Cefaleias - Tipos, Fisiopatologia, Tratamento - Resumo

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Temas a serem abordados: 
● Cefaleia 
● Abuso de analgésicos vs. Cefaleia 
● Enxaqueca 
● Dipirona, Lisador®, paracetamol, metoclopramida, diidroergotamina, 
amitriptilina, topiramato, cloridrato de petidina, sumatriptano: doses 
terapêuticas, hiperdosagem e efeitos adversos. 
 
Podemos dividir as cefaleias crônicas em primárias e ​secundárias (relacionadas às                     
doenças neurológicas orgânicas ou sistêmicas que afetam o encéfalo.) 
 
Cefaleias crônicas primárias 
Cefaleia Tensional  
Causa mais comum de cefaleia primária (incidência em 40-70% da população, mais                       
comum no sexo feminino). 
 
Caracteriza-se por: 
● Cefaleia de caráter​ opressivo, frontoccipital ou temporo-occipitalbilateral 
● Intensidade leve a moderada (não acorda o paciente; o paciente não                     
precisa parar os seus afazeres) 
● Duração prolongada (horas, dias) 
● Geralmente se inicia no período vespertino ou noturno, após um dia                     
estressante ou algum tipo de aborrecimento. 
 
Tratamento:  
● Abortivo: ​analgésicos ​(paracetamol, dipirona, AINE) e/ou relaxantes 
musculares (tizanidina); técnicas de relaxamento 
● Profilático: antidepressivos tricíclicos (amitriptilina ou nortriptilina). 
 
Enxaqueca (migrânea):  
Segunda causa de cefaleia primária (prevalência de 15% na população, mais comum                       
no sexo feminino).  
 
Caracteriza-se por uma cefaleia de caráter pulsátil, geralmente unilateral,                 
intensidade moderada a severa (pode acordar o paciente; o paciente pode ter que                         
parar os seus afazeres), duração variável (4 a 72 horas), associada a náuseas e                           
vômitos, fotofobia e fonofobia, desencadeada pelo consumo de vinho, período                   
menstrual etc. 
 
Pródromo: alteração do humor, mal-estar nas 24-48h precedentes.  
● Enxaqueca sem aura (conhecida como enxaqueca comum) – forma mais                   
comum.  
● Enxaqueca com aura (conhecida como enxaqueca ​clássica​) – sinais e                   
sintomas neurológicos focais que precedem, acompanham ou surgem após a                   
crise de cefaleia. A aura pode ser representada por: escotomas cintilantes,                     
parestesias periorais ou dimidiadas, hipoestesias ou paresias dimidiadas,               
vertigem + diplopia (enxaqueca basilar), hemiplegia (enxaqueca hemiplégica               
familiar). 
 
Tratamento:  
● Abortivo: ​AINH, derivados da ergotamina, isometepteno (é vasoconstritor,               
está na Neosaldina®), ​agonistas serotoninérgicos (sumatriptan, naratriptan             
etc.), estes últimos os de maior eficácia. ​5HT1B1D, é bem específico. O                       
problema do sumatriptano é alta taxa de recorrência.  
Deve ser administrado o mais precocemente possível (logo no início da cefaleia);  
 
● Profilático: 1ª linha – ​betabloqueadores (propranol, atenolol - cuidado com                   
risco de hipotensão, especialmente em mulheres jovens usuárias de                 
propranolol), ​antidepressivos tricíclicos ​(amitriptilina, nortriptilina) e           
flunarizina  
 
Paciente com mais de crises no mês, estado de mal migranoso (mais de 15 dias),                             
piora das funções do dia a dia. 
 
Como alternativas para o tratamento, temos: antiepilépticos (valproato e                 
topiramato​. Mais usado atualmente​); 
antagonistas da serotonina (ergotamina, diidroergotamina, metisergida, pizotifeno             
e ciproeptadina); anti-inflamatórios não esteroidais (ácido acetilsalicílico,             
derivados da indometacina, derivados do ácido mefenâmico e tolfenâmico,                 
diclofenaco, piroxicam, naproxeno, clonixinato de lisina, nimesulida, lumiracoxib e                 
o celecoxib).  
 
Estes são usados para o tratamento preventivo de curto prazo como, por exemplo, 
a enxaqueca menstrual; e uma miscelânea de substâncias como a tizanidina,                     
vitamina B2 (riboflaviana) e a vitamina B6 (piridoxina). 
 
Cefaleia em salvas: ​causa incomum de cefaleia; mais comum em homens de                       
meia-idade. Sinônimos: cefaleia histamínica, cluster headache.  
Caracteriza-se por ocorrer ​diariamente durante um período curto ​(semanas)                 
seguindo-se um longo período assintomático. Daí o nome “em salvas”. São vários                       
episódios sucessivos, geralmente noturnos, de cefaleia frontorbitária unilateral,               
muito intensa (acorda o paciente), duração curta (15-180 minutos) e associados a                       
lacrimejamento, congestão nasal e conjuntival e edema periorbitário ipsilateral. 
 
Tratamento:  
● Abortivo:​ oxigenoterapia​ (máscara facial com 10-12 L/min de O2 por 15-20 
min) ou - ​sumatriptano​, 6 mg, subcutâneo, máximo de três injeções por dia.  
● Profilático: ​verapamil ​( BCC - droga de escolha), carbonato de lítio,                     
ergotamina. 
 
Cefaleias secundárias 
Deve-se sempre suspeitar de cefaleia secundária, quando as características da                   
cefaleia não se encaixam em nenhum tipo de cefaleia crônica primária; quando a                         
cefaleia é progressiva (surgiu há pouco tempo ou piorou o padrão de uma cefaleia                           
antiga), refratária ao tratamento convencional ou associada a déficit neurológico                   
ou sinais e sintomas de uma doença orgânica. 
 
 
“Red flags” de cefaleia na emergência 
S= Sintomas sistêmicos; N=Desordem Neurológica; O=Onset (tardio ou abrupto);                 
O=Outras condições associadas; P=Caráter Progressivo 
 
Sinais de alerta em pacientes ambulatoriais 
 
Cefaleia da hipertensão intracraniana: 
Costuma ser intensa, contínua, matinal e progressiva, associada a náuseas ou                     
vômitos em jato.  
O exame físico mostra ​papiledema e/ou paralisia do VI par craniano                     
(pseudolocalização) e/ou sinais neurológicos focais e/ou rigidez de nuca e/ou                   
alteração da consciência. Está indicada uma TC de crânio contrastada. Se                     
negativa, exame do liquor com medida da PIC e pesquisa de meningite. 
 
Hipertensão intracraniana benigna (pseudotumor cerebral): ​é um diagnóstico de                 
exclusão entre as causas de hipertensão intracraniana. 
Exames de imagem normais (incluindo a RNM) e líquor hipertenso (PIC > 25 mmHg).                           
Mais comum em mulheres obesas.  
Exame físico: papiledema (caracteriza a síndrome), paralisia do VI par craniano                     
(pseudolocalização), ausência de sinais focais e de queda da consciência. Causas:                     
idiopática, gestação, anticoncepcionais, fenitoína, tetraciclina, sulfas,           
hipervitaminose A, endocrinopatias (doença de Addison, síndrome de Cushing,                 
ovários policísticos etc.).  
Tratamento: ​acetazolamida, punção lombar de alívio. Os episódios tendem a ser                     
autolimitados. 
 
Cefaleia da arterite temporal: é uma causa de cefaleia frontotemporal ou                     
temporo-occipital uni ou bilateral em idosos (> 60 anos). É a vasculite sistêmica                         
mais comum dos adultos. 
 
Relaciona-se a sintomas gerais: perda de peso, astenia e febre, além da síndrome                         
de polimialgia reumática (dor e rigidez das cinturas escapular e pélvica) e a                         
claudicação da mandíbula. Podem ser detectados nódulos palpáveis (e dolorosos)                   
nas têmporas. O exame laboratorial pode mostrar anemia normo e VHS bastante                       
elevado (> 55 ou mesmo 100 mm/h).  
Complicação temível:​ amaurose por vasculite da artéria oftálmica​.  
Diagnóstico: ​biópsia da artéria temporal ​(arterite de células gigantes).  
Tratamento: prednisona em altas doses (80-100 mg/ dia). ​Resposta dramáticaao                     
corticoide é uma de suas principais características! 
 
Neuralgia do trigêmeo; ​Dor neuropática intensa, pode ter influência da pulsação                     
da artéria basilar. Manejo com carbamazepina, gabapentina, ATC. 
 
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos 
O uso excessivo de medicamentos é um importante fator de risco para aumento da 
freqüência da cefaleia; pode haver piora de uma cefaleia episódica (menos de 15 
dias por mês com cefaleia) progredindo para uma cefaleia crônica (mais de 15 dias 
por mês de cefaleia por um período mínimo de 3 meses).  
 
CEM pode ser causada pela ingesta de: 
• Analgésicos comuns (ibuprofeno, acetaminofeno/paracetamol, ácido           
acetilsalisílico, metamizol e outros). 
• Ergotamínicos 
• Analgésicos combinados (contendo cafeína, barbitúricos e outras substâncias                 
adicionadas a analgésicos simples). 
• Triptanos 
• Opióides 
O risco de desenvolvimento da cefaleia é diferente para as diferentes substâncias e                         
parece ser maior com ​ergotamínicos, opióides, triptanos e analgésicos                 
combinados ​em comparação aos analgésicos simples. 
 
A fisiopatologia da CEM ainda não está claramente compreendida. Sensibilização                   
central, fatores genéticos, alterações endócrinas e mecanismos psicológicos               
(estratégias de lidar com a dor, aprendizado e fatores comportamentais) podem 
estar envolvidos. Na CEM secundária a medicamentos psicotrópicos (barbitúricos,                 
opióides ou cafeína) outros fatores também podem exercer algum papel                   
fisiopatológico. No entanto, na maioria dos casos, o abuso de medicamento não é                         
uma drogadição/vício a determinada substância.  
 
Diretrizes atuais sugerem a ​retirada​, abrupta ou gradual, do analgésico em uso 
excessivo. Suspensão da medicação em abuso em ​regime de internação é                     
recomendado para opióides, benzodiazepínicos ou barbitúricos, pelo efeito               
psicotrópico destas substâncias​. É necessário introdução de medicação profilática                 
para cefaleia. Pode haver melhora da eficácia da profilaxia farmacológica com a                       
retirada da medicação em uso 
abusivo.  
 
Corticosteróides (prednisona) podem ser úteis no tratamento dos sintomas de                   
abstinência. 
 
 
 
 
 
 
 
Medicamentos utilizados no manejo de cefaleias 
 
Substância  Nome 
Comercial 
Mecanismo de   
Ação 
Efeitos 
adversos 
Dose Mínima   
Efetiva /Dia 
(Adulto) 
Hiperdosagem/
Dia 
(Adulto) 
Dipirona  Novalgina 
Anador 
Inibe COX-1,   
COX-2, COX-3 
Aplasia de   
medula 
Urticária 
Hipotensão 
 
500 mg 
IR e IH:     
desaconselha
-se o uso de       
altas doses   
de dipirona   
sódica em   
tratamentos 
longos 
 
 
 
 
> 8000mg  
Dipirona 500mg   
+  
Cloridrato de   
prometazina 
5mg +  
Cloridrato de   
adifenina 10   
mg 
Lisador  Prometazina: 
anti-histamíni
co H1 com     
atividade 
antialérgica, 
antiemética, 
sedante para   
indução do   
sono  
 
Adifenina: 
Antagonista 
de receptores   
nicotínicos, é   
antipirético. 
Urticária, 
erupções 
cutâneas, 
hipotensão, 
sonolência, 
distúrbios da   
atividade 
motora, 
tremores. 
1 cp 
 
IR e IH: Usar       
com 
precaução 
> 8 cp 
Paracetamol  Tylenol  Inibidor da   
COX 
Urticária, 
erupções 
cutâneas, 
hipotensão 
325 mg 
 
IR de leve a       
moderada: 
aumentar o   
intervalo de   
dose para   
8/8h.  
 
IR grave: a     
dose diária   
total deve ser     
reduzida.  
 
IH de leve a       
moderada: a   
dose diária   
> 4g 
total deve ser     
reduzida.  
 
IH grave: o     
uso é   
contraindicad
o 
Metoclopramida  Plasil  Antagonista 
dopaminérgic
o 
Fadiga, 
sonolência, 
tremores, 
constipação, 
diarreia. 
10mg 
 
Clearance de   
creatinina <   
40mL/min: 
iniciar com   
50% da dose     
recomendada
.  
> 40mg 
Diidroergotami-
na 
Enxak 
Cefaliv 
Alcaloide 
vasoconstritor 
utilizado nas   
crises de   
enxaqueca 
Náuseas, 
vômitos, 
efeitos sobre o     
SNC 
1 mg  > 6 mg 
Amitriptilina  Tryptanol  ATC, usado no     
manejo de dor     
neuropática 
Xerostomia 
(boca seca),   
sonolência, 
tontura, 
alteração do   
paladar, 
aumento do   
apetite, 
cefaleia, visão   
turva, 
dificuldade de   
concentração 
e prisão de     
ventre. 
25mg  > 300mg 
Topiramato  Amato 
Topit 
Antiepiléptico  
bloqueio dos   
canais de   
sódio​, 
potencializaçã
o da inibição     
GABA​, 
redução da   
atividade 
excitatória do   
glutamato 
através de sua     
ação sobre o     
receptor 
AMPA/cainato, 
inibição dos   
canais de   
cálcio 
Lesão renal,   
lentidão 
psicomotora, 
nervosismo, 
agressividade, 
anorexia, 
formigamentos
, depressão,   
distúrbios da   
atenção, 
sonolência e   
fadiga. 
Interfere no   
efeito de ACO 
200 mg  > 1600 mg 
Cloridrato de 
Petidina 
Dolantina 
Meperidina 
Opioide, 
depressor do   
SNC 
↓AMPc 
+ abertura 
dos canais de 
cálcio 
voltagem 
dependentes. 
Assim as 
vesículas 
contendo 
glutamato, 
neuropeptídio
s CGRP e 
substância P 
não são 
exocitadas 
para fora da 
membrana do 
neurônio. 
Tonturas, 
cansaço 
excessivo, 
náuseas, 
vômitos, 
excesso de   
transpiração, 
parada 
respiratória. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 mg  > 600 mg 
Sumatriptano  Sumax  Agonista 
(5-HT), inibe a 
liberação de 
peptídeo 
relacionado 
ao gene da 
calcitonina 
(CGRP) 
Parestesias, 
sensações de 
calor/frio, 
vertigem, 
fadiga. 
25 mg  > 300 mg