Amenorreia - Definição, Manifestações, Diagnóstico e Manejo

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Amenorreia
 
Definição de amenorreia... 
- Primária 
Ausência de menstruação em: 
Pacientes maiores de ​16 anos com caracteres sexuais secundários (paciente já 
passou pela telarca, pubarca, etc) 
Pacientes maiores de ​14 anos sem caracteres sexuais secundários 
 
- Secundária 
Ocorre em pacientes que já apresentaram menarca, após 6 meses ou 3 ciclos 
menstruais (se regulares) 
 
Principal causa de amenorreia secundária: ​Gestação! 
 
Funcionamento adequado do eixo menstrual 
Hipotálamo ​-GnRH-> Hipófise ​-> LH e FSH -> Ovários ​-> ​Estrogênio e Progesterona 
->​ Útero e Vagina 
 
 
Útero e Vagina (Parte canalicular) - Compartimento 1 
 
● Deve estar pérvio 
● Alterações uterinas ou vaginais podem impedir a formação ou o 
extravasamento do fluxo menstrual 
 
Amenorreia primária → ​Hímen imperfurado, pode impedir a saída da menstruação. 
Criptomenorreia: ​Menstruação "oculta", em pacientes com hímen impérvio. Pode 
evoluir com distensão abdominal e massa pélvica. 
 
 
Ductos de Muller (Paramesonéfrico) → ​Ducto responsável pela formação do 
útero, tubas, colo e terço superior da vagina 
 
 
Uma causa de amenorreia primária é a ​malformação mulleriana (Sd. de 
Rokitansky - ​agenesia ​do útero, colo, tubas e 1/3 superior da vagina. Paciente tem 
cariótipo XX! 
 
Sd. de Rokitansky → Agenesia de colo, útero, tubas uterinas e vagina. 
 
Síndrome de Morris: Insensibilidade androgênica. ​Paciente XY, produz 
testosterona ​(que não atua​), apresenta ausência do útero e ovários. Paciente 
desenvolve mama, não tem caracteres masculinos. Paciente tem testículo, que 
costuma não "descer". 
Paciente com Sd. de Morris 
 
Amenorreia secundária 
Síndrome de Asherman: ​Costuma após curetagem uterina. Na cicatrização, se 
formam sinéquias uterinas. Assim, o endométrio não desenvolve corretamente, 
ocorrendo amenorreia e infertilidade. 
 
Sinéquia uterina + amenorreia + infertilidade = Sd. de Asherman 
 
 
Ovários (Compartimento 2) 
 
Amenorreia Primária 
 
-Síndrome de Turner 
 
Genética, cariótipo ​45 X0 
Disgenesia Gonadal 
Déficit de aprendizado, puberdade tardia. Pode haver insuficiência ovariana precoce 
e amenorreia. Requer reposição hormonal. 
 
- Síndrome de Savage 
Ovários resistentes às gonadotrofinas 
 
- SOP 
Endocrinopatia comum, capaz de atingir até 15% das mulheres em idade 
reprodutiva 
Endométrio estimulado sempre pelo estrogênio, levando à SUA. 
 
- Insuficiência Ovariana Prematura 
Cromossomopatias (45 X0 em mosaicismo), radio e quimio, cirurgias, tabagismo 
 
- Galactosemia 
Os metabólitos da galactose parecem ter efeitos tóxicos sobre os folículos 
ovarianos, causando sua destruição prematura. 
 
 
Hipófise (Compartimento 3) 
Adenohipófise - FSH e LH 
Amenorreia Primária 
Hipoplasia hipofisária 
 
Amenorreia Secundária 
Hipotireoidismo, hiperprolactinemia, tumores hipofisários, infecções capazes de 
alterar secreção de FSH e LH 
 
Síndrome de Sheehan: ​Necrose hipofisária anterior com grave hipotensão (choque 
hemorrágico) pós-parto. Todos os hormônios por ela produzidos podem ser 
afetados. 
 
 
Hipotálamo (Compartimento 4) 
Amenorreia primária 
Sd. de Kallman: ​Incapacidade de produção de GnRH e anosmia. 
 
Amenorreia Secundária 
Amenorreia hipotalâmica funcional: Stress ("Mulher estressada, menstruação 
atrasada!"; Distúrbios alimentares; Atividade física excessiva (+ Endorfinas) 
 
 
Classificação das Amenorreias 
Hipogonadismo Hipogonadotrófico 
↓ FSH e LH, pouco estímulo ovariano 
 
Hipogonadismo Hipergonadotrófico 
+ FSH e LH, ovários pouco responsivos 
 
Amenorreia Eugonadotrófica: ​LH e FSH normais. Problema provavelmente está 
no útero ou canal vaginal 
 
Investigação 
- Anamnese e exame físico apontam para o diagnóstico etiológico em 85% dos 
casos 
● Idade 
● DUM, data da última atividade sexual 
● Uso de contraceptivos (faz ciclo estendido? Usou Depo Provera e 
suspendeu?) 
● Antecedente obstétrico (Gestação/Parto/Aleitamento) 
● Dieta 
● Atividade física 
● Stress, saúde psicológica (Mulher estressada, menstruação atrasada!) 
● Ocorrência de cirurgias pélvicas anteriormente 
● Paciente que realizou radio ou quimioterapia 
● Uso de medicações (dopaminérgicos podem inibir a síntese de prolactina. A 
dopamina é o fator de inibição da prolactina, sendo o TRH o maior 
estimulador para o PRL) 
● Hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, oleosidade... SOP?) 
● Hipoestrogenismo 
● Caráter sexual secundário 
 
- Exames Complementares 
Direcionar conforme anamnese e exame físico 
 
Amenorreia Primária 
- FSH e LH 
- USG de pelve via transabdominal (ver útero e ovários) 
- Cariótipo 
- RM de crânio 
 
2 pontos importantes: Houve desenvolvimento de mama? Se sim, há estrogênio 
 Houve desenvolvimento de útero? 
 
Amenorreia Secundária 
- Beta-HCG 
- TSH 
- Prolactina 
- Perfil androgênico 
- Teste da progesterona 
- Teste do estrogênio+progesterona 
- RM de crânio 
 
Teste da Progesterona: ​Realizado com acetato de medroxiprogesterona ​(Depo 
Provera), por​ 7 a 10 dias,​ a fim de simular a segunda fase do ciclo menstrual. 
 
Teste positivo se a paciente menstruar. Quer dizer que havia ​estrogênio 
circulante.​ Trato genital é pérvio. ​HD: Anovulação crônica 
Negativo se a paciente não menstruou. ​Há falta de estrogênio circulante? O trato 
genital é impérvio? 
Pode ser SOP, prosseguir com pesquisa de androgênios. 
 
 
Em caso de ​teste de progesterona negativo​, partir para o ​teste de estrogênio e 
progesterona. ​Realizado com 1,25 mg de ​estrogênios conjugados por 21 dias ​e 
adição de ​10 mg de medroxiprogesterona ​nos últimos 10 dias. 
 
1. Começar com estrogênio (simulando primeira fase do ciclo) 
2. Iniciar progesterona (simulando a segunda fase do ciclo) 
 
Se positivo, a paciente menstruou​. Logo, pode-se concluir que a paciente tinha 
baixa de estrogênio, mas cavidade endometrial normal. 
O problema pode estar no hipotálamo ou no ovário. 
Se negativo, provavelmente a cavidade endometrial da paciente está 
comprometida. 
 
O​ tratamento ​é individualizado e direcionado à causa. 
 
 
 
Causas mais comuns 
-​ Hímen imperfurado ​- Himenotomia 
 
- ​Sd. de Rokitansky (agenesia mulleriana): ​Paciente continuará em amenorreia. 
Avaliar o trato urinário (rim único, rim pélvico, etc podem ocorrer na síndrome) 
Avaliar também o comprimento vaginal. Pode-se usar moldes dilatadores vaginais e 
cirurgias para o tratamento 
 
- ​Sd. de Morris: ​Paciente XY, porém insensível à testosterona. CD envolve remover 
os testículos na região inguinal. Ocorre maior risco de CA de testículo. 
Pode-se fazer reposição de TRH. Deve-se avaliar comprimento vaginal 
 
- ​Insuficiência Ovariana Primária​: TRH (Estrogênio + Progesterona) 
 
- ​Sd. de Turner (45 X0)​: TRH para desenvolver caracteres sexuais secundários 
 
- ​SOP​: MEV, perda de peso, avaliar as queixas, talvez AC 
 
-​ Hipotireoidismo​: Levotiroxina 
 
- ​Hiperprolactinemia: ​Retirar psicotrópicos dopaminérgicos se possível 
 
- ​Sd. de Asherman: ​Histeroscopia cirúrgica com retirada de sinéquia 
 
- ​Sd. de Sheehan: ​TRH + Reposição de outros hormônios 
 
- ​Sd. de Kallman​:TRH 
 
- ​Amenorreia Hipotalâmica:​ Corrigir a causa: dieta, atividade física e stress 
 
 
Decorando os Epônimos! 
Algumas causas sindrômicas de amenorreia 
 
Síndrome de Rokitansky Amenorreia Primária 
 
Malformação dos Ductos de Muller, 
com agenesia de colo útero, ovário, 
tubas uterinas e terço superior da 
vagina. 
Síndrome de Morris Amenorreia Primária 
 
Paciente XY, porém com 
insensibilidade à testosterona. Em 
geral, possui testículo inguinal que deve 
ser removido cirurgicamente. 
Síndrome de Asherman Amenorreia Secundária 
 
Ocorre devido à sinéquias uterinas,em 
geral formadas após procedimento de 
curetagem. 
Síndrome de Turner Amenorreia Primária 
 
Paciente com cariótipo X0. Paciente 
apresenta amenorreia, puberdade 
tardia, baixa estatura, atraso no 
desenvolvimento mamário, pode 
ocorrer déficit intelectual. 
Síndrome de Savage Amenorreia Primária 
 
Úteros com conformação normal, 
porém não responsivos a estímulos 
hipotalâmicos. 
Síndrome de Sheehan Amenorreia Secundária 
 
Necrose hipofisária decorrente de 
choque hipovolêmico após o parto. 
Síndrome de Kallman Amenorreia Primária 
 
Déficit na síntese de GnRH e 
anosmia/hiposmia. 
 
A anosmia está relacionada à 
deficiência de GnRH porque ​a 
migração e diferenciação dos 
neurônios secretores de GnRH 
dependem da formação do bulbo 
olfatório