TRANSTORNOS MENTAIS NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA

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TRANSTORNOS MENTAIS NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA
Alunos: SILVA, Heliel Bento; SABINO, Jadilson A.J.; VINHAL, Kelen
C.S.; CIOCHETTA, Rosana A.
Professora: GENILDES SOUZA DA SILVA;
Disciplina: – ENFERMAGEM NA SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA 
Uberlândia MG
2020
TRANSTORNOS MENTAIS NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA
Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDA, TDAH)
Definição: Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é uma síndrome
de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Sendo existente 3 tipos de TDAH,
predominantemente desatentos, hiperativo/impulsivos e combinados. Somente através de
uma análise psicologia e clínica é capaz de “fechar” com assertividade o diagnóstico.
Em modo geral o tratamento inclui medicação com estimulantes, terapia
comportamental e intervenções educacionais / pedagógicas.
Sendo um o principal distúrbio de neurodesenvolvimento, o mesmo apresenta
condições neurológicas que manifestam precocemente na infância, na maioria das vezes
antes da idade escolar, prejudicando fortemente o desenvolvimento interpessoal,
relacionamento social e integração acadêmica e posteriormente na carreira profissional. 
Em sua maioria pode se observar várias dificuldades de interação e retenção de
informações pelo paciente diagnosticado. Esse distúrbio de neurodesenvolvimento podem
facilmente ser associado a distúrbios de atenção, memória, percepção, linguagem,
solução de problemas ou interação social, podemos exemplificar também, como outros
distúrbios associados distúrbios do espectro do autismo, distúrbios de aprendizagem(p.
ex.,dislexia) e deficiência intelectual.
Anteriormente esse distúrbio (TDAH) era considerado um transtorno de
comportamento comórbido, (pela associação a pensamentos suicidas e estresse pós-
traumático).
O distúrbio (TDAH) afeta cerca de 8 a 11% das crianças em idade de atividade
escolar. Entretanto, muitos especialistas acreditam que o Transtorno é em muitas vezes
superdiagnosticado, devido aos critérios de diagnóstica que, em muitas vezes são
aplicados de forma imprecisa. De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders,5ª edição (DSM-5), temos 3 tipos:
Desatenção predominante
Hiperatividade/impulsividade predominante.
Geralmente, o Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDA, TDAH) é em sua
maioria predominantemente duas vezes mais comum em meninos, embora tais índices
podem variar de acordo com o tipo de distúrbio. Em sua maioria o tipo
predominantemente hiperativo/impulsivo ocorre 2 a 9 vezes mais entre os meninos,
embora o tipo predominantemente desatento ocorra com mesma frequência em ambos os
sexos. 
O Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDA, TDAH) não apresenta uma
única causa específica conhecida.
O TDAH não tem uma causa única especificada, as possíveis causas do transtorno pode
se incluir não somente fatores genéticos, como também bioquímicos, sensório-motores,
fisiológicos e comportamentais. Fatores de risco apresentados são em sua maioria o
baixo peso < 1.500 g no nascimento, algum tipo de traumatismo craniano, anemias
associadas a deficiência de ferro, possível apneia obstrutiva do sono, exposição ao
chumbo e também, etilismo e tabagismo durante a gestação, também o uso de drogas e
entorpecentes. Superando mais de 5% das crianças portadoras da TDAH pode se
observar evidências de lesão neurológica. Pesquisas apontam para diferenças nos
sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos com diminuição ou estimulação da atividade
do tronco cerebral superior e tratos médio frontais cerebrais.
Sinais e sintomas
O início ocorre geralmente antes dos 4 anos e invariavelmente antes dos 12. O
pico para o diagnóstico fica entre 8 e 10 anos, entretanto os que apresentam deficit de
atenção predominante só são diagnosticados após a adolescência.
Os sinais e sintomas centrais da TDAH envolvem
 Desatenção
 Impulsividade
 Hiperatividade
A desatenção tende a aparecer quando a criança está envolvida em tarefas que
necessitam vigilância, reação rápida, investigação visual e perceptiva e atenção
sistemática e constante.
Impulsividade refere-se a ações precipitadas com o potencial de um desfecho negativo (p.
ex., em crianças, atravessar a rua sem olhar; em adolescentes e adultos, abandonar de
repente a escola ou o trabalho sem pensar nas consequências).
A hiperatividade envolve atividade motora excessiva. Crianças, especialmente as
mais pequenas, podem ter problemas para permanecer sentadas calmamente quando for
esperado que o façam (p. ex., na escola ou igreja). Pacientes mais velhos podem ser
simplesmente agitados, inquietos ou falantes—às vezes ao ponto de fazer com que as
outras pessoas se sintam cansadas só de observá-los.
A desatenção e a impulsividade impedem o desenvolvimento de habilidades
acadêmicas e estratégias de pensamento e raciocínio, motivação escolar e exigências
sociais. Crianças com deficit de atenção predominante tendem a desistir diante de
situações que exigem desempenho contínuo para complementação de tarefas.
Em geral, cerca de 20 a 60% das crianças com TDAH têm deficit de aprendizagem,
mas alguma disfunção escolar ocorre na maioria das crianças com TDAH decorrente de
falta de atenção (o que resulta em perda de detalhes) e impulsividade (o que resulta em
respostas sem pensar na pergunta).
A história do comportamento pode revelar baixa tolerância para frustrações,
discordâncias, temperamento teimoso, agressividade, habilidades sociais deficientes e
relacionamentos com seus pares, distúrbios do sono, ansiedade, disforia, depressão,
temperamento indeciso.
Embora não haja exame físico ou laboratorial específico associado ao TDAH, os
sinais e sintomas podem incluir
Incoordenação motora, postura desajeitada
Disfunções neurológicas leves não localizadas
Disfunções de percepção motora
Diagnóstico
O diagnóstico do Transtorno é unicamente clínico e com avaliações médicas,
desenvolvidas através de estudos, educacionais e psicológicas abrangentes.
Critérios diagnósticos para TDAH
Os critérios diagnósticos incluem 9 sinais e sintomas de desatenção e 9 de
hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico que usa esses critérios requer que ≥ 6
sinais e sintomas de ao menos um grupo. Além disso, é necessário que os sintomas
 Estejam presentes muitas vezes por ≥ 6 meses
 Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de desenvolvimento da
criança
 Ocorram em pelo menos 2 situações (p. ex., casa e escola)
 Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns sintomas)
 Interfiram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no trabalho
Sintomas de desatenção:
 Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em trabalhos
escolares ou outras atividades
 Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas escolares ou durante jogos
 Não parece prestar atenção quando abordado diretamente
 Não acompanha instruções e não completa tarefas
 Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
 Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que requerem
manutenção do esforço mental durante longo período de tempo
 Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades escolares
 Distrai-se facilmente
 É esquecido nas atividades diárias
Sintomas de hiperatividade e impulsividade:
 Movimenta ou torce mãos e pés com frequência
 Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais
 Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando esse tipo de atividade é
inapropriado
 Tem dificuldades de brincar tranquilamente
 Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse “ligada na tomada”
 Costuma falar demais
 Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo que elassejam completadas
 Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez
 Frequentemente interrompe os outros ou se intromete
O diagnóstico do tipo desatenção predominante exige ≥ de 6 sinais e sintomas de
desatenção. O diagnóstico do tipo hiperativo/impulsivo exige ≥ 6 sinais e sintomas de
hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico do tipo combinado requer ≥ 6 sinais e
sintomas de cada critério de desatenção e hiperatividade/impulsividade.
Outras considerações diagnósticas
A diferenciação entre TDAH e outras condições podem ser desafiadora. O
diagnóstico em excesso deve ser evitado, e outras condições devem ser identificadas
com precisão. Muitos sinais são expressos no período da pré-escola podem refletir um
problema de comunicação que também ocorre em outras disfunções do
neurodesenvolvimento ou em certos distúrbios de
aprendizado, ansiedade, depressão ou distúrbios de comportamento. O médico precisa
observar se a criança está distraída por fatores externos, ou por fatores internos. 
Entretanto, no período da infância tardia, os sinais do TDAH tornam-se mais
qualitativamente distintos; crianças com o tipo hiperativo/impulsivo ou o tipo combinado
frequentemente exibem continuamente movimentos motores persistentes dos membros
inferiores, falar compulsivamente e aparente falta de atenção com o ambiente. Crianças
com o tipo predominantemente desatento podem não ter sinais físicos.
A avaliação médica tem por foco a identificação de condições que possam
contribuir potencialmente e sejam tratáveis, ou identificar sinais e sintomas que possam
piorar. A avaliação deve incluir pesquisar a história de exposição pré-natal, complicações
ou infecções perinatais, infecções do Sistema Nervoso Central, traumatismo
cranioencefálico, doença cardíaca, respiração durante o sono, falta de apetite e/ou
alimentação seletiva e histórico familiar.
A avaliação do desenvolvimento focaliza o início e a evolução dos sinais e
sintomas. A avaliação inclui a verificação dos marcos de desenvolvimento,
particularmente marcos da linguagem e o uso de escalas de avaliação específicas do
Transtorno. Observar que as escalas não devem ser usadas isoladamente para fazer um
diagnóstico.
A avaliação educacional documenta sinais e sintomas centrais que possam
envolver a revisão de registros educacionais e o uso de escalas de avaliação. Entretanto,
estas escalas, isoladamente, não conseguem distinguir TDAH de outros distúrbios do
desenvolvimento ou de comportamento.
Prognóstico:
As tradicionais salas de aula e atividades acadêmicas exacerbam os sinais e
sintomas da criança DDAH não tratada ou inadequadamente tratada. A imaturidade social
e emocional pode ser persistente. A má aceitação pelos pares e a solidão tendem a
aumentar com a idade e com a exposição dos sintomas. O TDAH pode levar a uso
abusivo de substâncias se aquele não for identificado e tratado adequadamente porque
muitos adolescentes e adultos com TDAH se automedicam tanto com substâncias legais
quanto ilegais.
Embora os sinais e sintomas da hiperatividade tendam a diminuir com a idade,
adolescentes e adultos podem exteriorizar dificuldades residuais. Indicadores de maus
resultados no adolescente incluem
 Coexistência de pouca inteligência
 Agressividade
 Problemas sociais e de relacionamento
 Problemas psicopatológicos dos pais
 Os problemas entre os adolescentes e adultos se manifestam predominantemente
como deficiências acadêmicas, baixa autoestima e dificuldades para assimilar um
comportamento social adequado. 
Tratamento
 Terapia comportamental
 Terapia medicamentosa com estimulantes como metilfenidato ou dextroanfetamina
(em preparações de curta e longa ação)
Estudos randomizados e controlados mostram que somente a terapia
comportamental é menos eficiente do que a terapia somente com fármacos para crianças
em idade escolar, mas a terapia comportamental e de combinação é recomendada para
crianças menores. Embora a correção das diferenças neurofisiológicas de base, em
pacientes com TDAH, não ocorra com fármacos, estes são eficientes no alívio dos
sintomas do TDAH e permitem a participação em atividades anteriormente inacessíveis
por causa da atenção deficiente e impulsividade. Os fármacos interrompem o ciclo do
comportamento inapropriado, melhorando a conduta e intervenções acadêmicas,
motivação e autoestima.
O tratamento do TDAH em adultos segue princípios semelhantes, mas a seleção e
dosagem farmacológicas são determinadas individualmente, dependendo de outras
doenças médicas.
Drogas estimulantes
Os mais largamente utilizados são os sais de metilfenidato e anfetamina. As
respostas são muito variáveis e as doses dependem da gravidade do comportamento e
da tolerância ao fármaco. A dose é ajustada na quantidade e frequência até atingir a
resposta ótima.
A dose inicial do metilfenidato é de 0,3 mg/kg uma vez/dia VO, (forma de liberação
rápida), sendo aumentada toda semana para aproximadamente 3 vezes/dia ou a cada 4
h. A dose pode ser aumentada se ela foi inadequada, mas é bem tolerada. A maioria das
crianças atingem um equilíbrio ótimo entre os efeitos benéficos e adversos nas doses
entre 0,3 e 0,6 mg/kg. O isômero dextro do metilfenidato é a porção ativa e está
disponível para prescrição na metade da dose.
A dose usual da dextroanfetamina (sozinha ou associada a anfetamina racêmica) é
de 0,15 a 0,2 mg/kg, uma vez/dia VO, que pode ser aumentada para 2 ou 3 vezes/dia ou
a cada 4 h. Doses individuais na faixa de 0,15 a 0,4 mg/kg são geralmente eficazes. As
doses devem ser tituladas para evitar efeitos adversos. Em geral, as doses de
dextroanfetamina são cerca de dois terços das doses de metilfenidato.
Uma vez alcançada a dose ideal, uma dose equivalente do mesmo fármaco é
substituído por uma forma de longa ação para evitar a necessidade de administrar o
fármaco na escola. As preparações de longa ação incluem comprimidos de liberação
lenta, cápsulas bifásicas contendo o equivalente de 2 doses e pílulas de liberação
osmótica, adesivos transdérmicos que permitem uma cobertura de até 12 h. Preparações
líquidas de ação curta e prolongada estão agora disponíveis. Preparações dextro puras
(p. ex., dextrometilfenidato) são muitas vezes utilizadas para minimizar efeitos adversos
como ansiedade; as doses normalmente são metade daquelas das preparações mistas. 
Preparações pró-fármacos também são às vezes usadas devido à sua liberação
mais harmoniosa, maior duração de ação, menor quantidade de efeitos adversos e menor
potencial de uso abusivo. O aprendizado melhora com doses baixas, mas o
comportamento requer doses mais altas.
Os esquemas das doses dos fármacos estimulantes podem ser ajustados para
cobrir dias e horários especiais (p. ex., horário de escola e das tarefas escolares). Drogas
recreativas podem se experimentadas nos fins de semana, feriados ou durante férias
escolares de verão. Por outro lado, para garantir a confiabilidade das observações são
recomendados períodos de administração de placebo (5 a 10 dias), para determinar se a
medicação é ainda necessária.
Os efeitos colaterais mais comuns são
 Distúrbios do sono (p. ex., insônia)
 Depressão
 Cefaleia
 Dor de estômago
 Perda de apetite
 Taquicardia e elevação da pressão arterial e frequência cardíaca
Alguns estudos mostraram diminuição da velocidade de crescimento durante 2
anos de uso da medicação, mas os resultados não foram consistentes e não está claro se
este deficit persiste durante períodos mais longos de tratamento. Alguns pacientes mais
sensíveis ao fármaco ficam ou muito estimulados ou desanimados, o que pode ser
resolvido com diminuição das doses ou uma medicação diferente.
Fármacos não estimulantes
Atomoxetina,um inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, também é
utilizado. O fármaco é eficaz, mas os dados são ambíguos quanto à sua eficácia em
comparação o fármacos estimulantes. Algumas crianças apresentam náuseas, sedação,
irritabilidade, crises de birra; raramente toxicidade hepática e ideação suicida. A dose
inicial é de 0,5 mg/kg VO, uma vez/dia, titulada semanalmente para 1,2 a 1,4 mg/kg, uma
vez/dia. Sua longa meia-vida permite o uso de uma dose única diária, mas requer uso
continuado para ser eficaz. A máxima dose diária recomendada é de 100 mg
Antidepressivos como a bupropiona, agonistas alfa-2 como a clonidina e
guanfacina e outras medicações psicoativas são às vezes utilizadas no caso de os
estimulantes serem ineficazes ou apresentarem efeitos colaterais inaceitáveis, porém são
menos eficientes e não são recomendados como fármacos de primeira linha. Algumas
vezes esses fármacos são utilizados em combinação a estimulantes para alcançar efeitos
sinérgicos; é essencial monitorar atentamente se há efeitos adversos.
Controle do comportamento
Aconselhamento, incluindo terapia comportamental cognitiva (p. ex., fixando
objetivos, autovigilância, estabelecendo modelos, papel a ser desempenhado), é
geralmente eficiente e ajuda a criança a entender o DDAH. Organização e rotina são
essenciais.
O comportamento na sala de aula melhora com o controle do barulho no ambiente
e estimulação visual, duração apropriada de tarefas, novidades, treinamento e
proximidade com o professor.
Quando em casa as dificuldades persistem, os pais devem ser encorajados a pedir
assistência profissional e treinamento em técnicas de controle comportamental. Além
disso, incentivos e recompensas simbólicas reforçam as condutas e são geralmente
eficientes. No ambiente de casa, as crianças portadoras de DDAH com predomínio da
hiperatividade e mau controle dos impulsos são ajudadas quando o ambiente é
organizado, as técnicas dos pais são firmes e os limites são bem definidos.
Restrições dietéticas, tratamento multivitaminado, uso de antioxidantes, ou outros
compostos, intervenções nutricionais e bioquímicas (p. ex., administração de produtos
químicos) não têm o menor efeito. A biorremediação pode ser útil em alguns casos, mas
não é recomendada rotineiramente porque faltam evidências de benefícios sustentáveis.
TEA – Transtorno do Espectro Autista ou Autismo: causas e tratamento 
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) refere-se a uma série de condições
caracterizadas por desafios com habilidades sociais, comportamentos repetitivos, fala e
comunicação não-verbal, bem como por forças e diferenças únicas.
Os sinais mais óbvios do Transtorno do Espectro Autista tendem a aparecer entre 2
e 3 anos de idade. Em alguns casos, ele pode ser diagnosticado por volta dos 18 meses.
O Autismo
O autismo é apenas um dos transtornos que integram o quadro de Transtorno do
Espectro Autista (TEA). O TEA foi definido pela última edição do DSM como uma série de
quadros (que podem variar quanto à intensidade dos sintomas e prejuízo gerando na
rotina do indivíduo).
Outros exemplos de transtornos que fazem parte do espectro – e que
anteriormente eram considerados diagnósticos distintos – são: a Síndrome de Asperger e
o Transtorno Global do Desenvolvimento.
É importante ressaltar que se tratam de transtornos do neurodesenvolvimento,
caracterizados por alterações em dois domínios principais:
1.Comunicação e interação social.
2.Padrões restritos e repetitivos de comportamento.
Alguns fatos sobre o autismo:
Estima-se que 50.000 adolescentes com autismo tornam-se adultos – e perdem
serviços de autismo escolarizados – a cada ano.
Cerca de um terço das pessoas com autismo permanecem não-verbais.
Cerca de um terço das pessoas com autismo têm uma deficiência intelectual.
Certos problemas médicos e de saúde mental frequentemente acompanham o
autismo. Eles incluem distúrbios gastrointestinais, convulsões, distúrbios do sono,
déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), ansiedade e fobias.
Transtorno do Espectro Autista e suas possíveis causas
Uma das perguntas mais comuns feitas após um diagnóstico de autismo, é o que
causou a condição. Sabemos que não há uma única causa de autismo. Pesquisas
sugerem que o autismo se desenvolve a partir de uma combinação de influências
genéticas e não genéticas, ou ambientais.
Essas influências parecem aumentar o risco de uma criança desenvolver autismo. 
No entanto, é importante ter em mente que o aumento do risco não é a mesma
causa. Por exemplo, algumas alterações genéticas associadas ao autismo também
podem ser encontradas em pessoas que não têm o distúrbio. Da mesma forma, nem
todos expostos a um fator de risco ambiental para o autismo desenvolvem o distúrbio. Na
verdade, a maioria não.
A origem do autismo se deve a diversos fatores, englobando a relação de fatores
descritos abaixo:
– Genéticos: Fatores complexos, uma vez que não há um gene específico
associado ao transtorno do espectro autista, e sim uma variedade de mutações e
anomalias cromossômicas que vem sendo associadas a ele. Em relação ao gênero, a
proporção é de meninos 4/ 1 menina
– Neurológicos: Há maior prevalência de TEA associados a atrasos cognitivos e
quadros epilepsia, por exemplo.
– Ambientais: Interação de genes com o ambiente, infecções e intoxicações
durante o período pré-natal, prematuridade, baixo peso e complicações no parto são
alguns dos fatores que podem contribuir negativamente.
Importância do diagnóstico precoce
A maioria dos casos ainda é detectada tardiamente. Porém, é crescente o número
de estudos voltados à importância da detecção precoce. Ainda na primeira infância. Neste
período inicial da vida, há alguns comportamentos que fogem ao chamado
“desenvolvimento típico”, e já podem servir de alerta a familiares e profissionais da saúde.
Principais exemplos de sinais que podem ser rastreados precocemente, e servir de alerta:
Dificuldade em sustentar contato visual enquanto é alimentado;
Ausência de resposta clara ao ser chamado pelo nome (importante descartar
hipótese de perda auditiva);
Atraso no desenvolvimento da linguagem verbal e não verbal (não apontar, não
responder a sorrisos, demorar para balbuciar e falar, ou regressão de linguagem);
Desconforto com afagos e ao ser pego no colo;
Aversão ou fixação a algumas texturas, incômodos com determinados sons e
barulhos, comportamentos repetitivos e estereotipados (enfileirar brinquedos, rodopiar
em torno de si mesmo, balançar o corpo).
Quanto mais cedo a família e a escola forem orientadas sobre o quadro da criança,
melhor será sua inserção social e aquisição de autonomia. A intervenção precoce (que
pode ocorrer mesmo antes do diagnóstico conclusivo) visa estimular as potencialidades e
auxiliar no desenvolvimento de formas adaptativas de comunicação e interação.
Os fatores de risco ambientais do autismo
Pesquisas também apontam que certas influências ambientais podem aumentar –
ou reduzir – o risco de autismo em pessoas que são geneticamente predispostas ao
transtorno. É importante notar que o aumento ou diminuição do risco parece ser pequeno
para qualquer um desses fatores de risco:
Idade avançada dos pais (qualquer dos pais)
Gravidez e complicações no parto (por exemplo, prematuridade extrema [antes de 26
semanas], baixo peso ao nascer, gestações múltiplas [dupla, tripleto, etc.])
Gravidez com espaçamento inferior a um ano
Vitaminas pré-natais contendo ácido fólico, antes e durante a concepção e durante a
gravidez.
Vacinas. Cada família tem uma experiência única com um diagnóstico de autismo, e
para alguns, corresponde ao momento da vacinação do seu filho. Ao mesmo tempo,
os cientistas têm realizado extensaspesquisas ao longo das últimas duas décadas
para determinar se existe alguma ligação entre a vacinação infantil e o autismo. Os
resultados desta pesquisa são claros: As vacinas não causam autismo.
Sinais do transtorno do espectro autista
O tempo e a gravidade dos primeiros sintomas do Transtorno do Espectro Autista
podem variar amplamente. Algumas crianças com autismo mostram sugestões de
problemas futuros dentro dos primeiros meses de vida. Em outros, os sintomas podem
não tornar-se óbvio até 24 meses ou mais tarde. Algumas crianças com autismo parecem
desenvolver normalmente até cerca de 18 a 24 meses de idade e, em seguida, parar de
ganhar novas habilidades e / ou começam a perder habilidades.
As seguintes “bandeiras vermelhas” sugerem que uma criança está em risco de
sofrer de autismo. Algumas crianças sem autismo têm alguns desses sintomas, e nem
todas as crianças com autismo mostram todos eles. É por isso que uma avaliação mais
aprofundada é crucial. 
Possíveis sinais de autismo em bebês e crianças:
Por volta dos 6 meses de idade, nenhum sorriso social ou outras expressões
quentes, alegres dirigidas às pessoas;
Até 6 meses, contato visual limitado ou inexistente;
Por volta dos 9 meses, nenhuma partilha de sons vocais, sorrisos ou outra
comunicação não-verbal;
Com 12 meses, nenhum balbucio;
Por volta dos 12 meses, nenhum uso de gestos para se comunicar (por exemplo,
apontar, alcançar, acenar etc.);
Com 12 meses, nenhuma resposta ao nome quando chamado;
Por volta dos 16 meses, sem palavras;
Em 24 meses, não há expressões significativas de duas palavras;
Qualquer perda de qualquer discurso adquirido anteriormente, balbuciar ou
habilidades sociais.
Possíveis sinais de autismo em qualquer idade:
Evita contato visual e prefere ficar sozinho;
Luta com a compreensão dos sentimentos de outras pessoas;
Permanece não verbal ou atrasou o desenvolvimento da linguagem;
Repete palavras e frases mais e mais (ecolalia);
Obtém perturbado por pequenas alterações na rotina ou arredores;
Tem interesses muito restritos;
Realiza comportamentos repetitivos como bater, balançar ou girar;
Tem reações incomuns e muitas vezes intensas a sons, odores, sabores, texturas,
luzes e / ou cores.
Inclusão Social
Com o diagnóstico conclusivo é possível exigir o cumprimento de direitos como a
inclusão nas escolas. Por lei, a criança com Transtorno do Espectro Autista tem direito a
um professor acompanhante em sala de aula, por exemplo.
É importante frisar que ainda temos muito a avançar na prática da inclusão e no
acesso a tratamentos especializados. Na rede pública, tenho experiência com o
PSF(Programa da Saúde da Família). Atuante na maioria das unidades básicas de saúde
de Grande São Paulo.
Na Unidade Básica de Saúde (UBS) na qual trabalho, geralmente são levantadas
suspeitas em consultas de puericultura. Nestes casos, o profissional encaminha a criança
para avaliação psicológica e fonoaudiológica na própria UBS. Caso seja confirmada a
hipótese de TEA, o caso é discutido com o CAPS Infantil (serviço mais especializado). O
CAPS nos auxilia na conclusão do diagnóstico e absorve os casos mais comprometidos.
Há muitas ONGs ou Associações de Pais que também oferecem suporte às crianças e
famílias.
O trabalho de psicólogos e equipes multidisciplinares
Nos planos de saúde ou tratamentos particulares é importante seguir as
recomendações dadas pelo profissional que forneceu o diagnóstico. E então buscar
terapias nas áreas indicadas a contribuir com o caso. Psicoterapia, fonoaudiologia,
psicopedagogia, terapia ocupacional, atividade física, musicoterapia, etc.
A família precisa de muito apoio e orientação em todo o processo, pois não é fácil a
busca por tratamentos e aceitação do diagnóstico. Há uma série de mudanças na
dinâmica familiar, a fim de se reorganizar para comparecer às terapias propostas, além do
cuidado da criança em casa, que pode ser bem desgastante (especialmente em situações
de agitação e crises).
Se necessário, a família deve ser encaminhada para orientação e
acompanhamento psicológico. O psicólogo atuará no fortalecimento e apoio emocional
durante as várias adaptações que o tratamento exige dos familiares. Quanto mais
orientada a família, maiores as chances de compreensão em relação ao quadro. Também
é maior a probabilidade de estímulo às potencialidades do indivíduo, evitando proteção
excessiva e isolamento.tiologia 
Transtornos Alimentares
Os transtornos alimentares como anorexia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN)
assumiram grande importância nas últimas três décadas, com melhor reconhecimento de
sua prevalência e consequências. Casos resistentes à terapia são frequentes, cerca de
25% dos pacientes desenvolvem quadros crônicos com consequências orgânicas
importantes, e as taxas de mortalidade variam de 5% a 20%.
Os transtornos alimentares afetam principalmente mulheres jovens com uma
prevalência média da relação homem/mulher de 1:10 e até 1:20. Essa diferença diminui
em indivíduos mais novos, com os meninos correspondendo de 19% a 30% dos casos de
anorexia. Mulheres com as profissões de bailarinas, atletas e modelos apresentam risco
maior de desenvolver quadros alimentares.
São quadros que cursam com grande prejuízo social e emocional, acometem
indivíduos jovens, com impacto importante. São pacientes isolados, com sequelas sociais
e afetivas, maior incidência de transtornos de humor e ansiosos em paralelo ao quadro
nutricional e com uma variedade de complicações metabólicas.
A ocorrência de depressão maior e distimia é frequente, com taxas de 50% a 75%.
Os quadros ansiosos são igualmente prevalentes na população com transtornos
alimentares, com taxas entre 65% nas anoréxicas e de 36% a 58% nas bulímicas, com
predomínio dos quadros de fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo. Abuso de
substâncias ocorre entre 30% a 37% na bulimia e 12% a 18% na anorexia.
O DSM-IV-TR classifica como transtorno da alimentação apenas a AN e a BN.
Outras manifestações de transtornos alimentares que não preenchem os critérios para AN
ou BN, o DSM-IV classifica como transtorno alimentar sem outra especificação. Neste
capítulo, faremos menção também ao transtorno da compulsão alimentar periódica
(TCAP), entidade clínica inclusa no apêndice do DSM-IV como entidade que merece
maiores estudos, porém sustentada pelos clínicos como um quadro psicopatológico à
parte.
O objetivo deste capítulo é estabelecer o conceito de transtornos alimentares,
correlacioná-los com entidades clínicas relevantes e descrever o mais completamente
possível seu manejo, de forma a auxiliar a prática do médico generalista e especialista
não psiquiatra.
Anorexia:
Características:
 Medo exagerado de engordar
Peso do paciente
 Peso abaixo do mínimo
Padrão alimentar
 Padrão de restrição alimentar. No subtipo bulímico com episódios de comer
compulsivo
Comportamento purgativo
 No subtipo bulímico, Comportamento purgativo como indução de vômitos e abuso
de laxantes
Bulimia
Características
 Medo exagerado de engordar
Peso do paciente
 Peso normal ou sobrepeso
Padrão alimentar
 Padrão de restrição alimentar intercalados com episódio de comer compulsivo:
sensação de descontrole com ingesta de grandes quantidades em um curto
período
Comportamento purgativo
 Comportamento purgativo como indução de vômitos e laxantes para compensar o
excesso de ingesta dos episódios compulsivos
TCAP
Características
 Desconforto com o peso e a sensação de descontrole da ingesta alimentar
Peso do paciente
 Sobrepeso ou obesidade
Padrão alimentar
 Menor frequência e intensidade dos episódios de restrição alimentar. Episódio de
comer compulsivo: sensação de descontrole com ingesta de grandes quantidades
em umcurto período
Comportamento purgativo
 Não apresentam Comportamento purgativo
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A etiologia dos transtornos alimentares é determinada por uma miríade de fatores.
Fatores genéticos, familiares, biológicos, de formação da personalidade, psicossociais e
socioculturais estão intrinsecamente relacionados para o desenvolvimento desses
quadros.
Na compreensão do desenvolvimento das alterações alimentares, é importante
definir os seguintes fatores: predisponentes (sem os quais é raro observar o
desenvolvimento das alterações alimentares), fatores precipitantes (relacionados
temporalmente no desencadeamento do quadro) e fatores de perpetuação.
Os fatores considerados de predisposição são sexo feminino, história familiar de
transtorno alimentar, traços de perfeccionismo na personalidade, dificuldade de comunicar
emoções negativas, dificuldade em resolver conflitos e baixa autoestima.
A puberdade é compreendida como um fator de precipitação do quadro alimentar
pelas seguintes características: alterações físicas do desenvolvimento dos caracteres
sexuais; desejo de criar uma imagem de indivíduo independente, separado da família;
conflitos de identidade; sentimento de ambivalência com o crescimento e suas
conseqüências; desenvolvimento da personalidade com dificuldade para atingir padrões
de independência (esses pacientes apresentam maior resistência nas transições para a
idade adulta, como sair da casa dos pais para estudar, trabalhar ou casar).
Fatores de perpetuação do quadro pode ser agrupado em: biológicos e
psicológicos. Os fatores biológicos envolvem os sintomas de desnutrição, ativação do
centro de saciedade no sistema nervoso central e readequação dos padrões alimentares.
Já as alterações psicológicas impedem o enfrentamento dos problemas diretamente
relacionados aos transtornos alimentares, podendo haver emoções intensas de raiva e
negação ao restabelecer o peso saudável.
ANOREXIA NERVOSA
A AN caracteriza-se por um padrão de redução extrema da alimentação ingerida,
de forma consciente e deliberada, em busca de um ideal de corpo esguio e medo
exagerado de engordar, levando a vários graus de emagrecimento. Alterações
endocrinológicas estão presentes como amenorreia nas mulheres e desinteresse sexual e
diminuição do desempenho entre os homens. A desnutrição causada por essa redução de
ingesta auto-imposta é a principal causa de morte desses pacientes.
O limiar de peso abaixo do esperado é definido por menor do que 85% do peso
esperado para idade e altura no DSM-IV-TR ou índice de massa corporal (IMC) (calculado
como peso em quilogramas/altura em metros ao quadrado) igual ou inferior a 17.5 kg/m2,
segundo a Classificação Internacional de Doenças. Esse critério deve ser usado como
orientação para o clínico, mas deve se considerar não razoável especificar um único
padrão para um peso normal mínimo que se aplique para todos os indivíduos. Ao
determinar o peso ideal, o clínico deve também considerar história ponderal e constituição
corporal individual.
Anorexia é dividida em dois subtipos clínicos de acordo com a presença ou
ausência de compulsão alimentar e comportamentos purgativos: tipo purgativo/compulsão
periódica e tipo restritivo.
O tipo purgativo apresenta algumas características peculiares: geralmente eram
obesos antes de desenvolver o quadro, assim como vêm de famílias em que a obesidade
é mais prevalente. Têm mais características de impulsividade e maior tendência de induzir
o vômito e abusar de laxante na tentativa de perder peso. São mais impulsivos, com
frequência apresentam problemas com álcool e drogas, dificuldade para aceitar regras
(furtos e transgressões) e mais frequentemente se automutilam ou tentam suicídio.
Comumente apresentam alterações de personalidade borderline, narcisista e anti-social,
transtornos de personalidade relacionados com comportamento compulsivo.
A presença de amenorreia e o ponto de corte da perda de peso são itens ainda
questionáveis para o diagnóstico.
Critérios diagnósticos para a AN
1. Recusa em manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal
adequado à idade e à altura (por exemplo, perda de peso levando
à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou incapacidade de
atingir o peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso
corporal menor de 85% do esperado).
2. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, mesmo estando com peso abaixo
do normal.
3. Perturbação do modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida
do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso
corporal atual.
4. Nas mulheres pós-menarca, presença de amenorreia, isto é, ausência de, pelo
menos, três ciclos menstruais consecutivos. (considera-se que uma mulher tem
amenorreia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de
hormônios).
Especificar tipo:
 Tipo restritivo: durante o episódio atual de AN, o indivíduo não se envolveu
regularmente em um comportamento de comer compulsivo ou de purgação (isto é,
indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
 Tipo compulsão periódica/purgativo: durante o episódio atual de AN, o indivíduo se
envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivo ou de
purgação (isto é, indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas).
Epidemiologia
Comportamentos inadequados para a perda de peso são extremamente comuns,
principalmente entre adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, mesmo sem
diagnóstico de transtorno alimentar. Entre adolescentes de 13 a 16 anos, 26% das
meninas e 22% dos meninos consideram-se acima do peso. Pesquisas com adolescentes
americanos sem diagnóstico de transtorno alimentar sugerem que 18% delas e 6% deles
jejuam com o objetivo de perder peso; 11% delas e 4% deles usam pílulas para
emagrecer, e cerca de 7% delas usam métodos purgativos (laxantes ou vômitos) contra
2% deles.
A prevalência varia entre 0,5% e 3,7%. A incidência em mulheres é estimada em 8
a cada 100 mil indivíduos, enquanto em homens seria de 0,5 a cada 100 mil.
A mortalidade é estimada em 0,56% por ano, 5,6% por década. Esses dados são
cerca de 12 vezes a mortalidade anual por todas as causas na população feminina entre
os 15 a 24 anos, de acordo com dados americanos.
Achados Clínicos
AN geralmente ocorre no início da puberdade, entre os 14 e os 18 anos, e 90% a
95% dos casos são no sexo feminino. É raro o início tardio, após 40 anos. O
aparecimento pode estar associado com um fator estressor desencadeante. O curso da
doença é muito variável, com alguns pacientes apresentando remissão completa dos
sintomas após o primeiro episódio; alguns apresentam um padrão flutuante de ganho de
peso intercalado por períodos de restrição alimentar; e outros apresentam um curso
crônico, deteriorante, ao longo da vida.
Após cinco anos de evolução, uma parte significativa dos indivíduos que iniciaram
com um quadro restritivo desenvolve quadros de comer compulsivo, mudando de subtipo.
O empenho pela magreza é uma característica central, com perda de peso
progressiva, mas sempre incapaz de atingir a magreza desejada. Por mais emagrecido
que estiver, o paciente dirá e mostrará o quanto ainda está enorme, gordo, roliço. Tem
medo enorme de engordar, descrevendo o “estar gordo” como algo repugnante. Seu
peso, o peso desejado, formas de atingir o peso ideal, comida e como evitá-la são os
únicos temas que esses pacientes discorrem com entusiasmo. O resto é secundário, sem
importância. Negam as sérias conseqüências da perda de peso.
Presença de amenorreia, perda das funções sexuais e desinteresse sexual são
conseqüências da disfunçãohipotalâmica que ocorre na síndrome. Essas alterações são
provavelmente em parte pelo emagrecimento e pela perda da massa adiposa, porém os
mecanismos fisiopatológicos não estão desvendados.
Indivíduos com todo o quadro acima podem ainda não ter desenvolvido amenorreia
pela gravidade da desnutrição, porém desenvolverão com a progressão do quadro.
Mesmo com manutenção do peso e das funções hormonais em níveis normais,
grande parte dos pacientes mantém alterações físicas, sociais e emocionais
cronicamente. A taxa de cronicidade está em torno de 20%. As taxas de mortalidade
variam de 5% a 20 %. As principais causas são 50% a 54% complicações da própria AN,
24% a 27% suicídio, e 15% a 19% desconhecidas.
Alterações Psiquiátricas
São muito frequentes os seguintes achados:
Comentários autodepreciativos sobre estar gordo, apesar da perda considerável de peso;
Preocupação constante com comida, calorias e gorduras;
hábitos alimentares restritivos, como recusa a ingerir tipos específicos de alimentos e
progressiva eliminação de categorias de comidas (gorduras e carboidratos, por exemplo);
desenvolvimento de rituais alimentares (por exemplo, organização da comida no prato de
forma que dê a impressão de que há mais comida do que realmente há, cortar a comida
em pedaços muito pequenos, mastigar a comida por um período excessivamente longo,
comer em uma ordem restrita);
 Comportamentos que indiquem que perda de peso, regime e controle da ingesta
alimentar tenham se tornado de primeira importância;
 Hábito de negar sentir fome, apesar da perda de peso progressiva;
 Preferência para roupas largas que disfarcem a perda de peso;
 Esquiva a refeições em família ou outros contatos sociais em que esteja incluso
alimentação;
 necessidade de seguir uma intensa (geralmente excessiva) rotina de exercícios a
despeito do clima, de lesões musculares ou do estado de saúde;
 Tendência ao isolamento social e esquiva de amigos e familiares;
 Irritabilidade, intolerância, hostilidade e não-compartilhamento de projetos;
 Dificuldade de concentração;
 Queixas de fraqueza e síncopes.
Quadros psiquiátricos associados são muito comuns. Cerca de 70% dos pacientes
com anorexia apresenta um segundo transtorno psiquiátrico concomitante. Os quadros
comórbidos mais comuns são:
 Quadros de humor: transtorno depressivo maior;
 Quadros ansiosos: os mais comuns são fobia social e transtorno obsessivo-
compulsivo
 Abuso de substância, geralmente associado aos quadros de bulimia e anorexia do
tipo purgativo;
 Transtorno de personalidade: a anorexia relaciona-se com o transtorno de
personalidade de esquiva (forte ansiedade no convívio social, com baixa auto-
estima e hipersensibilidade a crítica ou rejeição). Tipicamente relacionada com
bulimia são os quadros de transtorno de personalidade borderline (impulsividade,
relações interpessoais intensas e caóticas, auto-imagem instável e sensações
extremadas como fúria intensa e desproporcional).
Alterações Clínicas e Laboratoriais
Há importante redução de peso não associada com doença clínica. Achados físicos
frequentes são baixa frequência cardíaca (entre 30 a40 bpm), baixa pressão arterial e
desidratação.
No exame físico, os pacientes apresentam perda de massa muscular, face
encovada, ossos protusos, pele pálida, seca e amarelada. A temperatura corporal é
geralmente baixa e as extremidades são frias e cianóticas. O paciente tende a usar
muitas roupas para manter-se quente. É comum a presença de lanugo (pelagem fina) nos
braços, tronco e face, e o cabelo torna-se seco, lânguido, quebradiço, e a queda é
freqüente. Hipotensão ortostática também é comum e está relacionada à baixa pressão
arterial. Pode haver distensão abdominal com flatulência e constipação, causada pela
lentificação da motilidade intestinal, que ocorre com a desnutrição.
Distúrbios hidroeletrolíticos são frequentes, sendo mais comuns no grupo de
pacientes que provocam vômito ou fazem uso recorrente de laxantes. Intoxicação aquosa
pode ocorrer nos pacientes que ingerem elevadas quantidades de água como alternativa
para diminuir a fome ou falsamente elevar o peso corporal antes das visitas médicas.
Hiponatremia pode refletir excesso de ingestão de água ou secreção inapropriada
de hormônio antidiurético. A função renal é geralmente normal, exceto em casos de
desidratação. Hipocalemia e hipocloremia com alcalose metabólica estão associados com
vômitos e acidose metabólica é associada ao uso abusivo de laxantes.
As complicações cardiológicas são as maiores responsáveis pelos quadros de
morte nesses casos. No eletrocardiograma (ECG), é importante a avaliação do intervalo
QT (se prolongado). Medicações que aumentam o intervalo QT elevam o risco de arritmia.
Insuficiência cardíaca congestiva pode ocorrer no início do tratamento com a reintrodução
da alimentação.
As principais complicações neurológicas são convulsões e atrofia cerebral, com
alterações na capacidade de manter o foco de atenção e déficits de memória.
Alterações hematológicas, como diminuição das células sanguíneas, são
ocasionadas por supressão da medula óssea. Leucopeniae trombocitopenia são
encontradas, porém esse achado não se relaciona com maior tendência a desenvolver
quadros infecciosos ou sangramentos.
O quadro de desnutrição pode alterar o padrão de crescimento ósseo na
adolescência e alguns pacientes podem nunca alcançar a altura esperada. A diminuição
no crescimento é mais comum no sexo masculino do que no feminino. Proteínas totais e
albumina são surpreendentemente normais pela tendência de ingerir (mesmo que em
quantidades ínfimas) alimentos com alto índice protéico (considerados menos calóricos).
Elevações importantes do colesterol são encontradas em pacientes desnutridos.
A inibição pituitária e os níveis baixos de hormônios sexuais relacionados à
amenorreia tendem a ser revertidos após a recuperação do peso corporal. Já a
osteopenia causada pelos baixos níveis de estrógenos, desnutrição, baixo peso e altos
níveis de cortisol pode não ser reversível.
Como AN é um quadro de diagnóstico clínico, não existe nenhum teste específico
para o diagnóstico. Os exames são usados no intuito de avaliar o estado de saúde do
paciente e tratar possíveis complicações.
Relação dos sintomas com exame físico e laboratorial na AN:
Sintomas:
 Fraqueza e lassitude
 Palpitações, sensação iminente de desmaio, dispneia, dores no peito,
extremidades frias
 Apatia, dificuldade de concentração, sintomas depressivos e ansiosos
 Fatiga, intolerância ao frio, diurese
 Vômitos, dor abdominal, constipação
 Aumento ou diminuição do volume urinário
 Cansaço, dispneia
 Alterações de pele e cabelo
 Fraqueza muscular, cãibras, dores
 Redução da capacidade aeróbica
 Vômitos frequentes
 Evidência de automutilação
 Exame físico
 Baixo peso corporal, desidratação, hipotermia, caquexia
 Bradicardia, hipotensão ortostática, pulso fraco e irregular, cianose nas
extremidades
 Alterações cognitivas, convulsões, neuropatia periférica
 Baixa temperatura corporal
 Distensão abdominal pós-prandial, queilite angular, glossite, diarreia, hiperplasia
benigna de parótida (vômitos), cárie, gengivite
 Edema periférico
 Alterações de coagulação, petéquias
 Cabelo seco, quebradiço, opaco, lanugo, queda de cabelo, pele seca, opaca e
amarelada
 Perda muscular
 Diminuição da musculatura respiratória
 Atraso do desenvolvimento de caracteres sexuais
 Alterações erosivas no esmalte dentário, cicatrizes ou calos nos dorsos das mãos
 Cortes nos braços ou regiões de fácil acesso
Exames laboratoriais:
 MC < 17,5 ou < 85% do esperado.
 Menor porcentagem de tecido adiposo
 ECG: bradicardia, arritmia, prolongamento do intervalo QT, aumento do intervaloPR, bloqueio atrioventricular de primeiro grau, onda ST-T com alterações.
 ECO: prolapso de valva mitral, efusão pericárdica.
 RX: menor volume cardíaco
 TC: aumento do volume ventricular
 RNM: diminuição do volume da massa branca e cinzenta.
 EEG: alterações não específicas, convulsão (raro)
 Alterações eletrolíticas (Hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia,
hipoglicemia, hipercolesterolemia).
 Diminuição de T3.
 Aumento da secreção de cortisol.
 Deficiência de B12, folato, B3 e tiamina
 Alterações de enzima hepáticas,
 Aumento de amílase nos purgativos (raramente evolui para pancreatite).
 Atraso no esvaziamento gástrico, diminuição da motilidade intestinal. Síndrome da
artéria mesentérica superior (raro), pancreatite
 Diminuição da filtração glomerular, diminuição dos níveis de creatinina pelo baixo
índice de massa corporal, falência renal (raro)
 Anemia (normocítica, microcítica ou macrocítica).
 Leucopenia com linfocitose relativa.
 Trompo citopenia.
 Alterações de coagulação (raro)
 RX e densitometria óssea: maior incidência de fraturas por estresse, diminuição da
densidade óssea, principalmente na espinha lombar e quadril
 IMC: índice de massa corporal, ECG: eletrocardiograma, ECO: ecocardiograma,
RX: exame de raio-X, TC: tomografia computadorizada, RNM: ressonância nuclear
magnética, EEG: eletroencefalograma, EDA: endoscopia digestiva alta.
Diagnóstico Diferencial
Outras causas de perda de peso devem ser questionadas no diagnóstico
diferencial, especialmente se presentes com características atípicas (por exemplo, início
após os 40 anos).
 Condições médicas gerais como doença gastrointestinal, tumores malignos, AIDS.
Nesses quadros clínicos, pode ocorrer importante perda de peso, mas os
indivíduos não têm uma imagem distorcida de seus corpos e a magreza não é
desejada. Síndrome da artéria mesentérica superior (vômitos pós-prandiais
secundários a obstrução intermitente da saída gástrica) deve ser diferenciada,
embora esse quadro possa ocorrer na AN como uma complicação no início do
tratamento.
 No transtorno depressivo maior podem ocorrer intensa perda de peso e recusa a
alimentação, mas esse quadro não está acompanhado do desejo de perder peso
ou de distorções da imagem corporal.
 Na esquizofrenia, os sintomas psicóticos podem refletir em alterações bizarras do
padrão alimentar com restrições graves. Porém, nesses quadros, as restrições
estão relacionadas aos conteúdos dos pensamentos psicóticos (medo de a comida
estar envenenada, por exemplo) e não ao ideal de perder peso.
 Na fobia social, o desconforto de comer em público apresentado pelos pacientes
deve ser diferenciado nas suas origens psicopatológicas. Nesse quadro, os
sintomas não estão relacionados somente aos hábitos alimentares, mas sim a
sensação de estar exposto à avaliação dos outros nas situações sociais.
 No transtorno obsessivo-compulsivo é válido o mesmo critério. Pacientes com AN
podem apresentar sintomas obsessivos e compulsivos relacionados com o padrão
alimentar e a meta de perder peso, mas o diagnóstico diferencial deve ser feito
quando os sintomas presentes não se relacionam apenas à esfera central da
anorexia.
Tratamento
A principal meta do tratamento é o ganho de peso até o retorno do IMC aos
parâmetros normais (acima de 19 pontos).
As metas do tratamento para a anorexia são:
 restaurar peso para níveis saudáveis (associado com retorno da menstruação,
retorno do desenvolvimento sexual esperado para idade, normalização dos
hormônios sexuais e restauração do padrão de crescimento adequado para a
idade);
 Tratar complicações físicas;
 Aumentar a colaboração do paciente em manter um peso adequado e padrões
saudáveis de alimentação;
 Promover educação sobre padrões adequados de alimentação e nutrição;
 Ajudar os pacientes a reavaliar alterações cognitivas, atitudes, motivos, conflitos e
sensações relacionados às alterações alimentares;
 Tratar alterações psiquiátricas associadas;
 Promover a estruturação da família para que esta possa atuar como suporte;
 Prevenir recaídas.
 O tratamento é realizado com equipe interdisciplinar que inclui médico clínico,
psiquiatra, psicólogo e nutricionista.
 A avaliação do paciente deve incluir:
 Histórico da variação de peso e altura;
 história alimentar (restrições e compulsões) e padrão de atividade física;
 Comportamentos compensatórios como purgativos ou outros;
 Padrão de atitudes e comportamentos relacionados com a alimentação, forma
física e peso;
 Quadros psiquiátricos comórbidos;
 História familiar de transtorno alimentar e outros quadros psiquiátricos;
 História familiar de obesidade;
 Relação da família com o quadro apresentado pelo paciente;
 Comportamento familiar em relação a alimentação, exercícios físicos e
preocupação com aparência física.
Para o tratamento é importante criar uma aliança entre os familiares, evitando
culpar indivíduos e comportamentos. No tratamento de crianças e adolescentes, a aliança
com os pais e cuidadores é essencial.
A decisão de hospitalização na anorexia está geralmente indicada nas seguintes
situações:
 Rápido ou persistente declínio da ingesta de alimentos;
 Manutenção da perda de peso, apesar das intervenções ambulatoriais;
 Recusa do paciente em aderir ao tratamento proposto e recusa de manter ou
participar do tratamento, exceto esteja intensamente supervisionado
Alterações das funções vitais como:
1. Hipotensão ortostática importante com aumento da frequência cardíaca em 20
bpm;
2. Queda dos níveis de pressão acima de 20 mmHg;
3. Bradicardia com FC < 40 bpm;
4. Taquicardia com FC > 110 bpm;
A decisão de internação de crianças ou adolescentes pode ser precipitada como
uma medida de proteção de alterações irreversíveis das funções de crescimento e
desenvolvimento.
Durante a internação, se a via de ingestão alimentar for impraticável pela recusa da
paciente, alimentação nasogástrica ou endovenosa pode ser considerada. A decisão de
promover uma via de alimentação contra a vontade da paciente deve ser cuidadosamente
discutida com os familiares.
Nos pacientes com desnutrição severa (peso < 70% do peso esperado), a
retomada da alimentação pode ser associada com várias complicações clínicas. O
aumento de fluidos pode levar à insuficiência cardíaca congestiva. É recomendável
monitoramento cardíaco, dosagem diária dos níveis de fósforo, magnésio, potássio, sódio
e cálcio nos cinco primeiros dias de tratamento.
Com a recuperação do peso, os pacientes sentem-se assustados por retornar a
números (em termos de quilogramas) que associam a padrões de obesidade e podem
reagir de forma negativa, com sintomas ansiosos e depressivos. A recuperação do peso
pode se associar com aumento temporário de retenção de líquidos, com edemas,
desenvolvimento de acne, seios intumescidos, distensão abdominal e diminuição da
motilidade intestinal causada pela desnutrição.
Na alta hospitalar, apenas a recuperação do peso não pode ser considerada
critério suficiente. A relação com o corpo após atingir níveis adequados de peso e o
padrão de alimentação devem ser também observados.
Tratamento Psicoterápico
No quadro agudo, no início da introdução alimentar e do ganho de peso,
intervenções focadas na compreensão do quadro, explicações, suporte, encorajamento,
enfatizar os sucessos obtidos e reforço positivo são as possibilidades mais eficazes,
considerando o estado geral dos pacientes. Processos psicoterápicos mais elaborados
são de questionável aplicabilidade em pacientes desnutridos com alterações cognitivas.
Para crianças e adolescentes, as intervenções familiares são as mais efetivas.
Com o processo de ganho de peso, apsicoterapia terá importante papel na
compreensão da doença, avaliação de distorções cognitivas e como elas estão
associadas aos sintomas, na identificação de fatores predisponentes e precipitantes do
quadro, na compreensão de como o quadro alimentar está relacionado a dificuldades
emocionais pré-existentes e como evitar ou minimizar recaídas. Melhora do humor e
diminuição da relevância das distorções cognitivas parecem desempenhar importante
papel na melhora da reaquisição de padrões alimentares saudáveis, mesmo antes de
poder ser aferida pelo ganho de peso.
Os indivíduos com AN são resistentes às intervenções externas, o que contribui
para uns dos mais altos índices de recusa e desistência prematura do tratamento.
Aqueles que permanecem, frequentemente apresentam padrão de resistência às
orientações e, geralmente, apresentam altos índices de recaídas.
A terapia cognitiva comportamental apresenta-se como um método eficaz na
manutenção. Estudos indicam que 70% dos pacientes tratados com terapia cognitiva não
mais satisfaziam os critérios de diagnóstico para a AN no sexto mês, embora tenham
mantido, em média, um peso significativamente baixo. Outros modelos de intervenção
psicoterápicos como interpessoal e psicoanalítico também parecem desempenhar papel
importante na prevenção. Em crianças e adolescentes, terapia familiar é essencial na
manutenção do tratamento.
Tratamento Medicamentoso
Até o momento, nenhum psicofármaco usado isoladamente foi mais eficaz do que o
placebo em melhorar os sintomas da AN.
Apesar das poucas evidências, os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRS) são largamente utilizados em associação com psicoterapia no
tratamento medicamentoso da AN. Essa indicação não está relacionada diretamente aos
sintomas da AN, mas sim aos sintomas depressivos, ansiosos, obsessivos compulsivos,
que estão geralmente presentes, assim como a presença de episódios bulímicos.
Entre as classes de antidepressivos, a bupropiona é contraindicada por aumentar o
risco de convulsão nesses pacientes.
O algoritmo da Associação Americana de Psiquiatria coloca como contraindicação
o uso de antidepressivos tricíclicose os inibidores da monoaminoxidase (IMAO), pois
pacientes desnutridos apresentam mais reações adversas a essas medicações. Porém, a
imipramina mostrou-se mais eficaz do que o placebo no ganho de peso em um ensaio
clínico, podendo ser considerada uma possibilidade terapêutica.
Antipsicóticos de segunda geração como olanzapina, risperidona e aripiprazol são
usados com frequência, mas ainda não existem estudos controlados que atestem a sua
eficácia. O uso de quetiapina pode provocar alterações no intervalo QT na condução
cardíaca, o que se constitui em uma contra-indicação para esses pacientes.
Medicações que estimulem a motilidade intestinal, como metoclopramida, podem
ser úteis para diminuir a distensão abdominal no início do tratamento.
Eletroconvulsoterapia somente é indicada quando o quadro alimentar está
associado a outro transtorno psiquiátrico que receba essa indicação, por exemplo, quadro
de depressão grave refratário ao tratamento medicamentoso.
BULIMIA NERVOSA
Definições:
A BN foi descrita por Gerald Russell em 1979 e vem da união dos termos gregos
bou (boi) ou bou (grande quantidade) com lemos (fome), ou seja, uma fome muito intensa
ou suficiente para devorar um boi.
As características essenciais da BN consistem em episódios de hiperfagia e
métodos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso. Além disso, a auto-
avaliação dos indivíduos com BN é excessivamente influenciada pela forma e pelo peso
do corpo. Para qualificar o transtorno, a compulsão periódica e os comportamentos
compensatórios inadequados devem ocorrer, em média, pelo menos duas vezes por
semana por, pelo menos, três meses.
Um episódio bulímico é definido pela ingestão, em um período limitado de tempo,
de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos
consumiria sob circunstâncias similares.
O clínico deve considerar o contexto no qual o episódio ocorreu – o que seria
considerado um consumo excessivo em uma refeição comum poderia ser considerado
normal durante uma celebração ou uma ceia festiva.
Um episódio bulímico isolado não precisa ser restrito a um contexto. Por exemplo,
um indivíduo pode começar um episódio em um restaurante e continuá-lo ao voltar para
casa. O ato de ingerir continuamente pequenas quantidades de comida durante o dia
inteiro não seria considerado um episódio bulímico.
Embora o tipo de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia varie, ele
tipicamente inclui doce e alimentos com alto teor calórico, como sorvetes ou bolos.
Os indivíduos com BN tipicamente se envergonham de seus problemas alimentares
e procuram ocultar seus sintomas. As crises bulímicas ocorrem geralmente em segredo.
Um episódio pode, ou não, ser planejado de antemão e em geral (mas nem sempre)
caracterizado por um consumo rápido.
A crise bulímica frequentemente prossegue até que o indivíduo se sinta
desconfortável, ou mesmo dolorosamente repleto. Pode ser desencadeada por estados
de humor disfóricos, estressores interpessoais, intensa fome após restrição por dietas, ou
sentimentos relacionados a peso, forma do corpo e alimentos. O episódio compulsivo
alimentar pode aliviar temporariamente os sintomas de humor, mas autocríticas e humor
deprimido frequentemente retornam logo após. Geralmente é associado a sentimento de
falta de controle. Em quadros crônicos, os indivíduos podem afirmar que seus episódios
compulsivos não mais se caracterizam por um sentimento agudo de perda do controle,
mas por uma dificuldade em resistir a comer em excesso ou dificuldade para cessar um
episódio bulímico uma vez iniciado.
Outra característica essencial da BN é o uso recorrente de comportamentos
compensatórios inadequados para prevenir o aumento de peso. A técnica compensatória
mais comum é a indução de vômito após um episódio bulímico. Esse método purgativo é
empregado por 80% a 90% dos indivíduos que se apresentam para tratamento em
clínicas de transtornos da alimentação. Os efeitos imediatos do vômito incluem alívio do
desconforto físico e redução do medo de ganhar peso.
Figura também como Comportamento purgativo o uso indevido de laxantes e/ou
diuréticos. Aproximadamente um terço dos indivíduos com BN utiliza laxantes após um
ataque de hiperfagia.
Os indivíduos com BN podem jejuar por um dia ou mais ou exercitar-se
excessivamente na tentativa de compensar o comer compulsivo.
Os indivíduos com diabete melito e BN podem omitir ou reduzir as doses de
insulina para reduzir o metabolismo dos alimentos consumidos durante os ataques de
hiperfagia.
Os bulímicos colocam uma ênfase excessiva na forma ou no peso do corpo em sua
auto-avaliação, sendo esses fatores, tipicamente, os mais importantes na determinação
da auto-estima. Podem apresentar estreita semelhança com os pacientes com AN, em
seu medo de ganhar peso, em seu desejo de perder peso e pela insatisfação com seu
próprio corpo.
Epidemiologia
A prevalência da BN entre mulheres adolescentes e adultas jovens é de 1,1% a
4,2%. A taxa de ocorrência em homens é de aproximadamente um décimo da que ocorre
em mulheres. Entre os homens com transtornos alimentares parece haver associações
específicas com homossexualidade masculina e índices elevados de sintomatologia
bulímica e anoréxica. Alguns dados sugerem que os homens com BN têm maior
prevalência de obesidade pré-mórbida do que as mulheres com o transtorno.
A incidência de BN é de 13 por 100 mil indivíduos em uma população pareada por
ano.
Há um predomínio de transtornos ansiosos de 36% a 58% em bulímicas,
principalmente quadros clínicos de fobiasocial e transtorno obsessivo-compulsivo. Abuso
de substâncias ocorre em 30% a 37% dos casos. De 22% a 75% das pacientes com
transtornos alimentares também apresentam transtornos de personalidade.
A BN parece ter evolução mais favorável que a AN, em torno de 50% a 70% de
recuperação total, dependendo do acompanhamento após manejo terapêutico e boa rede
social de suporte. Todavia as taxas de recaída situam-se entre 30% e 50%. Fatores que
indicam pior evolução são sintomatologia mais severa, frequência aumentada de vômitos
no início do quadro, flutuações extremas de peso, impulsividade, baixa auto-estima,
conduta suicida e transtornos comórbidos, como uso de substâncias no início da doença.
As taxas de mortalidade na BN são baixas, porém existem e estão entre 0,3% a
3%.
História Clínica
Os pacientes apresentam peso próximo da faixa normal. Pode ocorrer em
indivíduos com obesidade, apesar de incomum. De forma geral, apresentam maior
tendência a excesso de peso. Entre os episódios, tendem a restringir de forma radical a
ingesta e a qualidade de alimentos (evitam os considerados calóricos).
Apresentam maior frequência de quadros de humor (distimia e depressão maior) e
de quadros de ansiedade, que podem preceder os quadros ou desenvolver-se
simultaneamente. Em cerca de um terço dos indivíduos com o transtorno, ocorre abuso
ou dependência de substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso
de estimulantes está relacionado à tentativa de controlar o apetite e o peso. Transtorno de
personalidades, principalmente borderline, está associado em uma parcela significativa
dos pacientes bulímicos.
O tipo purgativo apresenta mais sintomas depressivos e maior preocupação com a
forma e o peso do que os indivíduos do tipo não purgativo.
Alterações Psiquiátricas
 Evidências de Comportamento purgativo (idas frequentes ao banheiro após
refeições, sinais de vômito, embalagens vazias de laxantes e de diuréticos).
 Evidências do consumo excessivo de alimentos em curto período de tempo:
desaparecimento de grande quantidade de comida e aparecimento de
embalagens ou pacotes vazios.
 Exercícios em excesso, mesmo quando o paciente está machucado, doente
ou em dias com tempo ruim.
 Comportamentos que indiquem que a perda de peso, dietas e controle de
alimentos ocupam importância primária em suas preocupações.
 Mudanças repentinas de humor.
Exame Físico
O vômito recorrente provoca perda do esmalte dentário, especialmente das faces
linguais dos dentes anteriores. Esses dentes podem lascar e ter uma aparência serrilhada
e corroída, com maior incidência de cáries dentárias. As glândulas salivares,
particularmente as glândulas parótidas, podem tornar-se notavelmente hipertróficas.
Calos e cicatrizes na superfície dorsal da mão, por traumas repetidos produzidos pelos
dentes na indução dos vômitos.
Pacientes que usam o xarope de ipeca para a indução de vômitos podem
apresentar miopatias cardíacas e esqueléticas.
Irregularidades menstruais ou amenorreia ocorrem em mulheres com BN; as
causas clínicas ainda não foram definidas, mas podem estar relacionadas a flutuação de
peso, deficiências nutricionais ou estresse emocional.
Os indivíduos que abusam cronicamente de laxantes podem tornar-se dependentes
deles para estimularem os movimentos intestinais.
As perturbações hidroeletrolíticas resultantes do Comportamento purgativo podem
ser suficientemente graves a ponto de constituírem problemas clinicamente sérios.
Complicações raras, porém fatais, incluem rupturas do esôfago, ruptura gástrica e
arritmias cardíacas. Prolapso retal também foi relatado entre indivíduos com esse
transtorno.
Exames Complementares
Os principais exames e seus achados estão sumarizados na tabela 5, mas é
importante ressaltar que o Comportamento purgativo freqüente de qualquer espécie pode
produzir anormalidades hidroeletrolíticas, mais comumente Hipocalemia, hiponatremia e
hipocloremia. A perda de ácido gástrico por meio dos vômitos pode produzir uma alcalose
metabólica, e a freqüente indução de diarreia pelo abuso de laxantes pode causar acidose
metabólica.
Alguns indivíduos com BN apresentam níveis levemente elevados de amílase
sérica, provavelmente refletindo aumento da isoenzima salivar.
Diagnóstico Diferencial
Os indivíduos cujo comportamento de compulsão alimentar ocorre apenas durante
a AN recebem o diagnóstico de AN periódica/purgativo, e não devem receber o
diagnóstico adicional de BN.
Em certas condições neurológicas ou outras condições médicas gerais, como a
síndrome de Kleine-Levin, existe uma perturbação do comportamento alimentar, mas os
aspectos psicológicos característicos da BN, como preocupação exagerada com a forma
e o peso do corpo, não estão presentes.
A hiperfagia é comum em um transtorno depressivo maior, com características
atípicas, mas esses indivíduos não apresentam comportamento compensatório
inadequado nem demonstram a característica preocupação exagerada com a forma e o
peso do corpo.
O comportamento de compulsão alimentar, incluído no critério de comportamento
impulsivo, também faz parte do quadro clínico do transtorno da personalidade borderline.
Tratamento
Na bulimia, a meta principal do tratamento é a regularização do padrão alimentar,
com suspensão de práticas purgativas e restritivas. Para a maioria dos pacientes com BN,
o primeiro passo é a indicação de um tratamento psicoterápico; caso não haja sucesso,
medicações antidepressivas podem ser associadas.
As metas do tratamento são:
 Reduzir ou, se possível, eliminar comportamentos compulsivos alimentares e
purgativos;
 Tratar complicações físicas;
 Conseguir que o paciente aumente sua motivação para o tratamento;
 Promover educação em relação aos hábitos alimentares e padrões nutricionais;
 Ajudar os pacientes a reavaliar pensamentos disfuncionais, atitudes, motivos,
conflitos e emoções relacionados ao transtorno alimentar;
 Tratar quadros psiquiátricos associados como transtornos de humor, déficit de
controle de impulsividade, auto-avaliação e alterações de comportamento;
 Promover a estruturação da família para que esta possa atuar como suporte;
 Prevenir recaídas.
Em relação à dieta, um primeiro conceito fundamental é ajudar o paciente a
desenvolver um padrão estruturado de alimentação, evitando episódios de restrição
alimentar com consequentes comportamentos de descontrole alimentar e purgativos.
A decisão de hospitalização na bulimia deve seguir os seguintes parâmetros:
não-resposta ao tratamento ambulatorial com manutenção de sintomas intensos;
Alterações clínicas como:
1. Alterações metabólicas;
2. Hematêmese;
3. Alterações dos sinais vitais;
4. Vômitos incontroláveis;
5. Risco de suicídio;
6. outras alterações psiquiátricas que necessitem de internação (dependência de
álcool e drogas, por exemplo).
Tratamento Psicoterápico
É recomendado que as intervenções psicossociais sejam escolhidas com base na
compreensão de cada paciente individualmente, considerando seu desenvolvimento
psicológico, suas cognições, a psicodinâmica interna, comorbidade psicopatológica, idade
e situações familiares.
Para o tratamento da BN há forte evidência que apoia a terapia cognitiva
comportamental como a mais eficaz intervenção individual, pois as técnicas utilizadas
reduzem a frequência dos episódios bulímicos, da compulsão e restrição alimentares e
dos comportamentos purgativos, além de melhorar o humor e funcionamento social e
diminuir a preocupação com o peso e formato corporal.
A modificação das ideias supervalorizadas constitui uma das metas principais do
tratamento cognitivo-comportamental para a AN e a BN.
Por meio dessa abordagem, o tratamento é individualmente conduzido e dura cerca
de cinco meses.Ele é semi-estruturado, voltado para o problema e basicamente
preocupado com o presente e o futuro, não com o passado. Trata-se de um processo
ativo, e a responsabilidade pela mudança cabe ao paciente. A terapia tem grande
importância e deve ser considerada principalmente no tratamento de adolescentes.
Três estágios do tratamento podem ser distinguidos:
1. A visão cognitiva da BN é delineada e as técnicas comportamentais são usadas para
ajudar os pacientes a recuperar o controle sobre o consumo alimentar;
2. no exame e na modificação dos pensamentos e atitudes problemáticas, as técnicas
são usadas tanto para acabar com qualquer tendência a fazer regimes quanto para
modificar as preocupações com relação à forma e ao peso;
3. o enfoque reside na manutenção da mudança.
Alguns programas de tratamento empregam inclusive técnicas de prevenção de
recaídas, treinamento em resolução de problemas, treinamento de assertividade e
exposição com prevenção de resposta.
Alguns pacientes, particularmente aqueles que possuem personalidade patológica
ou outras comorbidades, requerem um período de tratamento mais longo.
Tratamento Medicamentoso
Fase aguda: medicações antidepressivas são componentes importantes no
tratamento da BN, com redução da frequência de episódios bulímicos e vômitos, além de
atuar em sintomas depressivos e ansiosos. Os ISRS são as medicações com maior
evidência de eficácia com o melhor perfil de efeitos colaterais. Os IMAO também podem
ser úteis, mas o risco de ingerir alimentos proscritos por essa medicação nos episódios
bulímicos restringe o uso.
Entre os ISRS, a fluoxetina é a medicação mais estudada e a única que foi
aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) no tratamento da BN. Sertralina
mostrou-se efetiva em um estudo clínico randomizado. Geralmente são necessárias
dosagens maiores do que as utilizadas no tratamento para depressão (60 mg/dia de
fluoxetina, por exemplo) para o tratamento efetivo da bulimia.
Topiramato, um anticonvulsivante, mostrou-se efetivo em pequenos ensaios
clínicos no tratamento dos episódios de descontrole alimentar, mas, pelo perfil complicado
de efeitos adversos (déficits cognitivos, parestesias, litíase renal), seu uso ficou restrito a
um segundo plano. Pacientes em uso de Topiramato tendem a perder peso, o que pode
ser uma contra-indicação nos pacientes com peso abaixo do esperado.
Manutenção: ainda não existe evidencia robusta de que fluoxetina possa diminuir
os episódios de compulsão alimentar. Episódios de recorrência são frequentes mesmo
nos pacientes em tratamento. Na ausência de evidência adequada, a maioria dos clínicos
recomenda manutenção do tratamento com ISRS por nove meses a um ano.
O tratamento de terapia cognitiva comportamental associada aos ISRS tem se
mostrado mais eficaz em alguns estudos.
TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA
O transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP) está incluído no apêndice B
do DSM-IV desde 1994, sob a forma de transtorno que necessita de maiores estudos para
melhor caracterização, desde aí tem recebido maior atenção e se caracterizado cada vez
mais como uma entidade clínica.
Epidemiologia
Estudos americanos recentes estimam que a prevalência de TCAP nessa
população seja de 2% a 3% da população geral, e 5% a 30% em pacientes obesos que
procuram tratamento clínico para a perda de peso. No Brasil, a estimativa é de 15% a
22% dos pacientes que procuram tratamento para emagrecer. Entre os pacientes que
realizam a cirurgia bariátrica, a prevalência pode variar de 27% a 47%.
Achados Clínicos
O comportamento do TCAP é caracterizado pela ingestão de grande quantidade de
alimentos em um período limitado de tempo (até duas horas) acompanhada da sensação
de perda de controle sobre o que ou quanto se come. Esses episódios devem ocorrer em,
pelo menos, dois dias na semana nos últimos seis meses, não acompanhados de
comportamentos compensatórios dirigidos para perder peso. Os pacientes com TCAP
relatam menos episódios de restrição alimentar quando comparados aos pacientes com
BN.
Os episódios são acompanhados de sensação de angústia, culpa, vergonha e até
nojo. Podemos delimitar o quadro em duas esferas: a subjetiva (sensação de perda de
controle) e a objetiva (a quantidade exagerada do consumo em um curto espaço de
tempo). O tempo necessário e a quantidade de alimentos ingerida para se caracterizar um
episódio de compulsão alimentar ainda são objeto de discussão na literatura médica. Ao
contrário da bulimia, em que a compulsão alimentar geralmente é seguida de um episódio
purgativo colocando fim a um ciclo, no TCAP esse Comportamento purgativo não está
presente, dificultando a delimitação do que seria considerado o episódio de compulsão.
Em comparação aos pacientes com bulimia, os pacientes com TCAP costumam
apresentar IMC maior e menor intensidade de restrição alimentar. Os pacientes com
TCAP parecem ingerir mais alimentos do que as pessoas obesas sem esse quadro. Na
história clínica, relatam inúmeras tentativas prévias de dietas para controle alimentar e
sensação de desespero em relação ao descontrole da ingesta. Após inúmeros fracassos,
alguns pacientes abandonam tentativas de realizar dietas. História de flutuação de peso
mais intensas do que nos pacientes obesos sem TCAP. Os episódios compulsivos podem
estar relacionados com estresse. 
No exame físico, os pacientes apresentam peso acima do esperado, de sobrepeso a
obesidade. Em geral há história de oscilações bruscas e importantes de peso ao longo da
vida.
Tratamento
No TCAP, os objetivos do tratamento são a redução dos episódios de compulsão
alimentar, diminuição do peso corporal para os pacientes obesos e melhora dos sintomas
psicopatológicos associados (depressivos e ansiosos). Geralmente associam-se
psicofármacos e psicoterapia. As medicações mais estudadas no TCAP são
antidepressivos, inibidores de apetite com ação central e anticonvulsivantes.
O uso de antidepressivos vem sendo realizado pela similaridade entre episódios
compulsivos alimentares e episódios bulímicos, que usualmente respondem a esta
terapêutica. Também se deve considerar a alta prevalência de transtornos depressivos,
com taxas de até 51% dos casos.
Os estudos controlados indicaram redução dos episódios de compulsão alimentar
com o uso dos respectivos ISRS: fluvoxamina, Sertralina, fluoxetina e citalopram.
Quando TCAP está associado com obesidade, o uso de inibidor de apetite de ação
central pode promover melhora do quadro. Um estudo controlado com o uso de
sibutramina teve resultados promissores com essa medicação: 63% de redução dos
episódios compulsivos alimentares para os pacientes em uso de sibutramina contra 5,7%
de redução para os pacientes em uso de placebo.
Topiramato e zonisamida, dois anticonvulsivantes, promovem diminuição do apetite
e perda de peso e podem ser alternativas eficazes para diminuir os episódios bulímicos.
Ainda não há evidências em estudos controlados com venlafaxina e naltrexona, porém
estudos abertos e relatos de caso parecem indicar alguma resposta.
BIBLIOGRAFIA
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