ANAMNESE-2017

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FICHA DE ANAMNESE 
ACADEMIA ESCOLA FG 
 
 
 
Nome: Matrícula nº: 
Curso: Semestre: 
Tipo: ( ) Aluno ( ) Atleta ( ) Funcionário ( ) Professor ( ) Ex-Aluno ( ) Pais de Aluno 
 
Telefone(s): E-mail: 
Telefone em caso de Emergência: Responsável em caso de Emergência: 
1. Você desmaia com frequência ou tem 
 episódios importantes de vertigem? 4. Liste os medicamentos que você está a. Você acorda descansado? 
 tomando (nome e motivo) ( ) Sim ()Não 
 ( )NÂO ( )SIM 
 ______________________________ 9. Com que frequência você sente algum 
 desses sintomas? 
2. Um médico já disse que você tinha ______________________________ 
 dos problemas que se seguem? (S/N) Fica irritado(a) com facilidade 
( ) Doença cardíaca coronariana 5. Algum parente próximo teve ataque ( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca 
( ) Derrame cerebral cardíaco ou outro problema relacionado Mau humor 
( ) Epilepsia com o coração? ( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca 
( ) Colesterol elevado ( ) NÃO ( ) SIM Dor de cabeça 
( ) Diabetes ( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca 
( ) Asma 6. Você fuma? Desânimo 
( ) Bronquite ( ) NÃO ( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca 
( ) Enfisema ( ) SIM. ____cigarros por dia 
( ) Hipertensão 10. Quais são os seus objetivos 
( ) Câncer ingressando na academia? 
 7. Atualmente você tem praticado algum ( ) perder peso 
( ) Angina (dor no peito) exercício físico? ( ) melhorar a aptidão cardiovascular 
( ) Distúrbios da Tireoide a. Se sim, especifique: ( ) melhorar a flexibilidade 
 ________________________________ ( ) ganho de massa muscular 
3.Possui algum dos sintomas abaixo? (S/N) b. Quantas vezes por semana? ( ) reduzir as dores nas costas 
( ) Dor nas costas ( ) 1 vez ( ) qualidade de vida 
( ) Dor nas articulações, tendões ou músculo ( ) 2 vezes ( ) parar de fumar 
 Por favor, explique: ( ) 3 vezes ( ) diminuir o colesterol 
_______________________________ ( ) controle da diabetes 
_______________________________ 8. Quantas horas por dia você dorme? ( ) outro(especifique):______________ 
__________________________________ 
 
 
Declarações: 
 
1) Declaro ter lido o presente REGULAMENTO DA ACADEMIA ESCOLA FG, e tendo compreendido e concordado com todos os 
seus termos, me submeterei às disposições nele contidas, razão pelo qual solicito minha inscrição para utilização da Academia Escola 
FG; 
2) Declaro para fins de participação na Academia Escola FG, que estou em plenas condições de saúde, estando apto a realizar 
atividades físicas, conforme comprova o Atestado Médico anexo, bem como que não sou portador de nenhuma moléstia infecto 
contagiosa que possa prejudicar os demais frequentadores, isentando a mantenedora da Faculdade dos Guararapes (SOSEC) e 
prestadora de serviços na gestão da academia de quaisquer responsabilidades inerentes à minha saúde; 
3) Declaro a precisão de todas as informações fornecidas, comprometendo-me a avisar este departamento em caso de alguma 
alteração que possa comprometer a prática dos exercícios físicos recomendados. 
 
Jaboatão dos Guararapes, _____/_____/_____ 
__________________________________
ASSINATURA 
Data Nascimento: RG nº: 
Endereço: 
 
 
 
 PA repouso ______x______ Peso: ________ Kg Estatura: ________ m IMC:___________ IAC:___________% 
 Perímetros: D E Dobras Cutâneas: protocolo Pollock. 
Gordura 
Atual:_________% 
Peso Gordo:_________Kg 
 Peso Magro:___________Kg 
 Peso Ideal: ____________Kg 
 
 Neuromotores: 
 Avaliação 
Postural: 
 
Tórax Antebraço 
 
 
 
MASCULINO FEMININO 
Cintura Braço Tórax Tricipital 
Abdome Coxa Coxa Supra-ìliaca 
Quadril Panturrilha Abdominal Coxa 
Flexões: Classificação: 
Abdominal: Classificação: 
Escoliose 
Torácica 
Escoliose 
Lombar 
Hipercifose 
 
Hiperlordose 
 Joelho Genu 
Varo 
Joelho Genu 
Valgo 
Joelho Genu 
Flexo 
Joelho 
Recurvato 
 
 
 Reavaliação Física 
 
 
 
 
 PA repouso ______x______ Peso: ________ Kg Estatura: ________ m IMC:___________ IAC:___________% 
 Perímetros: D E Dobras Cutâneas: protocolo Pollock. 
Gordura 
Atual:_________% 
Peso Gordo:_________Kg 
 Peso Magro:___________Kg 
 Peso Ideal: ____________Kg 
 
 Neuromotores: 
 Avaliação 
Postural: 
 
Tórax Antebraço 
 
 
 
MASCULINO FEMININO 
Cintura Braço Tórax Tricipital 
Abdome Coxa Coxa Supra-ìliaca 
Quadril Panturrilha Abdominal Coxa 
Flexões: Classificação: 
Abdominal: Classificação: 
Escoliose 
Torácica 
Escoliose 
Lombar 
Hipercifose 
 
Hiperlordose 
 Joelho Genu 
Varo 
Joelho Genu 
Valgo 
Joelho Genu 
Flexo 
Joelho 
Recurvato 
 
 
 
Teste de Flexibilidade: banco de Wells. 
 
 
Avaliador(a): 
 
 
 
 
Centímetros: Classificação: 
Nome: 
Data: Horário 
 
Teste de Flexibilidade: banco de Wells. 
 
 
Avaliador(a): 
 
 
 
 
Centímetros: Classificação: 
Nome: 
Data: Horário