Aula 10 - Noções de anestesia geral e bloqueios

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ANESTESIA 
É um procedimento empregado para suspensão das três 
funções orgânicas: consciência, dor e movimento, no entanto 
esse conceito é aplicado à anestesia geral. Com o advento de 
procedimentos regionais, como bloqueios dos neuroeixo e de 
nervos periféricos, muitas cirurgias são realizadas com total 
inibição da dor e do movimento, estando o indivíduo 
consciente ou apenas sedado durante o procedimento. 
 
ANESTESIA GERAL 
É a técnica que tem como principal característica a perda de 
consciência, sendo o paciente ventilado mecanicamente com 
ventiladores anestésicos durante toda a cirurgia. O 
procedimento é dividido em três fases. 
1. Indução 
Fase precedida pelo emprego da medicação pré-anestésica, 
geralmente benzodiazepínico de ação rápida – como 
midazolam (sedação venosa inicial), e pré-oxigenção com 
oxigênio a 100% em máscara facial. Essa fase possui o 
objetivo de levar o paciente ao estado semiconsciente 
(estágio1) para o plano anestésico-cirúrgico. Após 
administração dos agentes indutores, deve, obrigatoriamente, 
realizar a ventilação do paciente sob máscara e administrar 
bloqueadores neuromusculares. Esses passos antecedem a 
obtenção da VA definitiva, que é IOT. 
Os agentes anestésicos indutores podem ser intravenosos ou 
inalatórios, que podem ser usados de forma isolada ou 
combinados. Em crianças, a opção indicada é a de gases 
anestésicos. 
• Indução de sequência rápida (ISR) 
Realizada em pacientes com elevado risco de broncoaspiração 
(obstrução intestinal, obesidade, gestação) ou em pacientes 
críticos vítimas de lesões multissistêmicas, em que a VA deve 
ser rapidamente acessada. Inclui uso de anestésicos 
intravenosos de ação rápida, como indutores (propofol ou 
tiopental), seguidos de bloqueadores neuromusculares de curta 
duração, com indução da anestesia em 30 segundos 
(succinilcolina ou rocuronium), e IOT com compressão da 
cartilagem cricoide – prevenção de broncoaspiração. 
2. Manutenção 
Ao alcançar o plano anestésico-cirúrgico, o paciente deve ser 
mantido nesse estado por todo o tempo de procedimento, para 
isso são administrados anestésicos inalatórios e novas doses de 
agentes intravenosos e bloqueadores neuromusculares. 
3. Recuperação 
É a fase que o paciente sai do estado hipoadrenérgico para um 
estado adrenérgico, devido à cessação dos efeitos dos 
anestésicos. É importante que o paciente fique em sala de 
recuperação anestésica, porque houve depressão do sistema 
nervoso autônomo do paciente e vai haver transição abrupta 
para o estímulo e extubação, com isso, podem ocorrer algumas 
complicações no momento de recuperação, a exemplo de 
isquemia coronariana, taquiarritmia, elevações da PA, 
laringosespasmo e broncoaspiração. 
 
ANESTESIA REGIONAL 
1. Bloqueio do neuroeixo ou neuroaxiais 
É feito pela administração de anestésicos locais (com ou sem 
uso de opioides) em espaços anatômicos na coluna vertebral. 
Esses procedimentos incluem a injeção de anestésicos no 
espaço subaracnoide – raquianestesia ou anestesia espinhal – 
ou no espaço epidural, anestesia peridural. O nível de 
consciência não é alterado, mas a fim de reduzir o estresse do 
paciente, são utilizadas drogas sedativas. 
• Raquianestesia 
Empregada em cirurgias do andar inferior do abdome, 
cirurgias urológicas, ortopédicas de membros inferiores e 
perineais. O procedimento é realizado administrando 
anestésicos locais com ou sem opioides, no espaço 
subaracnóideo. A medicação geralmente é infundida a nível de 
L2, ocorrendo perda sensitiva, autônoma e motora abaixo do 
nível de bloqueio desejado. 
A técnica utilizada para infusão do anestésico é o mesmo para 
punção lombar, em que o paciente pode adotar duas posições: 
decúbito lateral, com pernas e coxas fletidas, com coluna 
paralela à mesa ou sentado curvado para frente, de forma que 
a coluna fique perpendicular à mesa. Essas posições facilitam 
o procedimento porque promovem aumento do espaço entre os 
processos espinhosos, mas em geral a de decúbito lateral é 
mais utilizada porque complicações como cefaleia podem 
acontecer. 
 
Após realizar esterilização em movimentos de círculos 
concêntricos com clorexidina, o sítio de introdução da agulha 
deve ser palpado e, em seguida, a agulha aplicada, devendo ser 
na linha média, na porção superior do processo espinhoso do 
espaço que está adentrando. A agulha deve ser direcionada 
para um ângulo de 15º, a fim de reduzir o extravasamento de 
LCR e o bisel deve estar no plano sagital para perfurar as 
estruturas. Pele → TSC → lig. supraespinoso e interespinoso 
→ lig. amarelo → espaço epidural posterior → dura-máter → 
Noções de anestesia geral e local e bloqueios 
Bases Técnicas de Cirurgia e Anestesiologia – aula 10 
 
Nicole Sarmento Queiroga 
Figura 1. Posições ideais para realização da raquianestesia. 
aracnoide → espaço subaracnóideo. Ao passar pelo ligamento 
amarelo, sensação de estalo vai ser percebida e a agulha deve 
ser inserida por mais 2mm. Se o local atingido for o corretor, 
vai haver fluxo de LCR. 
Porém, o início de ação e de duração da anestesia, como o nível 
do bloqueio, são influenciados por algumas variáveis: 
✓ Tipo de AL administrado – potência e início de ação 
distintos 
✓ Volume e dose do AL – quanto maior a dose, maior 
o período de tempo de bloqueio e maior risco de 
extensão cefalia (bloqueio indesejado de níveis 
altos da medula) 
✓ Uso de vasoconstritores – adrenalina associada 
promove aumento da duração de ação dos AL de 
curta duração 
✓ Adição de opioides – fentanil ou morfina prolonga 
o tempo de analgesia 
✓ Fatores fisiológicos e anatômicos – alguns fatores 
reduzem o volume do espaço subaracnóideo, como 
gravidez, obesidade, curvatura anormal da coluna, 
cirurgias locais prévias – maiores riscos de extensão 
cefálica de bloqueio 
Geralmente é administrada em bolus, em uma única injeção. 
No entanto, em cirurgias prolongadas, o ideal é que não seja 
tentada a infusão contínua, mas que a opção seja a peridural. 
Uma complicação comum é a Cefaleia Pós-Raquianestesia 
(CPR), também conhecida como cefaleia pós-punção da dura-
máter. Ela ocorre nos 7 primeiros dias e desaparecem em 14 
dias após o procedimento, porém, em alguns casos, a 
manifestação álgica assume caráter crônico. O quadro é 
marcado por cefaleia occipital ou frontal, bilateral, não 
pulsátil, que se agrava quando o paciente assume posição 
ortostática ou sentada, podendo apresentar vômitos. A conduta 
é a hidratação, com administração de analgésicos como 
dipirona, ou até mesmo o uso de opioides, mas a forma mais 
eficaz é a administração de 15mL de sangue venoso no espaço 
epidural, colhido em veia superficial de membro superior. 
Principais vantagens da raquianestesia 
Evita manipulação das vias aéreas e complicações de IOT 
Mantém a consciência em procedimentos como ressecção 
transuretral de próstata, em que a análise do nível de 
consciência indica hiponatremia transoperatória. 
Menor incidência de delirium e confusão mental pós-
operatório de cirurgias ortopédicas de quadril de idosos 
Principais complicações da raquianestesia 
Retenção urinária Bradicardia Dor lombar 
Parada cardiorrespiratória 
por extensão cefálica do AL 
Hipotensão responsiva a 
volumes e vasopressores 
Cefaleia pós punção 
Contraindicações absolutas à raquianestesia 
Coagulopatias Elevação da PIC 
Infecção em sítio de punção Hipovolemia grave 
Sepse/bacteremia Anticoagulação terapêutica 
 
• Anestesia peridural ou epidural 
Caraterizada pela injeção de AL, com ou sem opioides, no 
espaço epidural da coluna lombar ou torácica. Após a 
localização do espaço epidural com a agulha, ela deve ser 
retirada e substituída por um cateter. Um vez posicionado, os 
medicamentos podem ser controlados de forma mais segura e 
em repetidas doses pelo anestesista, permitindo bloqueio mais 
prolongado. 
A anestesia peridural mostra-seextremamente vantajoso para 
cirurgias vasculares periféricas, algumas cirurgias torácicas e 
gastrointestinais. O bloqueio anestésico permite deambulação 
precoce – reduz incidência de TVP – e está associada à menor 
frequência de íleo prolongado no pós-operatório. As 
complicações e contraindicações são semelhantes à 
raquianestesia, sendo a cefaleia pós-punção menos comum, 
porque não há necessidade de perfurar a dura-máter, ocorrendo 
apenas se for perfurada acidentalmente. 
A permanência do cateter após o procedimento é muito 
comum, fornecendo a analgesia pós-operatória adequada. 
Com redução da dor, também se reduz a FC e, de acordo com 
a cirurgia, expande-se melhor a caixa torácica, evitando 
atelectasias. É mais eficaz em cirurgias torácicas que a 
analgesia intravenosa. 
Apesar de a profilaxia de TVP em procedimentos cirúrgicos 
ser feita, a dose de heparina normalmente utilizada pode 
provocar hematomas durante os bloqueios neuroaxiais, 
principalmente na anestesia peridural. O surgimento do 
hematoma ocorre mais nos momentos de inserção e na retirada 
do cateter. Dessa forma, para realização do procedimento, a 
última dose de heparina de baixo peso molecular deve ser 
administrada num período de, pelo menos, 12 horas de 
antecedência. A próxima dose só pode ser administrada cerca 
de duas horas da instalação do cateter. Esses intervalos devem 
ser respeitados mediante à retirada do cateter. 
2. Bloqueio de nervos periféricos 
É uma técnica anestésica empregada em inúmeras cirurgias, 
principalmente na ortopédica, nas extremidades superiores e 
inferiores. Apesar de não muito frequente, vem sendo usado 
na endarterectomia carotídea realizada com paciente 
acordado, através dos bloqueios dos plexos cervicais 
superficiais e profundos. 
O bloqueio consiste na injeção de anestésicos locais, com o 
indivíduo consciente, em nervos ou plexos que nutrem a região 
a ser operada. Essa técnica permite também a administração 
eficaz da analgesia no pós-operatório de intervenções 
ortopédicas, pela inserção de cateteres próximos aos plexos 
nervosos periféricos, casos em que a administração de AL é 
contínua. Alguns exemplos de procedimentos que utilizam 
esse tipo de bloqueio são: artroscopia de ombro, cirurgia de 
cotovelo, mão e punho, prótese total de joelho, correção de 
fraturas de fêmur proximal e prótese total de quadril. 
Os bloqueios de nervos periféricos podem ser utilizados 
isoladamente ou combinados com anestesia geral. Nesse 
último caso, os benefícios são a redução de anestésicos na 
anestesia geral a qualidade da analgesia no pós-operatório, 
durando até duas horas. 
 
ANESTESIA LOCAL 
Pode ser tópica, infiltrativa ou por bloqueio de campo. A 
segunda técnica consiste na infiltração de anestésicos locais 
em regiões a serem manipuladas pelos médicos, a exemplo da 
aplicação de lidocaína nas bordas de uma ferida, antes da 
realização da sutura. O bloqueio de campo é um tipo de 
anestesia local em que o anestésico local é aplicado ao redor 
do tecido aplicado, sendo mais comum na exérese de tumores 
e de lesões circulares da pele e do tecido subcutâneo, além de 
drenagem e remoção de corpos estranhos. 
 
SEDAÇÃO CONSCIENTE 
Sedação consciente ou moderada é utilizada quando o paciente 
apresenta rebaixamento do nível de consciência por meio da 
aplicação de sedativos como opioides, porem é capaz de 
responder a estimulo verbal e táctil, possui VA patente e 
ventilação espontânea, assim como estabilidade 
cardiovascular. O uso de propofol em baixas doses é utilizado 
para sedação de pacientes submetidos à cirurgias plásticas sob 
anestesia local é uma forma de sedação consciente. 
Embora seja uma técnica segura, o local em que o 
procedimento vai ser realizado deve dispor de material para 
manejo da VA, aparelho anestésico, drogas e equipamentos de 
reanimação cardiopulmonar. 
 
DROGAS EMPREGADAS NA ANESTESIA GERAL 
Os fármacos empregados são responsáveis pela indução e 
manutenção tanto da inconsciência quanto da analgesia e do 
relaxamento muscular, condições essenciais para atingir o 
plano anestésico-cirúrgico. 
Propriedades do plano anestésico-cirúrgico 
Hipnose e amnésia – inconsciência total do ato 
Analgesia – bloqueio total de percepção da dor e da 
atenuação da resposta autonômica ao estímulo álgico 
Relaxamento muscular – movimentos de todos os 
segmentos corporais inibidos e não somente do local a ser 
operado 
 
1. Anestésicos inalatórios (voláteis) 
O mecanismo de ação é múltiplo, mas consiste 
majoritariamente na ativação da neurotransmissão gabaérgica 
(receptores GABA-A) em diversas regiões do sistema nervoso 
central. É capaz de produzir os três componentes da anestesia 
geral, com exceção do óxido nitroso. Contudo, a dose para 
promover relaxamento muscular profundo é muito maior que 
a suficiente para provocar amnesia, hipnose e analgesia. Com 
isso, para que o paciente não corra riscos desnecessários, o uso 
de bloqueadores neuromusculares é feito. 
• Óxido nitroso 
✓ Anestesia parcial 
✓ Sem influência em condições hemodinâmicas e 
respiratórias 
✓ Desprovido de propriedades relaxantes musculares 
✓ Administração combinada a anestésicos inalatórios 
potentes 
✓ Contraindicado em pneumotórax, obstrução 
intestinal, cirurgias do ouvido médio e da retina 
 
• Halotano 
✓ Anestésico volátil de maior potência 
✓ Efeitos cardiovasculares – depressão da função 
miocárdica e sensibilização às catecolaminas 
✓ Atualmente em desuso 
 
• Enflurano d 
✓ Pode levar à disfunção renal 
✓ Predispõe a alterações epiteptiformes no 
eletroencefalograma 
✓ Contraindicado para paciente com desordem 
convulsiva 
✓ Desuso 
• Isoflurano 
✓ Um dos mais usados 
✓ Metabolismo mínimo no organismo – eliminação 
por difusão nos alvéolos sem biotransformação 
✓ Menor redução do DC e da sensibilização às 
catecolaminas 
✓ Mais barato 
✓ Provoca discreto aumento do fluxo cerebral - ↑PIC 
✓ Contraindicação em pacientes com TCE 
✓ Vasodilatação coronariana pode provocar síndrome 
do roubocoronariano 
✓ Odor insuportável – não utilizado isoladamente na 
indução, mas com anestésico intravenoso 
 
• Sevoflurano 
✓ Indução mais rápida da anestesia – vantajoso em 
emergência 
✓ Menor duração 
✓ Menor incidência de sonolência e náuseas na 
recuperação e primeiras 24 horas 
✓ Manutenção da anestesia em pacientes asmáticos 
ou com DPOC 
 
• Desflurano 
✓ Ação e duração mais rápidas 
✓ Pode causar taquicardia e hipertensão 
✓ Não aconselhável como droga única na indução – 
cheiro intolerável 
 
2. Anestésicos venosos 
Estão relacionados a um menor desconforto durante a indução 
anestésica, quando administrados associados aos inalatórios 
possui menos riscos de complicações por serem usados em 
doses menores. Apesar de seu uso corriqueiro, não são 
considerados isoladamente um anestésico completo, porque 
umas drogas são apenas hipnóticas, outras analgésicos. 
• Tiopental 
✓ Classe dos barbitúricos 
✓ Apenas ação hipnótica e sedativa 
✓ Efeitos indesejáveis – depressão da função 
miocárdica e ventilação, vasodilatação intensa, 
hipotensão 
✓ Pacientes com DPOC – broncoespasmo 
✓ Estímulo dos receptores GABA-A 
 
• Midazolam 
✓ Benzodiazepínica 
✓ Medicação pré-anestésica e indutora de anestesias 
✓ Rápida ação 
✓ Potencialmente ansiolítico e amnésico 
✓ Poucos efeitos cardiovasculares 
 
• Opioides 
✓ Fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, 
morfina e meperidina 
✓ Excelentes analgésicos 
✓ Permite redução na dose de anestésicos voláteis 
potentes durante a indução 
✓ Não possui efeito depressor miocárdico – uso em 
pacientes com disfunções ventriculares 
✓ Atenuam a resposta adrenérgica na IOT e na incisão 
– hipertensão e taquicardia 
✓ Depressão respiratória 
✓ Estímulo aos receptores m na medula, tronco 
encefálico, diencéfalo e cérebro 
O fentanil éum opioide sintético muito potente, de ação 
rápida, empregado comumente na manutenção da anestesia. 
Sulfentamil e alfentamilta também são sintéticos de ação 
rápida usados em anestesia geral. O remifentamil apresenta 
vantagem cinética ainda mais rápida, mas a dose depende da 
função renal e/ou hepática. A meperinida e a morfina fazem 
parte das soluções administradas nos cateteres no pós-
operatório, devido à sua meia-vida mais longa. 
Podem ser prescritos em bloqueios regionais e anestesias 
locais, sendo utilizadas na anestesia peridural para melhorar a 
analgesia. 
• Propofol 
✓ Composto alquilfenólico 
✓ Potente efeito hipnótico e sedativo 
✓ Início de ação e duração rápidos 
✓ Pode ser usada na indução e manutenção 
✓ Ideal para asmáticos e pacientes com DPOC – induz 
broncodilatação 
✓ Promove diminuição do DC, do índice de volume 
sistólico, do índice de trabalho sistólico ventricular 
esquerdo e da RVP 
✓ Em doses sub-hipnóticas possui ação antiemética – 
tratamento de náusea no pós-operatório (bolus de 
10mg IV) 
 
• Etomidato 
✓ Imidazol 
✓ Hipnótico de ação rápida 
✓ Poucas alterações hemodinâmicas 
✓ Ótima droga para pacientes com DCV 
✓ Não provoca depressão respiratória 
✓ Sensação de queimação local, mioclonia e 
insuficiência suprarrenal em infusão contínua 
✓ Estimulo aos receptores GABA-A 
 
• Quetamina 
✓ Derivado da fenciclidina 
✓ Potente efeito hipnótico e anestésico 
✓ Aumenta a pressão arterial e a frequência cardíaca 
✓ Deve ser utilizado em asmáticos – propriedades 
broncodilatadoras 
✓ Pode ocorrer delirium na recuperação 
✓ Geralmente associado a anestésicos voláteis e 
benzodiazepínicos 
 
3. Bloqueadores neuromusculares (curares) 
Promove o relaxamento muscular profundo, garantindo 
flacidez e imobilidade. O relaxamento da musculatura laríngea 
é necessário para realização da IOT com menores chances de 
complicações. Todos eles atuam na junção neuromuscular, 
mas alguns são agentes despolarizantes, ligando-se aos 
receptores pós-sinápticos das placas motoras, funcionado 
como agonistas que provocam estimulo inicial e intervalo de 
profundo relaxamento, como a succinilcolina. E podem ser 
agentes não despolarizantes, que atuam como inibidores 
competitivos dos receptores de acetilcolina na mesma placa. 
• Succinilcolina 
✓ Único agente despolarizante 
✓ Empregada antes da IOT – efeito e tempo de ação 
rápidos, cerca de 5 minutos 
✓ Hipercalemia grave – pacientes com trauma 
maciço, queimaduras e paraplegias 
✓ Bradicardia – crianças 
✓ Hipertermia maligna – indivíduos com 
predisposição 
✓ Situações de acesso rápido a VA 
 
• Agentes não despolarizantes 
✓ Pancurônio, d-tubocurarina, vecurônio, rocurônio, 
atracúrio, mivacúrio. 
✓ São considerados BNMs para manutenção da 
anestesia 
✓ A dose necessária para provocar relaxamento 
laríngeo é maior que para o relaxamento muscular 
durante a cirurgia 
Pancurônio pode elevar a PA e provocar taquicardia, com 
efeito superior a uma hora. O vecurônio e rocurõnio são mais 
bem tolerados em indivíduos com DCV. O mivacúrio 
apresenta meia-vida mais curta e induz liberação de histamina, 
promovendo broncoconstrição. 
Drogas anticolinesterásicas (piridostigmine, neostigmine) 
devem ser administradas para reverter o efeito dos agentes são 
despolarizantes antes da extubação, associadas à atropina – 
bloqueador muscarínico. A descurarização pode provocar 
tremores musculares no pós imediato, revertida com 
meperidina. 
 
DROGAS EMPREGADAS NA ANESTESIA LOCAL 
Esses fármacos induzem a perda das funções sensoriais, 
motoras e autonômicas em um ou mais segmentos corporais. 
O mecanismo de ação tem como base a inativação dos canais 
de sódio da membrana neuronal, com isso a despolarização é 
mais lenta, inibindo a propagação do potencial de ação e 
reconhecimento do estímulo álgico. Os principais alvos são os 
nervos periféricos e as raízes nervosas que deixam a medula. 
Existem as aminoamidas e os aminoésteres, diferindo apenas 
pelo pKa, que o pH em que podemos encontrar metade da dose 
do anestésico em sua forma ionizada (catiônica), e a outra 
metade em forma não ionizada (base neutra), que é capaz de 
penetrar nas membranas neuronais e exercer sua ação. No 
interior do neurônio, pela presença de um pH mais ácido, o 
fármaco volta a se dissociar, gerando cátions, sendo essas 
últimas capazes de bloquear os canais de sódio. Os ALs 
possuem pKa elevados e, se administrados em baixos pH, a 
maior parte vai sofrer ionização e a menor vai atuar nos 
neurônios. 
Anestésicos locais 
Aminoamidas Aminoésteres 
Lidocaína Prilocaína Ropivacaína Clorprocaína 
Bupivacaína Mepivacaína Procaína Tetracaína 
Os anestésicos locais podem ser empregados em infiltrações 
locais para realização de procedimentos – sutura de ferida 
traumática, em bloqueios de nervos periféricos ou plexos e em 
soluções para serem injetadas na coluna vertebral – peridural 
e raquianestesia. 
A associação com a adrenalina é comum porque diminui o 
ritmo de absorção dos ALs para a corrente sanguínea, evitando 
toxicidade; prolonga o bloqueio neural, aumentando o tempo 
de analgesia e de anestesia; reduz a irrigação sanguínea; 
diminui a perda sanguínea. As contraindicações para essa 
associação é são as anestesias de extremidades e de região 
interdigital, da raiz do pênis, do lobo da orelha e da ponta do 
nariz. 
Os principais efeitos colaterais são as alterações neurológicas, 
cardiovasculares e respiratórias. Os primeiros sinais de dose 
excessiva são percebidos pela parestesia da língua e/ou lábios, 
gosto metálico e distúrbios visuais, podendo evoluir para fala 
arrastada, sonolência e convulsões toniclônicas. Tratamento 
envolve uso de oxigênio somado a acesso da VA. Tiopental ou 
benzodiazepínicos são prescritos em casos convulsivos. 
Em doses toxicas, bupivacaína prolonga QRS no ECG e 
diminui as funções sistólicas e diastólicas. A ropivacaína altera 
apenas a função sistólica. 
Dose máxima de alguns ALs 
Anestésico Duração de efeito (min) Dose máxima (mg/Kg) 
Lidocaína 30 5 
Lidocaína + 
adrenalina 
60 a 240 7 
Bupivacaína 240 a 480 3 
Ropivacaína 240 a 480 4 a 5