GUTALINA DE MEDEIROS SOUZA FARIA

Prévia do material em texto

PRONTUÁRIO PARA O ACOMPANHAMENTO DE CASOS SUSPEITOS DE COVID-19
DADOS PESSOAIS
Nome do paciente: GUTALINA DE MEDEIROS SOUZA FARIAS 
Data de nascimento:	 04/10/	53 Idade:		 Sexo: ( ) M ( X ) F 
É profissional da saúde? ( ) Não ( ) Sim
Endereço:RUA SÃO FRANCISCO RAMOS N 356 Bairro:JAQUEIRA 
CNS/CPF: 207117002-49	 	 Telefone (s): ( 94 )98809-2209
NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO
Data da notificação:	 15/05/2020 	 Município da notificação:TUCURUI
Estabelecimento notificador: CS MERCEDES BARROSO 
 Profissional notificador: 
SINAIS VITAIS/AVALIAÇÃO GERAL
Temperatura axilar (T. ax): 36
 Frequência Cardíaca (FC): 133
Frequência Respiratória (FR): 20
 Saturação de Oximetria (Sat): 96
Pressão Arterial (PA): . 110X 90 	 Pulso: 
Medicamento de uso Contínuo: ( X ) Não ( ) Sim 
Apresenta alergia a medicamentos: ( X ) Não ( ) Sim 
Histórias de cirurgias previas ou internações recentes: ( X ) Não ( ) Sim
Apresenta outras comorbidades? ( X ) Não ( ) Sim 
( ) Doenças Respiratórias Crônicas Descompensadas;
( ) Doenças Cardíacas Crônicas;
( ) Doenças Renais Crônicas;
( ) Doenças Neurológicas;
( ) Hipertensão Arterial;
( ) Diabetes;
( ) Tabagista;
( ) Imunossupressão;
( ) Portador de Doenças Cromossômicas;
( ) Gestante de Alto Risco. 
DADOS DE VIAGEM
Histórico de viagem para fora do estado ou fora do país: ( X ) Não ( ) Sim 
Local: Quantos dias de retorno: 
Contato próximo com pessoa que seja caso suspeito, provável ou confirmado de COVID-19: ( X ) Não ( ) Sim 
DADOS DO CASO
Data dos primeiros sintomas: //2020
Sintomas relatados pelo paciente:
Febre ( )Sim ( ) Não			Tosse		( ) Sim (X ) Não
Temperatura: 			Tipo: 
Dor de garganta ( )Sim (X ) Não			Diarreia	( ) Sim (X ) Não
Dificuldade de respirar ( ) Sim (X ) Não			Cefaleia	( ) Sim (X ) Não
Náuseas/vômitos () Sim ( X) Não			Coriza		(X ) Sim ( ) Não
Irritabilidade ( ) Sim ( ) Não			Confusão	( ) Sim ( ) Não
Adinamia (X ) Sim ( ) Não			Outros: 
EVOLUÇÃO
Status do paciente: 
( ) Leve ( ) Será liberado 
( ) Moderado ( ) Hospitalizado Leito Clínico 
( ) Grave ( ) Hospitalizado UTI
( ) Óbito 
DIAGNÓSTICO
Houve coleta de amostra? ( ) Não ( ) Sim
Data da coleta: / / Status: ( ) Solicitado ( ) Coletado ( ) Concluído 
Material coletado: Data do resultado: / / 
Resultado: ( ) Novo coronavírus ( ) Influenza A - H1N1 ( ) Não detectável ( ) Outro 
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
	Nome Completo
	Tipo de Membro
	Idade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
HISTÓRIA DO PACIENTE
	
CONDUTA ORIENTADA AO PACIENTE 
	
MONITORAMENTO
	Data
	Monitoramento
	Evolução
	00/00/2020
	1º
	
	00/00/2020
	2º
	
	00/00/2020
	3º
	
	00/00/2020
	4º
	
	00/00/2020
	5º
	
	00/00/2020
	6º
	
	00/00/2020
	7º
	
OBSERVAÇÕES NO MONITORAMENTO: