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da aréola mamária Apenas visível 0 Diâmetro menor que 7,5mm. Aréola lisa e chata 5 Diâmetro maior que 7,5mm. Aréola ponteaguda e borda não elevada 10 Diâmetro maior que 7,5mm. Aréola ponteaguda e borda elevada 15 Textura da pele Muito fina e gelatinosa 0 Fina e lisa 5 Algo mais grossa. Discreta descamação superficial 10 Grossa, marcas superficiais, descamação nas mãos e pés 15 Grossa, enrugada, com marcas profundas 20 Pregas plantares Sem pregas 0 Marcas maldefinidas na metade anterior 5 Marcas bem definidas na metade anterior. Sulcos no 1/3 anterior 10 Sulcos na metade anterior 15 Sulcos em mais da 1/2 anterior 20 Forma da orelha: observar a curvatura do pavilhão da orelha. Tamanho da glândula mamária: utilizar fita métrica, palpar e medir o tecido mamário. Formação da aréola: com uma fita métrica medir o diâmetro da aréola mamária. Textura da pele: examinar a pele e verificar a presença de descamação. Pregas plantares: observar pregas e sulcos nas plantas dos pés. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 173 Cuidados na Comunidade 9 Capítulo 9.3 Reconhecimento de doença grave ou infecção localizada É importante saber reconhecer as crianças que estão desenvolvendo doença grave ou infecção localizada. Os sinais clínicos podem variar desde o mais sutil, como “o bebê não vai bem” ou “não quer sugar o seio” até sinais evidentes como convulsões ou insu- ficiência respiratória. Em estudo multicêntrico, publicado em 2008, foram avaliadas 3.177 crianças de zero a 6 dias e 5.712 crianças de 7 a 59 dias, sendo encontrados os seguintes sinais clínicos como preditores de doença grave nessa faixa etária:4 • Dificuldade de alimentação. • Convulsões. • Movimentação só com estímulo. • Frequência respiratória >60irpm. • Tiragem intercostal acentuada. • Temperatura retal maior ou igual a 37,5oC ou menor que 35,5oC. • Enchimento capilar lento. Alguns sinais clínicos que podem ser observados no exame físico e que são mais específi- cos no RN são descritos a seguir. 9.3.1 Convulsão Os RNs muitas vezes não apresentam convulsões típicas como as crianças maiores, poden- do manifestar apenas tremores muito finos de um braço ou de uma perna, piscar persisten- te de olhos ou movimentos repetidos de sucção. A convulsão pode passar despercebida se não houver perspicácia na busca e observação desses sinais (ver capítulo 29 – volume 3 desta obra). 9.3.2 Apneia O RN tem padrão respiratório irregular e apresenta, com frequência, pequenas pausas respira- tórias. Considera-se apneia quando há pausa respiratória de 20 segundos ou mais, ou inferior a 20 segundos, quando acompanhada de repercussão sistêmica (frequência cardíaca menor que 100bpm e/ou cianose central, ou seja, de lábios, mucosa oral, língua, tórax ou cianose generalizada). 9.3.3 Icterícia A icterícia é clinicamente visível quando os níveis séricos de bilirrubina estão acima de 4 – 5mg/dL. Sua gravidade está relacionada ao momento do aparecimento e a sua intensidade. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 174 Ministério da saúde A icterícia que aparece antes de 24 horas de vida (precoce) deve ser considerada patológica e necessita de avaliação rigorosa. Se aparecer após 24 horas de vida (tardia) e a área acome- tida restringir-se à face e ao tórax, pode tratar-se de icterícia fisiológica, sendo necessária reavaliação periódica para observar se a área ictérica se estendeu além do umbigo ou para as extremidades. A Figura 12 mostra a classificação do grau de icterícia, baseada na inspeção do RN. Auxilia na estimativa empírica dos níveis de bilirrubina no sangue e pode ser útil principalmen- te nos locais onde não há disponibilidade de dosagens laboratoriais. Mais detalhes sobre icterícia no período neonatal podem ser encontrados no capítulo 13 – volume 2 desta obra. Figura 12 – Zonas de icterícia de Kramer5 ZONA 1. Icterícia observada na cabeça e pescoço BT≈ 6mg/dL ZONA 2. Icterícia estendendo-se até o umbigo BT ≈ 9mg/dL ZONA 3. Icterícia estendendo-se até os joelhos BT ≈ 12mg/dL ZONA 4. Icterícia estendendo-se até os tornozelos BT ≈ 15mg/dl ZONA 5. Icterícia na planta dos pés e palmas das mãos BT ≈ 18mg/dL ou mais BT = bilirrubina total 9.3.4 Candidíase oral A presença de placas esbranquiçadas na mucosa oral do RN é geralmente devida à infecção por Candida albicans, e é conhecida como candidíase oral ou monilíase oral. 9.3.5 Doença grave versus infecção localizada Para determinar se existe possibilidade de doença grave ou infecção localizada em crian- ças menores que 2 meses, deve-se utilizar as informações contidas no Quadro 12. O risco deve ser identificado e, a seguir, classificado e estabelecidas as condutas de acordo com o Quadro 13. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 175 Cuidados na Comunidade 9 Capítulo Quadro 12 – Investigação de doença grave ou infecção localizada Perguntar Observar se existem • Pode sugar o seio ou tomar leite? • Tem vômitos? • Tem dificuldade para respirar? • Tem febre ou hipotermia? • Tem convulsões? • Letargia, inconsciência, flacidez, ou se o bebê “não vai bem” • Vômitos • Tiragem subcostal acentuada • Apneia • Batimentos de asas nasais • Gemido, estridor ou sibilância • Cianose, palidez ou icterícia • Pústulas ou vesículas na pele • Equimoses, petéquias ou hemorragia • Secreção purulenta no umbigo, olhos ou ouvidos • Distensão abdominal • Movimentos anormais • Presença de placas esbranquiçadas na boca • Outros problemas (ex.: anomalias congênitas) Determinar • Peso • Frequência respiratória • Temperatura axilar • Enchimento capilar Fonte: MS/SAS. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 176 Ministério da saúde Quadro 13 – Determinação de presença de doença grave ou infecção localizada Avaliar os sinais Classificar como Medidas a serem tomadas Se houver ao menos um dos seguintes sinais: • Bebê “não vai bem” • Recusa alimentar • Vômitos repetidos • Temperatura axilar <36° ou >37,5°C • Convulsões • Letargia/inconsciência ou flacidez • Tiragem subcostal acentuada • Apneia • Batimentos de asas nasais • Gemido, estridor ou sibilância • Cianose central • Palidez intensa • Icterícia até região abaixo do umbigo ou de aparecimento antes de 24 horas de vida • Manifestações de sangramento: equimoses, petéquias e/ou hemorragias • Secreção purulenta no umbigo (com eritema que se estende para a pele) ou secreção purulenta no ouvido • Distensão abdominal • Peso <2.000g • Frequência respiratória >60 ou <30irpm • Pústulas ou vesículas na pele (muitas ou extensas) • Enchimento capilar lento (>2 seg) • Anomalias congênitas maiores DOENÇA GRAVE • Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as normas de estabilização e transporte (Apêndice A e capítulo 8 – volume 1 desta obra) • Administrar a primeira dose dos antibióticos recomendados (Apêndice A), exceto em anomalias congênitas sem exposição de vísceras e no RN com peso <2.000g • Administrar oxigênio se houver cianose central • Prevenir hipoglicemia (Apêndice A) • Dar acetaminofen para febre >38°C (Apêndice B) • Prevenir hipotermia (Apêndice A) • Recomendar à mãe que continue a amamentação, sempre que possível Se houver ao menos um dos seguintes sinais: • Secreção purulenta conjuntival • Umbigo eritematoso com secreção purulenta sem estender-se para a pele • Pústulas na pele (poucas ou localizadas) • Placas brancas na boca INFECÇÃO LOCALIZADA • Prescrever antibiótico ou nistatina, quando indicados. • Tratar os mamilos e
