Cirurgia de Revascularização do miocárdio - Final (1)

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CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR
REVISÃO DA ANATOMIA DA CAIXA TORÁCICA 
REVISÃO DA ANATOMIA CARDÍACA 
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
A cirurgia de revascularização do miocárdio consiste na implantação de um enxerto de vaso sanguíneo entre as artérias aorta e coronária. O enxerto permite melhorar o fluxo sanguíneo para o coração, criando uma nova rota ou desvio em torno de uma seção bloqueada ou danificada da artéria.
Além da cirurgia convencional, existem mais 2 tipos de procedimentos do miocárdio que foram desenvolvidos: 
A cirurgia de revascularização com bomba(CEC)- o coração é interrompido e  é utilizada a máquina cardio-pulmonar, é utilizado um mecanismo mecânico para estabilizar a parte do coração onde está sendo realizado o enxerto. 
Cirurgia de revascularização minimamente invasiva: eles utilizam instrumentos especificamente desenhados e são inseridos através de pequenas incisões.
FISIOPATOLOGIA
               A cirurgia de revascularização do miocárdio, conhecida popularmente como "ponte de safena", é um procedimento cirúrgico indicado para casos de estreitamento ou obstrução de artérias coronárias, as artérias responsáveis por nutrir o músculo do coração.
             Atualmente a revascularização do miocárdio é um tratamento indicado apenas para os casos mais graves de obstrução de artérias coronárias, visando aumentar o fluxo sanguíneo, para reduzir riscos de IAM, controlar os sintomas, prolongar a expectativa de vida do paciente e garantir uma melhor qualidade de vida. Os objetivos do tratamento cirúrgico da insuficiência coronariana são aliviar sintomas, proteger o miocárdio isquêmico, melhorar a função ventricular, prevenir o infarto do miocárdio, recuperar o paciente físico, psíquica e socialmente, prolongar a vida e a sua qualidade.
FISIOPATOLOGIA
      As indicações para uma cirurgia de revascularização do miocárdio são:
• Múltiplos estreitamentos das artérias, como ocorre frequentemente em diabéticos ou idosos;
• Obstrução na artéria coronária esquerda, principal artéria responsável pela nutrição do miocárdio;
• Mau funcionamento de áreas importantes do coração devido à diminuição do aporte sanguíneo.
AVALIAÇÃO CLINÍCA
         
História clínica :
a) determinação dos fatores de risco
b) intervenção cardiovascular prévia
c) história
d) avaliação da dor torácica e de "equivalentes isquêmicos"
e) critérios da Canadian Cardiovascular Society (CCS)10
AVALIAÇÃO CLINÍCA
         
Critérios da Canadian Cardiovascular Society (CCS)10
AVALIAÇÃO CLINÍCA
         
Critérios da Canadian Cardiovascular Society (CCS)10
AVALIAÇÃO CLINÍCA
         
Critérios da Canadian Cardiovascular Society (CCS)10
AVALIAÇÃO CLINÍCA
         
Critérios da Canadian Cardiovascular Society (CCS)10
AVALIAÇÃO CLINÍCA
         
Critérios da Canadian Cardiovascular Society (CCS)10
AVALIAÇÃO CLINÍCA
         
Exame físico :
a) pressão arterial: medição nos dois braços. 
b) palpação dos pulsos periféricos e carotídeos: importante para se programar cirurgia combinada ou tratar a lesão arterial em questão antes da revascularização miocárdica; 
c) ausculta cardíaca: deve-se também avaliar de maneira atenta a ausculta do precórdio, para confirmar ou não a presença de doença valvar concomitante.
Exames complementares :
 a)Laboratoriais (hemograma, coagulograma, bioquímica, eletrólitos, urina tipo1 e parasitológicos de fezes); 
b)radiografia de tórax PA e perfil esquerdo; cinecoronariografia; 
c)ECG (deve ser feito rotineiramente, na sala de cirurgia, antes de seu início).
d)Ecocardiograma
AVALIAÇÃO CLINÍCA
         
Cinecoronariografia
Radiografia de tórax PA e perfil esquerdo
AVALIAÇÃO CLINÍCA
         
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
Como é feita a cirurgia?
         
  
     O cirurgião cardíaco realiza um corte de 20 cm a 25 cm no centro do tórax. O osso esterno é separado para criar uma abertura, permitindo que o que o cirurgião veja o coração e a artéria aorta.
    
    A seguir, o cirurgião pega uma veia ou uma artéria de outra parte do corpo e a utiliza para fazer um desvio ou enxerto ao redor da área obstruída da artéria. Um dos vasos sanguíneos usados é a veia safena da perna. Para alcançar essa veia, é feita uma incisão (corte) na parte interna da perna, entre o tornozelo e a virilha.A artéria mamária interna, localizada no peito, também pode ser usada como enxerto. Nesse caso, uma extremidade dessa artéria já está conectada a um ramo da aorta. A outra extremidade é fixada na artéria coronária.
O enxerto da cirurgia de revascularização do miocárdio também pode ser obtido a partir da artéria radial, localizada no punho.
     
   Depois, uma extremidade do enxerto é suturada na coronária e a outra é suturada numa abertura feita na aorta.
Como é feita a cirurgia?
         
Esternotomia
         
No caso das cirúrgias convencionais,o paciente é submetido a esternotomia.
As alterações mecânicas da caixa torácica decorrentes da incisão torácica, promovem redução da capacidade vital, da capacidade residual funcional e do volume expiratório forçado, além de acúmulo de secreções pulmonares. Esternotomia mediana altera os ângulos costovertebrais reduzindo a mobilidade das costelas, e o diafragma pode sofrer inibição reflexa de sua função mediada pelos nervos aferentes vagais e trauma local, levando à sua falência.
Como é feita a cirurgia?
         
    A maioria das pessoas submetidas à cirurgia de ponte de safena fica conectada a um sistema de circulação extracorpóreo. Enquanto a pessoa está conectada à máquina, o coração para. 
    O sistema de circulação extracorpóreo faz o trabalho do coração e dos pulmões enquanto o coração está parado durante a cirurgia. A máquina fornece oxigênio ao sangue, remove gás carbônico da circulação e faz o sangue circular pelo corpo. 
   
      Contudo, há cirurgias de ponte de safena em que não se utiliza o sistema de circulação extracorpóreo. Nesses casos, o procedimento é feito com o coração batendo. 
Como é feita a cirurgia?
         
     A cirurgia minimamente invasiva vem se desenvolvendo bastante e, nos dias atuais, possui um espaço bem definido na cirurgia de revascularização miocárdica. É necessária uma reengenharia em todo o grupo cirúrgico para que se possa conseguir um alto índice de aplicabilidade. 
     Em princípio, todos os pacientes podem ser operados sem CEC, especialmente aqueles em que o não uso da CEC pode trazer grande benefício (doença vascular cerebral, história de acidente vascular cerebral prévio, pacientes idosos, doentes com insuficiência renal, com distúrbios hematológicos, baixa fração de ejeção, reoperações, aterosclerose acentuada de aorta e artéria femoral e portadores de doenças malignas). 
Contraindicações
Algumas contraindicações estão presentes e podem ser classificadas em absolutas e relativas: 
1) absolutas - presença de outras doenças que requerem tratamento simultâneo (valva mitral, valva aórtica, CIV, aneurismas), presença de arritmias graves e insuficiência cardíaca grave;
  
2) relativas - artérias intramiocárdicas, artérias com calcificação importante, artérias menores que 1,2mm, cardiomegalia importante e corações que suportam manipulação mínima.
Cardiomegalia (é uma das contraindicações) 
Riscos da cirurgia
A cirurgia de ponte de safena é o método de tratamento mais comum e duradouro das formas complexas de doença coronariana. A equipe de cirurgia cardíaca deve indicar e explicar ao pacientes os riscos e benefícios do procedimento.
Os riscos e as complicações da cirurgia de revascularização do miocárdio incluem:
         
Mortalidade imediata: Varia de 1 a 10%, dependendo das características do paciente. Os principais fatores associados a um mau desfecho são: idade avançada, cirurgia prévia, disfunção do ventrículo esquerdo, cirurgia de emergência, choque cardíaco e presença de outras doenças.
Infecções: Podem ocorrer mediastinite (infecção do mediastino, local onde fica o coração), alémde infecção da incisão no peito, principalmente se a pessoa for obesa, tiver diabetes ou já realizou essa cirurgia anteriormente.
Síndrome do baixo débito cardíaco: Caracteriza-se pela incapacidade do coração em fornecer fluxo sanguíneo adequado aos outros órgãos.
Complicações pulmonares: Atelectasias (ocorre quando uma região do pulmão para de funcionar), insuficiência respiratória, aumento de secreção pulmonar, broncoespasmo (chiado), pneumotórax (entrada de ar entre a parede torácica e os pulmões), paralisia diafragmática (quando um dos pulmões não expande).
Riscos da cirurgia
      Outras possíveis complicações:
• Derrame cerebral;
• Infarto agudo do miocárdio;
• Arritmias;
• Insuficiência renal;
• Depressão e alterações de humor;
• Febre leve;
• Cansaço e dor no peito (síndrome pós-pericardiotomia, que pode durar até 6 meses);
• Perda de memória, perda de clareza mental ou pensamento confuso.
Tratamento pré-operatório
 A Fisioterapia pré-operatória em cirurgia cardíaca inclui avaliação funcional, orientação dos procedimentos a serem realizados e a relação destes com a capacidade respiratória para recuperação do paciente, além de verificar possíveis riscos de complicações respiratórias no pós-operatório.
Fisioterapia respiratória pré- operatória utilizando a técnica do treinamento muscular inspiratório em pacientes de alto risco para cirurgia eletiva de RM é capaz de reduzir o risco de complicações pulmonares pois melhora a força e o endurance dos músculos respiratórios.   
       
Assim, o benefício obtido pela diminuição das complicações pulmonares de maior impacto sustenta a indicação de treinamento muscular inspiratório no pré-operatório de cirurgia eletiva de RM em pacientes de alto risco.
Tratamento fisioterapêutico hospitalar
  
  As técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta no pós operatório incluem vibrações na parede torácica, percussão , compressão , hiperinflação manual , manobra de reexpansão ,posicionamento, drenagem postural, estimulação da tosse , aspiração , exercício respiratório ,mobilização , aceleração do fluxo expiratório para a prevenção de complicações pulmonares após a cirurgia cardíaca.
    Pacientes submetidos à revascularização do miocárdio apresentam redução significativa das medidas de desempenho da musculatura respiratória no pós operatório, quando comparados aos valores iniciais do pré-operatório. O treinamento muscular respiratório foi eficaz em recuperar o volume corrente e a capacidade vital no pós operatório.
   A fisioterapia respiratória é frequentemente utilizada na prevenção e tratamento de complicações pós- operatórias como: retenção de secreção, atelectasias e pneumonia. A duração e frequência da fisioterapia respiratória para pacientes cirúrgicos são variadas dependendo das necessidades individuais. No pós-operatório, o tratamento consiste em basicamente em exercícios ventilatórios e estímulos de tosse.
Tratamento fisioterapêutico ambulatorial
  Os programas de Reabilitação Cardíaca ambulatorial foram desenvolvidos com ênfase no exercício físico e são acompanhados de ações educacionais para mudanças e adaptação no estilo de vida.
   O objetivo é melhorar a funcionalidade e qualidade de vida, principalmente manutenção do programa de exercícios. Assim é possível manter força muscular, flexibilidade e condicionamento cardiorrespiratório, evitando descompensações.
   A Reabilitação Cardíaca na fase ambulatorial abrange atividades com exercícios aeróbicos associados a exercícios resistidos, proporcionando condicionamento físico e reversão ou controle do sedentarismo. A intensidade do exercício deve ser suficiente para aumentar a força e resistência muscular dos principais grupos musculares. 
Referências bibliográficas
Artigos:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-76382005000200008&script=sci_arttext
http://sociedades.cardiol.br/socerj/publico/dica-safena.asp
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2004001100001
http://www.scielo.br/pdf/rbme/v20n1/1517-8692-rbme-20-01-00055.pdf
Vídeos: 
https://youtu.be/wD5GO2rs36Y
https://youtu.be/wD5GO2rs36Y
https://youtu.be/EHXNA3uVn3k
Beatriz
Danielle Rodrigues
Felipe Gomes 
Jaínny Carpi
Maria Eugênia 
Maria Isabel
Priscila 
Luciene Coelho
Fisioterapia Cardiovascular 
Prof: Gabriel Maia