidroterapia surge como um meio propício para iniciar a corrida com
baixa descarga de peso. Além disso, apesar do alto custo financeiro, as esteiras antigravidade têm sido utilizadas em grandes centros para
manter os atletas em atividade aeróbica de forma precoce. Por possuir uma tecnologia em câmara pressurizada, ela permite aliviar o peso
corporal em até 80%, ajustando a carga de trabalho para cada atleta.
Na fase intermediária, a realização de caminhadas e corridas em diferentes terrenos pode ser realizada para reestabelecer o
condicionamento do atleta e corrigir padrões biomecânicos alterados durante a corrida. Além do retorno à corrida, a implementação de um
programa de exercícios que enfatizem a agilidade deve ser incrementada, primeiramente em um único plano (anterior/posterior ou
medial/lateral), evoluindo para movimentos em múltiplos planos e rotacionais.
A decisão de retornar à corrida e aos exercícios de agilidade é baseada na capacidade do atleta de realizar a progressão funcional
sem apresentar dor e edema, enquanto demonstra bom controle neuromuscular do joelho.
Para que o indivíduo progrida à fase de retorno ao esporte, recomenda-se a realização de exame clínico e cinesiofuncional com base em
testes específicos e em critérios objetivos que abordem os principais elementos necessários para o desempenho esportivo. Dessa forma,
consegue-se fornecer metas mensuráveis a serem alcançadas antes de progredir ao retorno do desempenho esportivo.
Também é necessária a análise entre os membros da equipe médica dos resultados encontrados, a fim de traçar um programa de retorno
apropriado e seguro do indivíduo às suas atividades de caráter laboral/esportivo.
FASE DE REABILITAÇÃO FINAL
Na fase final de reabilitação (da 16ª até a 32ª semana), busca-se alcançar força e resistência muscular máxima, um ótimo controle
neuromuscular e a realização de treinamentos voltados às habilidades específicas, para o retorno gradual às suas atividades de maior ou
menor desempenho laboral/esportivo. Nessa fase de reabilitação,realiza-se uma série de exercícios para a restauração dos gestos
laborais/esportivos específicos, necessários para a transição ao treinamento coletivo e o retorno aos jogos competitivos.
A evolução dos exercícios deve ocorrer de forma gradativa e segura. Cada decisão relativa à progressão depende das lesões
concomitantes apresentadas e da cicatrização adequada dos tecidos envolvidos. O fisioterapeuta necessita conhecer a atividade
esportiva realizada pelo paciente para auxiliar na execução técnica perfeita.
Os critérios tradicionais de retorno às atividades de maior desempenho laboral/esportivo concentram-se principalmente no tempo após a
reconstrução do LCA (de seis a oito meses de pós-operatório) e nos comprometimentos da articulação do joelho lesionado, sem se
preocupar com a evolução clínica e cinesiofuncional entre as diferentes fases de reabilitação.
Para Dingenen e Gokeler, a decisão compartilhada da equipe médica antes de o indivíduo retornar ao esporte deve se basear em uma
abordagem multifatorial.
Recomenda-se um sistema de avaliações com critérios objetivos, conforme disposto no Quadro 1.
Quadro 1
SISTEMA DE AVALIAÇÕES PARA O RETORNO A ATIVIDADES LABORAIS E ESPORTIVAS
Medidas de desfechos relatadas
pelo paciente
A avaliação é baseada na aplicação de questionários que mensuram a percepção sobre o joelho relacionada
ao sintoma, à função, à atividade e à participação.
Os seguintes questionários são recomendados: Knee Outcome Survey-Activities of Daily Livin Scale Sports
(KOS-ADLS), Knee Outcome Survey-Sports Activities Scale (KOS-SAS), global rating of perceived function
(GRS), Lysholm score, International Knee Documentation Committee 2000 Sub-jective Knee Form
(IKDC2000), Cincinnati Knee Score, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Tegner Activity
Scale e Marx Activity Rating Scale.
Desempenho muscular Uma avaliação de dinamometria isocinética ou manual é realizada para compreender o equilíbrio muscular do
quadríceps e dos isquiostibiais entre o lado operado e o não operado, e a relação agonista/antagonista.
A avaliação da força muscular dos abdutores e dos rotadores externos também deve ser compreendida.
Desempenho funcional Os resultados (distância, tempo e simetria entre membros) obtidos nos testes de salto para identificar déficits
funcionais entre os membros são analisados.
Os testes de salto que podem ser realizados são single-leg hop for distance, triple hop for distance, crossover
hop for distance, 6 m timed hop, figure-of-eight hop, side-hop, square-hop tests.
Avaliação do movimento A análise de vídeo bidimensional ou escalas observacionais visuais devem ser utilizadas para avaliar
(qualitativamente e quantitativamente) o movimento multissegmentar dos membros inferiores durante os
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(qualitativamente e quantitativamente) o movimento multissegmentar dos membros inferiores durante os
gestos esportivos.
Fatores psicológicos Uma abordagem multifatorial de avaliação apenas se torna completa ao se identificar os fatores psicológicos
que influenciam o desempenho físico/esportivo do indivíduo após a reconstrução do LCA.
Os instrumentos recomendados são Knee Self-Efficacy Scale (K-SES), ACL-Return to Sport after Injury Scale
(ACLRSI).
A combinação dos resultados da
avaliação multifatorial torna-se
necessário antes de o indivíduo
iniciar um maior desempenho
laboral/esportivo
ADM ativa total de flexão e extensão.
Ausência total (100%) de dor ou de edema nos testes proprioceptivos e ≥ 85% nos testes funcionais quando
comparado ao lado contralateral.
Alcance de escores ≥ 90 pontos nas avaliações subjetivas.
Desempenho muscular apresentando comparação bilateral do quadríceps ≥ 85%, comparação bilateral dos
isquiotibiais ≥ 85%, razão dos isquiotibiais/quadríceps ≥ 55–60%
 
9. Sobre a reabilitação do ligamento cruzado anterior (LCA) na fase pré-operatória e as práticas de utilização de recursos
fisioterapêuticos voltados à diminuição da dor e do edema, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Exercícios passivos/ativo-assistidos/ativos.
( ) Crioterapia associada a dispositivos de compressão e elevação.
( ) Estimulação elétrica funcional (FES, do inglês, functional electrical simulation) ou corrente russa.
( ) Alongamento da musculatura.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — F — V
B) F — V — V — V
C) V — V — F — V
D) V — V — V — F
Confira aqui a resposta
 
10. Com relação à cicatrização do local de onde o enxerto foi retirado, qual equipamento eletrotermofototerapêutico pode ser utilizado
para acelerar esse processo?
A) Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS, do inglês, transcutaneous electrical nerve stimulation).
B) ultrassom (US) e lêiser.
C) Corrente russa.
D) Cadeia cinemática fechada.
Confira aqui a resposta
 
11. Sobre os efeitos associados à falta do treinamento neuromuscular proprioceptivo na fase intermediária e os possíveis déficits
associados, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Equilíbrio.
( ) Controle postural.
( ) Posicionamento articular ativo.
( ) Desenvolvimento de alterações biomecânicas.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — V — V
B) V — V — F — F
C) F — V — V — V
D) V — V — V — F
Confira aqui a resposta
 
12. Para a manutenção da aptidão cardiorrespiratória na fase intermediária de pacientes que apresentam lesão meniscal e ou condral
associadas, é necessária a realização de exercícios aeróbicos com baixa descarga de peso, como:
I — Solo.
II — Hidroterapia.
III — Esteiras antigravidade.
IV — Treino de marcha
ATIVIDADES
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IV — Treino de marcha.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
13. Assinale a alternativa correta sobre o principal objetivo na fase final da recuperação do LCA.
A) Diminuição do quadro inflamatório.
B) Reeducação neuromuscular propriocepiva.
C) Retorno do atleta ao esporte específico.
D) Controle neuromuscular.
Confira aqui a resposta
 
14. Com relação aos testes da avaliação cinesiofuncional aos quais os atletas devem se submeter antes de retornar a maiores
atividades laborais/esportivas, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Testes proprioceptivos.
( ) Testes e/ou questionários funcionais.
( ) Teste de força muscular.
( ) Teste de avaliação do movimento, apenas.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — V — F — V
B) F — V — F — V
C) V — F — V — F
D) V — V — V — F
Confira aqui a resposta
 
15. Diversas modalidades terapêuticas propostas no arsenal fisioterapêutico podem ser utilizadas nos diferentes estágios de
reabilitação. Observe as afirmativas sobre os fatores que devem ser considerados quanto ao progresso gradual e progressivo do
processo de reabilitação nas diferentes fases.
I — Tipo de enxerto a ser utilizado na ligamentoplastia.
II — Lesões ligamentares associadas.
III — Lesão meniscal.
IV — Lesão condral.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a II e a III.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 32 anos, atleta recreacional, busca atendimento fisioterapêutico após ter sido submetido a uma
ligamentoplastia do LCA com enxerto do tendão dos flexores (semitendíneo e grácil) e meniscectomia parcial do menisco medial, no
lado direito.
Na triagem inicial, o paciente relata que a lesão ocorreu há 90 dias e que os procedimentos cirúrgicos foram realizados há 15 dias.
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Não foi recomendada fisioterapia antes da cirurgia.
Durante os primeiros 15 dias depois de ter operado, o paciente foiorientado a fazer uso de gelo, a realizar movimentos de dobrar e
esticar o joelho e a utilizar muletas para não se apoiar totalmente sobre o lado operado. O paciente refere sentir dor na frente do
joelho e atrás da coxa ao tentar dobrar o joelho, além de ter dificuldade para esticar o joelho.
Ao exame físico, observam-se
 
joelho edemaciado;
dor anterior no joelho e posterior na coxa durante o movimento ativo de flexão do joelho (Escala visual analógica [EVA] 7);
limitação da ADM de extensão/flexão do joelho passivo (de 10 a 90º) e ativo (de 10 a 40º);
restrição na mobilidade patelar;
atrofia muscular do quadríceps (circunferência da coxa no lado operado medindo 45cm e no não operado medindo 50cm);
inibição da ativação voluntária do quadríceps; marcha claudicante com o auxílio de muletas.
 
16. A partir das informações disponibilizadas, quais seriam os objetivos e as condutas fisioterapêuticas na fase inicial de reabilitação
do paciente do caso clínico descrito?
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
Diante do exposto, é possível compreender os diferentes objetivos fisioterapêuticos, as principais técnicas e os equipamentos
fisioterapêuticos utilizados para a avaliação e a progressão bem-sucedidas nas diferentes fases da reabilitação do LCA. Além disso, foi
possível apresentar neste artigo a diversidade de modalidades terapêuticas propostas no arsenal fisioterapêutico que podem ser utilizadas
na reabilitação.
O raciocínio clínico adequado sobre a utilização de uma abordagem conservadora ou acelerada depende da população a ser reabilitada e da
presença ou não de lesões associadas. As principais diferenças entre cada um dos programas são a taxa de progressão nas várias fases de
reabilitação e o tempo de recuperação necessário antes do início da corrida e do retorno às atividades esportivas completas.
Dessa maneira, buscou-se disponibilizar a base científica necessária para que o fisioterapeuta realize a avaliação e as condutas
fisioterapêuticas adequadas para uma reabilitação e uma progressão bem-sucedidas nas diferentes fases.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentário: A lesão do LCA é mais frequente em adultos jovens e fisicamente ativos, e está associada à prática esportiva, seja em atletas
profissionais ou em amadores/recreacionais. Entre os esportes, o futebol é a atividade com maior número de lesões no LCA. Esse ligamento
é composto por dois grandes feixes, posterolateral e anteromedial, que se originam no côndilo externo do fêmur e dirigem-se à parte anterior
da eminência intercondilar da tíbia, dentro da fossa intercondilar.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: O tempo médio de retorno ao esporte é de 244 dias (oito meses).
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: Os mecanismos geradores de lesões no LCA, em geral, não envolvem uma queda ou um contato direto, e normalmente
ocorrem em decorrência da rotação interna do fêmur sobre a tíbia associada ou não a um valgismo e, em alguns casos, resultam de uma
hiperextensão do joelho.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: O diagnóstico de ruptura do LCA é frequentemente estabelecido pelo exame físico, por meio de anamnese, inspeção e testes
específicos, como o Lachman e a gaveta anterior, que avalia a estabilidade anterior do joelho. Em caso de dúvida, o diagnóstico pode ser
confirmado por RNM.
Atividade 5
Resposta: A escolha do tratamento da lesão do LCA dá-se de acordo com a idade do paciente, as atividades de vida diária e as lesões
associadas.
ATIVIDADE
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assoc adas
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: O tratamento conservador, por meio da fisioterapia, dará ênfase para o reforço e para o controle neuromuscular da musculatura
estabilizadora do joelho. Porém, sem a correção cirúrgica, o joelho normalmente permanece instável e a reconstrução do ligamento acaba
sendo o método de eleição na maioria dos casos para evitar que as demais estruturas do joelho sejam afetadas.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: A cirurgia de reconstrução do LCA é o procedimento padrão em pacientes ativos com ruptura desse ligamento,
preferencialmente por meio de técnica artroscópica. A vantagem de usar um autoenxerto do tendão patelar é a sua maior resistência.
Atividade 8
Resposta: Apesar de a cirurgia de reconstrução do LCA restaurar a estabilidade e a homeostase articular do joelho, o paciente normalmente
é acometido por considerável inibição da ativação voluntária e perda de massa muscular do quadríceps, o que leva a uma redução na
capacidade de produção de força muscular no período pós-operatório. Desse modo, não é incomum que indivíduos retornem às suas
atividades de maior ou menor desempenho laboral/esportivo com desequilíbrios de força muscular entre os membros operado e saudável
e/ou entre os grupos musculares extensores e flexores de joelho.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: A diminuição da dor e do edema do joelho exerce o papel de impedir ou de diminuir a inibição da atividade muscular do
quadríceps comumente observada após a reconstrução do LCA. Para isso, pode-se fazer uso de exercícios passivos/ativo-assistidos/ativos
para reduzir a dor, retardar a atrofia e remover o edema pós-agudo, além de crioterapia associada a dispositivos de compressão e elevação
(15º de flexão do quadril) do joelho por 20 minutos a cada 2 horas para minimizar o processo inflamatório e de estimulação elétrica do
quadríceps para auxiliar na drenagem do edema.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Dentre os equipamentos disponíveis na termoterapia, o US e o lêiser têm ganhado destaque na capacidade de acelerar o
processo de cicatrização tecidual.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: Os exercícios de reeducação neuromuscular proprioceptiva são fundamentais na reabilitação de fraturas, pois elas provocam
alteração nas sensações proprioceptivas. A falta de aferência proprioceptiva predispõe o atleta a futuras instabilidades durante a prática
esportiva.
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: Para a manutenção da aptidão cardiorrespiratória, a hidroterapia surge como um meio propício para a realização de exercícios
aeróbicos com baixa descarga de peso. Além disso, apesar de caras, as esteiras Alter G Anti-Gravity Treadmill têm sido utilizadas em
grandes centros para manter os atletas em atividade aeróbica de forma precoce.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: O retorno do atleta ao esporte específico é de fundamental importância na fase final de recuperação. Para isso, o terapeuta
precisa ter conhecimento da atividade esportiva praticada, trabalhando o aprimoramento dos gestos esportivos, para a obtenção de bons
resultados, e também a execução técnica perfeita como preventiva à lesão recidiva.
Atividade 14
Resposta: D
Comentário: A fase de retorno do atleta ao esporte é alcançada por meio de uma série de exercícios de transição para a restauração da
função por intermédio de treinamento esportivo específico voltado ao retorno competitivo. Essa etapa deve ocorrer de forma gradativa e
segura. Com uma avaliação cinesiofuncional adequada, consegue-se fornecer dados mensuráveis a serem alcançadas antes de progredir ao
retorno do desempenho esportivo.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: A decisão sobre a abordagem a ser utilizada (conservadora ou acelerada) é feita de acordo com a população a ser reabilitada e
com a presença ou não de lesões associadas. As principais diferenças entre cada um dos programas são a taxa de progressão nas várias
fases de reabilitação e o tempo de recuperação necessário antes do início da corrida e do retorno às atividades esportivas completas.
Atividade 16
Resposta: No caso clínico apresentado, os objetivos e as condutas fisioterapêuticas na fase inicial de reabilitação são promover a diminuição
da dor e do edema, por meio de exercícios passivos/ativo-assistidos/ativos de flexão e extensão joelho para reduzir a dor, retardar a atrofia e
remover o edema pós-agudo, além de realizar crioterapia associadaa dispositivos de compressão e elevação (15º de flexão do quadril) do
joelho por 20 minutos a cada 2 horas para minimizar o processo inflamatório. Além disso, deve-se promover estimulação elétrica do
q adríceps para a iliar na drenagem do edema e da tili ação de lêiser o de US para a cicatri ação do local de onde o en erto foi
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