APOSTILA DE HEMATOLOGIA I-COMPLETA (1)

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CENTRO UNIVERSITÁRIO PLÍNIO LEITE – UNIPLI
DEPARTAMENTO DE BIOMEDICINA
APOSTILA DE HEMATOLOGIA I
NITERÓI
2008
HEMATOPOESE EMBRIONÁRIA E FETAL
A medula óssea é o principal sítio de formação do sangue. Sua produção diária no adulto é cerca de 2,5 bilhões de hemácias, 2,5 bilhões de plaquetas e cerca de 1 bilhão de granulócitos por quilo de peso. O ritmo de produção está ajustado às necessidades. 
A produção celular depende da presença de “pool” de células primordiais capazes não só de diferenciação como também de auto-renovação.
O “pool” mais primitivo consiste de células pluripotenciais com capacidade de auto-renovação contínua. O “pool” mais maduro é formado por células unipotenciais diferenciadas, com sua maturação restrita a uma linhagem celular sem capacidade de auto-renovação.
A “Stem Cell” é definida como uma célula capaz de se auto-renovar e produzir células filhas capazes de diferenciação.
PROLIFERAÇÃO E DIFERENCIAÇÃO
O termo proliferação refere-se, especificamente, ao processo replicativo. A diferenciação é o processo pelo qual as células desenvolvem suas estruturas particulares e adquirem as macromoléculas necessárias ao desempenho de suas funções específicas.
A forma de proliferação das células hematopoiéticas é a Mitose. A compreensão desta forma de divisão celular é fundamental para o entendimento da hematopoese, como também para o estudo da gênese das diversas doenças hematológicas.
G0 - Etapa de inatividade do DNA (Latência)
G1 - DNA diplóide.
S - Síntese de DNA
G2 - DNA tetraplóide
M - Mitose
HEMATOPOESE EMBRIONÁRIA E FETAL
 Divide-se em três períodos:
· MESOBLÁSTICO
· HEPATO-ESPLÊNICO
· MIELÓIDE
PERÍODO MESOBLÁSTICO
Inicia-se na Quarta semana de vida na lâmina mesodérmica da parede da vesícula vitelínica. São observados pequenos grupos de células mesenquimais que se diferenciam em células Hemangioblástica, que irão originar o sistema circulatório e o tecido hematopoiético.
As células dispostas na periferia destes grupos celulares sofrem diferenciação e vão se alongando, formando pequenas vesículas (Ilhotas de Wolff-Pander). No interior destas vesículas observam-se aglomerados celulares banhados por certa quantidade de líquido (precursores do plasma e células sangüíneas.), desta forma vão se formando os vasos sanguíneos (Endoteliais), encerrando o líquido e as células sangüíneas primitivas.
PERÍODO HEPATO-ESPLÊNICO
Inicia-se na Sexta semana de gestação e após a décima semana a hematopoese não é mais observada na vesícula vitelínica. A partir da décima Segunda semana, motivado pelo crescimento da massa hematopoiética, o Baço é povoado, permanecendo ativo até a vigésima oitava semana gestacional.
PERÍODO MIELÓIDE
As cavidades ósseas aparecem por volta da décima semana e, rapidamente, torna-se o sítio exclusivo de proliferação de granulócitos e megacariócitos. Neste período, a atividade hematopoiética está restrita ao fígado e permanece neste órgão até o final do ultimo trimestre de gestação. Após o nascimento a hematopoese é quase que exclusiva na medula óssea, sendo a contribuição do baço e fígado muito pequena.
DISTRIBUIÇÃO DA MEDULA ÓSSEA HEMATOPOÉTICA
A medula óssea pode ser dividida em duas categorias: VERMELHA produtora de células e medula óssea AMARELA não produtora de células.
No recém nascido a medula óssea vermelha está localizada em praticamente todos os ossos do corpo. Com o desenvolvimento, ocorre uma concentração centrípeta da medula óssea vermelha, isto é, passa a se localizar nos ossos centrais do esqueleto. Os principais ossos da medula óssea vermelha são: Crânio, Vértebras, a Epífise dos ossos longos, Esterno, Costela e ossos da Pelve. 
ESTRUTURA MEDULAR
Divide-se em:
· Vascularização
· Arquitetura dos capilares
· Células Endoteliais
· Células Reticulares
· Matriz Medular
· Células Hematopoiéticas
VASCULARIZAÇÃO
É feita pela artéria nutriente que penetra no córtex medular, se bifurcando nas artérias medulares ascendentes as quais se ramificam na face interna do córtex. Após a entrada na matriz medular as artérias se transformam em uma rede de capilares que abastece as células hematopoiéticas. Estes capilares desembocam num vaso central onde o sangue penetra no sistema venoso através das veias emissárias.
ARQUITETURA DOS CAPILARES
A hematopoese acontece nos espaços extravasculares entre os capilares sinusóides da medula óssea. A parede dos capilares é constituída por uma camada interna de células endoteliais recoberta de células reticulares.
CÉLULAS ENDOTELIAIS
São grandes, achatadas e recobrem, completamente, a superfície interna dos capilares. Elas formam a principal barreira de controle de entrada e saída de substâncias nos espaços hematopoiéticos.
CÉLULAS RETICULARES
Compõem a superfície externa dos capilares medulares, formando uma bainha adventícia. As células reticulares sintetizam fibras que, em conjunto com os prolongamentos citoplasmáticos, penetram no compartimento hematopoético formando uma “teia” onde repousam as células hematopoéticas. Essas barreiras de células reticulares estão presentes na medula óssea, envolvendo os progenitores hematopoiéticos. Estas células parecem regular a liberação destes precursores para a circulação.
MATRIZ MEDULAR
As células mesenquimais que formam o estroma celular são ativas produtoras de proteínas extracelulares como os proteoglicans, fibronectina, colágeno, laminina, hemonectina. A deficiência de hemonectina prejudica a aderência das “STEM CELLS” ao estroma celular. Estas proteínas são intensamente secretadas em áreas de hematopoese ativa.
CÉLULAS HEMATOPOÉTICAS
Estas repousam em cordões ou grumos localizados entre os sinusóides medulares. Os eritroblastos estão localizados em grupamentos distintos, junto à parede dos vasos, denominadas ilhas de eritroblastos. Estas ilhas são formadas de círculos concêntricos de eritroblastos envolvendo um macrófago. Os eritroblastos das camadas mais internas são mais imaturos que os localizados mais externamente. O macrófago central emite prolongamentos citoplasmáticos que envolvem os eritroblastos e podem fagocitar uma célula defeituosa ou um núcleo que foi expulso. O micro meio ambiente ideal para o desenvolvimento dos eritroblastos é formado por: Fibroblastos, Macrófagos, Células Endoteliais. 
Os macrófagos também se localizam próximos à parede vascular, enquanto que os granulócitos maturam a uma distância maior dos vasos. Esta discreta estrutura de distribuição de células na medula óssea parece ser determinada por adesão específica à determinadas proteínas da matriz e ao suprimento de fatores de crescimento de uma linhagem específica. A íntima ligação dos Megacariócitos ao endotélio vascular está relacionada à produção local de fatores de crescimento como IL - 11 (Interleucina 11), Ligante KIT, IL - 6, e etc., todos relacionados ao desenvolvimento desta linhagem. As STEM CELLS e os progenitores de granulócitos estão concentrados nas regiões mais profundas dos cordões Hematopoiéticos. Os linfócitos e macrófagos concentram-se ao longo das arteríolas, próximas ao centro dos cordões. 
Os macrófagos são a fonte de estimuladores e inibidores para STEM CELL, IL - 1 e TNF (Fator de Necrose Tumoral), respectivamente. Estas substâncias desempenham importante papel no controle local da hematopoese.
ADESÃO E LOCALIZAÇÃO CELULAR
A função principal da medula óssea é a de suprir o sangue periférico com células maduras, ajustando sua produção à demanda. As células progenitoras hematopoéticas que expressam o antígeno CD34, possuem vários receptores de adesão o que permite sua ligação aos componentes da matriz entre os sinusóides.
A expressão dos receptores de adesão é regulada durante a maturação das células hematopoiéticas. Conseqüentemente, o tráfego celular, a localização e o desenvolvimento dos progenitores eritróides, granulocitários e linfóides, é controlado por estes receptores. Cada grupo celular respondendo às substâncias presentes em cada um dos nichos da matriz medular.
PROLIFERAÇÃO E MATURAÇÃO DA STEM CELL
As STEM CELLS maisprecoces são pluripotentes e capazes de diferenciação tanto em “Stem Cell” Mielóide quanto “Stem Cell” Linfóide. Estas células permanecem em estado de inatividade, resistem ao ambiente de hipóxia encontrado no interior dos espaços entre os sinusóides medulares e têm sua proliferação controlada por substâncias reguladoras ligadas à matriz medular e secretada pêlos Macrófagos. 
As células progenitoras mais maduras respondem às Citocinas linhagem - específicas e diferencia-se em células precursoras comprometidas com uma linhagem celular, sofrendo 4 ou 5 divisões celulares até atingir a maturidade no sangue periférico. Os fatores de crescimento hematopoéticos e as citocinas são produzidos por células do estroma medular e por outras células da medula . Alguns desses fatores podem ser expressos sob a forma de um ligante , que ligado à membrana celular , se combina com proteínas da matriz medular , mediando desta forma , a ligação das células hematopoéticas com a matriz medular . Este processo é ativo e explicam a habilidade das células do estroma em promover a auto-renovação da STEM CELLS .
CÉLULAS PRECURSSORAS
Após a maturação das células progenitoras comissionadas , os blastos mielóides e eritróides sofrem 4 ou 5 divisões mitóticas . Os Megacarioblastos sofrem uma única divisão mitótica e 5 ou 6 divisões endomitóticas ( divisão nuclear ) . O número de células presentes na medula óssea pode ser estimado através de estudos de biópsias de medula e por medidas de absorção de ferro radioativo.
LIBERAÇÃO CELULAR
A migração celular ocorre entre as células adventícias e através das células endoteliais que desenvolvem canais de circulação durante o trânsito celular . As células em migração promovem a abertura no citoplasma das células endoteliais .
Existem alguns fatores de liberação envolvidos no processo de saída das células sanguineas da medula . Os melhores caracterizados são aqueles responsáveis pela liberação dos granulócitos : G-CSF ( Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos ) , GM-CSF ( Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos-Macrófagos ) , IL-8 , Componente do Complemento C3 , Endotoxinas.
Os fatores de liberação para os reticulócitos e para as plaquetas são mais difícies de serem identificados . A liberação precoce destas células causaria pouco impacto na massa de células maduras circulantes .
O citoplasma das células da bainha adventícia constituem uma barreira para a liberação dos reticulócitos . A eritropoetina ( EPO ) reduz a cobertura celular do sinusóide medular facilitando , desta forma , a saída dos reticulócitos através das células endoteliais . Para deixar a medula , os reticulócitos necessitam de um gradiente de pressão ao longo da membrana para que consigam ultrapassar o poro . As pressões no interior dos capilares são pulsáteis e a pressão necessária para proporcionar a saída dos reticulócitos é transitória .
Hemácias nucleadas raramente escapam do controle medular , sob condições normais . A ausência de eritroblastos em circulação também está relacionada à capacidade do Baço em sequestrar e retirar o núcleo destas células.
Os Mielócitos e Metamielócitos maduros são capazes de responder a estímulos quimiotáticos e podem , através de mecanismos normais deixar a medula . A liberação das plaquetas é iniciada quando o citoplasma dos Megacariócitos invagina-se através da bainha adventícia dos capilares até que um poro seja formado na célula endotelial .O citoplasma atravessa este poro até a luz capilar onde , separando-se do corpo da célula , liberando as plaquetas . O núcleo dos Megacariócitos permanece na medula óssea é posteriormente degradado e fagocitado . 
A invasão da medula óssea por células neoplásicas ou tecido fibroso aumenta a frequência de células imaturas em circulação . Danos à arquitetura da medula resultando em danos a integridade da parede dos capilares permitem a entrada de células em circulação indiscriminadamente. 
CÉLULAS PLURIPOTENTES, PROGENITORAS E CITOCINAS
O nível de células sanguineas circulantes é controlado por múltiplos fatores celulares e humorais, e é rapidamente ajustado às necessidades do organismo . 
As células maduras são derivadas da STEM CELLS medulares pluripotentes , que se diferenciam em células progenitoras controladas por citocinas circulantes ou ligadas à membrana .
A "Stem Cell" é definida como uma célula capaz de auto-renovação associada à capacidade de se diferenciar em progenitores para todas as linhagens hematológicas.
Estudos realizados em Stem Cells humanas demonstraram que duas células filhas oriundas de uma célula primitiva indiferenciada podem originar linhagens diferentes. Por exemplo, uma das células filhas originando a eritrócitos e megacariócitos e a outra dando origem à neutrófilos e monócitos . Estas observações sugerem um sistema de controle de diferenciação onde a decisão provem do ciclo celular. De maneira geral, a medida que características específicas são obtidas , o potencial proliferativo diminui .
CÉLULAS PROGENITORAS
As células progenitoras são definidas como sendo o produto da diferenciação de uma Stem Cell, que restringiu seu potencial multilinhagem mantendo alguma capacidade de auto-renovação. A medida que a maturação ocorre , as células progenitoras se tornam exclusivas para uma determinada linhagem a eritrócitos , neutrófilos , eosinófilos e etc..
O CONCEITO DE COMPARTIMENTOS
Está baseado na divisão da medula óssea em compartimentos , cada um deles contendo um número constante de células em um determinado estágio de maturação . O compartimento contendo as células mais jovens seriam capazes de proliferação e diferenciação enquanto as células pertencentes aos compartimentos mais maduros somente se diferenciam . Estes compartimentos seriam estáveis em relação ao seu tamanho e só permitiriam a saída de uma célula se outra tomasse seu lugar recompondo , desta forma , o número de células inicial . A saída de uma célula de um compartimento só seria permitida se esta alcançasse o estágio de maturação necessário à sua entrada no compartimento seguinte . Desta forma , uma secessão de compartimentos , existiriam na medula e as células passariam de um para outro a medida que fossem amadurecendo . O último compartimento conteria , então, as células maduras , prontas para serem liberadas para o sangue periférico .
Um aspecto importante deste conceito é que , sendo os compartimentos estáveis em relação ao seu tamanho , uma demanda maior de células na circulação exigiria uma maior proliferação de todos os compartimentos envolvidos com aquela série . Se a demanda superar a capacidade de liberação do compartimento contendo as células mais maduras este começa a diminuir seu tamanho . Este processo continua até que os compartimentos contendo as células mais jovens sejam atingidos e tenham suas células liberadas . Neste ponto , estes compartimentos se fecham , ou seja , a liberação de células é interrompida e só a proliferação ocorre , com o intuito de que o tamanho do compartimento seja restabelecido . Neste momento a repercussão no sangue periférico é de uma diminuição do número de células envolvidas .
PROGENITORES MULTIPOTENCIAIS PRIMITIVOS
Duas classes de células primitivas apresentam alta capacidade de proliferação e alguma habilidade de auto-renovação . São elas as Unidades Formadoras de Colônias ( CFU-Blastos ) e a Célula Formadora de Colônias de Alto Potencial Proliferativo ( HPP-CFC ) . Estas células primitivas , derivadas da medula , do sangue periférico ou do baço , exigem a presença de pelo menos duas citocinas para que possam formar colônias . Exemplo , as colônias de HPP-CFC respondem à duas citocinas originando colônias de macrófagos , porém quando outras citocinas são adicionadas ao meio , Colônias multilinhagem são formadas ( Macrófagos , Granulócitos, Megacariócitos ) .
As CFU-Blastos são colônias de células indiferenciadas que respondem a múltiplos estímulos de citocinas com a habilidade de originar precursores celulares mais maduros . Experimentos realizados em culturas de colônias altamentepurificadas revelam que HPP-CFC e a CFU-Blasto , necessitam de mais de sete fatores de crescimento para sua completa expressão . Alguns fatores de crescimento quando em concentrações ótimas , podem agir em sinergismo com outros fatores presentes em concentrações mínimas .
PROGENITORES ERITRÓIDES
Estudos baseados em culturas de células permitiram um detalhamento do compartimento eritróide . estes estudos permitiram o reconhecimento de pelo menos dois progenitores eritróides , o CFU-E e o BFU-E . Sob influência da eritropoetina ( EPO ) , estes progenitores podem crescer em cultura e originar colônias de eritroblastos .
· BFU-E ( Unidade Formadora de Brotamento Eritróide ) - Está próxima à Stem Cell no desenvolvimento da série e apresenta baixa taxa de replicação do DNA . Sob a influência de altas concentrações de EPO e outros fatores de crescimento como IL-3 e GM-CSF , estas podem originar colônias de 500 a 5000 eritroblastos em 14 a 16 dias . A BFU-E é considerada a precursora da CFU-E . Estas células podem sobreviver , em cultura , de 48 a 72 horas em ausência de EPO , mas são absolutamente dependentes de IL-3 para sobreviverem . O tamanho do compartimento de BFU-E não é afetado por variações na concentração de eritropoetina na circulação .
· CFU-E ( Unidade Formadora de Colônias Eritróide ) - Estas Células estão próximas aos eritroblastos . Sob influência de baixas concentrações de EPO , a CFU-E pode originar , em 5 a 8 dias , colônias de eritroblastos com 8 a 50 células . O tamanho do compartimento de CFU-E é dependente da concentração de EPO para sobreviver .
· Pró-Eritroblasto - É uma célula grande ( 14 a 19 ) , redonda ou oval . Possui núcleo grande , ocupando cerca de 80% da célula , com nucléolos e um citoplasma intensamente basófilo . Neste estágio , pequenas porções de hemoglobina estão presentes , apresenta área perinuclear que corresponde ao sistema de Golgi . O pró-eritroblasto é uma célula que se prepara para um período de intensa síntese de hemoglobina e , portanto , exibe grande quantidade de organelas e moléculas com esta finalidade .
· Eritroblasto basófilo - É similar ao pró-eritroblasto com 12 a 17 de diâmetro , e os nucléolos nem sempre visíveis . A condensação da cromatina nuclear começa neste estágio apresentando intensa coloração azul . O número de ribossomas atinge o seu máximo explicando a basofilia . A mudança de coloração nos estágios posteriores refletem o aumento das concentrações de hemoglobina e o decrescimo de RNAm e RNAr 
· Eritroblasto Policromático - Aparecem as primeiras zonas de hemoglobinização na região perinuclear . Observa-se condensação nuclear . Os nucléolos não são visíveis e o tamanho nuclear diminui , assim como o tamanho celular ( 12 a 15 ). O número máximo de mitocondrias é alcançado durante esta etapa de maturação , mas a medida que a concentração de hemoglobina aumenta , diminui a quantidade destas organelas .
· Eritroblasto Ortocromático - Apresenta citoplasma quase que completamente hemoglobinizado . É o menor dos precursores nucleados ( 8 a 12 ) . Neste estágio , o núcleo apresenta-se picnótico , a cromatina atinge o máximo de condensação transformando o núcleo em uma massa homogênea , quando é finalmente expulso .
· Reticulócitos - Assume esta denominação após a expulsão do núcleo . São 20% maiores que as hemácias maduras e ainda contém algumas organelas citoplasmáticas como ribossomos , Mitocôndrias e sistema de Golgi . Algumas células apresentam-se azuladas com intensidades variadas ( Policromatofilia ) . As colorações supra vitais levam a uma precipitação ou agregação do RNA sob a forma de grumos denominados Reticulun . 
· Eritrócitos - São as mais maduras representantes da linhagem eritróide . Têm a forma de disco bicôncavo com diâmetro de 7 a 8 , não possui núcleo ou organelas citoplasmática sendo , portanto , incapaz de síntese protéica . O Eritrócito consiste , em última análise , de uma membrana celular que envolve uma solução de proteínas e eletrólitos .
PROLIFERAÇÃO E MATURAÇÃO DO ÉRITRON
Estas ocorrem de forma simultânea durante o desenvolvimento do Éritron . Todos os progenitores eritróides identificáveis assim como os precursores morfologicamente reconhecíveis estão destinados a amadurecer . Sendo assim , estes não tem a capacidade de auto-renovação . A manutenção do tamanho do compartimento do Éritron fica a cargo do compartimento de Stem Cells . São necessários de 12 a 15 dias para que uma célula BFU-E se diferencie em eritroblasto . Desta forma cada pró-eritroblasto pode originar de 8 a 32 hemácias . A capacidade de divisão celular está presente até o estágio de eritroblasto policromático . Os Ortocromáticos não são capazes de síntese de DNA , incapazes de divisão celular .
PROGENITORES GRANULOCITÁRIOS
Os neutrófilos , eosinófilos e basófilos apresentam padrões similares de proliferação , diferenciação , maturação , armazenamento na medula óssea e liberação para o sangue periférico . Os três primeiros estágios morfologicamente identificáveis da linhagem granulocitária , Mieloblasto , Promielócito e Mielócito , são capazes de divisão celular . Nos estágios posteriores , as células não possuem mais a capacidade de divisão porém continuam o processo de diferenciação . As " fronteiras morfológicas " existentes entre cada um dos compartimentos celulares foram definidas baseadas em critérios morfológicos como tamanho celular , relação núcleo-citoplasma , aspecto da cromatina , forma do núcleo , presença ou ausência de nucléolos e a presença e o tipo de granulações citoplasmáticas . 
A classificação de uma célula em um estágio de maturação ou outro é , frequentemente , difícil porque a célula está , na verdade , em transição entre dois estágios de maturação . Entretanto é necessário que as células sejam classificadas em compartimentos morfológicos e que valores normais sejam atribuídos a cada um deles , pois variações numéricas destes compartimentos são indicativos de doenças .
· Mieloblasto - Célula imatura , tipicamente encontrada na medula e não no sangue periférico . Esta célula pode se dividir e diferenciar-se em Promielócitos . Com base em estudos de culturas de células , os neutrófilos e monócitos partilham do mesmo progenitor assim como os eosinófilos e basófilos CFU-GEMM .
· Promielócito - Apresenta uma fina granulação , azurofílica e inespecífica , seguida de uma granulação específica mais grosseira . Os nucléolos são mais evidentes no início desta fase ficando menos proeminentes a medida que a célula se desenvolve .
· Mielócito - Pode ser definido como o estágio onde a granulação característica da série pode ser identificada , isto é , nesta fase é possível classificar a célula como neutrófilo , eosinófilo ou basófilo .
· Metamielócito - Nesta etapa , a célula não é mais capaz de dividir-se . Os nucléolos não podem ser vistos indicando o fim da síntese de DNA .
· Bastão e Segmentado - A condensação da cromatina é intensa nesta etapa e o núcleo assume a forma de um bastão de diâmetro uniforme . Posteriormente , uma ou mais constricções nucleares começam a se formar até que o núcleo esteja dividido em dois ou mais lóbulos ligados por filamentos de cromatina , caracterizando a etapa de polimorfonuclear .
REGULAÇÃO DA PRODUÇÃO DE GRANULÓCITOS
Estudos envolvendo leucoferese, demonstraram que animais normais repõem o número normal de leucócitos em circulação mobilizando os depósitos medulares destas células . O aumento de neutrófilos em circulação acontece em presença de infecções bacterianas , endotoxinas ou quando da administração de esteróides . Esta resposta é disparada por algum sinal que , de alguma forma estimula a produção celular levando a reposição dos estoques medulares .
As Stem Cells pluripotentes que geralmente encontram-se no estado G0 , devem ser induzidas à diferenciação em Stem Cells comissionadas e então proliferar ativamente . O estímulo ao crescimento e diferenciação da linhagem mielóide é diferenciado pelo micro meio ambiente medular . Presume-se que as células do estroma medular produzamconcentrações suficientes de fator de crescimento de células hematopoéticas ( HCGF ) necessárias à proliferação e a auto-renovação das Stem Cells . O HCGF foi demonstrado como sendo idêntico à IL-3 . Desta forma , a IL-3 é considerada o principal mediador de auto-renovação e proliferação das Stem Cells .
O fator estimulador de colônias ( CSF ) , é um termo usado para caracterizar uma família de glicoproteínas necessárias ao crescimento de colônias hematopoéticas in vitro . Os CSF são produzidos por monócitos e macrófagos além de outros tecidos como os leucócitos circulantes , medula óssea , placenta etc..
Receptores distintos para cada um dos CSFs foram identificados , e sua distribuição está restrita aos progenitores e células em amadurecimento da linhagem celular alvo . O número de receptores por célula é pequeno porém a afinidade entre receptor e ligante é alta o que leva a produção de efeito biológico mesmo diante de uma baixa ocupação dos receptores .
LINFÓCITOS
Os linfócitos constituem-se em uma população de células heterogêneas que diferem enormemente uma das outras em termos de origem , vida útil , localização nos órgãos linfóides , estrutura de superfície de membrana e função . Embora algumas características morfológicas como tamanho , granulações e relação núcleo-citoplasma possam distinguir populações de linfócitos , estas não fornecem qualquer indicativo de suas funções , linhagem ou origem . O método mais importante e preciso , atualmente utilizado em laboratório , para a identificação destas células , está baseado na caracterização de certas glicoproteínas de membrana que são genericamente denominadas de marcadores . Esta forma de identificação celular obteve grande avanço com o desenvolvimento dos anticorpos monoclonais e a tecnologia da citometria de fluxo .
· Linfócito B : São os precursores das células plasmáticas , e se distinguem por sua capacidade de sintetizar e liberar imunoglobulinas ( Imunidade Humoral ) , estas células são em geral produzidas na medula óssea . Estas células representam cerca de 4 a 20% dos linfócitos circulantes .
· Linfócito T : Produzidos no Timo , constituem cerca de 70% dos linfócitos circulantes . Estas células são responsáveis pela " Imunidade Celular " , onde , não ocorre a participação de anticórpos . São , potanto , importantes moduladores de imunidade imoral e servem como macrófagos na apresentação dos antígenos aos linfócitos B .
Os linfócitos são as células centrais na imunidade adquirida . Elas circulam no sangue e na linfa e estão temporariamente alojadas nos tecidos bem organizados e em órgãos , os quais podem ser divididos em tecidos linfóides " primários e secundários ". Nos primários incluem-se o Timo e MO , e no secundário , Baço , linfonodos , Trato gastrointestinais .
PROGENITORES
· Linfoblastos: São células grandes ( 10 - 12 ) com cromatina nuclear densa e nucléolo grande e evidente . O citoplasma é escasso de coloração azul claro e contém grande número de ribossomas. 
· Linfócitos : São células pequenas ( 8 - 10 ) embora formas maiores possam ser observadas . Geralmente podem ser classificados em linfócitos pequenos , médios e grandes . O Núcleo apresenta-se com cromatina densa e de forma arredondada ou levemente identada . Nos linfócitos pequenos o citoplasma é escasso formando uma faixa estreita ao redor do Núcleo. A Coloração do citoplasma é moderadamente basofílica.
ANEMIAS CARÊNCIAIS
ASPECTOS DO METABOLISMO ERITROCITÁRIO
As células sanguíneas diferem entre si segundo suas funções biológicas e suas características metabólicas. Os leucócitos contêm núcleo, mitocôndrias, ribossomos e lisossomos. Conseqüentemente, podem sintetizar proteínas e lipídios, o que acarreta uma necessidade de energia elevada, energia esta obtida através do ciclo de Krebs. Em contraste, as hemácias não possuem organelas sendo, portanto, incapaz de biossíntese. O aparato metabólico com o qual elas iniciam sua jornada de 120 dias, após deixar a medula óssea, não pode ser substituído. As hemácias são incapazes de realizar o ciclo de Krebs e dependem da glicólise anaeróbia para obtenção de energia.
As anomalias genéticas das proteínas eritrocitárias resultam em várias doenças de importância clinica. Podemos agrupar estas doenças em quatro grandes grupos:
1- ANOMALIAS QUE AFETAM AS ENZIMAS ERITROCITÁRIAS.
2- ANOMALIAS QUE AFETAM AS PROTEÍNAS DA MEMBRANA ERITROCITÁRIA.
3- ANOMALIAS QUE AFETAM A ESTRUTURA, FUNÇÃO OU ESTABILIDADE DA HEMOGLOBINA.
4- ANOMALIAS QUE AFETAM A PRODUÇÃO DOS ERITRÓCITOS (VITAMINA B12, ÁCIDO FÓLICO E FERRO).
As conseqüências clínicas das anomalias da estrutura, função, e do metabolismo das hemácias são inúmeras. Estas incluem a anemia, a policitemia, a hemólise e a cianose.
Quando uma hemácia jovem (Reticulócito) deixa a medula óssea, esta perde o núcleo, as mitocôndrias e, conseqüentemente, as enzimas responsáveis pelo ciclo de Krebs. Por este motivo, a hemácia perde a capacidade de regenerar suas proteínas à medida que estas vão sendo desnaturadas ou perdem sua função pelo envelhecimento da célula. Os reticulócitos ainda contêm ribossomos, sendo, portanto, capaz de alguma síntese de proteínas. Entretanto, estas células perdem seu retículum, após 48 horas em circulação, perdendo então sua capacidade de sínteses.
As anormalidades do metabolismo eritrocitário foram evidenciadas nas vias glicolíticas e do glutation, nas enzimas do catabolismo de purinas e pirimidinas, na bomba de sódio e potássio da membrana eritrocitária ATP dependentes, em enzimas que afetam a composição fosfolipídica da membrana plasmática e no mecanismo de conversão de Metahemoglobina em hemoglobina.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DEFICIÊNCIA ENZIMÁTICA
As enzimopatias eritrocitárias apresentam manifestações clínicas extremamente variáveis. Algumas não apresentam alterações clínicas ou hematológicas enquanto outras desenvolvem quadros hematológicos de intensidade variável além de produzir alterações importantes, em outros órgãos. A hemácia se constitui num tecido de fácil acesso tendo, desta forma, grande importância no diagnóstico dessas alterações sistêmicas. Em alguns indivíduos, a anemia representa o único sinal clínico da expressão da enzimopatia, enquanto em outros a hemólise é apenas um de uma série de sintomas relacionados à doença. 
Todas as enzimopatias eritrocitárias são caracterizadas por polimorfismos genéticos. A perda ou disfunção parcial de algumas enzimas não causaria danos à integridade celular. A maioria das alterações hematológica resultante de enzimopatias é transmitida de modo autossômico recessivo. Os homozigotos para uma determinada enzimopatia são raros e estão restritos, na maioria dos casos, aos casamentos consangüíneos.
ENZIMOPATIAS
· Hexocinase (HK) - atua na fosforilação da glicose na primeira etapa da glicólise. A deficiência desta enzima associada à doença hemolítica levando a anemia discreta ou moderada. O diagnóstico é feito através da dosagem da enzima associada a contagem de reticulócitos devido a diminuição do tempo de vida das hemácias .
· Glicose-fosfato-isomerase (GPI) - Catalisa a transformação de Glicose-6-fosfato em frutose-6-fosfato, etapa fundamental da glicólise. Sua deficiência está associada a anemia hemolítica de moderada gravidade nos adultos e doença hemolítica do recém-nascido .
· Fosfato-fruto-cinase (PFK) - Enzima da via Glicolítica, atua na fosforilação da frutose. Os portadores desta não apresentam anemia embora exibam reticulocitose e uma leve icterícia as custas de Bilirrubina Indireta. 
· Triose-fosfato-isomerase (TPI) - Sua deficiência causa anemia hemolítica moderada associada à deterioração mental e neurológica no primeiro ano de vida.
· Fosfo-glicerato-cinase (PGK) - Catalisa uma etapa da glicólise com produção de ATP. Sua deficiência leva a anemia hemolítica moderada ou grave assim como distúrbios neurológicos. 
· Piruvato-cinase (PK) - Catalisa a Segunda etapa geradora de energia da glicose. A deficiência de PK causa anemia hemolítica moderada ou grave no adulto e está associada à doença hemolíticado recém-nascido.
· Glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) - Catalisa a etapa inicial das pentoses durante a glicólise. Sua função essencial é a redução de NADP a NADPH. O NADPH é necessário para redução do glutation que é fundamental para o metabolismo dos peróxidos intracelulares que atacam a hemoglobina e outras proteínas eritrocitárias. A deficiência de G6PD causa uma variedade de estados hemolíticos causando anemia variável, podendo ser grave no recém-nascido e no idoso. A anemia pode ser crônica ou em crises.
· Pirimidino-5'-nucleotidase - Está envolvida no metabolismo das pirimidinas. A deficiência desta enzima é caracterizada pelo aparecimento de ponteado basófilo associado à anemia hemolítica discreta ou moderada. A morfologia dos eritrócitos nesta patologia assemelha-se à encontrada na intoxicação pelo chumbo, entretanto o ponteado basófilo presente na enzimopatia é mais pronunciado. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DEFEITOS DE MEMBRANA
O desenvolvimento de técnicas altamente sensíveis para separação e purificação de proteínas permitiu, a identificação de várias anomalias quantitativas e funcionais da intrincada rede de proteínas que compõe a membrana celular. A mais tradicional forma de classificação destas anomalias está baseada nas alterações da forma das hemácias.
· Esferocitóse Hereditária - É a causa mais comum de anemia hemolítica hereditária na população caucasóide. É caracterizada pela mudança de forma de disco bicôncavo para uma forma esférica. Esta mudança acarreta uma menor resistência dos eritrócitos quando submetidos a soluções hipotônicas.
Esta anomalia pode ser causada pela ausência da espectrina, pela deficiência na ligação da espectrina com a actina ou deficiência combinada de espectrina e anquirina, proteínas constituintes da membrana eritrocitária.
As manifestações clínicas mais comuns são a anemia, icterícia e esplenomegalia. Os sintomas são altamente variáveis de acordo com a idade e a gravidade da alteração. A anemia e a Hiperbilirrubinemia podem ser de tal intensidade que requeiram exsangüíneo transfusão no período neonatal. Por outro lado, existem pacientes sem qualquer manifestação clínica.
O diagnóstico laboratorial está baseado na constatação da anemia com reticulocitose, observação dos esferócitos na hematoscopia e na alteração do traçado da curva de fragilidade osmótica.
· Eliptocitose Hereditária - Duas forma podem ser encontradas, uma forma branda sem hemólise e outra apresentando anemia hemolítica moderada.
Os achados laboratoriais incluem: pelo menos 25% de hemácias elípticas. A anemia e a hemólise geralmente estão bem compensadas e raramente se observa esplenomegalia
* Piropoiquilocitose Hereditária – é caracterizada por uma marcante presença de esquizócitos acompanhada de microcitose. Manifesta-se como grave anemia hemolítica apresentando reticulocitose marcante e valores de VGM em torno de 25 féntolitros (fl). 
METABOLISMO DO FERRO
O ferro é um elemento essencial para todas as células vivas e participa de uma infinidade de processos metabólicos.A dependência de ferro está relacionada diretamente à facilidade de oxiredução,é o segundo metal o mais encontrado na natureza, porem a abundância geológica se contrapõem com a escassez biológica.
Nos tecidos vivos, o ferro não existe, exceto transitoriamente, como um cátion livre; está sempre ligado a proteínas. As proteínas ligadas ao ferro presentes no Homem podem ser agrupadas em: Proteína do heme, flavoproteínas e um grupo heterogêneo de proteínas que contém ferro sob várias configurações moleculares. Entre as proteínas do heme estão a hemoglobina, a mioglobina, os citocromos, a citocromo oxidase, as peroxidases e catalases.
COMPARTIMENTOS DE FERRO
Compartimento
Conteúdo de Fe (mg ) % de FE
Hemoglobina
2.000
67
Ferritina, Hemossiderina
1.000
27
Mioglobina
 130
3,5
Pool lábil
 80
2,2
Outros tecidos
 8
0,2
Proteínas de transporte
 3
0,08
· Hemoglobina – é o maior dos compartimentos, contém 2 gramas de ferro. Cada ml de eritrócitos concentrados contém aproximadamente 1mg de ferro. O tamanho do compartimento é variável, e muda nos casos de anemias e policitemias.
· Compartimento de armazenamento – Neste compartimento o ferro existe sob duas formas: ferritina e hemossiderina. A ferritina é um complexo solúvel de hidróxido férrico ligado a proteína; a apoferritina. A apoferritina forma um complexo com os íons férricos, hidroxilas e oxigênio. O núcleo cristalino da ferritina é formado principalmente por oxihidróxido férrico (FeOOH ). Os processos de captação e a liberação do ferro armazenado sob a forma de ferritina são muito rápidos.
A síntese de apoferritina intracelular é realizada pelos ribossomos em resposta à presença de ferro. A ferritina é encontrada virtualmente em todas as células do corpo e também em vários fluidos.Os hepatócitos, além de outras células, possuem receptores de membrana para ferritina envolvidos na ligação e internalização da ferritina proveniente do plasma ou líquido intersticial. No plasma sua concentração é muito baixa, entretanto, a concentração plasmática é diretamente proporcional aos estoques de ferro no organismo, e sua dosagem extremamente importante no diagnóstico e monitoramento do metabolismo de ferro.
A hemossiderina, o segundo composto capaz de armazenar o ferro, é encontrada. Predominantemente, nas células do sistema mononuclear-fagocitário (Macrófagos) na medula óssea, células de Kupffer no fígado e no baço. É insolúvel e pode ser visualizada microscopicamente em cortes de medula óssea não corados como grumos de grânulos de coloração dourada. Sob condições patológicas, pode ser armazenada em grandes quantidades em qualquer tecido do organismo. 
O tamanho deste compartimento é extremamente variável. A mobilização dos estoques envolve a liberação do ferro da ferritina citoplasmática sua posterior oxidação pela ceruloplasmina ao estado trivalente e finalmente a ligação à transferrina.
· Mioglobina - É estruturalmente similar á hemoglobina, porém sob a forma monomérica.Está presente em pequenas quantidades no músculo cardíaco onde desenpenha um papel de reservatório de oxigênio.
· Outros tecidos - Os tecidos normalmente contém aproximadamente 6 a 8 mg de ferro.Isto inclui os citocromos e uma variedade de enzimas.Alguns dos componentes deste compartimento refletem mudanças no conteúdo total de ferro no organismo.
· Proteínas de transporte - É o menor compartimento, porém, sob o aspecto cinético é, sem dúvida o mais ativo, pois o ferro nele contido é normalmente substituído pelo menos 10 vezes em cada 24 horas.
No plasma, o ferro está ligado à transferrina, uma glicoproteína da classe das beta-globulinas. Cada molécula de transferrina possui dois sítios de ligação ao ferro, podendo, desta forma, transportar dois átomos de ferro. Em condições normais, aproximadamente 1/3 dos sítios de transferrina estão ocupados pelo ferro. A apotransferrina é uma proteína transportadora sintetizada pelo hepatócito e célula do sistema mononuclear fagocitário.
ABSORÇÃO DE FERRO
Com objetivo de suprir as necessidades de ferro para síntese de hemoglobina e outras proteínas dependentes de ferro. O organismo deve absorver pequenas quantidades deste metal através da mucosa intestinal. Um adulto, em condições normais, absorve apenas o equivalente que foi eliminado nas fezes, cerca de 1 mg. Necessidades maiores de ferro existem durante os períodos de crescimento ou perdas de sangue. Nas mulheres, o ferro absorvido deve ser suficiente para repor as perdas da menstruação ou a quantidade consumida pelo feto durante gestação.
FERRO NA DIETA
A quantidade de ferro absorvido na dieta é extremamente variável. A quantidade média de ferro em uma dieta bem balanceada deve ser de 10 a 20 mg/dia.
Quantidades apreciáveis de ferro podem ser adicionadas à dieta através do preparo dos alimentos em panela de ferro, alimentos do grupo A, alimentos do grupo B associados à fonte de vitamina C.
O ferro ligado ao heme é somente encontrado em carnebovina, peixes, frango, carne suína ( grupo A ) e é absorvido muito mais eficientemente do que o ferro não ligado ao heme.Este último encontrado em frutas, vegetais, feijões, nozes e alguns grãos e seus derivados (grupo B).
Alguns fatores podem aumentar absorção de ferro contido nos alimentos do grupo B:
· Uma boa fonte de vit.C (laranja, limão, tomate, brócolis etc.);
· Alimento do grupo A em conjunto com alimento do grupo B;
· Alimentos do grupo B preparados em panelas de ferro.
O ferro absorvido através dos alimentos preparados desta forma está sob a forma de sais inorgânicos ou complexos de aminoácidos com este íon.
Existem alguns fatores que podem diminuir a absorção de ferro quando consumidos junto às refeições, são eles:
· Café (mesmo descafeinado) diminui em mais de 39% a absorção:
· Chá mate diminui em 87%
· Alimentos com alto teor de fibras
SITIOS DE ABSORÇÃO
O ferro é absorvido em quase todo o intestino.Entretanto a absorção é mais eficiente no duodeno e se torna progressivamente menor à medida que se afasta desta região em direção ao jejuno.
MECANISMO DE ABSORÇÃO E TRANSPORTE DO FERRO
Uma vez que um átomo de ferro penetra no organismo, ele está num sistema virtualmente fechado no qual irá circular pelo plasma até os eritroblastos, volta a circulação no interior das hemácias por aproximadamente 4 meses, e então aos macrófagos. Ali este é removido da hemoglobina e volta ao plasma para repetir o ciclo.
 Para penetrar no organismo, o ferro deve atravessar o epitélio da mucosa e penetrar na rede de capilares da submucosa. O heme é degradado pela enzima heme oxidase, quando absorvido, liberando o ferro na forma inorgânica. O suco gástrico estabiliza o ferro não ligado ao heme prevenindo sua precipitação como hidróxido ferro insolúvel.Em meio ácido o ferro é estável e se liga à mucina.É transferido da mucina na superfície da célula epitelial da mucosa, e transportado pela mobilferrina até a rede de capilares onde a transferrina o ferro ao tecido hematopoiético e a outros tecidos.
ANEMIA FERROPRIVA
O mecanismo primário da deficiência de ferro se deve, freqüentemente a: perda sangüínea, seja de caráter agudo ou crônico, aumento das necessidades (infância e adolescência), dieta inadequada, menstruação e gravidez, lactação. O ferro é absorvido com certa dificuldade e muitas pessoas não ingerem as quantidades mínimas necessárias por dia provocando a anemia ferropriva.
Além dos sintomas usuais observados nos estados anêmicos como: palidez, língua lisa, cansaço, perversão do apetite (vontade de comer terra ou gelo), Ulcerações nos cantos da boca e glossite.Embora este último não seja específico de carência de ferrro. O aumento das necessidades aliado a baixa absorção são os principais fatores de anemia ferropriva.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
· Anemia microcítica e hipocrômica
· VGM
de 50 a 79 fl
· HGM
de 21 a 29 pg
· CHCM de 24 a 31 g/dl
· Anisocitose e poiquilocitose em graus variados.
· Níveis de ferro sérico baixo
· Ferritina abaixo 12ng/ml
· TIBIC aumentado
Quando a anemia ferropriva é intensa geralmente não existe dificuldade no diagnóstico.Porém, existem outras patologias que podem ser confundidas no momento do diagnóstico, particularmente a talassemia beta heterozigótica e a anemia de doença crônica.
BETA TALASSEMIA
Em muitas partes do mundo, a freqüência de beta talassemia é muito alta, sendo a segunda causa de microcitose e hipocromia. Entre os povoa asiáticos e mediterrâneos ( Italianos , Gregos, Turcos e etc. ), a incidência de alfa talassemia, beta talassemia e hemoglobinopatia E é muito marcante. Estas patologias, caracterizadas por microcitose e hipocromia, são indistinguíveis com base na morfologia eritrocitária e nos índices hematimétricos isoladamente.
O diagnostico diferencial ocorre com a análise dos níveis de ferro sérico e a presença de aumentos nos níveis de hemoglobina A2 ou Fetal (Beta talassemia) e ou hemoglobina H (Alfa talassemia). A deficiência de ferro pode mascarar a presença de bata talassemia associada. As quantidades de A2 estarão diminuídas nestes casos tornando o diagnóstico inviável. Os níveis de ferro sérico deverão ser corrigidos para então ser realizado um novo estudo eletroforético.
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
A anemia de doença crônica se apresenta, de maneira geral, normocítica e normocrômica mas a anemia microcítica hipocrômica pode ocorrer em 20 ou 30% dos pacientes com infecções crônicas e doenças malignas.Sendo assim, esta patologia difere da anemia ferropriva pelo: ferro sérico normal ou elevado ferritina normal, TIBIC diminuído.
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Constituem um grupo heterogêneo de doenças caracterizado pelo depósito de ferro sob a forma de fosfato e hidróxido nas mitocôndrias dos eritroblastos.A fisiopatologia baseia-se na produção insuficiente do grupamento heme como resultado da síntese anormal de protoporfirina ou inserção defeituosa do ferro no anel protoporfirínico. A cinética é caracterizada pela eritropoiese ineficaz apresentando maturação anormal do núcleo ou citoplasma dos eritroblastos.O metabolismo do ferro está aumentado, mas a incorporação do ferro nas hemácias é reduzida e a sobrevida está levemente diminuída e os níveis de bilirrubina e urobilinogêneo podem estar levemente aumentados.
Os achados laboratoriais são: anemia microcítica e hipocrômica,dupla população de células, reticulocitose ausente, os níveis de ferro sérico estão normais ou aumentados.
ASPECTOS DO METABOLISMO DO FOLATO E COBALAMINA
1. Ácido fólico
O ácido fólico e a cobalamina desempenham importante papéis nos processos metabólicos principalmente no que diz respeito à proliferação celular.
 Existem muitas fontes de ácido fólico. Os vegetais mais ricos em folatos são aspargos, brócolis, endívia, espinafre, alface e alguns feijões. As melhores fontes entre as frutas são: limão, banana e melão. Os folatos também são abundantes no fígado, rins, leveduras e cogumelos. Os alimentos são facilmente depletados de folato pelo intenso cozimento.
No adulto, a ingesta mínima diária e de 50ug. Estíma-se em cerca de 0,4 mg o conteúdo total de folato no organismo.Quando a ingesta é reduzida, a anemia megaloblastica se manifesta em aproximadamente 4 meses. O aumento das necessidades de folato acontece nas anemias hemolíticas, leucemias e outras malignidades.Em casos de alcoolismo, durante a fase de crescimento na infância e adolescência, na gravidez e durante a lactação as necessidades de folato podem ser aumentadas em até seis vezes.
1. Absorção
 O principal sítio de absorção é o jejuno proximal.A absorção do folato conjugado e não conjugado é muito rápida alcançando um pico máximo em 1 a 2 horas. Como somente a forma não conjugada é encontrada no plasma, a forma conjugada são metabolizadas durante a absorção ao longo do intestino.O folato é ativamente transportado através do epitélio intestinal por um mecanismo carreador dependente se sódio e potássio.
2. Vitamina B12 ( Cobalamina )
A cobalamina é sintetizada somente por alguns microorganismos, e os animais dependem da síntese microbiológica para seu suprimento desta substância.Os alimentos que contém esta substância são aqueles de origem animal: carne bovina, fígado, frutos do mar e laticínios.
A reserva total de cobalamina do organismo é estimada em cerca de 2 a 5 mg, sendo que cerca de 1 mg e estocada no fígado e uma grande parte nos rins.Em relação às necessidades diárias, a reserva de cobalamina no organismo é muito maior que a de folato.
A perda diária é de 0,1% da reserva, independente da quantidade estocada. Por este motivo, o estado de deficiência não se desenvolverá por vários anos a partir da parada da ingesta. O período de crescimento, os estados hipermetabólicos e a gravidez aumentam as necessidades diárias da cobalamina.
Nas deficiências de folato e cobalamina, a anemia megaloblástica resultante é plenamente corrigida com a administração terapêutica da vitamina apropriada. A anemia megaloblástica causada pela deficiência de cobalamina é também corrigidapela suplementação de folato, mesmo quando nenhuma cobalamina é administrada.O mesmo não acontece em situação inversa.
· Absorção: Fator intrínseco
Fator intrínseco corresponde a uma dentre várias proteínas as quais a cobalamina se liga no seu trajeto pelo organismo. É uma glicoproteína contendo sítios de ligação para cobalamina e para um receptor de membrana das células do íleo. No Homem, o fator intrínseco é sintetizado e secretado pelas células parietais da mucosa gástrica.Esta secreção é, geralmente, paralela à secreção de ácido clorídrico e é estimulada pela presença do alimento no estômago. O suco gástrico também contem outras proteínas que se ligam à cobalamina: as proteínas R. Na região ileal o complexo formado entre PTN-R+COBALAMINA+F.INTRINSECO é internalizado por endocitose.A cobalamina é então liberada no espaço porta hepático onde é novamente complexada com uma proteína transportadora denominada transcobalaminaII (TCII).
A TCII é reponsável pelo transporte de cobalamina até os tecidos,quando o complexo formado é internalizado por pinocitose e entregue ao lisossoma, onde a transcobalamina é digerida e a cobalamina é liberada e transportada para o citoplasma.
ANEMIA MEGALOBLASTICA
São definidas como doença causada pela síntese deficiente do DNA e caracterizada pela presença de células megaloblásticas. Os precursores eritróides são maiores que o normal e apresentam maior quantidade de citoplasma em relação ao tamanho do núcleo. 
Os pecursores granulocitários também se apresentam maiores e exibem um assincronismo de maturação. A célula característica é o metamielócito gigante, com o núcleo em forma de ferradura e cromatina irregular. As causas de anemia megaloblastica são várias, porem as mais comuns são carência de folato e B12.
SINAIS E SINTOMAS
Anemias de instalação lenta, com valores do hematocrito e da hemoglobina muito diminuídos. As sintomatologias são: fraqueza, palpitações, fadiga, palidez e uma leve icterícia e a contagem de leucócitos e plaquetas podem estar diminuídas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
· Hemoglobina: 7,0 a 8,0 g/dl
· VGM: de 96 a 130 fl
· HGM: de 33 a 56 pg
· CHGM: normal ou pouco aumentado
· Macro-ovalocitose e hipersegmentação dos neutrofilos
· LDH: aumentada
CONDIÇÕES ASSOCIADAS À CARÊNCIA DE B12
· Cirurgia gástrica
· Ingestão de corrosivos
· Fator intrínseco inerte
· Proliferação bacteriana no duodeno
· Má absorção familiar (Síndrome de Imerslund)
· Má absorção induzida por drogas
· Doença Ileal
CONDIÇÕES ASSOCIADAS À CARÊNCIA DE FOLATO
· Deficiência na dieta
· Alcoolismo e cirrose
· Gravidez
· Infância
· Doenças hematológicas
ESTUDO DAS HEMOGLOBINAS
A hemoglobina é o principal constituinte das hemácias, tem como maior função o transporte de O2 e CO2. A molécula de hemoglobina é composta pôr dois pares de cadeias polipeptídicas (Globina) e quatro grupos prostéticos (Heme), cada um contendo um átomo de ferro ferroso. As cadeias polipeptídicas são sintetizadas geneticamente em diferentes fases do desenvolvimento: Fase embrionária e fetal; após o nascimento é chamada de alfa, beta, gama, delta, épsilon, zeta. As combinações entre os diferentes tipos de cadeias resultam em moléculas de hemoglobinas diferentes. Duas cadeias que participam da formação do tetrâmero possuem 141 aminoácidos cada, e são denominadas pôr tipo alfa (alfa e zeta), e as outras duas, com 146 aminoácidos cada, são chamadas pôr tipo Beta. A combinação entre dois pares de cadeias polipeptídicas é denominada hemoglobina A1 ou A e representa cerca de 97% da hemoglobina total. Outros componentes menores são representados pelas hemoglobinas A2 e hemoglobina Fetal. A Hb A2 formada pôr pares de cadeias alfa e delta, apresenta uma concentração de 2,5% a 3,5% da hemoglobina total. A hemoglobina Fetal, constituída pôr duas cadeias alfa e duas cadeias gama, está presente no nascimento e diminui gradativamente nos seis primeiros meses de vida, atingindo o máximo de 2% da hemoglobina total no adulto.
A estabilidade da molécula é dependente do arranjo estrutural do tetrâmero, formado pôr duas cadeias alfa e beta. As alterações das cadeias polipeptídicas podem ser qualitativas ou quantitativas. A mutação qualitativa que afeta os genes estruturais promovem a formação de cadeias diferentes, dando origem às hemoglobinas anormais ou variantes. A mais conhecida é a hemoglobina S, responsável pela anemia falciforme, em que a anormalidade decorre da substituição do aminoácido ácido glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia beta. Cerca de 350 variantes estruturais das hemoglobinas foram descritas no homem, mas apenas poucas são associadas a manifestações clínicas e hematológicas.
A mutação quantitativa determina um distúrbio na produção das cadeias polipeptídicas normais (deficiência parcial ou total), originando-se as talassemias. Dependendo do tipo de cadeia deficiente teremos a alfa, beta, gama, gama-beta, delta-beta talassemia.
HEMOGLOBINAS EMBRIONÁRIAS, FETAL E ADULTA.
A síntese de diferentes tipos de hemoglobinas embrionárias, fetais e adultas obedece a um rígido controle genético, envolvendo os genes tipo alfa-ativos do cromossoma 16 e os genes tipo beta-ativos do cromossoma 11. As expressões desses genes podem ser avaliadas relacionando-as com o período do desenvolvimento embrionário ou fetal. Dessa forma, o diferente tipo de hemoglobinas embrionário é sintetizado gradativamente, até atingirem suas concentrações máximas específicas. A partir desse estágio de produção inicia-se a diminuição de suas sínteses, dando lugar à elaboração de hemoglobina Fetal e, a seguir, das hemoglobinas A1 e A2.
Nas quatro primeiras semanas do período embrionário, é predominante os pares de dímeros de cadeias zeta e épsilon, que formam a hemoglobina Gower um. Outras duas hemoglobinas embrionárias, presentes até a décima Segunda semana são compostas pôr pares de cadeias zeta e gama, e alfa e épsilon, que constituem as hemoglobinas Portland e Gower 2. Com início na Quarta semana de gestação a hemoglobina Fetal passa a ser produzida com aumento quantitativo progressivo ao desenvolvimento fetal. Na décima semana a hemoglobina A1 composta pôr dímeros de cadeias alfa e beta, é sintetizada e se mantém em concentrações próximas a 10% até o nascimento. A hemoglobina A2 pôr sua vez, formada pôr cadeias alfa e delta, começa a ser sintetizada na vigésima Quinta semana em concentrações reduzidas que permanecem até o nascimento, aumentando lentamente até estabilizar-se ao sexto mês de vida.
HEMOGLOBINAS ANORMAIS
As cadeias polipeptídicas são sintetizadas sob controle genético. Esse controle atua sobre dois grupos de genes com funções distintas: Estruturação das cadeias; Controle das cadeias sintetizadas os genes Reguladores.
Alterações nos genes estruturais promovem a formação de moléculas de hemoglobinas com características bioquímicas diferentes das hemoglobinas normais e são pôr isso chamadas hemoglobinas variantes. Mutações afetando os genes reguladores promovem desequilíbrio quantitativo das cadeias, causando as talassemias. Sendo assim as hemoglobinas variantes e as talassemias são classificadas como hemoglobinas anormais hereditárias.
As maiorias das variantes estruturais são originadas pôr simples substituições de aminoácidos, provavelmente resultantes de mudanças nas seqüências dos nucleotídeos. As alterações estruturais estão na dependência da extensão do processo mutacional e dos locais onde estes ocorreram.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS HEMOGLOBINAS VARIANTES
Divide-se em 5 grupos:
Grupo 1: Hemoglobinas sem alterações fisiológicas - Esse grupo é constituído pela maioria das variantes e, embora sejam de interesse bioquímico, não produzem efeitos clínicos ou alterações hematológicas.
Grupo 2: Hemoglobinas de agregação - As hemoglobinas S e C apresentam formações de tactóides e cristais, respectivamente, com repercussões clínicas e hematológicas.
Grupo 3: Hemoglobinas instáveis - Apresentam graus variáveis de manifestações clínicas, presença de corpos de Heinz nos eritrócitos devido à instabilidade da moléculaao ser submetida ao calor.
Grupo 4: Hemoglobinas com alterações funcionais - Esse grupo inclui as hemoglobinas que causam metaemoglobinemia pôr hemoglobina M e alterações na afinidade ao O2.
Grupo 5: Hemoglobinas variantes com fenótipos talassêmicos - A hemoglobina Lepore e Constant Spring são duas formas variantes e que apresentam fenótipos de talassemias beta e alfa, respectivamente.
HEMOGLOBINAS VARIANTES SEM ALTERACÕES FISIOLÓGICAS
Esse grupo é constituído pela maioria das hemoglobinas variantes descritas até o presente. Neste grupo destacam-se as hemoglobinas D, E, J, I, pôr terem ser descritas em diversas regiões brasileiras.
HEMOGLOBINA D
Apresenta a mesma mobilidade da hemoglobina S, em pH alcalino. É separável da Hb S pôr eletroforese em pH 6,2 e também pôr não provocar fascinação dos eritrócitos e pôr Ter solubilidade semelhante à Hb A.
Quando associada com Hb A (Hb AD) - Não causa sintomas ao portador, e a fração anormal constitui 35 a 50% da hemoglobina total. Casos de doenças de Hb D são raros, especialmente hemoglobina homozigota (Hb DD). Para estabelecer o diagnóstico, deve-se fazer o estudo familiar. Este permite diferenciar a homozigose da interação Hb D com a beta Talassemia com supressão completa da cadeia beta. Os pouquíssimos casos de homozigose para Hb D apresentam essa condição associada a discreto grau de anemia hemolítica, sendo virtualmente assintomáticos.
HEMOGLOBINA E
É uma variante de cadeia beta onde a lisina na posição 26 é substituída pôr ácido glutâmico. Em pH alcalino a hemoglobina E posiciona-se mais rápida que a hemoglobina C provocando com isto, confusão com esta hemoglobina. Sua diferenciação ocorre em pH 6,2 e com o teste de solubilidade, que demonstra o mesmo comportamento da hemoglobina A. Outra característica importante é a instabilidade molecular observada nos testes de desnaturação ao calor.
Os portadores heterozigotos são assintomáticos. Os homozigotos, pôr sua vez, apresentam geralmente a esplenomegalia e discreto grau de anemia, acompanhados de microcitose e células em alvo (Codócitos). 
Os portadores de hemoglobina E associadas com talassemias, e com outras variantes, especialmente Hbs, podem apresentar sintomas clínicos mais importantes.
HEMOGLOBINAS DE AGREGACÃO
São hemoglobinas originadas pôr mutação na superfície externa da molécula, causando a formação de tactóides e cristais com repercussões clínicas e hematológicas de variável intensidade.
HEMOGLOBINA C
Originada pela substituição do resíduo número 6 da cadeia beta, o ácido glutâmico pela lisina. A troca de um aminoácido de carga negativa (GLU) pôr outro de carga positiva (LIS), alterou completamente a mobilidade da hemoglobina mutante, sendo diferenciada em pH ácido e alcalino.
Os portadores heterozigotos são assintomáticos, não tem anemia, o esfregaço sangüíneo pode apresentar numerosas células em alvo (Codócitos). A hemoglobina C é menos solúvel que a hemoglobina A, e o melhor teste para confirmação laboratorial é a eletroforese em pH 6,2.
Os portadores homozigotos da hemoglobina C caracterizam-se pôr anemia hemolítica crônica moderada, esplenomegalia e alguns sintomas clínicos: Cansaço, fraqueza, icterícia, e desconforto abdominal.
CARACRERÍSTICAS LABORATORIAIS:
Anemia discreta
Hemoglobina em torno de 9 a 12 g/dl
Eritrócitos normocíticos normocrômicos ou microcítico e hipocrômico
Numerosas células em alvo
Resistência osmótica aumentada e tempo de meia vida diminuído (30 a 55 dias)
Reticulocitose
A interação entre hemoglobina C e Talassemia beta tem sido diagnosticada em muitos povos. A associação entre hemoglobina C e beta zero talassemia apresenta anemia moderada com microcitose e hipocromia, células em alvo e reticulocitose. A associação da hemoglobina C com beta mais talassemia com aumento da hemoglobina fetal, repercute de forma favorável reduzindo os sinais e sintomas e a anemia se apresenta de forma discreta.
HEMOGLOBINA S - FALCEMIAS
É a mais comum das alterações hematológicas hereditárias conhecidas no homem. Sua distribuição é ampla e atinge todos os continentes. A molécula de hemoglobina é indispensável à manutenção da vida nos mamíferos, sendo responsável pelo fornecimento de O2 e pela retirada de CO2 dos tecidos. Esta função é exercida graças a uma estrutura quimicamente organizada que possui duas formas em equilíbrio: A oxigenada e a desoxigenada.
A anemia falciforme ocorre mediante a substituição na posição seis da cadeia beta do ácido glutâmico pela valina. Esta troca de aminoácidos proporciona a polimerização da hemoglobina S formando os tactóides que promovem o aspecto falcêmico da hemácia.
FATORES QUE INTERFEREM NA POLIMERIZACÃO:
Oxigênio - É o elemento mais importante, pois só a forma desoxigenada da Hb S se polimeriza o que desencadeia a polimerização motivada pela baixa afinidade pelo oxigênio.
Concentração da Hb S - A maior concentração de hemoglobina S favorece a aparição da fisiopatologia “Anemia Falciforme”.
Temperatura - Em condições experimentais a baixa temperatura desfaz a polimerização. Entretanto em indivíduos expostos a baixas temperaturas, pode-se observar a presença do fenômeno da fascinação.
Outras hemoglobinas - As hemoglobinas normais tem um maior efeito inibidor na polimerização. Entretanto a associação da hemoglobina S com outras hemoglobinas variantes e talassemias pode amenizar ou agravar os sintomas clínicos.
FALCISACÃO E SUAS CONSEQUENCIAS
A concentração de hemoglobina dentro do eritrócito é muito alta, ou seja, cerca de 95% do peso seco da célula. O aumento desses valores é inviável, pois sua elevação resultaria em obstáculos para qualquer forma de rotação da molécula de hemoglobina no interior da célula, diminuindo o grau de difusão do Oxigênio na célula.
A rigidez e distorção da célula falciforme são o principal motivo de sua destruição prematura e da anemia, porém, mais grave que isso é o aumento da viscosidade do sangue desoxigenado, impedindo seu fluxo através dos capilares. Esse fato induz mais desoxigenação aumentando o número de células falcizadas que bloqueiam completamente os vasos, provocando as dores cruciais das crises falcizantes e as lesões teciduais típicas dessa patologia. Quando a hemoglobina é reoxigenada, os polímeros são dissolvidos e a célula geralmente volta a sua forma normal. 
Fisiológicamente, a baixa tensão de O2, a acidose, e a desidratação são fatores que promovem a falcização. Esse processo pode ocorrer localizadamente, como em um simples vaso ou órgão, ou pode ser difundido, como no caso da hipóxia generalizada durante anestesia. Entre esses órgãos destacam-se o baço, o fígado, e a medula renal, onde o fluxo sangüíneo é lento, e o cérebro, o músculo, e a placenta, onde o aumento do metabolismo promove baixa na concentração do oxigênio.
A hemoglobina fetal é útil na proteção contra o processo da falcização, pois ela não interage com a hemoglobina S quando esta se precipita. Presumivelmente, as cadeias gama da hemoglobina Fetal evitam a combinação desta com a hemoglobina S precipitante. Essa função antifalcizante da Hb Fetal foi confirmada pôr vários pesquisadores, que demonstraram a relação entre o aumento da Hb F e o menor número de hemácias falcizadas. Esse processo ocorre entre portadores de HbS associada à beta-talassemia, onde a distribuição intra-eritrocitária da Hb F é heterogênea. Na persistência hereditária da hemoglobina fatal (PHHF) esse processo é mais efetivo, pois todos os eritrócitos contêm hemoglobina fetal devido a sua distribuição homogênea.
As hemoglobinas variantes quando associadas a HbS podem interferi no processo de falcizacão com vários graus de interação.
NÍVEL CELULAR
A polimerização da HbS deforma o eritrócito imediatamente, fazendo com que a célula adquira um aspecto em “Lâmina de foice”, culminando com o aparecimento de longos filamentos nas extremidades. Estas deformações promovem a falência da bomba de sódio e potássio/ ATPase, resultando em perda de potássio e ganho de sódio, causando desequilíbrio na hidratação celular, aumentando assim a concentraçãoda HbS, favorecendo a polimerização.
Portanto, a polimerização induz a lesões de membrana, resultando na falcizacão das hemácias. Este fenômeno pode ser revertido com a reoxigenacão, mas, quando repetidos, as alterações funcionais a célula torna-se irreversivelmente falcizadas.
Um dos pré-requisitos para a falcizacão é o CHCM alto, motivado pela desidratação celular. A vasoconstricção da circulação (frio) leva à estase e ao aumento do tempo de contato das hemácias com áreas de baixo teor de O2. Também a desidratação do organismo (Vômitos, Diarréia), favorece a desidratação celular.
ALTERACÕES DE MEMBRANA:
· Rearranjo da Espectrina - Actina
· Diminuição de Glicoproteínas de membrana
· Geração de radicais oxidantes
· Orientação anormal dos Fosfolipídios
NÍVEL CIRCULATÓRIO
A mudança na forma das hemácias é decorrente da rigidez e deformação dessas células, o que influi intensamente no fluxo sangüíneo, com o aumento da viscosidade.
Acredita-se que a capacidade dos eritrócitos falcêmicos se aderirem ao endotélio deve-se, à alta viscosidade e aos níveis elevados de fibrinogênio que ocorre como resposta a processo infeccioso. A deposição de grande número de hemácias alteradas na superfície endotelial reduz a luz dos capilares e a estase é inevitável.
A conseqüência da estase é a “Hipóxia Tecidual”, que levaria mais moléculas de HbS ao estado desoxi, lesando assim os tecidos perfundidos pôr esses capilares. Eventualmente pode ocorrer oclusão total dos capilares com TROMBOSE, Formação de fibrina, ativando o mecanismo de coagulação.
Os tecidos mal irrigados sofreriam infartos com necrose e formação de fibrose, principalmente o baço, medula, placenta.
HEMOGLOBINA S – TRAÇO FALCIFORME
O portador do traço falcêmico é assintomático, exceto em algumas circunstâncias. Geralmente o heterozigoto é encontrado nos estudos populacionais, por meio de eletroforese, é encontrado nos estudos populacionais, teste de solubilidade, ou teste de falcização dos eritrócitos.
Nos exames hematológicos de rotina não é observado anormalidades aparentes, exceto quando estes forem submetidos a condições especiais. Estes pacientes podem ocasionalmente apresentar hipostenúria, incapacidade de concentrar a urina, e a hematúria. Tais pacientes, não apresentam fenômenos vascular oclusivo ou um processo hemolítico.
Em alguns casos específicos como: Grandes altitudes, baixas temperaturas, alcoolismo, mergulhos prolongados, e processos anestésicos prolongados sem oxigênio suplementar, podem motivar no traço falcêmico à reação vaso oclusiva característica dos homozigotos, devido à baixa tensão de O2 podendo produzir hipóxia e causar extensa falcização In vivo.
Hb SS - ANEMIA FALCIFORME
Nos homozigóticos, a anemia falciforme revela-se uma doença continuamente agressiva, caracterizada por repetidos episódios agudos, geralmente do tipo vasculoclusivos, com ou sem efeitos mielodepressivos (deficiência na produção eritrocitária). Os sinais e sintomas são especialmente causados por: anemia crônica, episódios de agravamento de anemia, dores nas juntas e extremidades de mãos e pés, dores abdominais, necrose medular, acidentes cerebrovasculares, infartos pulmonares etc.
Nos recém-nascidos os sinais e sintomas não se manifestam nos primeiros meses de vida devido à elevação da concentração de Hb fetal, porém os efeitos dessa anemia - Mãe portadora - podem ocorrer se a mãe apresentar anemia e outras complicações durante a gestação. A doença é detectada durante os primeiros anos de vida, com manifestação de anemia grave, hepatoesplenomegalia, ou por crises dolorosas manifestadas por inchaço e calor, nas mãos ou pés, “síndrome de Mão Pé”.
FATORES DETERMINANTES DE GRAVIDADE CLÍNICA
· Hemoglobina Fetal - Tem efeito inibidor sobre a polimerização, pois a cadeia gama possui 20 aminoácidos diferentes da cadeia beta S.
· Interação com outras hemoglobinas - A substituição de aminoácidos em vários pontos na superfície externa da molécula de hemoglobina pode interferir favorecendo ou não a falcização.
· Associação com talassemias alfa e beta - A associação com alfa talassemia atenua os efeitos hematológicos, diminuindo o grau de hemólise. O fator responsável por isso, parece ser o CHCM baixo, já que os níveis de fetal variam. A interação com a beta talassemia, induz a produção de 10 a 40% de hemoglobina A, ou fetal, que dificultam a polimerização e tornam o curso clínico mais benigno.
· Função Esplênica - Casos benignos de anemia falciforme tem sido descritos, onde a preservação da função esplênica é fator decisivo na proteção contra infecções que agravam o curso da doença. Esta preservação ocorreria devido a múltiplos fatores genéticos.
· Meio Ambiente - Os níveis sócio-econômicos e a gravidade da doença tem muita relação, pois a melhor nutrição, higiene, assistência médica, atenuam e facilitam o controle da doença.
· CHCM Baixo - As condições clínicas que reduzem a concentração de hemoglobina limitariam a polimerização. Ex: Talassemia e anemia ferropriva associados a hiponantremia.
HEMATOLOGIA CLÍNICA
O início da manifestação da doença situa-se em torno da décima segunda semana de vida extra uterina, com um quadro de anemia hemolítica. Aos seis meses de idade já se nota esplenomegalia e início das crises dolorosas.
Nas crianças, os principais fatores desencadeantes das crises dolorosas e anemia hemolítica são:
*Infecção - É o mais importante e o mais freqüente - 4 em cada 5 crises são precipitadas por infecções, principalmente pneumonia e amigdalite. O aumento do fibrinogênio facilitaria a adesão das hemácias falciforme ao endotélio vascular.
· Febre - Geralmente acompanha a infecção. O aumento da temperatura facilita a polimerização.
· Desidratação - Contribui para aumentar o CHCM. Diarréia infecciosa.
· Acidose - A queda de pH reduz a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, facilitando a manutenção do estado desoxihemoglobina. O jejum prolongado numa infecção, carência alimentar é fator causador de acidose metabólica. 
· Frio - A vasoconstricção causa estase circulatória na microcirculação. Facilita dessa forma a polimerização.
· Altitude - A queda da pressão parcial de oxigênio que ocorre com a elevação da altitude é fator desencadeante de crises, tanto nos hetero como nos homozigotos. Estes podem ter falcização sobre pressão de O2 de 40mmHg, encontrada nos capilares após perfusão dos tecidos.
LESÕES AGUDAS OU CRISES VASOCLUSIVAS
· Abdome - A oclusão de vasos do mesentério e vísceras abdominais induz a dor abdominal, que pode variar de leve a intensa. 
· Pequenos ossos da mão e pé (Dactalite) - A oclusão causa edema, dores, febre, leucocitose, e há destruição óssea evidenciada no exame radiológico.
· Grandes ossos, coluna, articulações - Após 3 anos de idade, a oclusão de pequenos vasos da medula óssea dos ossos longos, coluna e articulações, causa episódios de dor, edema, e alterações no mapeamento ósseo.
· Vasos cerebrais - A oclusão de grandes ou pequenos vasos cerebrais tem conseqüências graves, levando a hemiparesiia, convulsão, déficit sensorial, alterações da consciência e hemorragia.
Pacientes com nível inferior a 8% de hemoglobina fetal seriam mais propensos a crises cerebrais.
*Pulmões - são muito afetados pela oclusão dos pequenos e, eventualmente, dos grandes vasos pulmonares. O resultado é um grau acentuado de hipóxia levando a um quadro clínico de febre, taquicardia, dor torácica, leucocitose e infiltrados pulmonares. Os grandes vasos pulmonares podem ser ocluídos por embolia periférica ou de medula óssea, causando morte súbita.
· Hematológicas - Podem ser aplásicas, causadas por bloqueio de eritropoiese em conseqüência de uma infecção por parvovírus, levando a reticulocitopenia, anemia e plaquetopenia.
GESTANTE PORTADORA DE ANEMIA FALCIFORME
Há complicações tanto para a criança (abortamento, parto prematuro, baixo peso ao nascer) como para a mãe (Precipitação de crises dolorosas, crises pulmonares e ocasionalmente a morte). Nestes casos, preconiza-se transfusão de sangue ou exsangüíneo parcial, mas para sua prevençãotêm sido suficiente os cuidados pré-natais com administração de ácido fólico e ferro.
TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME
Na anemia falciforme devemos estar atentos às manifestações clínicas dessa patologia, entretanto, podemos reduzir as crises dolorosas com tratamentos específicos: combate e prevenção às infecções, através de vacinas ou o uso profilático da penicilina. O uso de analgésicos potentes deve ser evitado para não gerar dependência e simulações de crises para obtê-los. A assistência médica deve ser freqüente, em curtos espaços de tempo, para evitar as crises dolorosas.
A hidratação do paciente é outro fator importante, pois esta dificulta a polimerização devido à queda do CHCM. As transfusões somente são indicadas nos seguintes casos: crises recorrentes que não respondem ao tratamento; lesões neurológicas graves; grandes cirurgias sob anestesia geral; gravidez complicada.
As transfusões sucessivas levam ao acumulo de ferro e necessita o uso de um agente quelante “deferoxamina”, que evita a intoxicação por ferro. A sensibilização é um fator limitante, portanto a terapêutica transfusional não deve ser usada de rotina.
HEMOGLOBINAS INSTÁVEIS
Constituem um grupo de hemoglobinas anormais que produzem anemias hemolíticas agudas ou crônicas em seus portadores. São identificadas pela precipitação quando submetidas ao calor. Nos pacientes esplenectomizados, com hemoglobinas instáveis, observam-se corpos de Heinz com grande facilidade nos eritrócitos do sangue periférico. Porém, os pacientes não esplenectomizados, os corpos de Heinz só aparecem após coloração supra vital. 
FISIOLOGIA
A estrutura tetramerizada da molécula de hemoglobina mantém-se estável, por meio de importantes ligações efetuadas por aminoácidos. Um desses pontos de contatos ocorrem entre as cadeias alfa e beta e o outro ponto de estabilização química exercida pêlos aminoácidos que protegem o grupo heme da oxidação. Entretanto, a própria estrutura tridimensional, na forma helicoidal, favorece o equilíbrio funcional. Assim, qualquer substituição dos resíduos de aminoácidos, pertencentes a um dos três pontos estabilizadores, por outro de características físico-químicas diferentes, impossibilitando a manutenção da integridade molecular. O afrouxamento da estrutura permite, a entrada da água provocando a oxidação do grupo heme. Devido ao processo de desintegração do tetrâmero, cujos polipeptídeos desagregados precipitam-se no interior dos eritrócitos - corpos de Heinz.
A globina desprovida do heme é a principal responsável pela formação dos corpos de Heinz, que se fixam na membrana dos eritrócitos, alterando-lhe a permeabilidade e a osmose, o que provoca sua destruição precoce e a anemia.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS HEMOGLOBINAS INSTÁVEIS
· Instabilidade ao calor de 37 a 50 graus (Hb E, Hb H).
· Produzem corpos de Heinz em pacientes com anemias hemolíticas agudas e crônicas.
· Todas as formas descritas são heterozigotas.
· A anemia pode ser induzida por drogas, processos infecciosos.
· O grupo heme se desnatura “In vivo” produzindo a excreção de dipirróis, tornando a urina escura. 
· O ferro é oxidado para o estado férrico, formando a metaemoglobina.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Deve ser realizado utilizando técnicas de desnaturação ao calor, pesquisa de corpos de Heinz, eletroforese em pH alcalino. É importante destacar que o diagnóstico das hemoglobinas instáveis deve ser processado cuidadosamente, uma vez que as diversidades polimórficas são muito amplas.
· Eritrócitos variam entre 1.500.000 a 4.000.000 /mm3.
· A hemoglobina próxima de 10g/dl em média
· HCM baixo devido a formação de corpos de Heinz.
· Reticulocitose (3 - 7%)
· Anisopoiquilocitóse, policromatofilia, pontilhados basófilos.
· Eletroforese em pH alcalino
· Dosagem de metaemoglobina.
CLÍNICA E TRATAMENTO
A anemia pode ser observada desde a infância. Os graus de intensidade podem ser moderados, discretos ou acentuados, e a manifestação pode ser aguda ou crônica. A anemia pode ser desencadeada por uso de medicamentos com agentes oxidantes ou por uma simples gripe.
A esplenomegalia é muito comum, a pigmentúria é muito freqüente nos períodos de crise hemolítica aguda. Durante este período podem ser necessárias transfusões de sangue. 
O prognóstico desses pacientes pode ser considerado bom, desde que haja assistência médica eficiente e apropriada.
HEMOGLOBINAS COM ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
METAEMOGLOBINAS
As atividades fisiológicas das hemoglobinas obedecem a um processo dinâmico reversível que inclui a transformação no seu estado oxigenado para a forma reduzida (desoxi). A oxiemoglobina é convertida a hemoglobina reduzida , e o oxigênio liberado nos tecidos . Cerca de 1% da hemoglobina ( oxiemoglobina ) se converte espontaneamente em metaemoglobina . Em processos normais, os níveis quantitativos da metahemoglobina variam até 3% da hemoglobina total. Valores acima de 3% de metaemoglobina chamam-se metaemoglobinemia.
A metaemoglobina é incapaz de transportar o oxigênio. Essa incapacidade muda à cor vermelha do sangue para a tonalidade marrom. A cor escura da hemoglobina desoxigenada resulta em cianose, notadamente quando a concentração da metaemoglobina excede 5 % .
CAUSAS DE METAHEMOGLOBINA
Muitas drogas são capazes de provocar a metaemoglobinemia, como sulfas e derivados, bem como compostos químicos: Nitritos e nitratos, derivados do benzeno (anilina).
Nos portadores da metahemoglobina tóxica é possível observar os produtos da agressão oxidativa no interior das hemácias. O principal provém, da desnaturação da hemoglobina que se precipita na forma de corpos de Heinz. Existem duas formas de metaemoglobinemia: por deficiência enzimática; por anormalidade molecular - Hb M.
DEFICIÊNCIA ENZIMÁTICA
A deficiência enzimática de NADH-diaforase, enzima que catalisa uma etapa da via principal da redução da hemoglobina, ou um grande aumento na velocidade de formação de metaemoglobina, resultará no acumulo do pigmento pardo em eritrócitos circulantes.
Os heterozigotos geralmente não apresentam clínica. Contudo, sob o efeito de drogas oxidantes, ou de exposição a ambientes de poluição, é comum a ocorrência de mal-estar, com cianose intensa.
O curso da metaemoglobinemia congênita é benigno, mas as pessoas com a moléstia devem ser protegidas da exposição a derivados de anilina, nitritos e nitratos, que podem provocar a doença.
ANORMALIDADE MOLECULAR – Hb M
A cianose causada pêlos dois tipos de metahemoglobinemias observados anteriormente, pode ser tratado com agentes redutores, tal como o ácido ascórbico, ou por injeção de azul de metileno.
A cianose devido à hemoglobina M não responde ao tratamento com ácido ascórbico ou azul de metileno, porque o grupamento heme permanece no estado férrico.
Para que possamos entender a fisiologia dos diferentes tipos de Hbm é importante recordar que o grupo heme está suspenso no interior da molécula de hemoglobina, entre dois resíduos histidil. O ferro está ligado a histidina proximal, enquanto o outro resíduo distal não está, deixando assim, um espaço para o acesso do oxigênio durante a oxigenação do heme.
A hemoglobina M, igualmente que outras variantes, são transmitidas como caráter codominante, com a hemoglobina A apresentando maior concentração. O estado de homozigose é incompatível com a vida.
As hemoglobinas M que afetam a cadeia beta podem, causar aos portadores discreto grau de anemia hemolítica, ligeira icterícia e aumento de bilirrubina indireta.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
· Eletroforese em pH 8,6. Fração difusa na posição da fetal.
· Pesquisa de corpos de Heinz.
· Eletroforese em pH 7,1 para comprovação de hemoglobina M.
ESTUDO DAS TALASSEMIAS
As talassemias constituem um grupo heterogêneo de doenças hereditárias que se caracterizam pôr um defeito na síntese de uma ou mais cadeias polipeptídicas da hemoglobina. Esse processo anormal gera um desequilíbrio entre as cadeias, dificultando o processo de eritropoiese e assim causando hemoglobinizacão deficiente dos eritroblastos.
Além de sua importância médica, as talassemias