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ANESTÉSICOS
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE CIRURGIAS
1 em cada 4 pacientes cirúrgicos internados sofrem alguma complicação no pós-operatório.
Em média 50% de todos os eventos adversos em pacientes hospitalizados estão relacionados à assistência cirúrgica. 
A taxa de mortalidade relatada após cirurgia varia de 0,4 a 0,8% nos países desenvolvidos e de 5 a 10% em países em desenvolvimento. 
Em média 7 milhões de pacientes cirúrgicos sofrem complicações significativas a cada ano e 1 milhão chega ao óbito durante ou imediatamente após a cirurgia. 
Nos casos em que o processo cirúrgico levou a algum tipo de lesão pelo menos metade delas era evitável.
230 milhões de cirurgias realizadas anualmente no Mundo (Source: Weiser, Lancet 2008).
PERGUNTAS ACERCA DE CIRURGIAS (?)
A equipe irá operar o paciente correto e o local correto 
A equipe usará métodos conhecidos para prevenir danos da administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor 
A equipe irá reconhecer efetivamente e se preparar para o risco, perda de via aérea ou de função respiratória 
A equipe irá reconhecer e efetivamente se preparar para o risco de perda sanguínea elevada 
A equipe irá evitar indução de uma reação alérgica ou adversa de drogas para os quais o risco ao paciente é conhecido
A equipe vai sempre usar métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção de sítio cirúrgico 
A equipe irá impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em feridas cirúrgicas 
A equipe irá garantir e identificar com precisão todos os espécimes cirúrgicos 
A equipe irá efetivamente comunicar e trocar informações críticas para a condução segura da operação 
Hospitais e sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina da capacidade de cirúrgica, dos volume e dos resultados 
FASES PRÉ-OPERATÓRIAS DA CIRURGIA
O pré-operatório geral compreende uma boa abordagem clínica (anamnese e exame físico), exames pré-operatórios básicos, quando indicados, e cuidados que antecedem a cirurgia.
EXAMES COMPLEMENTARES: Os exames complementares em pacientes assintomáticos só deverão ser solicitados em algumas circunstâncias, baseados na idade do paciente, no tipo de ato cirúrgico e em alterações evidenciadas na história ou ao exame físico: 
Hemograma
Coagulograma
Tipagem sanguínea
Glicemia
RX simples de tórax [póstero-anterior (PA) e perfil]
ECG
RISCO CIRÚRGICO
Escala da Sociedade Americana de Anestesiologia:
Risco I: paciente saudável e normal.
Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada. 
Risco III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação, sem ser, porém, incapacitante. 
Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante. 
Risco V: paciente moribundo
AVALIAÇÃONUTRICIONAL
TRANSFUSÃO DE SANGUE
DIETA
MEDICAMENTOS
Alguns medicamentos devem ser suspensos, (anticoagulantes orais, anti-aderentes plaquetários, - antiinflamatórios não-esteroides, antidepressivos, hipoglicemiantes orais, diuréticos inibidores da reabsorção do potássio).
ANESTESIA
Conceito: Anestesia significa bloqueio temporário da sensibilidade em todo ou em partes do corpo, permitindo que os pacientes passem por cirurgias e outros procedimentos sem dor. 
É um procedimento médico que visa bloquear temporariamente a capacidade do cérebro de reconhecer um estímulo doloroso, permitindo aos médicos realizar cirurgias e outros procedimentos invasivos sem que o paciente sinta dor.
Pode ser causada por estados patológicos diversos ou provocada por fármacos conhecidos como anestésicos.
A anestesia pode ser geral, quando o paciente sofre um processo de sedação medicamentosa com a perda da consciência, local quando há perda da sensibilidade em um local determinado, ou peridural, na qual o paciente perde a sensibilidade na parte inferior do corpo, mediante a aplicação de um anestésico na região da medula espinal.
TIPOS DE ANESTESIA
Anestesia geral: Suspensão de toda a sensibilidade do corpo, com perda total da consciência e da mobilidade, através da utilização de gases inalatórios ou de drogas injetadas por via endovenosa.
Anestesia epidural ou peridural: Supressão da sensibilidade na parte inferior do corpo, obtida através da injeção de um fármaco anestésico de forma contínua na região da medula espinal.
Anestesia raquidiana: É semelhante a anestesia peridural, a diferença é o local da aplicação: a “raqui” é aplicada no interior da coluna espinhal, e de uma única vez e não de forma contínua.
Anestesia local: Supressão da sensibilidade de uma parte do corpo através da injeção de um anestésico nas proximidades de um nervo.
INDICAÇÕES DOS TIPOS DE ANESTESIA
ANESTESIA LOCAL E ANESTESIA LOCAL COM SEDAÇÃO
A anestesia local é o mais simples dos procedimentos anestésicos. 
É indicada para cessar a dor em uma pequena região, como as usadas em tratamentos dentários, pequenos tumores na pele, corrigir cicatrizes, e sutura de cortes, é aplicada diretamente no local a ser operado.
As substâncias utilizadas com esta finalidade são várias, podendo ser de uso tópico ou infiltrativa, associada ou não com a sedação. 
A indicação irá variar de acordo com o procedimento e sua extensão; como por exemplo a cirurgia das pálpebras, que poderá ser indicada anestesia local ou associada com sedação.
ANESTESIA GERAL:
Indicada em intervenções cirúrgicas de grande porte ou mais complexas e de duração mais longa, como a mamoplastia e a ritidoplastia (também chamada lift facial, ou lifting, é um procedimento cirúrgico usado para se eliminar as rugas na face e pescoço).  
ANESTESIA PERIDURAL
Aplicada entre as vértebras, administrada de forma contínua, é usada em cirurgias que necessitem um bloqueio da cintura para baixo, como as realizadas no abdômen, região pélvica, pernas, ou outras cirurgias nos membros inferiores.
Há situações em que a peridural é aplicada com sedação.
ANESTESIA RAQUIDIANA
Conhecida como “raqui”, é semelhante a anestesia peridural, mas a diferença é o local da aplicação: a “raqui” é aplicada no interior da coluna espinhal, e de uma única vez e não de forma contínua.
Indicada em partos de cesariana, pois oferece bloqueio motor por 3 horas, sem deixar a gestante inconsciente. Também pode ser adotada para outras intervenções em membros inferiores, tais como vasculares, ortopédicas, curetagens, ginecológicas e urológicas.
Tanto a anestesia peridural quanto a raquidiana podem ser acompanhadas da anestesia geral como forma de dar mais conforto à paciente após o ato cirúrgico.
DOR
A dor é um mecanismo de defesa do organismo, cujo mecanismo é ativado toda vez que um tecido ou órgão esteja sofrendo algum tipo de estresse ou injúria.
É uma sensação que ocorre frente a uma lesão de órgãos ou tecidos inervados.
A sensação de dor varia de indivíduo para indivíduo, chegando em alguns casos a ser tratada como uma manifestação cultural. Em outros casos a intensidade da dor depende do estado emocional do indivíduo.
Importância da dor: Apesar de ser incômoda e desagradável, a dor desempenha função biológica importante para a manutenção da integridade da vida do indivíduo, contribuindo com isso para a preservação da espécie.
COMPONENTES DA DOR
Perceptivo-discriminativo: é o que permite ao organismo identificar o estímulo como doloroso e localizado. 
Reação à dor: compreende uma série de respostas de defesa que vão desde a retirada reflexa até o comportamento de fuga e luta. 
Respostas à reação dolorosa:
Afetiva: sensações de aflição, rejeição, sofrimento, ...
Neurovegetativa: são muito variáveis: hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão arterial, sudorese, pele fria e úmida, taquipnéia, vômitos, diarreia, ...
Motora: reflexo de retirada, reflexo extensor cruzado, aumento do tônus muscular, posições antiálgicas.
Comportamental: o indivíduo com dor reage de forma diferente de um indivíduo normal, tende ao isolamento, fica pouco sociável, às vezes reage violentamente e de forma inadequada.
De vocalização: manifestações como choro, lamento, gemido, expressões faciais.
De alerta e atenção: preocupação com a dor, o indivíduo pensa na dor o tempo todo, quepassa a constituir a principal sensação; podendo até despertar do sono.
RECEPTORES DA DOR E TIPOS DE ESTÍMULOS QUE PODEM CAUSAR DOR
Estímulos: Térmicos, mecânicos, químicos e elétricos.
Receptores de dor: 
Nociceptores: Resposta à dor
Termo-sensíveis : excitados por temperaturas acima de 45 graus e no congelamento.
Nociceptores mecano-sensíveis: sensíveis a deformações nocivas. 
Nociceptores quimio-sensíveis: excitados por substâncias químicas.
Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de estímulo, os receptores polimodais existem em pequenas zonas da pele, que apresentavam fibras aferentes amielínicas e respondem à forte pressão, forte calor e às substâncias químicas.
Substância P
É um neurotransmissor que atua como neuromodulador, facilitando processos inflamatórios, vômito, ansiedade e nocicepção (resposta a dor). 
	SUBSTÂNCIA	FONTE	ENZIMA QUE A SINTETIZA	EFEITO NO NOCICEPTOR
	Potássio	Células danificadas	 	Ativação
	Serotonina	Plaquetas	Triptofano hidroxilase	Ativação
	Bradicinina	Plasma	Calicreína	Ativação
	Histamina	Mastócitos	 	Ativação
	Prostaglandinas	Ác. Araquidônico -Células danificadas	cicloxigenase	sensibilização
	Leucotrienos	Ác. Araquidônico -Células danificadas	5-lipoxigenase	Sensibilização
	Substância P	nociceptor	 	Sensibilização
CAUSAS DA DOR
Lesão nos tecidos: Ocorre a liberação de substâncias que estimulam nociceptores (bradicinina, potássio, ATP). 
Isquemia do tecido: O tecido fica muito dolorido quando há bloqueio de fluxo sanguíneo e a dor é mais intensa quanto maior for a atividade do tecido. As causas da dor provocada pela isquemia pode ser a formação de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbico e/ou a formação de outras substâncias como bradicinina devido à lesão.
Espasmo muscular: Causa um efeito direto, o próprio espasmo estimula mecanoceptores de dor e, também, causa um efeito indireto, pois, com o espasmo, ocorre a compressão dos vasos sanguíneos, causando isquemia e dor.
SENSIBILIDADE DOS TECIDOS À DOR
Muito sensíveis: periósteo, dentina e polpa dentária, revestimento sinovial, adventícia dos vasos sanguíneos, pleura parietal, peritônio parietal, cápsula hepática, músculo cardíaco, pele.
Pouco ou nada sensíveis: osso, esmalte dentário, superfícies articulares, pleura visceral e pulmão, peritônio visceral, tecido hepático e pericárdio.
ALGUMAS DEFINIÇÕES
Analgesia: ausência de sensibilidade à dor.
Anestesia: ausência de toda sensação.
Dor heterotópica: termo comum para designar a dor que é sentida em outra área, e não em seu verdadeiro local de origem.
Hiperalgesia: sensibilidade aumentada à dor.
Neuralgia: dor neurogênica sentida ao longo da distribuição periférica de um nervo.
Dor neurogênica: dor que é iniciada dentro do sistema nervoso, devido à alguma anormalidade das estruturas neurais.
Limiar de dor: a menor intensidade de estímulo no qual uma pessoa percebe a dor.
ANESTESIA GERAL
ANESTESIA INALATÓRIA
ANESTESIA ENDOVENOSA
ETAPAS DA ANESTESIA GERAL
Pré-medicação: Realizada para que o paciente entre na sala cirúrgica relaxado. Os fármacos habitualmente utilizados são ansiolíticos de curta duração, que proporcionam um grau leve de sedação.
Indução: É o período de transição do paciente acordado para o estado de inconsciência, denominado coma induzido. 
Para esta fase os medicamentos são administrados por via endovenosa, sendo que o medicamento mais utilizado é o propofol. Nesta fase o paciente está inconsciente, mas ainda pode sentir dor, e para que a cirurgia possa ser realizada, o anestesista normalmente associa um analgésico opióide. 
Após essa fase, o paciente necessita ser intubado para realização da ventilação mecânica, nesse período ocorre o relaxamento da musculatura respiratória.
Manutenção: Os fármacos utilizados na fase de indução apresentam curta duração, sendo necessário a administração de mais anestésico durante o procedimento cirúrgico. 
Neste período, a anestesia pode ser feita por via inalatória ou via endovenosa. 
Geralmente, dá-se preferência pela primeira. 
Durante a cirurgia, o paciente precisa ser mantido anestesiado o mínimo possível, pois uma anestesia muito profunda pode levar a hipotensão e bradicardia.
Recuperação: Na fase final da cirurgia, a administração do anestésico é reduzida. 
São administrados novamente fármacos opióides para o paciente não acordar com dores no local da cirurgia. 
Os anestésicos vão sendo eliminados da corrente sanguínea e o paciente começa a recobrar a consciência, voltando a respirar por conta própria. 
No momento em que o paciente recupera o controle total dos reflexos das vias respiratórias, o tubo oro traqueal pode ser removido.
COMPLICAÇÕES DA ANESTESIA GERAL
Alguns fatores que aumentam o risco de possíveis complicações em anestesia geral:
Histórico prévio de reação anafilática;
Alergias alimentares e/ou medicamentosas;
Consumo frequente de bebidas alcoólicas, drogas (especialmente cocaína) e medicamentos;
Histórico de tabagismo;
Apnéia do sono;
Obesidade.
Os riscos da anestesia geral são raros, especialmente em indivíduos saudáveis.
Os problemas, são oriundos de doenças que o paciente possuía anteriormente, como problemas cardíacos, renais, hepáticos ou pulmonares em estágio avançado, ou então, por complicações derivados do próprio procedimento cirúrgico, como hemorragias, falência dos órgãos vitais ou lesões dos mesmos.
FÁRMACOS USADOS EM ANESTESIA GERAL
ANESTÉSICOS VENOSOS 
Estes fármacos são amplamente utilizados na indução e na sedação transoperatória, além de facilitar a ventilação mecânica em UTIs.
Farmacodinâmica dos anestésicos venosos: em sua maioria, agem por meio da modulação do sistema GABA, o principal sistema inibitório do Sistema Nervoso Central (SNC), mais especificamente agem sobre o receptor GABA-A, com inibição da condução da corrente nervosa.
Barbitúricos: Tiopental, apresentam metabolismo hepático (exceto fenobarbital) com formação metabólitos inativos excretados pela urina.
Benzodiazepínicos (BZD): midazolan, lorazepan e diazepan, são utilizados no perioperatório, principalmente, por seus efeitos ansiolíticos, amnésicos e anticonvulsivantes, dose- dependentes.
Perioperatório é o termo usado em Medicina para o período de tempo que vai desde que o cirurgião decide indicar a operação e comunica ao paciente até que este último retorne, depois da alta hospitalar, às atividades normais
Cetamina: A ação mais importante da cetamina é a inibição da ativação do receptor NMDA que leva à inibição da atividade excitatória no sistema límbico e no córtex, resultando em inconsciência. 
Produz analgesia em doses menores que as necessárias para hipnose, permanecendo após o despertar do paciente.
O NMDAR pode ser considerado o principal receptor do sistema glutamatérgico (ativado pelo ácido glutâmico), uma vez que ele tem papel de destaque na mediação de importantes funções dessa neurotransmissão, tais como: cognição, memória, plasticidade neural, neurotoxidade. 
Propofol: É, atualmente, o agente mais empregado para indução anestésica. 
Apresenta rápido início de ação e despertar, igualmente rápido (2 a 8min) após dose única. 
É rapidamente metabolizado pelo fígado e metabólitos inativos excretados pela urina.
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS 
Os anestésicos inalatórios podem ser utilizados como anestésicos únicos ou nas anestesias balanceadas com os opióides. 
São líquidos, não inflamáveis à temperatura ambiente. 
Atualmente, os agentes inalatórios halogenados em uso são o sevofluorano, isofluorano e o desfluorano. 
O óxido nitroso, N2O, é um gás inorgânico, não volátil e de baixa potência, utilizado em conjunto com os anestésicos inalatórios halogenados visando a diminuição da concentração destes. 
São administrados e com concentração ajustada pelo vaporizador. 
A concentração é monitorizada pela concentração expirada do anestésico. 
Podem ser utilizados para indução inalatória, principalmente em pediatria, e para manutenção da anestesia juntamente com agentes endovenosos.
Farmacocinética: Absorção dos alvéolos para os capilares, distribuição entre os diversostecidos do organismo, metabolismo e eliminação, particularmente pela via pulmonar.
FARMACODINÂMICA DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
Os anestésicos inalatórios atuam no SNC tendo seu mecanismo de ação várias teorias ainda não determinadas com precisão. 
Reduzem a taxa de consumo de oxigênio e aumentam o fluxo sanguíneo cerebral por vasodilatação, com aumento da pressão intracraniana.
Reduzem o consumo de oxigênio pelo miocárdio e causam vasodilatação com diminuição da pressão arterial e débito cardíaco. 
O halotano é o maior depressor cardíaco entre eles. 
São potentes broncodilatadores com exceção do desflurano, que pode apresentar atividade broncoconstritiva. 
Aumentam a frequência respiratória e reduzem o volume corrente com diminuição da resposta compensatória à hipóxia e hipercarbia (elevação da pressão do CO2no sangue circulante). 
Os anestésicos inalatórios relaxam a musculatura brônquica e potencializam os bloqueadores musculares. 
A hepatite ocorre raramente e quando descrita é associada ao halotano.
OPIÓIDES: 
Os opióides têm como principal efeito a analgesia e são utilizados como drogas suplementares na indução e manutenção anestésica.
Têm diferentes potências, com picos de ação distintos após administração. 
Os opióides podem ser administrados por via por via intravenosa, intramuscular, subcutânea e neuroaxial. 
Ligam-se a receptores específicos no SNC, na medula espinhal, nervos periféricos, trato intestinal e biliar. 
Opióides mais utilizados em anestesia: morfina, meperidina, fentanil, sufentanil, alfentanil e remifentanil.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNMs)
Os BNMs se dividem em dois grupos: despolarizantes e adespolarizantes. 
Adespolarizantes: atuam como antagonistas da ACh, ligando-se aos receptores da placa motora, impedindo a abertura dos canais iônicos e o surgimento do potencial de ação e contratura muscular. Exemplos são: pancurônio(longa duração) vecurônio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio (ação intermediária).
Despolarizantes: atuam como agonistas ( succinilcolina), simulando a ação da ACh. 
Atuam no canal de sódio dos receptores motores, gerando potencial de ação e contratura muscular (fasciculação). 
Mas, não são metabolizados pela acetilcolinesterase e permanecem ocupando o receptor com manutenção da placa despolarizada. 
Os canais de sódio se fecham e há relaxamento muscular enquanto o bloqueador neuromuscular estiver presente nos receptores, com repolarização posterior.
ATIVIDADE
Esta atividade vale 3 pontos para atividades complementares e deverá ser entregue on line até a próxima aula, dia 15/04.
1- Resumir as Indicações, tipos e fármacos utilizados nas anestesias:
Anestesia local
Anestesia Raquidiana e Anestesia peridural
2- Descreva sucintamente o que é anestesia 
3- Faça um resumo do que você aprendeu sobre dor
4- Descreva as etapas da anestesia geral
5- Comente sobre a farmacodinâmica dos anestésicos gerais
Nota: além das informações contidas nos slides podem ser pesquisados artigos sobre anestésicos gerais, não esqueça de citar a fonte. 
As notas de todas as atividades passadas serão somadas e tirada uma média aritmética para se obter a nota de AT2.