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Amputação Membro Inferior (reabilitação e próteses)
Amputação Membro Inferior (reabilitação e próteses)
Historia
 A palavra amputação nos remete às primeiras tentativas de interferência cirúrgica de um ser humano sobre o outro. A primeira amputação foi descrita por Hipócrates, na Grécia Antiga. Era um caso de desarticulação do joelho. Em torno do ano 100 d.C., Celsius descreveu a inflamação atribuindo-lhe as características de calor, rubor, tumor e dor e descreveu também a ligadura dos vasos na cirurgia de amputação. Foi só em 1510 que Ambroise Paré, um eminente cirurgião militar francês, resgatou a técnica da ligadura de vasos, o que permitiu alcançar melhores resultados e maior chance de sobrevivência nas cirurgias de amputação.
Definição:
 A amputação é o procedimento cirúrgico mais antigo que se tem conhecimento e significa retirada, cirúrgica, total ou parcial de um membro. A amputação não deve ser considerada como fim, e sim como o início de uma nova fase, que tem como principal objetivo manter e/ou devolver a dignidade e funcionalidade do paciente. Esta alteração produz uma desvantagem física permanente, provocando muitas vezes alterações das necessidades fisiológicas, psicológicas e sociais.
Incidência de Amputação
80% das amputações é por acidentes de motos. A estatística do Hospital das Clinicas mostra também que o número de amputados dobrou de 2011 para 2015.
Acredita-se em que, 40% dos casos, são por doenças: insuficiência vascular periférica asociada por diabetes entre outras doenças.
Nos EUA e na Suécia, 50% e 32% das amputações de membros inferiores não traumáticas ocorrem por diabéticos.
É estimado que 2 em cada 300 pessoas sofre ou sofreu uma grande amputação. A cada ano, ocorrem 35.000 amputações decorrentes de Trauma, doenças vasculares, defeito congênito, combinada ou não com diabetes.
Principais causas da Amputação
Existem diversas causas para a ocorrência da Amputação dos membros inferiores. As mais comuns são de ordem vascular (ex.diabetes e tabagismo), por tumores e traumas decorrentes de acidentes de trânsito, de trabalho, deficiência congénita, infecciosa.
Amputação Vascular: São em pacientes com obstrução arterial, com idade superior a 40 a 50 anos ou mais afectada.
Principais causas da Amputação
Amputação Traumática: É a retirada acidental de parte do corpo. Este tipo de Amputação é comum em acidente automobilístico e fábricas.
Amputações Tumorais: 
É provocada por tumores, os tumores ósseos malignos como osteossarcoma também são responsáveis pela amputação, especialmente, de partes dos membros inferiores.
Amputação Congénita: é geralmente realizada em crianças e adolescentes. São cirurgias que devem ser realizadas o mais tarde possível. A sua causa é geralmente desconhecida. 
Obs: Na criança, o membro amputado continua crescendo e isso deve ser levado em consideração quando a cirurgia for planejada. 
membros superiores e inferiores.
Talidomida é uma droga, usada na década de 50 e 60 contra o enjoo matinal, que foi retirada do mercado após ter sido identificada como causadora deste tipo de Amputação. A Talidomida causava a formação de apêndices semelhantes aos membros de uma foca (focomelia) no lugar dos membros superiores e inferiores.
Amputação Infecciosa: As amputações infecciosas também têm sido menos frequentes em virtude dos grandes avanços laboratoriais e do desenvolvimento de medicamentos mais específicos. A meningite meningococcica é uma amputação infecciosa clássica, caracterizada por lesões cutâneas importantes que podem causar necroses das extremidades.
Há algumas razões principais pelas quais uma amputação é realizada:
O membro foi afectado por gangrena (quando o tecido do corpo começa a morrer como resultado da perda de suprimento de sangue).O membro representa um perigo com risco de vida para a saúde da pessoa.
Lesões por esmagamento, como perna outra parte do corpo causada por acidente de carro
Ferimentos de explosão, tais como aquelas experimentadas por soldados feridos por explosivos
 Diagnostico
No diagnóstico médico a amputação é considerada como um diagnóstico secundário, pois a enfermidade ou trauma recebe o rótulo de diagnóstico primário. É feito um exame médico completo, incluindo a avaliação da sua condição física, estado nutricional, do intestino e da função da bexiga, cardiovascular (coração, sangue e vasos sanguíneos) e seu sistema respiratório (pulmões e vias respiratórias)
Avaliação pré e pós -operatória
Reabilitação pré – operatorio: A menos que sua amputação é realizada como uma emergência, vai passar por uma série de exames e procedimentos antes da amputação ocorre.
Reabilitação pós – amputação: De pois da amputação , curativos, que consistem em bandagens especiais para cicatrização é mantido um dreno para mover resíduos da cirurgia ao longo do processo de cicatrização para a futura prótese.
 
Fisioterapeuta após a operação: mostra o posicionamento correto na cama, de forma que os músculos e a articulação não encurtem ou enrijeçam; exercícios regulares de respiração; e exercícios leves de movimento e mobilidade. Tais medidas ajudam a garantir que você possa receber uma prótese rapidamente e sem complicações. 
Enfaixamento
 
O enfaixamento tem por objetivo a prevenção e a redução do edema pós-operatório,
adequadamente dar forma ao coto e a aceleração do processo de cicatrização, possibilitando adaptação mais precoce da prótese definitiva. (LIANZA; 2007)
 As técnicas de enfaixamento devem ser realizadas sempre com bandagens elásticas.
Os enfaixamentos devem ser realizados em oito de distal para proximal com maior pressão distal, as paredes laterais devem ser regulares, não deve existir tecido descoberto e não deve causar desconforto ao paciente. 
Principais complicações nas amputações
Edema é o inchaço causado pelo excesso de líquidos nos tecidos do coto.
Dor - pode ter origem no coto –Ela pode ocorrer como dor referida ao coto ou dor fantasma.
Neuroma - é tumor formado por células nervosas.
Infecções - provoca doenças e inflamações se a incisão cirurgica não for bem limpa.
Problemas psicologicos - o corpo sofreu uma agressão, mexe com a imagem, ela se sente feio, psíquico está sobrecarregado. O paciente está altamente vulnerável neste momento, ai vem o sentimento de culpa e vergonha.
Problemas ósseos - o tipo mais comum de super crescimento ósseo é o esporão. 
Dor fantasma
 
Refere-se a sensações de dor, formigamento, calor, frio, cócegas, até a distinta presença do membro perdido e seus movimentos, por isso a denominação de dor ou sensação fantasma. É importante compreender que não existe até o momento em nenhuma literatura uma causa comprovada para o aparecimento da dor ou sensação fantasma após a perda de um membro, porém estudos continuam sendo desenvolvidos para se entender tal fenômeno, levando-se em conta fatores fisiológicos e psicológicos. Estima-se que 50-80% das pessoas desenvolvem dor do membro fantasma após uma amputação. A condição é mais comum em mulheres do que homens. Dor do membro fantasma também parece ser mais difundida em pessoas que tiveram uma amputação do membro superior do que em pessoas que tiveram uma amputação de membros inferiores.
O tratamento da dor fantasma
Pode ser difícil de tratar a dor do membro fantasma, como a eficácia de cada tratamento varia entre diferentes pessoas. Vários tipos de tratamento pode necessitar de ser testada. Medicamentos que podem ser prescritos pelo seu médico para ajudar a aliviar a dor da lesão do nervo.
Anticonvulsivantes - ele age como um anti depresivo e p/ mudança de humor ou p/ convunção.
Antidepressivos - para tratar transtornos depressivos e ansiedade.
Opióides - atuam no sistema nervoso para aliviar a dor. assim como a morfina.
Níveis de Amputação
Desarticulação Interfalangeana: Etiologia: traumáticas, neuropáticas ou vasculares
Desarticulação Metatarsofalangeana: Etiologia: traumáticas, neuropáticas ou vasculares
 Amputação Transmetatarsiana: Etiologia: traumáticas,neuropáticas ou vasculares
Amputação de Lisfranc ( Lisfranc – 1815 )
 
É a desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide e cuneiforme.
 
Etiologia: predominantemente vascular.
Níveis de Amputação
Amputação de Chopart : É uma desarticulação entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo respectivamente. Etiologia: vascular, traumática, infecciosa e em menor n º tumoral.
Amputação de Syme ( Syme- 1843): É realizada com a desarticulação tíbio-társica com uma secção óssea logo abaixo dos maléolos. A sutura dos músculos, tecido subcutâneo e pele é feita na região anterior ao nível distal da tíbia. Etiologia: vascular, traumática, anomalias congênitas, deformidades adquiridas .
Amputação de Pirogoff ( Pirogoff- 1854): Similar à de Syme. Artrodese entre a tíbia e o calcâneo seccionado verticalmente, eliminando a parte anterior, realizando com a parte posterior uma rotação de + de 90o , fixado com osteossíntese. Resultado => espaço menor entre o coto e o solo.
Demais procedimentos cirúrgicos e descarga de peso igual à Syme  
Etiologia: as mesmas descritas no nível Syme.
 
Amputação de Boyd ( Boyd – 1939 ) : Similar à de Pirogoff. Osteotomia do calcâneo é realizada horizontalmente e fixada à tíbia e à fíbula após um deslocamento.
Amputação Transtibial : Entre a desarticulação tíbio-társica e a do joelho. Tíbia seccionada em ângulo de 15 º. A fíbula 1,0 cm mais curta que a tíbia. 1/3 proximal, 1/3 médio, 1/3 distal.
Etiologia: vascular, traumática, infecciosa, neoplásica, anomalias congênitas. 
Níveis de Amputação
Prótese
São dispositivos utilizados para substituir membros amputados ou malformados. São compostas basicamente por: encaixes, articulações, sistemas de conexão e pés.
Objetivos da Protetização: recuperar o paciente para uma vida normal, e reintegrá-lo à sociedade. 
Prótese para desarticulação do quadril
Próteses para amputações transfemurais
CAT/CAM - encaixe para amputação transfemural de contenção isquiática e contato total que tem como principais vantagens ajudar a evitar o edema, melhorar a circulação venosa e fornecer uma melhor percepção sensitiva. 
Quadrilátero - encaixe para amputação transfemural de forma retangular na sua parte proximal, sendo esta a mais importante para a distribuição das forças dentro do encaixe 
Próteses para desarticulação do joelho
 TIPOS
Monoaxial - articulação do joelho em volta de um só eixo
Multiaxial - articulação em volta de mais do que um eixo
Próteses para amputações transtibiais
PTB - encaixe para amputação transtibial, de apoio no tendão rotuliano, que em conjunto com o cavado poplíteo são utilizados para suportar o peso do corpo. 
TSB - encaixe para amputação transtibial de contato total, havendo, no entanto, um mínimo de pressão aplicada ao membro residual
Modelos híbridos - combinação de dois tipos diferentes de encaixe.
Amputações na infancia são raras 
 
Diferentes fases da vida exigem cuidados e atenções específicas. A protetização na infância pode acorrer a partir dos 12 meses de idade, período em que as crianças já ficam em pé e iniciam os primeiros passos. Nas crianças, observamos grande aceitação e adesão ao tratamento. A rapidez no período de adaptação das próteses é fantástica e com ótimos resultados funcionais. 
Este tipo de prótese é indicado para a protetização acima do joelho, para praticamente todos comprimentos de coto. Atualmente quase todas as próteses são construídas com resinas sintéticas. 
Convencionais
Tipos de Próteses 
Tipos de Próteses 
Este tipo de prótese é indicado para a protetização acima do joelho, para praticamente todos comprimentos de coto, e possui vantagem em relação a próteses convencionais do ponto de vista funcional. 
Modulares
Tipos de Próteses
A articulação de joelho é controlada por um complexo sistema de sensores, que permite a adaptação a várias velocidades de marcha. Estabilidade, mesmo em situações instáveis, marcha rápida e lenta, a transposição de inclinações e a descida alternada de escadas – o C-Leg torna possível esse tipo de mobilidade cotidiana.
C-Leg 
Tipos de Próteses
Controla o comportamento da articulação de joelho na fase de balanço, foi projetada com base nos estudos da análise de marcha, de modo que o auxilie em diversas velocidades de caminhada, e simplifica o movimento de se sentar e oferece excelente distância do solo na fase de balanço da perna.
É a primeira articulação de quadril do mundo que é capaz de controlar hidraulicamente movimentos tridimensionais na fase de balanço e na fase de apoio.
articulação de quadril Helix 3D
Articulações de joelho 3R60 EBS e EBS Pro
Tipos de Próteses
Pé esportivo de carbono destinado a atender as suas necessidades especiais diferencia-se por seu baixo peso e é adequado para pessoas com amputação transfemoral e também transtibial. 
Pé esportivo Sprinter 1E90
Tipos de Próteses
Sistema AeroLink permite assistir e ciclismo, a ajoelhar-se ou sentar-se com as pernas dobradas debaixo dele. Estas próteses com um sistema de vácuo para pacientes com amputações abaixo do joelho proporcionar mobilidade excepcional.
AeroLink
Próteses parciais de pé de silicone possibilitam que a marcha se torne extremamente natural. 
Tipos de Próteses
Fatores limitantes para protetização
Fatores limitantes para protetização
 
Alteração cardiorrespiratória
Alteração cognitiva
Alteração sensorial
Proeminência óssea
Aderência da pele ao osso
Excesso de partes moles
Dor pode ser causada por má distribuição de força no encaixe (socket) da prótese ou ainda decorrentes de neuroma doloroso.
Condição financeira
 
Tratamento Fisioterapêutico Recuperação funcional pré e pós -protetização 
OBJETIVOS: Habilidade para realização de todas as atividades possíveis sem o uso da prótese; preparar o coto para protetização; desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, transferência de peso, equilíbrio e coordenação.
 
RECURSOS TERAPÊUTICOS NAS INTERCORRÊNCIAS:
 
Em casos de aderência ou retração no processo cicatricial, Neuromas, Deformidade e contraturas/Orientação 
Tratamento Fisioterapêutico 
Massoterapia : deslizamento superficial e profundo, amassamento, fricção;
Eletroterapia : Ultra som pulsado, Microondas, Laser He/Ne, TENS, Corrente Interferencial
Hidroterapia : Turbilhão
Dessensibilização Progressiva: algodão, escova com cerdas flexíveis, escova com cerdas grossas, esponjas ásperas etc.
Cinesioterapia : movimentos ativos das artic. proximais + alongamentos passivos + exerc. fortalecimento;
Exerc. isométricos : Dorsiflexores do pé; Extensores do joelho; Extensores e adutores do quadril
Cinesioterapia: Subir e descer escada; Subir e descer rampa.
Avaliação da prótese
 
OBSERVAÇÕES GERAIS:
 
- A prótese foi confeccionada de acordo com a prescrição?
- A cavidade interna do encaixe tem acabamento perfeito e liso?
- A borda superior do encaixe foi bem acabada e todas as arestas removidas?
- As articulações funcionam suavemente sem ruídos?
- O pé protético ajusta-se ao sapato?
- A válvula de sucção está posicionada no encaixe de maneira confortável para o paciente?
- A coloração da prótese está de acordo com a cor da pele do paciente?
 
PACIENTE EM PÉ:
 
- O paciente sente equilíbrio em pé, tem boa postura?
- O encaixe está confortável?
- O comprimento da prótese está correto?
- O encaixe contém todo o volume do coto?
- Existe contato total do coto com o encaixe?
- Os locais de descarga de peso dos encaixes estão corretos?
 
PACIENTE SENTADO:
 
- O paciente pode sentar-se confortavelmente com flexão satisfatória das articulações protéticas?
- O joelho protético tem comprimento adequado e situa-se na altura proporcional ao joelho são?
 
Avaliação da prótese
 
Avaliação da prótese
PACIENTE ANDANDO:
 
- O paciente refere conforto à deambulação?
-O paciente caminha com a base de sustentação normal?
-A prótese oscila em linha reta de progressão?
 
APÓS A RETIRADA DA PRÓTESE:
 
- Examinar o coto para detectar regiões irritadas que podemser indícios de que a prótese precisa ser aperfeiçoada..
Objetivos da fisioterapia. 
 
MARCHA E DISSOCIAÇÃO DE CINTURAS
Com o paciente entre as barras paralelas e diante do espelho,deve ser solicitada uma marcha lenta,com atenção aos exercícios previamente treinados.O terapeuta posicionado atrás do paciente deve apoiar as mãos em seus ombros,sendo um apoio posterior no lado são e um anterior no lado amputado,para iniciar o movimento de rotação do tronco durante a marcha. Quando o paciente estiver realizando uma marcha segura,deve-se dada uma resistência para facilitar a marcha futura sem apoio dos membros superiores.Apos essa fase,o paciente pode realizar o treinamento somente como apoio do membro contralateral á amputação,e posteriormente com as mãos livres .O treinamento fora da barra deve iniciar com o paciente apoiando –se nos ombros ou antebraços do terapeuta ou então em bengalas canadenses ou muletas axilares para maior segurança.Posteriormente uma marcha livre pode ser realizada.Durante essa etapa,devemos observar os seguintes itens:
1)rotação do tronco;
2)rotação pélvica; 
3)flexão do quadril;
4)flexão do joelho;
5)tempo de apoio com a prótese;
6)velocidade dos passos;
7)comprimento bilateral dos passos;
8)ajuste da base de suporte;
Transferências com a prótese
 
Levantar e sentar: após a correta colocação e ajuste da prótese, iniciamos o treinamento com uma cadeira entre as barras paralelas. O paciente deve ser treinado para realizar transferências com independência. Para amputações parciais de pé, de tornozelo e transtibiais, não encontramos tanto problema, porem nas mais altas como as desarticulações do joelho, de quadril e as transfemorais a dificuldade aumenta. Independente do joelho utilizado o paciente deve usar o membro são para se levantar. Com os pés paralelos deve fletir o tronco para frente, realizar flexão do joelho e progressivamente estender o tronco. As mãos podem ficar apoiadas sobre os joelhos ou com auxílio de um andador. Fraquezas de grupos musculares como extensores de joelho e de quadril, podem comprometer a transferência. Em pé o joelho protético deve ser estendido mediante a extensão do quadril do lado amputado. Para sentar o paciente deve retirar o peso sobre a prótese, transferi-lo para o membro são, e lentamente fletir o joelho e o quadril. Para os joelhos protéticos com trava manual, o destravamento deve ser realizado ainda com o paciente em pé.
Sentar no chão: posicione a prótese um pouco atrás do pé de apoio, mantendo todo o peso sobre o membro não amputado. Incline lentamente o tronco para frente flexione o quadril e o joelho mantendo os braços estendidos ao lado do corpo até encostá-los nos chão. Rode o corpo para o lado do membro não amputado e lentamente sente-se no chão. 
Levantar do chão: dobre o joelho do lado não amputado apoiando todo o pé no chão, apóie a mão do mesmo lado posteriormente ao tronco. Com um movimento mais forte e sincronizado incline o tronco para frente, estenda o joelho e o quadril, e girando o corpo para o lado de apoio enquanto se mantém ereto.
Transferências com a prótese
Ajoelhar no chão: posicione o pé da prótese atrás do pé não amputado, mantendo todo o peso sobre este membro. Lentamente incline todo o tronco para frente, flexione o quadril e os joelhos até o joelho da prótese encostar-se ao chão. Amputados transfemorais geralmente ajoelham-se sobre as próteses. Os amputados transtibiais, podem sentir muita pressão sobre o apoio do tendão patelar, podendo, portanto ajoelhar-se sobre o membro não amputado. Para se levantar apóie as mãos no chão e estenda os joelhos e o quadril.
 
Transferências com a prótese
Caindo para frente: utilize as mãos e flexione os cotovelos para absorver os impactos e distribua parte do peso sobre os joelhos. O paciente deve também rolar para o lado não amputado durante a queda. Estes movimentos geralmente acontecem de forma reflexa, porém treinamentos sobre colchonetes devem ser realizados.
Caindo para trás: incline o tronco e a cabeça para frente e posicione os braços para trás, visando proteger a nuca e absorver o impacto sobre as nádegas.
Pegar objetos no chão: faça os mesmos movimentos utilizados para se ajoelhar até alcançar o objeto desejado.
Transferências com a prótese
Objetivos da fisioterapia
 
O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das funções músculo- esqueléticas.
 
Nesse sentido, a presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua reintegração à família, comunidade e sociedade.
 
O tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para recuperação funcional, com objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades. De maneira específica, os objetivos visam cicatrização e redução de edema, manter ou aumentar força muscular de ambos os membros, transferências e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro, instrução nos cuidados do membro residual e deambulação com muletas.
CONCLUSÃO
 
 
A amputação não deve ser considerada como fim, e sim como o início de uma nova fase. Além disso, é um procedimento bastante invasivo, que altera não só o físico do paciente, mas também o seu psicológico. Com o avanço tecnológico, estes pacientes tem a oportunidade de poder ter uma vida praticamente normal, com a utilização de próteses. Por isso, a fisioterapia se faz necessária na vida destas pessoas, pois é através dela que o paciente recebe tratamento para estar o mais apto possível para receber a prótese e desempenhar atividades fundamentais na sua vida.
“Nunca deixe que nenhum limite tire de você a ambição de auto-superação.”