CONTROLE DA GLICEMIA E DIABETES MELITO

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O CONTROLE DA GLICEMIA E O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DIABETES MELITO 
DIABETES: Doença crônica na qual o corpo não produz INSULINA ou não consegue empregar adequadamente a insulina que produz. 
- Diabetes TIPO 1 10% da população, autoimune, insulinodependente. As células β do pâncreas param de liberar insulina. Aparece já na infância e o paciente fica dependente da injeção de insulina.
- Diabetes TIPO 2 90% da população, fatores variados, não insulinodependente. Há necessidade de aplicação de insulina dependendo da fase em que o diagnóstico for realizado.
Regulação da Glicemia pela Insulina e Glucagon: 
O alimento aumenta a taxa de glicose, que estimula as células β do pâncreas a produzirem insulina, assim, o fígado absorve a glicose e armazena em forma de glicogênio, gerando uma baixa taxa de glicose. Essa baixa de glicose estimula as células α do pâncreas a liberarem glucagon, assim, o fígado quebra o glicogênio e libera glicose.
Histologia do Pâncreas: 
No pâncreas tem-se as ilhotas de Langerhans com células β (produz insulina), λ (produz glucagon) e δ (produz somatostatina e gastrina).
Secreção de insulina pelas células β: 
Pessoa se alimenta, tem aumento da glicose, a qual entra na célula pelo GLUT 2, aumentando a geração de ATP (pela oxidação da glicose por meio do ciclo de Krebs), levando ao fechamento do canal de K+ que vai gerar uma despolarização, responsável por abrir o canal de Ca2+. O cálcio entra estimula a liberação de insulina.
Sendo assim, a liberação de insulina ocorre em resposta a elevação da glicemia (saudável).
Ações da insulina:
A insulina se liga ao seu receptor, que está acoplado a uma tirosina quinase. Isso aumenta a síntese de proteína, o transporte da glicose (“canal” chega a membrana da célula permite que a glicose entre). 
Diabetes TIPO 1 – Tem uma diminuição e destruição dessas células produtoras de insulina, por um mecanismo autoimune, não permitindo a entrada de glicose.
Diabetes TIPO 2 – A produção de insulina continua normal, porém o receptor de insulina é bloqueado, não permitindo a entrada de glicose.
O aumento da demanda de insulina está associado a uma resistência à insulina nos tecidos alvo. Há uma necessidade de ligações de insulina nas células para manter o nível normal de glicemia.
Nos obesos, tem excesso de glicose no sangue, o que estimula a liberação de insulina e o organismo diminui a expressão de receptores, já que as células estão superestimuladas.
A redução da eficácia da insulina se deve a diminuição do número de receptores.
A liberação de insulina se dá em resposta à elevação da glicemia. 
Ambas as fases de liberação de insulina estão ausentes no diabetes tipo 1, já no diabetes tipo 2, apenas a primeira fase não ocorre. 
 
Consequências da hipoglicemia: [ ] de glicose < 2,5mmol/L (<45 mg/dL).
A patologia se dá por diminuição da [ ] de glicose, gerando diversos sintomas. Porém, a remissão dos sintomas se dá pela administração de glicose. 
OBS: A glicose na concentração de até 70mg/dL é normal. Com 50mg/dL pode-se ter efeitos adrenérgicos (suor frio, ansiedade, taquicardia, tremor). Com 40mg/dL pode-se ter efeitos neuroglicopênicos (cefaléia, confusão, falta de coordenação motora e da fala, amnésia). Com 20mg/dL pode-se ter alterações eletroencefalicas e em concentrações menores que essa, tem-se a morte. 
Uso clínico do glucagon: Usado para o tratamento da hipoglicemia em pacientes inconscientes, os quais não consegue ingerir alimentos. Usado quando indivíduos não médicos que fazem a aplicação, já que a glicose intravenosa só pode ser aplicada por profissionais. 
Consequências da hiperglicemia:
Acontece quando há diminuição da captação de glicose pelas células, causando sobrecarga ao rim, já que o limiar de reabsorção de glicose é ultrapassado, causando perda de glicose na urina.
Tem como sintomas fome, aumento da diurese, podendo causar desidratação, e grande ingesão de líquidos. 
Pode promover glicosilação de colágeno (glicose se liga no colágeno) formando laminas, que servem para encachar o colesterol, resultando em acúmulo de colesterol na parede dos vasos, formando placas de ateroma e gerando comprometimento do fluxo sanguíneo.
Compromete todos os vasos mas principalmente os vasos pequenos, podendo ter comprometimento do coração, retina (pode causar cegueira, obstrução de vasos pequenos da retina, rins (vasos que circulam o néfron são pequenos), na ponta dos pés, interrompendo fluxo de sangue nesses locais. 
Complicações vasculares crônicas do diabetes aumentam o risco de AVC, retinopatia, infarto do miocárdio, angina, insuficiência renal, porém podem ser evitados pelo controle da glicemia.
Abordagens Terapêuticas:
Não-farmacológica: Feita por dieta e exercícios, levando a redução de peso, o que melhora o quadro de diabetes, já que volta a expressão dos receptores nas células.
Farmacológica: Feita pela insulinoterapia e antidiabéticos orais.
OBS: Esses tratamentos visam a redução das complicações, principalmente, cardiovasculares. 
Tratamento do DM tipo 1: 
- Insulinoterapia acompanhamento de 2 em 2 meses.
O objetivo da insulinoterapia no DM tipo 1 é normalizar glicemia de jejum, normalizar glicemias pós-prandiais, minimizar o risco de hipoglicemias, redução do risco e custos das complicações crônicas.
Tem algumas limitações, já que tem uma dificuldade em manter o controle glicêmicos adequado e constante devido à variabilidade na absorção e biodisponibilidade de insulina. Pode haver risco de hipoglicemias. 
Sua biodisponibilidade sofre mudanças em pacientes asmáticos e fumantes.
Se utiliza a insulina de porco e insulina humana, já que consegue modificar o funcionamento de bactérias que produzirão a insulina quase que idêntica a humana.
Tipos de insulina: não cai na prova.
- Automonitorização glicemia e glicosúria.
- Educação em diabetes
- Mudanças no estilo de vida dieta e programa de atividades físicas.
Tratamento do DM tipo 2: Abordagem terapêutica.
Hipoglicemiantes orais: sulfonilureias, metiglinidas, biguanidas, inibidores da α-glicosidade, glitazonas, gliptinas (inibidores da DPP-4), miméticos e análogos do GLP-1, inibidores da SGLT-2.
1. SULFONILUREIAS, METIGLINIDAS: Mantém o canal de K+ FECHADO, aumentando a despolarização, permitindo que entre mais Ca2+ e saia mais insulina. 
2. BIGUANIDAS: O alvo molecular através dos quais as biguanidas atuam permanecem pouco claros, mas as suas ações bioquímicas estão bem compreendidas.
Ex: Metiformina – diminui a secreção de glucagon pelo pâncreas, diminuindo sua concentração no plasma. Além disso, reduz a glicogenólise hepática. Sendo assim, diminui a produção hepática de glicose.
3. INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE: Leva ao retardo da absorção de glicose pelo organismo após a ingestão dos alimentos. 
As glicosidades ajudam no processo de absorção através da clivagem dos carboidratos complexos, produzindo glicose. Quando bloqueadas, diminui essa produção e consequente absorção de glicose, a qual será eliminada nas fezes. 
	Ex: Arcabose – para que seja efetiva, deve ser administrada antes de cada refeição. 
4. TIAZOLIDINAS (GLITAZONAS): Se ligam ao receptor nuclear que regula a transcrição de genes, aumentando a sensibilidade a insulina. No TA, aumenta a LPL, aumentando a lipogênese, convertendo açúcar em gordura. No músculo esquelético, aumenta o GLUT-4, aumentando a entrada de glicose nas células. 
Sendo assim, estimula a captação de ácidos graxos e glicose, aumentando a eficácia da insulina endógena, tendo efeito favorável sobre a resistência à insulina. 
Ex: Ciglitazona, troglitazona, rosiglitazona e pioglitazona. 
OBS: Dois hormônios (incretinas) são produzidos pelas células intestinais e secretados em resposta aos nutrientes ingeridos, sendo eles o peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) e peptídeo insulinotropico semelhante ao glucagon (GIP). Eles inibem a secreção de glucagon, o qual deve der seus níveis reduzidos no pós-prandial. Tambpem retargam a taxa de absorção do alimento digerido através da redução do esvaziamento gástrico. Produzem sensação de saciedade.5. GLIPTINAS: Inibem a enzima DPP-4, não tendo degradação de incretinas, levando ao aumento da quantidade de insulina liberada, tendo maior captação de glicose.
Análogos de GLP-1 ativam diretamente a incretina, que aumenta a quantidade de insulina liberada, tendo maior captação de glicose no músculo. Os análogos ao GLP-1 também diminuem a liberação de glucagon, levando a produção diminuída de glicose no fígado. 
6. INIBIDORES DA SGLT-2:
Ex: FORXIFA – vai inibir o co-transportador de glicose, a qual sairá na urina. Assim, diminui a glicose circulante no sangue.